הצגת המקור של הדף "הרטבת לילה במתבגרים - Nocturnal enuresis in adolescents"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=הרטבת לילה במתבגרים
|שם לועזי=Nocturnal enuresis in adolescents
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עמוס נאמן, פרופ' אבישלום פומרנץ{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[הפרעות במתן שתן]] , [[אי נקיטת שתן בילדים]]}}
'''הרטבת לילה''' אינה שכיחה במתבגרים ומבוגרים, עבודות אפידמיולוגיות בנושא זה מראות שכיחות גבוהה של הרטבות בילדים וירידה משמעותית בשכיחות של הרטבות לילה לקראת העשור השני לחיים. בספרות הרפואית קיימים דיווחים בודדים הדנים בבעיה רפואית זו. בעבודות אלו ניסו למצוא סמנים המאפיינים את קבוצת הילדים הנמצאת בסיכון גבוה לסבול מהרטבות לילה בגיל ההתבגרות והמבוגר.

המידע הרפואי הדן בנושא הרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים אינו רב. מיעוט הפרסומים בנושא זה מביא אותנו לכתוב סקירת ספרות זו שתרכז את המידע בנושא זה. בסקירה זו נדון בשכיחות, במנגנונים ובתגובה לטיפול בקבוצת גיל זו. נסקור את ההשפעה השלילית על הדימוי העצמי וההשפעות החברתיות והסביבתיות על המתבגר.

==שכיחות  הרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים==
בסדרות השונות המפורסמות בספרות העולמית קיימים דיווחים שונים לגבי שכיחות הרטבת לילה במתבגרים. טבלה 1 מרכזת את העבודות המרכזיות הדנות בנושא זה. ההגדרות של הרטבת לילה שונות ממאמר למאמר. להבדלים בהגדרות של הרטבה יש השפעה על השכיחות של התופעה בקבוצת אוכלוסייה זו.

מחקר רב משתתפים שנערך בבריטניה וכלל 13,973 ילדים - Avon Longitudinal Study - הראה כי שיעור הרטבת הלילה באוכלוסיית הילדים בגילים 10-5 שנים הוא 19.38%. מחקר זה הראה ירידה משמעותית בשכיחות של הרטבות לילה במהלך השנים ושכיחות של כ-1.5% בתחילת העשור השני לחיים. במחקר זה הבדילו בין  הרטבת לילה חמורה להרטבת לילה קלה. המחקר מתייחס לשני מצבים: מצב ראשון מתייחס להרטבה בשכיחות נמוכה - Infrequent Bed Wetting - פחות משני לילות רטובים בשבוע, במקרה זה שיעור הרטבת לילה עמד על 14.88%; מצב שני מתייחס להרטבת לילה - Nocturnal Enuresis - לפחות שני לילות רטובים בשבוע במשך 3 שבועות ברציפות (DSM – IV), לפי הגדרה זו שיעור הרטבת לילה הוא 4.5% (1). למרות ההבדל בהגדרות נראה שאחוז גבוה מהמרטיבים בשכיחות גבוהה בגיל הילדות הם אלו שימשיכו להרטיב גם בגיל ההתבגרות.

מחקר נוסף השווה שכיחות של הרטבת לילה בילדים בגילים 14-6 שנים לפי ההגדרה DSM-III, המתייחסת להרטבה אחת לפחות בחודש בקבוצת המחקר, ושיעור הרטבת לילה הוא 4.4%, לעומת השיעור באותה קבוצה של הרטבת לילה כאשר מגדירים הרטבת לילה לפי DSM-IV, המתייחסת להרטבה של יותר משני לילות בשבוע ואז שיעור ההרטבה הוא 2.05%. (2). כאשר משווים את קבוצות הגילאים השונות, נראה כי שיעור הרטבת לילה בגילאים 10-6 עומד על כ-6.45% לעומת הרטבת לילה במתבגרים בגילים 14-11 שנים שעומד על כ-1.88%. לפי מחקר זה, כ-1.9% מהילדים בני 11 שנים סבלו מהרטבת לילה, וכ-2.3% מהילדים בני 14 שנים. נראה כי שיעור הרטבת לילה אחרי גיל 11 אינו משתנה.

בשוני מתופעת הרטבת לילה בילדים שבה קיים שיעור החלמה של כ-15% בשנה, במתבגרים ובמבוגרים שכיחות התופעה קבועה במהלך השנים, כמעט ללא החלמה. גם מחברים נוספים מדווחים על תצפית דומה. Yeung וחבריו הראו כי השכיחות של הרטבת לילה היא 2.6% בגיל 19 שנים ושיעור דומה 2.2% בגיל 40 שנים (8-3).

