האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "השמנה בקשישים - Obesity in the elderly"

מתוך ויקירפואה

(דף חדש: {{ערך בבדיקה}} {{מחלה |תמונה= |כיתוב תמונה= |שם עברי=השמנה בקשישים |שם לועזי=Obesity in the elderly |שמות נוספים= |ICD-10...)
 
שורה 14: שורה 14:
 
}}
 
}}
  
−
בשנת 2005 פורסמה ב-Int J Obes סקירה מקפת שבה מסכמים המחברים שאין עדיין הסכמה לגבי הקשר בין השמנה בגיל המתקדם לבין התמותה הכללית או התמותה ממחלות מסוימות, שאין הסכמה מהי הגדרת השמנה בגיל זה, משמעותה הקלינית ואם יש צורך בטיפול.{{הערה|שם=הערה1|}} אחת השיטות להעריך השמנה היא באמצעות BMI שכידוע מתייחס למשקל ולגובה. בקשישים חישוב זה מטעה היות ובשיעור לא קטן ערכי ה-BMI הם מעל התקין, אלא שהשמנה זאת מורכבת מהשמנה בטנית עם דלדול רציני של המסה ה"רזה" של הגוף שרובה היא שריר (מסת שריר) ממצא שמכונה Sarcopenic Obesity.{{הערה|שם=הערה2|}}
+
בשנת 2005 פורסמה ב-Int J Obes סקירה מקפת שבה מסכמים המחברים שאין עדיין הסכמה לגבי הקשר בין השמנה בגיל המתקדם לבין התמותה הכללית או התמותה ממחלות מסוימות, שאין הסכמה מהי הגדרת השמנה בגיל זה, משמעותה הקלינית ואם יש צורך בטיפול.{{הערה|שם=הערה1|Zamboni M, Mazzali G, Zoico E, et al. Health consequences of obesity in the elderly: a review of four unresolved questions. Int J Obes (Lond) 2005;29:1011-1029}} אחת השיטות להעריך השמנה היא באמצעות BMI שכידוע מתייחס למשקל ולגובה. בקשישים חישוב זה מטעה היות ובשיעור לא קטן ערכי ה-BMI הם מעל התקין, אלא שהשמנה זאת מורכבת מהשמנה בטנית עם דלדול רציני של המסה ה"רזה" של הגוף שרובה היא שריר (מסת שריר) ממצא שמכונה Sarcopenic Obesity.{{הערה|שם=הערה2|Zamboni M, Mazzali G, Fantin F, et al. Sarcopenic obesity a new category of obesity in the elderly. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18:388-395}}
  
 
ממצאים ממחקרים אפידמיולוגיים שמתבססים רק על ערכי BMI מצביעים על כך שההיוותרות בחיים בקשישים עם השמנת יתר שסובלים ממחלות קשות, כמו מחלת כליות סופנית, אי ספיקת לב ו-COPD היא טובה יותר לעומת צעירים שמנים (The Reverse Epidemiology). השאלה החשובה, לכן, היא אם השמנה היא טובה בגיל המתקדם ואם יש להמליץ על הורדה במשקל לאנשים בגיל המתקדם עם השמנת יתר.
 
ממצאים ממחקרים אפידמיולוגיים שמתבססים רק על ערכי BMI מצביעים על כך שההיוותרות בחיים בקשישים עם השמנת יתר שסובלים ממחלות קשות, כמו מחלת כליות סופנית, אי ספיקת לב ו-COPD היא טובה יותר לעומת צעירים שמנים (The Reverse Epidemiology). השאלה החשובה, לכן, היא אם השמנה היא טובה בגיל המתקדם ואם יש להמליץ על הורדה במשקל לאנשים בגיל המתקדם עם השמנת יתר.
שורה 22: שורה 22:
 
==מה הם השינויים שחלים במשקל ובגוף עם הגיל?==
 
==מה הם השינויים שחלים במשקל ובגוף עם הגיל?==
  
−
משקל הגוף עולה בהדרגה ומגיע לערכים הגבוהים ביותר בגילים 59-50 בשני המינים. במחקרי "חתך" נמצא שלאחר גיל 60 קיימת כביכול ירידה במשקל אלא שירידה זאת מושפעת כנראה מתמותה מוגברת של חלק מ"השמנים" בגיל צעיר יותר, ולכן הנותרים הם "רזים" יותר.{{הערה|שם=הערה3|}} נתונים ממחקרים ארוכי טווח מראים שאין שינוי משמעותי במשקל באנשים שבתחילת המעקב היו בגילים 60 עד 70.{{הערה|שם=הערה4|}}
+
משקל הגוף עולה בהדרגה ומגיע לערכים הגבוהים ביותר בגילים 59-50 בשני המינים. במחקרי "חתך" נמצא שלאחר גיל 60 קיימת כביכול ירידה במשקל אלא שירידה זאת מושפעת כנראה מתמותה מוגברת של חלק מ"השמנים" בגיל צעיר יותר, ולכן הנותרים הם "רזים" יותר.{{הערה|שם=הערה3|Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Body weight and mortality among women. NEJM 1995;333:677-685}} נתונים ממחקרים ארוכי טווח מראים שאין שינוי משמעותי במשקל באנשים שבתחילת המעקב היו בגילים 60 עד 70.{{הערה|שם=הערה4|Fogelholm M, Kujala U, Kaprio J, et al. Predictors of weight change in middle-aged and old men. Obes Res 2000;8:367-373}}
  
−
לאחר גילים 30-20 קיימת ירידה, בעיקר במסת שרירי השלד, עם עלייה במסת השומן, ומסת השרירים יורדת בערך ב-40% מגיל 20 עד 70 ומסת השומן מגיעה אז לשיאה. לאחר גיל 70 קיימת ירידה גם במסת השריר וגם במסת השומן.{{הערה|שם=הערה5|}} הזדקנות קשורה גם בחלוקה מחדש של השומן והשרירים: קיימת הצטברות שומן תוך-בטני יותר מאשר באזורים התת-עוריים או בשומן הכללי בגוף וירידה יחסית ברקמת שרירי השלד. נוסף על כך, קיימת עלייה בשומן התוך-שרירי ובתוך הכבד, דבר שמגביר את התנגודת לאינסולין.{{הערה|שם=הערה6|}}
+
לאחר גילים 30-20 קיימת ירידה, בעיקר במסת שרירי השלד, עם עלייה במסת השומן, ומסת השרירים יורדת בערך ב-40% מגיל 20 עד 70 ומסת השומן מגיעה אז לשיאה. לאחר גיל 70 קיימת ירידה גם במסת השריר וגם במסת השומן.{{הערה|שם=הערה5|Gallagher D, Visser M, de Meersman RE, et al. Appendicular skeletal muscle mass: effects of age, gender, and ethnicity. J Appl Physiol 1997;83:229-239}} הזדקנות קשורה גם בחלוקה מחדש של השומן והשרירים: קיימת הצטברות שומן תוך-בטני יותר מאשר באזורים התת-עוריים או בשומן הכללי בגוף וירידה יחסית ברקמת שרירי השלד. נוסף על כך, קיימת עלייה בשומן התוך-שרירי ובתוך הכבד, דבר שמגביר את התנגודת לאינסולין.{{הערה|שם=הערה6|Cree MG, Newcomer BR, Katsanos CS, et al. Intramuscular and liver triglycerides are increased in the elderly. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3864-3871}}
  
−
צריכת קלוריות אינה עולה בדרך כלל עם הגיל, ויכולה אף לרדת בעשורים האחרונים של החיים.{{הערה|שם=הערה7|}} הירידה בחילוף החומרים וההשפעה התרמית של האוכל מורידים את צריכת האנרגייה הבסיסית וזאת במקביל להוצאת אנרגייה מופחתת בגלל ירידה בפעילות הגופנית. בשל כך קיימת הצטברות שומן באזורים המועדים לכך. ההשפעה ההורמונלית שמלווה את השינוי לרעה ביחס בין שריר לשומן בגיל המתקדם (סרקופניה) קשורה בירידה ברמת הורמון הגדילה והטסטוסטרון ובתגובה מופחתת להשפעת התירוקסין והלפטין.{{הערה|שם=הערה8|}} ההשמנה התוך-בטנית מגבירה את יצירת הציטוקינים הפרו-דלקתיים שגורמים לקטבוליזם של השרירים (2). מספר מסילות מעורבות בתהליך זה. כך למשל, IL-6 מעכב את הפעילות האנאבולית של IGF-1 על השרירים ועם ציטוקינים נוספים גורם לתנגודת לאינסולין. יתרה מכך, ציטוקינים אלו יכולים לגרום נוסף על כך לאפופטוזיס של תאי השריר.{{הערה|שם=הערה9|}}
+
צריכת קלוריות אינה עולה בדרך כלל עם הגיל, ויכולה אף לרדת בעשורים האחרונים של החיים.{{הערה|שם=הערה7|Wakimoto P, Block G. Dietary intake, dietary patterns, and changes with age: An epidemiological perspective. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(Spec No 2):65-80}} הירידה בחילוף החומרים וההשפעה התרמית של האוכל מורידים את צריכת האנרגייה הבסיסית וזאת במקביל להוצאת אנרגייה מופחתת בגלל ירידה בפעילות הגופנית. בשל כך קיימת הצטברות שומן באזורים המועדים לכך. ההשפעה ההורמונלית שמלווה את השינוי לרעה ביחס בין שריר לשומן בגיל המתקדם (סרקופניה) קשורה בירידה ברמת הורמון הגדילה והטסטוסטרון ובתגובה מופחתת להשפעת התירוקסין והלפטין.{{הערה|שם=הערה8|Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF, et al. Obesity in older adults: Technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society. Obes Res 2005;13:1849-1863}} ההשמנה התוך-בטנית מגבירה את יצירת הציטוקינים הפרו-דלקתיים שגורמים לקטבוליזם של השרירים (2). מספר מסילות מעורבות בתהליך זה. כך למשל, IL-6 מעכב את הפעילות האנאבולית של IGF-1 על השרירים ועם ציטוקינים נוספים גורם לתנגודת לאינסולין. יתרה מכך, ציטוקינים אלו יכולים לגרום נוסף על כך לאפופטוזיס של תאי השריר.{{הערה|שם=הערה9|Roubenoff R. Sarcopenia: effects on body composition and function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:1012-1017}}
  
 
==מהי ההגדרה ומהי השכיחות של השמנה בגיל המתקדם?==
 
==מהי ההגדרה ומהי השכיחות של השמנה בגיל המתקדם?==
שורה 32: שורה 32:
 
אחת ההגדרות של השמנה בכלל היא "הצטברות חולנית של שומן בגוף שמעלה את הסיכון לתחלואה ותמותה מוקדמים".{{הערה|שם=הערה8}} ההשמנה שנמדדת בערכי BMI שמתאים לאנשים צעירים לא רק שאינו מבטא את החלוקה מחדש של השומן ומסת השריר בגיל המתקדם, אלא שהוא מטעה גם בגלל איבוד הגובה בגיל זה עקב דחיסת החוליות וקיפוזיס. הבעיה היא שברוב המחקרים שנערכו בגיל המתקדם השתמשו ב-BMI כקריטריון לקביעת משקל יתר (בין 25 ל-39) והשמנה (יותר מ-30).
 
אחת ההגדרות של השמנה בכלל היא "הצטברות חולנית של שומן בגוף שמעלה את הסיכון לתחלואה ותמותה מוקדמים".{{הערה|שם=הערה8}} ההשמנה שנמדדת בערכי BMI שמתאים לאנשים צעירים לא רק שאינו מבטא את החלוקה מחדש של השומן ומסת השריר בגיל המתקדם, אלא שהוא מטעה גם בגלל איבוד הגובה בגיל זה עקב דחיסת החוליות וקיפוזיס. הבעיה היא שברוב המחקרים שנערכו בגיל המתקדם השתמשו ב-BMI כקריטריון לקביעת משקל יתר (בין 25 ל-39) והשמנה (יותר מ-30).
  
−
ההערכה היא ששיעור ההשמנה שקשורה לגיל יעלה עד שנת 2010 בין 15% ל-20% בארצות המתועשות, ונטייה דומה תימצא גם בארצות מתפתחות עם שיפור כלכלתן.{{הערה|שם=הערה10|}}
+
ההערכה היא ששיעור ההשמנה שקשורה לגיל יעלה עד שנת 2010 בין 15% ל-20% בארצות המתועשות, ונטייה דומה תימצא גם בארצות מתפתחות עם שיפור כלכלתן.{{הערה|שם=הערה10|Bales CW, Wang Y. Global Graying and nutritional trends in the new millennium. In: Bales CW, Ritchie CS editor. Handbook of Clinical Nutrition and Aging. Totowa, NJ: Humana Press 2004;3-22}}
  
 
==האם קיים קשר בין ערכי ה-BMI לבין תמותה מעל גיל 65?==
 
==האם קיים קשר בין ערכי ה-BMI לבין תמותה מעל גיל 65?==
  
−
השמנה בצעירים ובמבוגרים שאינם קשישים קשורה בהורדת תוחלת החיים. לעומת זאת, כנאמר לעיל, במחקרים אפידמיולוגיים רבים נמצאה ירידה בסיכון היחסי לתמותה בגיל המתקדם למרות ערכי BMI גבוהים.{{הערה|שם=הערה1|}} יתר על כן, בחלקם נמצא גם שעלייה ב-BMI לאחר גיל 65 אינה קשורה לעלייה בתמותה.{{הערה|שם=הערה12|}} באנליזה רטרוספקטיבית של קוהורטה נמצא שערכי BMI מעל 28.5 מורידים את הסיכון לתמותה, וזאת לאחר תיקון לגורמים דמוגרפיים, שימוש בשירותי הבריאות והמצב התפקודי.{{הערה|שם=הערה13|}} במעקב אחרי קוהורטה בקהילה שכללה 697 קשישים בגיל 80 (מעל 50% מכלל הקשישים בגיל זה) נמצאה תמותה כללית (לא קרדיו-וסקולרית ולא מסרטן) נמוכה משמעותית בקשישים עם BMI מעל 25 לעומת אלו עם BMI בגבולות התקין.{{הערה|שם=הערה14|}} לעומת זאת, אלו עם משקל ירוד (BMI מתחת ל-18.5) היו בסיכון גבוה פי 4 לתמותה כללית ופי 17.7 לתמותה מסרטן בהשוואה לשמנים ופי 4.6 בהשוואה לאלו עם משקל תקין.
+
השמנה בצעירים ובמבוגרים שאינם קשישים קשורה בהורדת תוחלת החיים. לעומת זאת, כנאמר לעיל, במחקרים אפידמיולוגיים רבים נמצאה ירידה בסיכון היחסי לתמותה בגיל המתקדם למרות ערכי BMI גבוהים.{{הערה|שם=הערה11|Corrada MM, Kawas CH, Mozaffar F, et al. Association of body mass index and weight change with all-cause mortality in the elderly. Am J Epidemiol 2006;163:938-949}} יתר על כן, בחלקם נמצא גם שעלייה ב-BMI לאחר גיל 65 אינה קשורה לעלייה בתמותה.{{הערה|שם=הערה12|Harris TB, Launer LJ, Madans J, et al. Cohort study of effect of being overweight and change in weight on risk of coronary heart disease in old age. BMJ 1997;314:1791-1794}} באנליזה רטרוספקטיבית של קוהורטה נמצא שערכי BMI מעל 28.5 מורידים את הסיכון לתמותה, וזאת לאחר תיקון לגורמים דמוגרפיים, שימוש בשירותי הבריאות והמצב התפקודי.{{הערה|שם=הערה13|Grabowski DC, Ellis JE. High body mass index does not predict mortality in older people: Analysis of the Longitudinal Study of Aging. J Am Geriatr Soc 2001;49:968-979}} במעקב אחרי קוהורטה בקהילה שכללה 697 קשישים בגיל 80 (מעל 50% מכלל הקשישים בגיל זה) נמצאה תמותה כללית (לא קרדיו-וסקולרית ולא מסרטן) נמוכה משמעותית בקשישים עם BMI מעל 25 לעומת אלו עם BMI בגבולות התקין.{{הערה|שם=הערה14|Takata Y, Ansai T, Soh I, et al. Association between body mass index and mortality in an 80-year-old population. J Am Geriatr Soc 2007;55:913-917}} לעומת זאת, אלו עם משקל ירוד (BMI מתחת ל-18.5) היו בסיכון גבוה פי 4 לתמותה כללית ופי 17.7 לתמותה מסרטן בהשוואה לשמנים ופי 4.6 בהשוואה לאלו עם משקל תקין.
  
−
קיימים מספר הסברים לתופעה זאת: הראשון שכבר הוזכר, הוא הימצאות תמותה גבוהה בשמנים בגיל צעיר יותר, ולכן התמותה בגיל מתקדם אינה קשורה בהשמנה אלא במחלות אחרות.{{הערה|שם=הערה15|}} באחד המחקרים נמצא שאנשים שהשמינו בגיל המתקדם לא היו בסיכון גבוה למחלת לב כלילית לעומת אלו שהיו שמנים בגיל הביניים (12). במחקר ESEPE (Established Populations for (Epidemiological Studies of the Elderly נמצא שהסיכון לתמותה היה קשור ל-BMI הגבוה ביותר בגיל 50, והסיכון התהפך בגיל המתקדם, אז BMI נמוך היה קשור בתמותה גבוהה יותר.{{הערה|שם=הערה16|}}
+
קיימים מספר הסברים לתופעה זאת: הראשון שכבר הוזכר, הוא הימצאות תמותה גבוהה בשמנים בגיל צעיר יותר, ולכן התמותה בגיל מתקדם אינה קשורה בהשמנה אלא במחלות אחרות.{{הערה|שם=הערה15|Horiuchi S, Finch CE, Mesle F, et al. Differential patterns of age-related mortality increase in middle age and old age. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:495-507}} באחד המחקרים נמצא שאנשים שהשמינו בגיל המתקדם לא היו בסיכון גבוה למחלת לב כלילית לעומת אלו שהיו שמנים בגיל הביניים (12). במחקר ESEPE (Established Populations for (Epidemiological Studies of the Elderly נמצא שהסיכון לתמותה היה קשור ל-BMI הגבוה ביותר בגיל 50, והסיכון התהפך בגיל המתקדם, אז BMI נמוך היה קשור בתמותה גבוהה יותר.{{הערה|שם=הערה16|Losonczy KG, Harris TB, Cornoni-Huntley J, et al. Does weight loss from middle age to old age explain the inverse weight mortality relation in old age? Am J Epidemiol 1995;141:312-321}}
  
−
יש כמובן לזכור ש-BMI אינו הסמן האידאלי לאבחון ההשמנה הסרקופנית בגיל המתקדם. כך נמצא שהתמותה הייתה גבוהה יותר בקשישים עם BMI תקין, אבל עם ערכים גבוהים של יחס היקף מותן-ירך.{{הערה|שם=הערה17|}} לאחרונה הופיעו שני פרסומים שמתייחסים יותר להיקף המותניים, ליחס היקף מותן-ירך או למסת השריר ולא לערכי ה-BMI. במעקב בן 9 שנים אחרי יותר מ-150 אלף גברים ויותר מ-90 אלף נשים בגילים 72-51 במסגרת NIH-AARP Diet and Health Study נמצאה עלייה משמעותית של כ-20% בתמותה הכללית בשני המינים באלו עם BMI תקין, אבל עם היקף מותניים גבוה (יותר מ-102 ס"מ בגברים ויותר מ-88 ס"מ בנשים).{{הערה|שם=הערה18|}}
+
יש כמובן לזכור ש-BMI אינו הסמן האידאלי לאבחון ההשמנה הסרקופנית בגיל המתקדם. כך נמצא שהתמותה הייתה גבוהה יותר בקשישים עם BMI תקין, אבל עם ערכים גבוהים של יחס היקף מותן-ירך.{{הערה|שם=הערה17|Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr 1999;69:373-380}} לאחרונה הופיעו שני פרסומים שמתייחסים יותר להיקף המותניים, ליחס היקף מותן-ירך או למסת השריר ולא לערכי ה-BMI. במעקב בן 9 שנים אחרי יותר מ-150 אלף גברים ויותר מ-90 אלף נשים בגילים 72-51 במסגרת NIH-AARP Diet and Health Study נמצאה עלייה משמעותית של כ-20% בתמותה הכללית בשני המינים באלו עם BMI תקין, אבל עם היקף מותניים גבוה (יותר מ-102 ס"מ בגברים ויותר מ-88 ס"מ בנשים).{{הערה|שם=הערה18|Koster A, Leitzmann MF, Schatzkin A, et al. Waist Circumference and Mortality. Am J Epidemiol 2008;167:1465-1475}}
  