==חומרת הרטבת לילה==
מחקר גדול שפרסם CK Yeung וחבריו מהונג-קונג, כלל שאלון שעליו השיבו 21,000 ילדים ומתבגרים. ממצאי מחקר זה הראו ירידה בשכיחות עם הגיל, כפי שמצאו חוקרים רבים אחרים. CK Yeung הראה שכיחות של 16.1% בגיל 5 שנים, 10.1% בגיל 7 שנים, 3.14% אחוז בגיל 9 שנים ו-2.2% בגיל 19 שנים, בהתאמה. מחקר זה הראה גם כי ככל שהמרטיבים מתבגרים, ההרטבה הולכת ומחמירה (מעל 3 לילות רטובים בלילה). במחקרו של CK Yeung וחבריו הם הראו שבמתבגרים סבלו 82% מהמקרים מהרטבה חמורה לעומת ילדים בגילים 10-5 שנים שרק ל-42% הייתה הרטבה חמורה. בעבודה זו הראו שבגיל 5 שנים רק 14.3% הרטיבו 7 לילות בשבוע לעומת 48.3% בגיל 19. ממצאים אלו תומכים במסקנה כי בקרב המרטיבים הצעירים חומרת ההרטבה קלה יותר, סיכויי ההחלמה טובים יותר באופן מובהק מהמרטיבים המתבגרים.
מחקר דומה שבוצע אף הוא בסין וכלל 11,799 ילדים, הראה כי מתבגרים (בגיל 18-13 שנים) סובלים מהרטבה קשה יותר מילדים (גילאים 12-5 שנים), 53% לעומת 33%, בהתאמה.

מחקר אחר בדק אנשים מבוגרים בגילים 40-16 והראה שכ-53% סבלו מהרטבה יותר מ-3 פעמים בשבוע ו-26% הרטיבו כל לילה (6-3).

לאור הנתונים שבספרות הרפואית, מקובל היום לחלק את הילדים המרטיבים לשתי קבוצות כפי שכבר דווחנו: ילדים הסובלים מהרטבה קלה ומוגדרים כ-Infrequent Bed Wetting. בילדים אלו לרוב תהיה החלמה. קבוצה שנייה, קטנה יותר, כוללת ילדים הסובלים לרוב מהרטבת לילה חמורה יותר Nocturnal Enuresis. קבוצה זו נמצאת בסיכון להמשיך ולסבול מהרטבת לילה גם בגיל ההתבגרות. 

==הרטבת לילה רב תסמינית==

הרטבת לילה נחשבת רב תסמינית (פוליסימפטומטית) אם קיימות תלונות נוספות, כגון: דחיפות, תכיפות, הרטבת יום, זיהומים חוזרים בדרכי השתן ועוד סימפטומים. ממחקרים שבוצעו בעבר הראו שבהרטבת לילה בילדים ומתבגרים קיים חוסר בשלות של מערכת העצבים המרכזית ושלפוחית השתן, בשילוב של הפרעה ביקיצה וייצור שתן מוגבר במהלך הלילה למרות הגבלת נוזלים לפני השינה. השילוב של הפרעה בשינה, פוליאוריה לילית ונפח תפקודי קטן של השלפוחית יגרמו להרטבת הלילה. בהערכה אורודינמית של מתבגרים שבהם בעיית הרטבת הלילה לא חלפה, גם בהיותם מבוגרים שיעור הפרעות תפקודיות בשלפוחית הוא גבוה.

עבודות מחקר שבדקו את תפקוד שלפוחית השתן הראו שכיחות יתר של הפרעות בהטלת שתן במשך היום (דחיפות, תכיפות, אי נקיטות יומית), התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית וסימנים של חסימת מוצא שלפוחית השתן במתבגרים ובמבוגרים עם הרטבת לילה. במחקר של CK Yeung שיעור אי נקיטות במשך היום בילדים בגילים 10-5 שנים לעומת ילדים מעל גיל 10 שנים הוא 13.6% ו-29.2%, בהתאמה. מחקר נוסף של אותו מחבר שהתייחס למבוגרים בגילים 40-16 שנים עם הרטבת לילה, הראה כי 37% מהמטופלים סבלו מדחיפות במשך היום ו-18.3% סבלו גם מאי נקיטות במהלך היום. תופעות אלו היו נפוצות יותר בנשים. Butler הראה כי הפרעה רב תסמינית הייתה שכיחה יותר בבנים בני 10 שנים ומעלה מאשר בבנות. מחקרו של Butler מצא גם כי רוב הילדים עם הרטבת לילה קלה יסבלו מהרטבת לילה חד-תסמינית (מונוסימפטומטית) וילדים עם הרטבת לילה משמעותית יותר יסבלו מהרטבת לילה רב תסמינית בשיעור המגיע ל-35%.