−
במטה-אנליזה של 10 מחקרים שפורסמה לאחרונה נמצא ש-BMI היה החזאי הגרוע ביותר לגורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים לעומת יחס היקף המותן-גובה.{{הערה|שם=הערה19|}} במחקר נוסף נבדק הקשר בין מדדים אנתרופומטריים של הרכב הגוף (מסת השרירים והשומן) והתמותה הכללית בקרב 4,107 גברים בגילים 79-60.{{הערה|שם=הערה20|}} לא נמצא כל קשר בין BMI, היקף המותניים ויחס מותן-ירך לתמותה לאחר תיקון למאפייני סגנון החיים. לעומת זאת, כל כמה שמסת השריר הייתה קטנה יותר (נמדדה על ידי היקף שריר הזרוע) כך היה הסיכון גבוה יותר משמעותית לתמותה הכללית. השילוב של מסת שריר נמוכה והיקף המותניים (יותר מ-102 ס"מ) היה החזאי הטוב ביותר לתמותה.
+
במטה-אנליזה של 10 מחקרים שפורסמה לאחרונה נמצא ש-BMI היה החזאי הגרוע ביותר לגורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים לעומת יחס היקף המותן-גובה.{{הערה|שם=הערה19|Lee CM, Huxley RR, Wildman RP, et al. Indices of abdominal obesity are better discriminators of cardiovascular risk factors than BMI: a meta-analysis. J Clin Epidemiol 2008;61:646-653}} במחקר נוסף נבדק הקשר בין מדדים אנתרופומטריים של הרכב הגוף (מסת השרירים והשומן) והתמותה הכללית בקרב 4,107 גברים בגילים 79-60.{{הערה|שם=הערה20|Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L, et al. Decreased muscle mass and increased central adiposity are independently related to mortality in older men. Am J Clin Nutr 2007;86:1339-1346}} לא נמצא כל קשר בין BMI, היקף המותניים ויחס מותן-ירך לתמותה לאחר תיקון למאפייני סגנון החיים. לעומת זאת, כל כמה שמסת השריר הייתה קטנה יותר (נמדדה על ידי היקף שריר הזרוע) כך היה הסיכון גבוה יותר משמעותית לתמותה הכללית. השילוב של מסת שריר נמוכה והיקף המותניים (יותר מ-102 ס"מ) היה החזאי הטוב ביותר לתמותה.
  
−
בסקירת 17 מחקרים נמצא שההשפעה הטובה ביותר על ההיוותרות בחיים הייתה קשורה במשקל יציב.{{הערה|שם=הערה21|}} לעומת זאת, במחקר פרוספקטיבי שבוצע בקרב 5,722 גברים עם משקל עודף/השמנה בגיל מתקדם בשוודיה נמצא שירידה בלתי מכוונת במשקל הייתה קשורה בתמותה גבוהה יותר מאשר בגברים עם משקל יציב.{{הערה|שם=הערה22|}}
+
בסקירת 17 מחקרים נמצא שההשפעה הטובה ביותר על ההיוותרות בחיים הייתה קשורה במשקל יציב.{{הערה|שם=הערה21|Lee IM, Paffenbarger RS. Is weight loss hazardous? Nutr Rev
 +
1996;54(4 Pt 2);116-124}} לעומת זאת, במחקר פרוספקטיבי שבוצע בקרב 5,722 גברים עם משקל עודף/השמנה בגיל מתקדם בשוודיה נמצא שירידה בלתי מכוונת במשקל הייתה קשורה בתמותה גבוהה יותר מאשר בגברים עם משקל יציב.{{הערה|שם=הערה22|Nilsson PM, Nilsson JA, Hedblad B, et al. The enigma of increased non-cancer mortality after weight loss in healthy men who are overweight or obese. J Intern Med 2002;252:70-78}}
  
 
==האם קיים קשר בין השמנה לבין תחלואה וסטטוס תפקודי?==
 
==האם קיים קשר בין השמנה לבין תחלואה וסטטוס תפקודי?==
  
−
למרות הממצאים המנוגדים על הקשר בין BMI לבין התמותה בגיל המתקדם קיים קשר ברור בין השמנה לבין ההשפעה השלילית על התחלואה, על המצב התפקודי ועל איכות החיים בגיל זה. השמנה בגיל זה מעלה את הסיכון לאי סבילות לגלוקוזה, לסוכרת, למחלות קרדיו-וסקולריות, ליל"ד, לארתריטיס, לדיסליפידמיה ולמספר סוגי סרטן.{{הערה|שם=הערה23|}} במקרים מסוימים, כמו בסרטן הריאה, הסיכון אינו גדול כל כך בקשישים כמו בצעירים.{{הערה|שם=הערה24|}} לא נמצא גם כל סיכון לדיכאון ואפילו נמצאה ירידה בסיכון לשברים בגלל אוסטאופורוזיס.{{הערה|שם=הערה24}} יתרון נוסף להשמנה בגיל המתקדם הוא האפשרות לשמש כמקור אנרגייה לתקופות קשות כמו במחלות כרוניות.
+
למרות הממצאים המנוגדים על הקשר בין BMI לבין התמותה בגיל המתקדם קיים קשר ברור בין השמנה לבין ההשפעה השלילית על התחלואה, על המצב התפקודי ועל איכות החיים בגיל זה. השמנה בגיל זה מעלה את הסיכון לאי סבילות לגלוקוזה, לסוכרת, למחלות קרדיו-וסקולריות, ליל"ד, לארתריטיס, לדיסליפידמיה ולמספר סוגי סרטן.{{הערה|שם=הערה23|Davison KK, Ford ES, Cogswell ME, et al. Percentage of body fat and body mass index are associated with mobility limitations in people aged 70 and older from NHANES III. J Am Geriatr Soc 2002;50:1802-1809}} במקרים מסוימים, כמו בסרטן הריאה, הסיכון אינו גדול כל כך בקשישים כמו בצעירים.{{הערה|שם=הערה24|McTigue KM, Hess R, Ziouras J. Obesity in older adults: A systematic review of the evidence for diagnosis and treatment. Obesity (Silver Spring) 2006;14:1485-1497}} לא נמצא גם כל סיכון לדיכאון ואפילו נמצאה ירידה בסיכון לשברים בגלל אוסטאופורוזיס.{{הערה|שם=הערה24}} יתרון נוסף להשמנה בגיל המתקדם הוא האפשרות לשמש כמקור אנרגייה לתקופות קשות כמו במחלות כרוניות.
  
 
==מהי ההשפעה של הורדה מכוונת במשקל בגיל המתקדם?==
 
==מהי ההשפעה של הורדה מכוונת במשקל בגיל המתקדם?==
  
−
השמנה בגיל המתקדם קשורה, כאמור לעיל, בסיכון מופחת לתמותה, מצד אחד, ובסיכון מוגבר לתחלואה כרונית, מצד שני. השאלה הקרדינלית היא מה יקרה אם נמליץ על הורדה מכוונת במשקל. מרבית התוצאות מהמחקרים בנושא זה מבוססות עדיין על BMI באבחנה של עודף משקל או השמנה. בסקירה מפורטת שפורסמה בשנת 2008 מבססים המחברים את תוצאות השפעת ההורדה במשקל על מחקרים אקראיים ומבוקרים עם מעקב של 6 חודשים לפחות עם משתתפים מגיל 60 ומעלה שנערכו במחלות כרוניות שקשורות בהשמנה.{{הערה|שם=הערה26|}} לא נכללו בסקירה מחקרים שבהם לא הושגה ירידה במשקל ונכללו רק אלו שבהם הושגה ירידה במשקל של 3% או 2 ק"ג.
+
השמנה בגיל המתקדם קשורה, כאמור לעיל, בסיכון מופחת לתמותה, מצד אחד, ובסיכון מוגבר לתחלואה כרונית, מצד שני. השאלה הקרדינלית היא מה יקרה אם נמליץ על הורדה מכוונת במשקל. מרבית התוצאות מהמחקרים בנושא זה מבוססות עדיין על BMI באבחנה של עודף משקל או השמנה. בסקירה מפורטת שפורסמה בשנת 2008 מבססים המחברים את תוצאות השפעת ההורדה במשקל על מחקרים אקראיים ומבוקרים עם מעקב של 6 חודשים לפחות עם משתתפים מגיל 60 ומעלה שנערכו במחלות כרוניות שקשורות בהשמנה.{{הערה|שם=הערה26|Bales CW, Buhr G. Is obesity bad for older persons? A systematic review of the pros and cons of weight reduction in later life. J Am Med Dir Assoc 2008;9:302-312}} לא נכללו בסקירה מחקרים שבהם לא הושגה ירידה במשקל ונכללו רק אלו שבהם הושגה ירידה במשקל של 3% או 2 ק"ג.
  
 
בשני מחקרים שעסקו בהשפעת הורדת המשקל על ידי דיאטה ו[[פעילות גופנית]] בחולי [[אוסטאוארתריטיס]] בחולים קשישים שמנים נמצא שיפור בתפקוד הגופני לפי SF-36, שיפור ב-CAMOW{{כ}} (Western Ontario and McMaster Universities){{כ}} Osteoarthritis Index, שיפור במרחק ההליכה במשך 6 דקות וירידה ברמת הלפטין, CRP ו-IL-6 (בגלל ריבוי ה-References בשני מחקרים אלו אני מפנה את המתעניינים ל-Reference 26 בסקירה זאת).
 
בשני מחקרים שעסקו בהשפעת הורדת המשקל על ידי דיאטה ו[[פעילות גופנית]] בחולי [[אוסטאוארתריטיס]] בחולים קשישים שמנים נמצא שיפור בתפקוד הגופני לפי SF-36, שיפור ב-CAMOW{{כ}} (Western Ontario and McMaster Universities){{כ}} Osteoarthritis Index, שיפור במרחק ההליכה במשך 6 דקות וירידה ברמת הלפטין, CRP ו-IL-6 (בגלל ריבוי ה-References בשני מחקרים אלו אני מפנה את המתעניינים ל-Reference 26 בסקירה זאת).
  
−
במחקר שנערך בחולי יל"ד נמצא שהורדה במשקל וצמצום בצריכת מלח שיפרו את לחץ הדם, הורידו את מספר הנזקקים לטיפול ואת שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים.{{הערה|שם=הערה27|}} במחקר אחר שבו נכללו קשישים עם תשישות גופנית שטופלו על ידי תרגול של 90 דקות שלוש פעמים בשבוע ודיאטה נמצא שיפור משמעותי בביצועים הגופניים, בסטטוס התפקודי ובמרכיבי התסמונת המטבולית.{{הערה|שם=הערה28|}} במחקר שבו נכללו חולי סוכרת מסוג 2 קשישים ושמנים שטופלו בבסיס בדיאטה או בתרופות פומיות וטופלו בתרגול נגד התנגדות (Resistant Training) והורדה במשקל על ידי דיאטה נמצא שיפור בהמוגלובין המסוכרר וחיזוק בשרירי הגפיים.{{הערה|שם=הערה29|}}
+
במחקר שנערך בחולי יל"ד נמצא שהורדה במשקל וצמצום בצריכת מלח שיפרו את לחץ הדם, הורידו את מספר הנזקקים לטיפול ואת שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים.{{הערה|שם=הערה27|Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: A randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE) (TONE Collaborative Research Group). JAMA 1998;279(11):839-846}} במחקר אחר שבו נכללו קשישים עם תשישות גופנית שטופלו על ידי תרגול של 90 דקות שלוש פעמים בשבוע ודיאטה נמצא שיפור משמעותי בביצועים הגופניים, בסטטוס התפקודי ובמרכיבי התסמונת המטבולית.{{הערה|שם=הערה28|Villareal DT, Banks M, Sinacore DR, et al. Effect of weight loss and exercise on frailty in obese older adults. Arch Intern Med 2006;166:860-866}} במחקר שבו נכללו חולי סוכרת מסוג 2 קשישים ושמנים שטופלו בבסיס בדיאטה או בתרופות פומיות וטופלו בתרגול נגד התנגדות (Resistant Training) והורדה במשקל על ידי דיאטה נמצא שיפור בהמוגלובין המסוכרר וחיזוק בשרירי הגפיים.{{הערה|שם=הערה29|Dunstan DW, Daly RM, Owen N, et al. High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:1729-1736}}
  
−
השינויים בצפיפות מינרלי העצם בתגובה להורדה במשקל נבדקו בשני מחקרים.{{הערה|שם=הערה30|}}{{הערה|שם=הערה31|}} בשניהם נמצאה ירידה בצפיפות מינרלי העצם (BMD) של כל הגוף, אבל לא במקומות שמועדים לשברים כמו הירך או עמוד השדרה. השינויים היו קטנים וללא משמעות קלינית. במספר מחקרים נמצא קשר בין ירידה במשקל לבין ירידה במסת השרירים.{{הערה|שם=הערה31}}{{הערה|שם=הערה32|}} השיטה הטובה ביותר להתגבר על כך הוא על ידי תרגול נגד התנגדות.{{הערה|שם=הערה29}}{{הערה|שם=הערה31}}
+
השינויים בצפיפות מינרלי העצם בתגובה להורדה במשקל נבדקו בשני מחקרים.{{הערה|שם=הערה30|Chao D, Espeland MA, Farmer D, et al. Effect of voluntary weight loss on bone mineral density in older overweight women. J Am Geriatr Soc 2000;48:753-759}}{{הערה|שם=הערה31|Daly RM, Dunstan DW, Owen N, et al. Does high-intensity resistance training maintain bone mass during moderate weight loss in older overweight adults with type 2 diabetes? Osteoporos Int 2005;16:1703-1712}} בשניהם נמצאה ירידה בצפיפות מינרלי העצם (BMD) של כל הגוף, אבל לא במקומות שמועדים לשברים כמו הירך או עמוד השדרה. השינויים היו קטנים וללא משמעות קלינית. במספר מחקרים נמצא קשר בין ירידה במשקל לבין ירידה במסת השרירים.{{הערה|שם=הערה31}}{{הערה|שם=הערה32|Wang X, Miller GD, Messier SP, et al. Knee strength maintained despite loss of lean body mass during weight loss in older obese adults with knee osteoarthritis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:866-871}} השיטה הטובה ביותר להתגבר על כך הוא על ידי תרגול נגד התנגדות.{{הערה|שם=הערה29}}{{הערה|שם=הערה31}}
  
 
תוצאות כל מחקרי ההתערבות בסקירה הנ"ל,{{הערה|שם=הערה26}} מראות שלהורדה במשקל יש לרוב השפעה מטבולית וקלינית חיובית שמתבטאת גם בנקודות הקצה התפקודיות באוסטאוארתריטיס, מחלת לב כלילית וסוכרת. להורדה במשקל יש השפעה שלילית קלה על צפיפות מינרלי העצם ועל מסת השריר.
 
תוצאות כל מחקרי ההתערבות בסקירה הנ"ל,{{הערה|שם=הערה26}} מראות שלהורדה במשקל יש לרוב השפעה מטבולית וקלינית חיובית שמתבטאת גם בנקודות הקצה התפקודיות באוסטאוארתריטיס, מחלת לב כלילית וסוכרת. להורדה במשקל יש השפעה שלילית קלה על צפיפות מינרלי העצם ועל מסת השריר.
שורה 64: שורה 65:
 
==מהי ההשפעה של [[פעילות גופנית]] עם הורדה במשקל?==
 
==מהי ההשפעה של [[פעילות גופנית]] עם הורדה במשקל?==
  
−
במחקרים המועטים שעסקו בשאלה זאת בקשישים נמצא שפעילות גופנית מחלישה את הירידה במסת השריר שנובעת מהירידה המכוונת במשקל.{{הערה|שם=הערה8}} לפעילות גופנית יש השפעה אנאבולית על השריר שמגבירה את כוחו, היא משפרת את שווי המשקל, "נלחמת" בדיכאון ומשפרת את התפקוד היום-יומי.{{הערה|שם=הערה33|}} במחקר שפורסם באוגוסט 2008 נבדקה השפעת תרגול (נגד התנגדות או אנאירובי) למשך 12 שבועות או דיאטה להורדת משקל (בערך 7%) על סמנים דלקתיים ואנאבוליים שקיימים באנשים קשישים עם הפרעה בתפקוד הגופני.{{הערה|שם=הערה34|}} הבדיקות נערכו על ידי ביופסיה בשריר ה-Vastus Lateralis. משקל הגוף ירד בזרוע הדיאטה, אבל לא בזרוע התרגול. לעומת זאת, מסת השריר ירדה רק בזרוע הדיאטה, ולעומת זאת גדלה בזרוע התרגול. התרגול הוריד משמעותית את רמת הסמנים הדלקתיים (TLR-4 mRNA ,IL-6 ו-TNF-α mRNA) והעלה משמעותית את רמת ה-Mechano Growth Factor (בעל פעילות אנאבולית על השריר שנגזר מ-IGF-1) לעומת היעדר כל השפעה על סמנים אלו בהורדת המשקל על ידי דיאטה בלבד.
+
במחקרים המועטים שעסקו בשאלה זאת בקשישים נמצא שפעילות גופנית מחלישה את הירידה במסת השריר שנובעת מהירידה המכוונת במשקל.{{הערה|שם=הערה8}} לפעילות גופנית יש השפעה אנאבולית על השריר שמגבירה את כוחו, היא משפרת את שווי המשקל, "נלחמת" בדיכאון ומשפרת את התפקוד היום-יומי.{{הערה|שם=הערה33|Elia M. Obesity in the elderly. Obes Res 2001;9:244-248}} במחקר שפורסם באוגוסט 2008 נבדקה השפעת תרגול (נגד התנגדות או אנאירובי) למשך 12 שבועות או דיאטה להורדת משקל (בערך 7%) על סמנים דלקתיים ואנאבוליים שקיימים באנשים קשישים עם הפרעה בתפקוד הגופני.{{הערה|שם=הערה34|Lambert CP, Wright NR, Finck BN, et al. Exercise but not diet-induced weight loss decreases skeletal muscle inflammatory gene expression in frail obese elderly persons. J Appl Physiol 2008;105:473-478}} הבדיקות נערכו על ידי ביופסיה בשריר ה-Vastus Lateralis. משקל הגוף ירד בזרוע הדיאטה, אבל לא בזרוע התרגול. לעומת זאת, מסת השריר ירדה רק בזרוע הדיאטה, ולעומת זאת גדלה בזרוע התרגול. התרגול הוריד משמעותית את רמת הסמנים הדלקתיים (TLR-4 mRNA ,IL-6 ו-TNF-α mRNA) והעלה משמעותית את רמת ה-Mechano Growth Factor (בעל פעילות אנאבולית על השריר שנגזר מ-IGF-1) לעומת היעדר כל השפעה על סמנים אלו בהורדת המשקל על ידי דיאטה בלבד.
  