במחקר נוסף שבו בוצעו בדיקות אורודינמיות ב-30 מטופלים מבוגרים (גיל ממוצע 20 שנים) עם  הרטבת לילה, נמצא ב-93% מהמקרים התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית וב-73% עדות לחסימת מוצא שלפוחית השתן (8,6-3).


[[קובץ:הרטבתלילהילדים.jpg|מרכז]]


עבודות אלה שפורסמו בספרות הרפואית, תומכות בהשערה כי ילדים עם  הרטבת לילה חמורה (יותר משלוש הרטבות בשבוע) וסימפטומים המכוונים לליקויים בתפקוד של דרכי השתן התחתונות, הבאים לידי ביטוי במשך היום (הרטבת לילה רב תסמינית) מייצגים קבוצת מרטיבים שההרטבה תגלוש לעשור השני של חייהם. קבוצה זו של ילדים יש לה סיכוי גבוה לסבול מהרטבה לילה שעתידה להימשך לגיל מבוגר מאחר שקיימת בעיה בתפקוד של שלפוחית השתן.

במתבגרים ובמבוגרים רצוי להעריך את תפקוד השלפוחית על ידי רופא מומחה לפני התחלת טיפול כדי להגדיל את הסיכויים להצלחה טיפולית.

==סיפור משפחתי==

סיפור משפחתי של הרטבת לילה, גבוה יותר במתבגרים עם הרטבת לילה מאשר בילדים. מחקר אחד הראה סיפור משפחתי של  הרטבת לילה אצל 39% מילדים בגילים 18-13 שנים לעומת 20% בילדים בגילים 12-5 שנים. מחקר אחר שפורסם ע"י Nappo ובדק קבוצה של 107 מתבגרים בגילים 23-12 (ממוצע 15.3) שנים הראה כי קיימת היסטוריה משפחתית של  הרטבת לילה בשיעור של 82% בילדים אלו. במחקרו של Nappo צוטט כי בילדים עם  הרטבת לילה יש שיעור של 70%-40% היסטוריה משפחתית של  הרטבת לילה (8).

==שכיחות הרטבות לילה במתבגרים הבדל בין המינים==

הרטבת לילה ראשונית בילדים שכיחה יותר בבנים מאשר בבנות. בעבודה שפורסמה על ידי CK Yeung  וחבריו לא נמצא הבדל בקבוצות הגיל השונות בין בנים לבנות, והיחס נשמר גם במתבגרים ובמבוגרים עם הרטבת לילה ראשונית (4-3). נמצא כי בנות עם הרטבת לילה סובלות יותר מסימפטומים יומיים וזיהומים בדרכי השתן מאשר בנים, 43% לעומת 19%, בהתאמה (8). בבנות אלו נפוץ למצוא זיהומים בדרכי השתן או הפרעות בהטלת שתן עקב Voiding Dysfuncition.

בעבודה אפידמיולוגית שפורסמה על ידי קבוצה סקנדינבית הראו החוקרים שבמתבגרים השכיחות של הרטבות בבנות הייתה גבוהה מאשר בבנים. 

==תגובה לטיפול==

מחקרו של Nappo וחבריו כלל 107 מתבגרים. במחקר זה הגדירו תגובה לטיפול כירידה בכ-50% במספר ההרטבות השבועיות. במחקר זה הגיבו 79% מהמטופלים לטיפול בכדורי דסמופרסין במינון של 0.4-0.2 מ"ג (8).

במחקר נוסף שבו טופלו 25 מטופלים בגילים 21-11 שנים שלא הגיבו לטיפול בפעמונית וטופלו ב-Desmopressin במשך חצי שנה, 70% הראו תגובה טובה, אך 30% לא הגיבו לטיפול (9).