−
ביצוע פעילות גופנית מוגבלת כידוע בנכות או במחלה כרונית, אבל ניתן במקרים רבים להתגבר על כך גם בגיל המתקדם ביותר על ידי הדרכה מתאימה (כמו תרגול נגד התנגדות) תוך כדי עלייה הדרגתית בכושר, במשך ובתכיפות פעילות זאת.{{הערה|שם=הערה35|}}
+
ביצוע פעילות גופנית מוגבלת כידוע בנכות או במחלה כרונית, אבל ניתן במקרים רבים להתגבר על כך גם בגיל המתקדם ביותר על ידי הדרכה מתאימה (כמו תרגול נגד התנגדות) תוך כדי עלייה הדרגתית בכושר, במשך ובתכיפות פעילות זאת.{{הערה|שם=הערה35|Evans W. Functional and metabolic consequences of sarcopenia. J Nutr 1997;127:988-1003}}
  
 
==האם לסוג הדיאטה יש השפעה על מסת השריר של הגוף?==
 
==האם לסוג הדיאטה יש השפעה על מסת השריר של הגוף?==
  
−
בשני מחקרים פרוספקטיביים נמדד איבוד מסת שרירי הגוף בנשים לאחר חדילת אורח בגילים 70-50 שטופלו בדרגות שנות של דיאטה ותרגול להורדת משקל. מסת השריר נבדקה על ידי Dual Energy X-Ray Absorptiometry. במחקר הראשון הושגה ירידה ממוצעת במשקל של 10 ק"ג בכל דרגות הטיפול המשולב עם איבוד של 32% במסת השריר.{{הערה|שם=הערה36|}} כל כמה שצריכת החלבון בדיאטה הייתה גבוהה יותר כך היה איבוד קטן יותר של מסת השריר. במחקר השני נמצא שדיאטה שכ-25% ממנה היו חלבון מבשר עוף, פרה או דיאטה צמחונית שמבוססת בעיקר על חלב ומוצריו וביצים (Ovo-Lacto) הביאה לירידה במשקל הגוף, במסת השומן ולירידה יחסית נמוכה של מסת השריר.{{הערה|שם=הערה37|}} יש לזכור רק שדיאטה זאת אינה מתאימה לאנשים ובעיקר לקשישים עם הפרעה בתפקודי הכליות.
+
בשני מחקרים פרוספקטיביים נמדד איבוד מסת שרירי הגוף בנשים לאחר חדילת אורח בגילים 70-50 שטופלו בדרגות שנות של דיאטה ותרגול להורדת משקל. מסת השריר נבדקה על ידי Dual Energy X-Ray Absorptiometry. במחקר הראשון הושגה ירידה ממוצעת במשקל של 10 ק"ג בכל דרגות הטיפול המשולב עם איבוד של 32% במסת השריר.{{הערה|שם=הערה36|Bopp MJ, Houston DK, Lenchik L, et al. Lean mass loss is associated with low protein intake during dietary-induced weight loss in postmenopausal women. J Am Diet Assoc 2008;108:1216-1220}} כל כמה שצריכת החלבון בדיאטה הייתה גבוהה יותר כך היה איבוד קטן יותר של מסת השריר. במחקר השני נמצא שדיאטה שכ-25% ממנה היו חלבון מבשר עוף, פרה או דיאטה צמחונית שמבוססת בעיקר על חלב ומוצריו וביצים (Ovo-Lacto) הביאה לירידה במשקל הגוף, במסת השומן ולירידה יחסית נמוכה של מסת השריר.{{הערה|שם=הערה37|Mahon AK, Flynn MG, Stewart LK, et al. Protein intake during energy restriction: effects on body composition and markers of metabolic and cardiovascular health in postmenopausal women. J Am Coll Nutr 2007;26:182-189}} יש לזכור רק שדיאטה זאת אינה מתאימה לאנשים ובעיקר לקשישים עם הפרעה בתפקודי הכליות.
  
−
במחקר נוסף (Health Aging and Body Composition) Health ABC שבו נכללו כ-3,000 אנשים משני המינים בגילים 79-70 נמצא לאחר מעקב של 3 שנים שקשישים שהיו בחמישון העליון של צריכת החלבון איבדו משמעותית כ-40% פחות במסת השרירים (הכללי ובגפיים) לעומת צרכני החמישון התחתון.{{הערה|שם=הערה38|}}
+
במחקר נוסף (Health Aging and Body Composition) Health ABC שבו נכללו כ-3,000 אנשים משני המינים בגילים 79-70 נמצא לאחר מעקב של 3 שנים שקשישים שהיו בחמישון העליון של צריכת החלבון איבדו משמעותית כ-40% פחות במסת השרירים (הכללי ובגפיים) לעומת צרכני החמישון התחתון.{{הערה|שם=הערה38|Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, et al. Health ABC Study. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr 2008;87:150-155}}
  
 
==מהן המסקנות?==
 
==מהן המסקנות?==
  
−
כאשר נתקלתי לראשונה בסקירה "האם השמנה בגיל המתקדם היא רעה?" שפורסמה ביוני 2008,{{הערה|שם=הערה25|}} קיוויתי שהתשובה תהיה "כן" כפי שהדבר נכון לגבי כל הגילים. עם קריאת הסקירה וסקירה נוספת בשם "הסכנה של איבוד משקל בגיל המתקדם" שפורסמה ביולי 2008,{{הערה|שם=הערה38}} התברר לי שמרבית המחקרים שנערכו בשטח זה התבססו על הערכת ההשמנה לפי ה-BMI בלבד. כפי שציינתי לעיל, אין ה-BMI משקף נכונה את השינויים בהרכב הגוף בגיל המתקדם. השמנה זאת מאופיינת בעלייה במסת השומן הבטני ומלווה לרוב באיבוד משמעותי של מסת השריר של הגוף. הורדה מכוונת של המשקל בגיל זה (על ידי ירידה ב-BMI) כרוכה באיבוד נוסף של מסת השריר ומעלה את הסיכון לתמותה הכללית.
+
כאשר נתקלתי לראשונה בסקירה "האם השמנה בגיל המתקדם היא רעה?" שפורסמה ביוני 2008,{{הערה|שם=הערה25|Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Effects of weight and body mass index on bone mineral density in men and women: The Framingham study. J Bone Miner Res 1993;8:567-573}} קיוויתי שהתשובה תהיה "כן" כפי שהדבר נכון לגבי כל הגילים. עם קריאת הסקירה וסקירה נוספת בשם "הסכנה של איבוד משקל בגיל המתקדם" שפורסמה ביולי 2008,{{הערה|שם=הערה38}} התברר לי שמרבית המחקרים שנערכו בשטח זה התבססו על הערכת ההשמנה לפי ה-BMI בלבד. כפי שציינתי לעיל, אין ה-BMI משקף נכונה את השינויים בהרכב הגוף בגיל המתקדם. השמנה זאת מאופיינת בעלייה במסת השומן הבטני ומלווה לרוב באיבוד משמעותי של מסת השריר של הגוף. הורדה מכוונת של המשקל בגיל זה (על ידי ירידה ב-BMI) כרוכה באיבוד נוסף של מסת השריר ומעלה את הסיכון לתמותה הכללית.
  
 
קיוויתי שאמצא בסוף הסקירה הראשונה,{{הערה|שם=הערה26}} המלצות ברורות לגבי הורדה מכוונת במשקל בגיל המתקדם. בסיכום סקירה זאת מציינים המחברים שהתוצאות ממחקרי תמותה/משקל (רק לפי ה-BMI) אינן מצדיקות הורדה מכוונת במשקל באנשים שהשמינו רק לאחר גיל 65, ושהתוצאות ממחקרי התערבות מצדיקות הורדה במשקל לפחות לגבי חולים שסובלים מאוסטאוארתריטיס ומוגבלות ניכרת בתפקוד הגופני בגלל ההשמנה וכנראה גם בחולי סוכרת ומחלת לב כלילית. ההחלטה אם להמליץ או לא להמליץ על הורדה במשקל בגיל המתקדם יש לשקול בזהירות על בסיס אישי תוך תשומת לב להיסטוריית ההשמנה והמצב הרפואי. בכל מקרה יש להמליץ על תרגול בעיקר נגד התנגדות.
 
קיוויתי שאמצא בסוף הסקירה הראשונה,{{הערה|שם=הערה26}} המלצות ברורות לגבי הורדה מכוונת במשקל בגיל המתקדם. בסיכום סקירה זאת מציינים המחברים שהתוצאות ממחקרי תמותה/משקל (רק לפי ה-BMI) אינן מצדיקות הורדה מכוונת במשקל באנשים שהשמינו רק לאחר גיל 65, ושהתוצאות ממחקרי התערבות מצדיקות הורדה במשקל לפחות לגבי חולים שסובלים מאוסטאוארתריטיס ומוגבלות ניכרת בתפקוד הגופני בגלל ההשמנה וכנראה גם בחולי סוכרת ומחלת לב כלילית. ההחלטה אם להמליץ או לא להמליץ על הורדה במשקל בגיל המתקדם יש לשקול בזהירות על בסיס אישי תוך תשומת לב להיסטוריית ההשמנה והמצב הרפואי. בכל מקרה יש להמליץ על תרגול בעיקר נגד התנגדות.
  
−
הסיכום בסקירה השנייה היה עוד פחות החלטי:{{הערה|שם=הערה39|}} המחברים ממליצים לשקול את ההשפעה המזיקה האפשרית של איבוד משקל בגיל המבוגר לעומת ההשפעות המיטיבות, והיחס  
+
הסיכום בסקירה השנייה היה עוד פחות החלטי:{{הערה|שם=הערה39|Miller SL, Wolfe RR. The danger of weight loss in the elderly. J Nutr Health Aging 2008;12:487-491}} המחברים ממליצים לשקול את ההשפעה המזיקה האפשרית של איבוד משקל בגיל המבוגר לעומת ההשפעות המיטיבות, והיחס סיכון-הטבה נקבע לפי הגיל לעומת חומרת ההשמנה. קיימים מצבים שבהם רצוי להוריד משקל כמו כאשר ההשמנה מגבילה את הניידות ואי התלות. בכל מקרה שהנסיבות תומכות בהורדת המשקל, יש להתייחס לשימור מסת השרירים בשילוב של דיאטה עשירה בחלבונים, ויטמינים ומינרלים ופעילות גופנית.
−
סיכון-הטבה נקבע לפי הגיל לעומת חומרת ההשמנה. קיימים מצבים שבהם רצוי להוריד משקל כמו כאשר ההשמנה מגבילה את הניידות ואי התלות. בכל מקרה שהנסיבות תומכות בהורדת המשקל, יש להתייחס לשימור מסת השרירים בשילוב של דיאטה עשירה בחלבונים, ויטמינים ומינרלים ופעילות גופנית.
 
  
 
אני הייתי מוסיף שאת מידת ההשמנה בכל גיל, ובעיקר בגיל המתקדם, אין לקבוע יותר רק על ידי חישוב ה-BMI, אלא לפחות גם על ידי מדידת היקף המותניים. נראה לי שקשה מאוד לקבוע אם ההשמנה החלה לפני גיל 65 או אחריו, ולכן ההמלצה להורדה במשקל צריכה להתבסס על המקרים הקיצוניים של שני ערכים אלו תוך התחשבות בהגבלות הגופניות של ההשמנה. ההמלצה שאני נותן לחולים השמנים שלי (חולי יל"ד, רובם עם דיסליפידמיה וחלקם הגדול עם סוכרת) היא לירידה במשקל של לא יותר מאשר 3-2 ק"ג תוך ביצוע פעילות גופנית אפשרית ודיאטה עשירה בחלבון.
 
אני הייתי מוסיף שאת מידת ההשמנה בכל גיל, ובעיקר בגיל המתקדם, אין לקבוע יותר רק על ידי חישוב ה-BMI, אלא לפחות גם על ידי מדידת היקף המותניים. נראה לי שקשה מאוד לקבוע אם ההשמנה החלה לפני גיל 65 או אחריו, ולכן ההמלצה להורדה במשקל צריכה להתבסס על המקרים הקיצוניים של שני ערכים אלו תוך התחשבות בהגבלות הגופניות של ההשמנה. ההמלצה שאני נותן לחולים השמנים שלי (חולי יל"ד, רובם עם דיסליפידמיה וחלקם הגדול עם סוכרת) היא לירידה במשקל של לא יותר מאשר 3-2 ק"ג תוך ביצוע פעילות גופנית אפשרית ודיאטה עשירה בחלבון.
שורה 93: שורה 93:
 
==תוספת==
 
==תוספת==
  
−
לאחר שגמרתי לכתוב סקירה זאת התפרסמו ב-Arch Intern Med תוצאות של שני מחקרים שאינם מכוונים דווקא להשמנה בגיל המתקדם, אבל יש להם משמעות גדולה ביותר לגבי ההשמנה. בשניהם מתייחסים החוקרים לעובדה שעודף משקל או השמנה לפי כל ההגדרות אינם קשורים בהכרח בעליית הסיכון הקרדיו-וסקולרי. במחקר הראשון נכללו 314 מבוגרים עם סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2, BMI מעל 27, סיפור קודם של הפרעה בסבילות לגלוקוזה או סוכרת הריונית.{{הערה|שם=הערה40|}} כולם נבדקו על ידי MRI למדידת השומן הכללי בגוף, השומן הוויסצרלי וכמות השומן בכבד ובתוך שרירי השלד. כמו כן, נבדקו היקף המותניים, הסבילות לסוכר ועובי אינטימה-מדיה של עורק התרדמה כסמן לטרשת עורקים. המשתתפים חולקו ל-4 קבוצות: משקל תקין, משקל עודף, השמנה עם רגישות לאינסולין והשמנה עם תנגודת לאינסולין. נמצא אומנם שכמות השומן הוויסצרלי הייתה גבוהה יותר בשמנים עם תנגודת לאינסולין מאשר באלו עם רגישות לאינסולין, אבל הממצא היה לא משמעותי. הממצא החשוב ביותר היה ריכוז גבוה של שומן בכבד ובשרירי השלד בשמנים עם תנגודת לאינסולין. לא נמצא הבדל ברמת השומן התת-עורי בבטן, בכלל השומן בגוף וב-BMI בין הרגישים לאינסולין לבין אלו עם תנגודת לאינסולין. יתר על כן, לא נמצא הבדל במדידת עובי אינטימה-מדיה בין שמנים עם רגישות לאינסולין לבין אנשים במשקל תקין. הבעיה היא איך מבדילים בין שמנים "שפירים" לבין שמנים "ממאירים" ללא MRI? הצעת המחברים היא להתייחס בשלב הנוכחי להיקף המותניים ולרמת האינסולין בדם.
+
לאחר שגמרתי לכתוב סקירה זאת התפרסמו ב-Arch Intern Med תוצאות של שני מחקרים שאינם מכוונים דווקא להשמנה בגיל המתקדם, אבל יש להם משמעות גדולה ביותר לגבי ההשמנה. בשניהם מתייחסים החוקרים לעובדה שעודף משקל או השמנה לפי כל ההגדרות אינם קשורים בהכרח בעליית הסיכון הקרדיו-וסקולרי. במחקר הראשון נכללו 314 מבוגרים עם סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2, BMI מעל 27, סיפור קודם של הפרעה בסבילות לגלוקוזה או סוכרת הריונית.{{הערה|שם=הערה40|Stefan N, Kantartzis K, Machann J, et al. Identification and characterization of metabolically benign obesity in humans. Arch Intern Med 2008;168:1609-1616}} כולם נבדקו על ידי MRI למדידת השומן הכללי בגוף, השומן הוויסצרלי וכמות השומן בכבד ובתוך שרירי השלד. כמו כן, נבדקו היקף המותניים, הסבילות לסוכר ועובי אינטימה-מדיה של עורק התרדמה כסמן לטרשת עורקים. המשתתפים חולקו ל-4 קבוצות: משקל תקין, משקל עודף, השמנה עם רגישות לאינסולין והשמנה עם תנגודת לאינסולין. נמצא אומנם שכמות השומן הוויסצרלי הייתה גבוהה יותר בשמנים עם תנגודת לאינסולין מאשר באלו עם רגישות לאינסולין, אבל הממצא היה לא משמעותי. הממצא החשוב ביותר היה ריכוז גבוה של שומן בכבד ובשרירי השלד בשמנים עם תנגודת לאינסולין. לא נמצא הבדל ברמת השומן התת-עורי בבטן, בכלל השומן בגוף וב-BMI בין הרגישים לאינסולין לבין אלו עם תנגודת לאינסולין. יתר על כן, לא נמצא הבדל במדידת עובי אינטימה-מדיה בין שמנים עם רגישות לאינסולין לבין אנשים במשקל תקין. הבעיה היא איך מבדילים בין שמנים "שפירים" לבין שמנים "ממאירים" ללא MRI? הצעת המחברים היא להתייחס בשלב הנוכחי להיקף המותניים ולרמת האינסולין בדם.
  
 
במחקר השני נבדק הקשר בין משקל תקין, עודף משקל והשמנה לבין הפרעות קרדיו-מטבוליות (יל"ד, רמות גבוהות של טריגליצרידים, גלוקוזה בצום ו-CRP, תנגודת לאינסולין ורמה נמוכה של HDL) בקרב 5,440 משתתפי סקר NHANES 9991-2004.{{הערה|שם=הערה14}} התוצאות הראו של-23.5% מאלו עם משקל תקין היו הפרעות קרדיו-מטבוליות ואילו ל-51.3% מאלו עם משקל עודף ול-31.7% מהשמנים לא היו הפרעות קרדיו-מטבוליות. הפרעות קרדיו-מטבוליות באנשים עם משקל תקין היו שכיחות יותר בגיל המתקדם, באלו ללא פעילות גופנית ובאלו עם היקף מותניים גבוה יותר.
 
במחקר השני נבדק הקשר בין משקל תקין, עודף משקל והשמנה לבין הפרעות קרדיו-מטבוליות (יל"ד, רמות גבוהות של טריגליצרידים, גלוקוזה בצום ו-CRP, תנגודת לאינסולין ורמה נמוכה של HDL) בקרב 5,440 משתתפי סקר NHANES 9991-2004.{{הערה|שם=הערה14}} התוצאות הראו של-23.5% מאלו עם משקל תקין היו הפרעות קרדיו-מטבוליות ואילו ל-51.3% מאלו עם משקל עודף ול-31.7% מהשמנים לא היו הפרעות קרדיו-מטבוליות. הפרעות קרדיו-מטבוליות באנשים עם משקל תקין היו שכיחות יותר בגיל המתקדם, באלו ללא פעילות גופנית ובאלו עם היקף מותניים גבוה יותר.

גרסה מ־13:09, 16 באוגוסט 2012

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



השמנה בקשישים
Obesity in the elderly
יוצר הערך פרופ' יאיר יודפת
TopLogoR.jpg
 



בשנת 2005 פורסמה ב-Int J Obes סקירה מקפת שבה מסכמים המחברים שאין עדיין הסכמה לגבי הקשר בין השמנה בגיל המתקדם לבין התמותה הכללית או התמותה ממחלות מסוימות, שאין הסכמה מהי הגדרת השמנה בגיל זה, משמעותה הקלינית ואם יש צורך בטיפול.[1] אחת השיטות להעריך השמנה היא באמצעות BMI שכידוע מתייחס למשקל ולגובה. בקשישים חישוב זה מטעה היות ובשיעור לא קטן ערכי ה-BMI הם מעל התקין, אלא שהשמנה זאת מורכבת מהשמנה בטנית עם דלדול רציני של המסה ה"רזה" של הגוף שרובה היא שריר (מסת שריר) ממצא שמכונה Sarcopenic Obesity.[2]

ממצאים ממחקרים אפידמיולוגיים שמתבססים רק על ערכי BMI מצביעים על כך שההיוותרות בחיים בקשישים עם השמנת יתר שסובלים ממחלות קשות, כמו מחלת כליות סופנית, אי ספיקת לב ו-COPD היא טובה יותר לעומת צעירים שמנים (The Reverse Epidemiology). השאלה החשובה, לכן, היא אם השמנה היא טובה בגיל המתקדם ואם יש להמליץ על הורדה במשקל לאנשים בגיל המתקדם עם השמנת יתר.

בסקירה זאת נעסוק בכל ההיבטים הקשורים בהשמנה בגיל המתקדם, כולל מדדי איכות החיים, התחלואה והתמותה וההשפעות הנובעות מהורדה במשקל.

מה הם השינויים שחלים במשקל ובגוף עם הגיל?