Vandersteen בדק 29 מטופלים בגילים 33-18 שנים עם הרטבת לילה ראשונית מונוסימפטומטית. כ-66% מהמטופלים היו יבשים לאחר התגובה ל-Desmopressin. טיפול ע"י פעמון הצליח באחוז קטן של נבדקים. בסופו של המחקר, לאחר שהמטופלים טופלו ב-Desmopressin, פעמונית ו-Imipramin, עדיין לא הצליחו 17% בטיפול (10).
במחקר כפול-סמיות שבוצע במספר מרכזים, נבדקו 90 מטופלים בגילים 45-12 שנים. מחקר זה הראה תגובה מוחלטת ל-Desmopressin 0.4 מ"ג ב-57% מהמקרים (11).
לעומת מחקרים אלו הראה Orhan כי התגובה ל-Desmopressin טובה כל עוד ממשיכים בטיפול, אך לאחר הפסקת הטיפול, ההרטבה חזרה בכל המטופלים (11).

רבים מהמתבגרים והמבוגרים הסובלים מהרטבת לילה סובלים מהמחלה באופן חמור (מעל 3 לילות רטובים בשבוע) עובדה שיכולה להעיב על החיים החברתיים וההערכה העצמית. הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגרת שכן אחוז יחסית גבוה לא מגיב לטיפול או שההטבה היא זמנית בלבד. כמו כן, נראה כי בקבוצת גיל זו ההיענות לטיפול נמוכה יחסית. במקרים שבהם הרטבת לילה אינה מגיבה לטיפול בפעמונית, [[t:Desmopressin|Desmopressin]] וטיפול אנטיכולינרגי, Gepertz מציע טיפול ב-Imipramine. תרופה זו שהייתה בשימוש רחב בעבר, כמעט נזנחה עקב תופעות לוואי קשות. מחקר שכלל 49 מטופלים בגיל ממוצע של 10.4 שנים שלא הגיבו לטיפולים המקובלים, המטופלים בו השתפרו או החלימו בשיעור של 65% אחרי הטיפול ב-Imipramine. המסקנה העולה ממחקר זה היא ש-Imipramine הוא טיפול יעיל להרטבת לילה כאשר כל שאר הטיפולים נכשלו (12).

הרטבות לילה במתבגרים בדרך כלל יגיבו לטיפול תרופתי ולא להתניה. הטיפול הראשוני המומלץ במתבגרים הסובלים מהפרעה חד-תסמינית יהיה בדזמופרסין.

==בעיות נלוות==

;דימוי עצמי
להרטבת לילה במתבגרים ובמבוגרים יש השפעה על איכות החיים, הדימוי והביטחון העצמי. לסובלים מהרטבת לילה יש קושי ביצירת קשרים חברתיים ואף ירידה בהישגים האקדמיים. ההורים המתוסכלים מהמצב יכולים לחוש רגשי אשם, חרדה ואיבוד הביטחון בכישוריהם כהורים. ההשפעות על המתבגרים הסובלים מהרטבת לילה ועל הוריהם פוגעות בקשר בין ההורה לילד.

מחקר שעסק במבוגרים הסובלים מהרטבת לילה הראה ש-33% מהנבדקים נמנעו מלצאת לחופשה שנתית, 40% אמרו שהם חווים סבל קשה וממושך ו-23% אמרו כי הרטבת לילה מפריעה להם בקשרים הבין-אישיים ובחיי המין (3).

לנוכח דיווחים אלו, מובן שהטיפול בהרטבת לילה חשוב כדי להקל על המתבגרים ומשפחותיהם, ולמנוע משקעים ארוכי טווח באיכות החיים של המתבגרים.

;דיכאון
מחקר מניו זילנד שעקב אחר ילדים במשך 15 שנה הראה כי ילדים עם הרטבת לילה מעל גיל 10 סובלים יותר מחרדה, נטייה להתאבדות, דיכאון ו-Attention Deficit Disorder. במקביל ידוע שילדים הסובלים מבעיות קשב וריכוז תגובתם לטיפול איטית יותר. תבנית זאת נשמרת גם בגיל ההתבגרות ומעבר לעשור השני לחיים.

;הפרעות שינה
"שינה עמוקה" נחשבת לאחד הגורמים המאפיינים ילדים עם הרטבת לילה. לעומת זאת, במבוגרים הסובלים מהרטבת לילה, נמצא כי אחוז גבוה סבל מהפרעות שינה, כגון: קושי להירדם (49.5%), התעוררות בלילה (48.9%), התעוררות בשעה מוקדמת של הבוקר (45.4%) ו-Insomnia (39.9%).

;עצירות כרונית והפרעות ביציאות
ידוע קשר הדוק בין הרטבות לילה ל[[עצירות]]. במתבגרים ובמבוגרים כמו גם בילדים מרטיבים קיימת שכיחות יתר של הפרעות במתן צואה. רוב ההפרעות ביציאות החלו עוד בילדות וגולשות לגיל ההתבגרות וממשיכות לעתים גם בגיל המבוגר. למבוגרים הסובלים מהרטבת לילה שכיחות יתר של עצירות כרונית, בריחת צואה (Fecal Soiling), דחיפות ותכיפות במתן שתן וזיהומים חוזרים בדרכי השתן (13).