משקל הגוף עולה בהדרגה ומגיע לערכים הגבוהים ביותר בגילים 59-50 בשני המינים. במחקרי "חתך" נמצא שלאחר גיל 60 קיימת כביכול ירידה במשקל אלא שירידה זאת מושפעת כנראה מתמותה מוגברת של חלק מ"השמנים" בגיל צעיר יותר, ולכן הנותרים הם "רזים" יותר.[3] נתונים ממחקרים ארוכי טווח מראים שאין שינוי משמעותי במשקל באנשים שבתחילת המעקב היו בגילים 60 עד 70.[4]

לאחר גילים 30-20 קיימת ירידה, בעיקר במסת שרירי השלד, עם עלייה במסת השומן, ומסת השרירים יורדת בערך ב-40% מגיל 20 עד 70 ומסת השומן מגיעה אז לשיאה. לאחר גיל 70 קיימת ירידה גם במסת השריר וגם במסת השומן.[5] הזדקנות קשורה גם בחלוקה מחדש של השומן והשרירים: קיימת הצטברות שומן תוך-בטני יותר מאשר באזורים התת-עוריים או בשומן הכללי בגוף וירידה יחסית ברקמת שרירי השלד. נוסף על כך, קיימת עלייה בשומן התוך-שרירי ובתוך הכבד, דבר שמגביר את התנגודת לאינסולין.[6]

צריכת קלוריות אינה עולה בדרך כלל עם הגיל, ויכולה אף לרדת בעשורים האחרונים של החיים.[7] הירידה בחילוף החומרים וההשפעה התרמית של האוכל מורידים את צריכת האנרגייה הבסיסית וזאת במקביל להוצאת אנרגייה מופחתת בגלל ירידה בפעילות הגופנית. בשל כך קיימת הצטברות שומן באזורים המועדים לכך. ההשפעה ההורמונלית שמלווה את השינוי לרעה ביחס בין שריר לשומן בגיל המתקדם (סרקופניה) קשורה בירידה ברמת הורמון הגדילה והטסטוסטרון ובתגובה מופחתת להשפעת התירוקסין והלפטין.[8] ההשמנה התוך-בטנית מגבירה את יצירת הציטוקינים הפרו-דלקתיים שגורמים לקטבוליזם של השרירים (2). מספר מסילות מעורבות בתהליך זה. כך למשל, IL-6 מעכב את הפעילות האנאבולית של IGF-1 על השרירים ועם ציטוקינים נוספים גורם לתנגודת לאינסולין. יתרה מכך, ציטוקינים אלו יכולים לגרום נוסף על כך לאפופטוזיס של תאי השריר.[9]

מהי ההגדרה ומהי השכיחות של השמנה בגיל המתקדם?

אחת ההגדרות של השמנה בכלל היא "הצטברות חולנית של שומן בגוף שמעלה את הסיכון לתחלואה ותמותה מוקדמים".[8] ההשמנה שנמדדת בערכי BMI שמתאים לאנשים צעירים לא רק שאינו מבטא את החלוקה מחדש של השומן ומסת השריר בגיל המתקדם, אלא שהוא מטעה גם בגלל איבוד הגובה בגיל זה עקב דחיסת החוליות וקיפוזיס. הבעיה היא שברוב המחקרים שנערכו בגיל המתקדם השתמשו ב-BMI כקריטריון לקביעת משקל יתר (בין 25 ל-39) והשמנה (יותר מ-30).

ההערכה היא ששיעור ההשמנה שקשורה לגיל יעלה עד שנת 2010 בין 15% ל-20% בארצות המתועשות, ונטייה דומה תימצא גם בארצות מתפתחות עם שיפור כלכלתן.[10]

האם קיים קשר בין ערכי ה-BMI לבין תמותה מעל גיל 65?

השמנה בצעירים ובמבוגרים שאינם קשישים קשורה בהורדת תוחלת החיים. לעומת זאת, כנאמר לעיל, במחקרים אפידמיולוגיים רבים נמצאה ירידה בסיכון היחסי לתמותה בגיל המתקדם למרות ערכי BMI גבוהים.[11] יתר על כן, בחלקם נמצא גם שעלייה ב-BMI לאחר גיל 65 אינה קשורה לעלייה בתמותה.[12] באנליזה רטרוספקטיבית של קוהורטה נמצא שערכי BMI מעל 28.5 מורידים את הסיכון לתמותה, וזאת לאחר תיקון לגורמים דמוגרפיים, שימוש בשירותי הבריאות והמצב התפקודי.[13] במעקב אחרי קוהורטה בקהילה שכללה 697 קשישים בגיל 80 (מעל 50% מכלל הקשישים בגיל זה) נמצאה תמותה כללית (לא קרדיו-וסקולרית ולא מסרטן) נמוכה משמעותית בקשישים עם BMI מעל 25 לעומת אלו עם BMI בגבולות התקין.[14] לעומת זאת, אלו עם משקל ירוד (BMI מתחת ל-18.5) היו בסיכון גבוה פי 4 לתמותה כללית ופי 17.7 לתמותה מסרטן בהשוואה לשמנים ופי 4.6 בהשוואה לאלו עם משקל תקין.

קיימים מספר הסברים לתופעה זאת: הראשון שכבר הוזכר, הוא הימצאות תמותה גבוהה בשמנים בגיל צעיר יותר, ולכן התמותה בגיל מתקדם אינה קשורה בהשמנה אלא במחלות אחרות.[15] באחד המחקרים נמצא שאנשים שהשמינו בגיל המתקדם לא היו בסיכון גבוה למחלת לב כלילית לעומת אלו שהיו שמנים בגיל הביניים (12). במחקר ESEPE (Established Populations for (Epidemiological Studies of the Elderly נמצא שהסיכון לתמותה היה קשור ל-BMI הגבוה ביותר בגיל 50, והסיכון התהפך בגיל המתקדם, אז BMI נמוך היה קשור בתמותה גבוהה יותר.[16]

יש כמובן לזכור ש-BMI אינו הסמן האידאלי לאבחון ההשמנה הסרקופנית בגיל המתקדם. כך נמצא שהתמותה הייתה גבוהה יותר בקשישים עם BMI תקין, אבל עם ערכים גבוהים של יחס היקף מותן-ירך.[17] לאחרונה הופיעו שני פרסומים שמתייחסים יותר להיקף המותניים, ליחס היקף מותן-ירך או למסת השריר ולא לערכי ה-BMI. במעקב בן 9 שנים אחרי יותר מ-150 אלף גברים ויותר מ-90 אלף נשים בגילים 72-51 במסגרת NIH-AARP Diet and Health Study נמצאה עלייה משמעותית של כ-20% בתמותה הכללית בשני המינים באלו עם BMI תקין, אבל עם היקף מותניים גבוה (יותר מ-102 ס"מ בגברים ויותר מ-88 ס"מ בנשים).[18]

במטה-אנליזה של 10 מחקרים שפורסמה לאחרונה נמצא ש-BMI היה החזאי הגרוע ביותר לגורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים לעומת יחס היקף המותן-גובה.[19] במחקר נוסף נבדק הקשר בין מדדים אנתרופומטריים של הרכב הגוף (מסת השרירים והשומן) והתמותה הכללית בקרב 4,107 גברים בגילים 79-60.[20] לא נמצא כל קשר בין BMI, היקף המותניים ויחס מותן-ירך לתמותה לאחר תיקון למאפייני סגנון החיים. לעומת זאת, כל כמה שמסת השריר הייתה קטנה יותר (נמדדה על ידי היקף שריר הזרוע) כך היה הסיכון גבוה יותר משמעותית לתמותה הכללית. השילוב של מסת שריר נמוכה והיקף המותניים (יותר מ-102 ס"מ) היה החזאי הטוב ביותר לתמותה.

בסקירת 17 מחקרים נמצא שההשפעה הטובה ביותר על ההיוותרות בחיים הייתה קשורה במשקל יציב.[21] לעומת זאת, במחקר פרוספקטיבי שבוצע בקרב 5,722 גברים עם משקל עודף/השמנה בגיל מתקדם בשוודיה נמצא שירידה בלתי מכוונת במשקל הייתה קשורה בתמותה גבוהה יותר מאשר בגברים עם משקל יציב.[22]

האם קיים קשר בין השמנה לבין תחלואה וסטטוס תפקודי?

למרות הממצאים המנוגדים על הקשר בין BMI לבין התמותה בגיל המתקדם קיים קשר ברור בין השמנה לבין ההשפעה השלילית על התחלואה, על המצב התפקודי ועל איכות החיים בגיל זה. השמנה בגיל זה מעלה את הסיכון לאי סבילות לגלוקוזה, לסוכרת, למחלות קרדיו-וסקולריות, ליל"ד, לארתריטיס, לדיסליפידמיה ולמספר סוגי סרטן.[23] במקרים מסוימים, כמו בסרטן הריאה, הסיכון אינו גדול כל כך בקשישים כמו בצעירים.[24] לא נמצא גם כל סיכון לדיכאון ואפילו נמצאה ירידה בסיכון לשברים בגלל אוסטאופורוזיס.[24] יתרון נוסף להשמנה בגיל המתקדם הוא האפשרות לשמש כמקור אנרגייה לתקופות קשות כמו במחלות כרוניות.

מהי ההשפעה של הורדה מכוונת במשקל בגיל המתקדם?

השמנה בגיל המתקדם קשורה, כאמור לעיל, בסיכון מופחת לתמותה, מצד אחד, ובסיכון מוגבר לתחלואה כרונית, מצד שני. השאלה הקרדינלית היא מה יקרה אם נמליץ על הורדה מכוונת במשקל. מרבית התוצאות מהמחקרים בנושא זה מבוססות עדיין על BMI באבחנה של עודף משקל או השמנה. בסקירה מפורטת שפורסמה בשנת 2008 מבססים המחברים את תוצאות השפעת ההורדה במשקל על מחקרים אקראיים ומבוקרים עם מעקב של 6 חודשים לפחות עם משתתפים מגיל 60 ומעלה שנערכו במחלות כרוניות שקשורות בהשמנה.[25] לא נכללו בסקירה מחקרים שבהם לא הושגה ירידה במשקל ונכללו רק אלו שבהם הושגה ירידה במשקל של 3% או 2 ק"ג.

בשני מחקרים שעסקו בהשפעת הורדת המשקל על ידי דיאטה ופעילות גופנית בחולי אוסטאוארתריטיס בחולים קשישים שמנים נמצא שיפור בתפקוד הגופני לפי SF-36, שיפור ב-CAMOW‏ (Western Ontario and McMaster Universities)‏ Osteoarthritis Index, שיפור במרחק ההליכה במשך 6 דקות וירידה ברמת הלפטין, CRP ו-IL-6 (בגלל ריבוי ה-References בשני מחקרים אלו אני מפנה את המתעניינים ל-Reference 26 בסקירה זאת).