==סיכום==

מריכוז תוצאות המחקרים שפורסמו בספרות הרפואית בנושא "הרטבות לילה במבוגרים ובמתבגרים" הראנו שכיחות נמוכה וקצב החלמה עצמוני נמוך בקבוצת גיל זו. ניתן היה להראות כי התסמינים הקליניים היו חמורים יותר בעשור השני לחיים, והתבטאו במספר רב יותר של הרטבות בשבוע בהשוואה לקבוצת הילדים. במבוגרים ובמתבגרים התגובה לטיפול הייתה איטית אם בכלל וההישנות של ההרטבות הייתה גבוהה יחסית למטופלים בעשור הראשון לחיים. חוסר תגובה ו/או אחוזי הצלחה קצרי טווח וארוכי טווח היו נמוכים יותר לטיפול התנייתי או תרופתי. השילוב של מספר שיטות טיפוליות ותרופות ממשפחות שונות גם הוא הניב אחוזי הצלחה נמוכים יותר.

אחוז המרטיבים הסובלים מהרטבת לילה פוליסימפטומטית גבוה במתבגרים מאשר בילדים. ברובם ניתן לאבחן הפרעות תפקודיות של שלפוחית השתן. בקבוצה זו חשוב לבצע בירור לפני התחלת טיפול. מבוגרים ומתבגרים יסבלו מדמוי עצמי נמוך ובמקביל מבעיות נפשיות, כמו דיכאון בשכיחות גבוהה מילדים. נוסף על כך, אחוז גבוה יותר מהמתבגרים סובל מהפרעות קשב וריכוז ומקשיים חברתיים.

טיפול נכון בעשור הראשון לחיים יקטין את השכיחות והסבל של קבוצת חולים זו.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Butler R, Heron JJ. The prevalence of infrequent bedwetting and nocturnal enuresis in childhood. A large British cohort. Scand J Urol Nephrol 2008;140(3):257-264
# Chiozza ML, et al. An Italian epidemiological multicentre study of nocturnal enuresis. Br J Urol 1998;81(Suppl 3):86-89
# Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK, et al. Characteristics of primary nocturnal enuresis in adults: an epidemiological study. BJU In 2004;93(3):341-345
# Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe J D, et al. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int 2006;97(5):1069-1073
# Lee SD, Sohn DW, Lee JZ, et al. An epidemiological study of enuresis in Korean children. BJU Int 2000;95(7):869-873
# Wen JG, Wang QW, Chen Y, et al. An epidemiological study of primary nocturnal enuresis in Chinese children and adolescents. Eur Urol 2006;49(6):1107-1113
# Chang P, Chen W J, Tsai WY, et al. An epidemiological study of nocturnal enuresis in Taiwanese children. BJU Int 2001;87(7):678-681
# Nappo S, Del Gado R, Chiozza ML, et al. Nocturnal enuresis in the adolescent: a neglected problem. BJU Int 2002;90(9):912-917
# Stenberg A, Lackgren G. [[t:Desmopressin|Desmopressin]] tablets in the treatment of severe nocturnal enuresis in adolescents. Pediatrics 1994;94(6 Pt 1):841-846
# Vandersteen DR, Husmann DA. Treatment of primary nocturnal enuresis persisting into adulthood. J Urol 1999;61(1):90-92
# Janknegt RA, Zweers HM, Delaere KP, et al. Oral [[t:Desmopressin|Desmopressin]] as a new treatment modality for primary nocturnal enuresis in adolescents and adults: a double-blind, randomized, multicenter study. Dutch Enuresis Study Group. J Urol 1997;157(2):513-517
# Gepertz S, Neveus T. Imipramine for therapy resistant enuresis: a retrospective evaluation. J Urol 2004;171(6 Pt 2):2607-2610. Discussion 2609-2610
# Bower WF, Sit FK, Yeung CK. Nocturnal enuresis in adolescents and adults is associated with childhood elimination symptoms. J Urol 
2006;176(4 Pt 2):1771-1775

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2248&sheetid=132 הרטבת לילה במתבגרים], מדיקל מדיה


{{ייחוס|ד"ר עמוס נאמן, מחלקה אורולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא; פרופ' אבישלום פומרנץ, מנהל יחידת כליות ילדים ומרפאת הרטבות לילה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2009, גיליון מס' 68, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורולוגיה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]