במחקר שנערך בחולי יל"ד נמצא שהורדה במשקל וצמצום בצריכת מלח שיפרו את לחץ הדם, הורידו את מספר הנזקקים לטיפול ואת שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים.[26] במחקר אחר שבו נכללו קשישים עם תשישות גופנית שטופלו על ידי תרגול של 90 דקות שלוש פעמים בשבוע ודיאטה נמצא שיפור משמעותי בביצועים הגופניים, בסטטוס התפקודי ובמרכיבי התסמונת המטבולית.[27] במחקר שבו נכללו חולי סוכרת מסוג 2 קשישים ושמנים שטופלו בבסיס בדיאטה או בתרופות פומיות וטופלו בתרגול נגד התנגדות (Resistant Training) והורדה במשקל על ידי דיאטה נמצא שיפור בהמוגלובין המסוכרר וחיזוק בשרירי הגפיים.[28]

השינויים בצפיפות מינרלי העצם בתגובה להורדה במשקל נבדקו בשני מחקרים.[29][30] בשניהם נמצאה ירידה בצפיפות מינרלי העצם (BMD) של כל הגוף, אבל לא במקומות שמועדים לשברים כמו הירך או עמוד השדרה. השינויים היו קטנים וללא משמעות קלינית. במספר מחקרים נמצא קשר בין ירידה במשקל לבין ירידה במסת השרירים.[30][31] השיטה הטובה ביותר להתגבר על כך הוא על ידי תרגול נגד התנגדות.[28][30]

תוצאות כל מחקרי ההתערבות בסקירה הנ"ל,[25] מראות שלהורדה במשקל יש לרוב השפעה מטבולית וקלינית חיובית שמתבטאת גם בנקודות הקצה התפקודיות באוסטאוארתריטיס, מחלת לב כלילית וסוכרת. להורדה במשקל יש השפעה שלילית קלה על צפיפות מינרלי העצם ועל מסת השריר.

מהי ההשפעה של פעילות גופנית עם הורדה במשקל?

במחקרים המועטים שעסקו בשאלה זאת בקשישים נמצא שפעילות גופנית מחלישה את הירידה במסת השריר שנובעת מהירידה המכוונת במשקל.[8] לפעילות גופנית יש השפעה אנאבולית על השריר שמגבירה את כוחו, היא משפרת את שווי המשקל, "נלחמת" בדיכאון ומשפרת את התפקוד היום-יומי.[32] במחקר שפורסם באוגוסט 2008 נבדקה השפעת תרגול (נגד התנגדות או אנאירובי) למשך 12 שבועות או דיאטה להורדת משקל (בערך 7%) על סמנים דלקתיים ואנאבוליים שקיימים באנשים קשישים עם הפרעה בתפקוד הגופני.[33] הבדיקות נערכו על ידי ביופסיה בשריר ה-Vastus Lateralis. משקל הגוף ירד בזרוע הדיאטה, אבל לא בזרוע התרגול. לעומת זאת, מסת השריר ירדה רק בזרוע הדיאטה, ולעומת זאת גדלה בזרוע התרגול. התרגול הוריד משמעותית את רמת הסמנים הדלקתיים (TLR-4 mRNA ,IL-6 ו-TNF-α mRNA) והעלה משמעותית את רמת ה-Mechano Growth Factor (בעל פעילות אנאבולית על השריר שנגזר מ-IGF-1) לעומת היעדר כל השפעה על סמנים אלו בהורדת המשקל על ידי דיאטה בלבד.

ביצוע פעילות גופנית מוגבלת כידוע בנכות או במחלה כרונית, אבל ניתן במקרים רבים להתגבר על כך גם בגיל המתקדם ביותר על ידי הדרכה מתאימה (כמו תרגול נגד התנגדות) תוך כדי עלייה הדרגתית בכושר, במשך ובתכיפות פעילות זאת.[34]

האם לסוג הדיאטה יש השפעה על מסת השריר של הגוף?

בשני מחקרים פרוספקטיביים נמדד איבוד מסת שרירי הגוף בנשים לאחר חדילת אורח בגילים 70-50 שטופלו בדרגות שנות של דיאטה ותרגול להורדת משקל. מסת השריר נבדקה על ידי Dual Energy X-Ray Absorptiometry. במחקר הראשון הושגה ירידה ממוצעת במשקל של 10 ק"ג בכל דרגות הטיפול המשולב עם איבוד של 32% במסת השריר.[35] כל כמה שצריכת החלבון בדיאטה הייתה גבוהה יותר כך היה איבוד קטן יותר של מסת השריר. במחקר השני נמצא שדיאטה שכ-25% ממנה היו חלבון מבשר עוף, פרה או דיאטה צמחונית שמבוססת בעיקר על חלב ומוצריו וביצים (Ovo-Lacto) הביאה לירידה במשקל הגוף, במסת השומן ולירידה יחסית נמוכה של מסת השריר.[36] יש לזכור רק שדיאטה זאת אינה מתאימה לאנשים ובעיקר לקשישים עם הפרעה בתפקודי הכליות.

במחקר נוסף (Health Aging and Body Composition) Health ABC שבו נכללו כ-3,000 אנשים משני המינים בגילים 79-70 נמצא לאחר מעקב של 3 שנים שקשישים שהיו בחמישון העליון של צריכת החלבון איבדו משמעותית כ-40% פחות במסת השרירים (הכללי ובגפיים) לעומת צרכני החמישון התחתון.[37]

מהן המסקנות?

כאשר נתקלתי לראשונה בסקירה "האם השמנה בגיל המתקדם היא רעה?" שפורסמה ביוני 2008,[38] קיוויתי שהתשובה תהיה "כן" כפי שהדבר נכון לגבי כל הגילים. עם קריאת הסקירה וסקירה נוספת בשם "הסכנה של איבוד משקל בגיל המתקדם" שפורסמה ביולי 2008,[37] התברר לי שמרבית המחקרים שנערכו בשטח זה התבססו על הערכת ההשמנה לפי ה-BMI בלבד. כפי שציינתי לעיל, אין ה-BMI משקף נכונה את השינויים בהרכב הגוף בגיל המתקדם. השמנה זאת מאופיינת בעלייה במסת השומן הבטני ומלווה לרוב באיבוד משמעותי של מסת השריר של הגוף. הורדה מכוונת של המשקל בגיל זה (על ידי ירידה ב-BMI) כרוכה באיבוד נוסף של מסת השריר ומעלה את הסיכון לתמותה הכללית.

קיוויתי שאמצא בסוף הסקירה הראשונה,[25] המלצות ברורות לגבי הורדה מכוונת במשקל בגיל המתקדם. בסיכום סקירה זאת מציינים המחברים שהתוצאות ממחקרי תמותה/משקל (רק לפי ה-BMI) אינן מצדיקות הורדה מכוונת במשקל באנשים שהשמינו רק לאחר גיל 65, ושהתוצאות ממחקרי התערבות מצדיקות הורדה במשקל לפחות לגבי חולים שסובלים מאוסטאוארתריטיס ומוגבלות ניכרת בתפקוד הגופני בגלל ההשמנה וכנראה גם בחולי סוכרת ומחלת לב כלילית. ההחלטה אם להמליץ או לא להמליץ על הורדה במשקל בגיל המתקדם יש לשקול בזהירות על בסיס אישי תוך תשומת לב להיסטוריית ההשמנה והמצב הרפואי. בכל מקרה יש להמליץ על תרגול בעיקר נגד התנגדות.

הסיכום בסקירה השנייה היה עוד פחות החלטי:[39] המחברים ממליצים לשקול את ההשפעה המזיקה האפשרית של איבוד משקל בגיל המבוגר לעומת ההשפעות המיטיבות, והיחס סיכון-הטבה נקבע לפי הגיל לעומת חומרת ההשמנה. קיימים מצבים שבהם רצוי להוריד משקל כמו כאשר ההשמנה מגבילה את הניידות ואי התלות. בכל מקרה שהנסיבות תומכות בהורדת המשקל, יש להתייחס לשימור מסת השרירים בשילוב של דיאטה עשירה בחלבונים, ויטמינים ומינרלים ופעילות גופנית.

אני הייתי מוסיף שאת מידת ההשמנה בכל גיל, ובעיקר בגיל המתקדם, אין לקבוע יותר רק על ידי חישוב ה-BMI, אלא לפחות גם על ידי מדידת היקף המותניים. נראה לי שקשה מאוד לקבוע אם ההשמנה החלה לפני גיל 65 או אחריו, ולכן ההמלצה להורדה במשקל צריכה להתבסס על המקרים הקיצוניים של שני ערכים אלו תוך התחשבות בהגבלות הגופניות של ההשמנה. ההמלצה שאני נותן לחולים השמנים שלי (חולי יל"ד, רובם עם דיסליפידמיה וחלקם הגדול עם סוכרת) היא לירידה במשקל של לא יותר מאשר 3-2 ק"ג תוך ביצוע פעילות גופנית אפשרית ודיאטה עשירה בחלבון.

סיכום

משקל הגוף עולה עם הגיל, ומגיע לשיאו בסביבות גיל 60. הירידה במשקל לאחר גיל זה נובעת כנראה בעיקר מהיוותרות בחיים של אנשים שאינם סובלים מהשמנה. עם הגיל קיימת עלייה במסת השומן בכל אברי הגוף וירידה במסת השריר שמגיעה לשיאה בגיל המתקדם (Sarcopenic Obesity). שינוי זה מלווה גם בצריכה ובהוצאה של אנרגייה מופחתים, השפעות הורמונליות ועלייה ביצירת ציטוקינים פרו-דלקתיים שמגבירה את הקטבוליזם של רקמת השריר. הגדרת "השמנה" לפי BMI מטעה בגיל המתקדם הן מבחינת החישוב (הנמכת הגובה עם הגיל) והן מבחינת הרכב שומן-שריר. במחקרים אפידמיולוגיים נמצא שהשמנה (רק לפי ה-BMI) בגיל זה מורידה את הסיכון לתמותה כללית לעומת סיכון מוגבר באלו עם BMI נמוך. ממצא זה נשלל כנראה על ידי מחקרים חדשים שבהם ההשמנה נקבעה לפי היקף המותניים או מידת מסת השריר. ירידה בלתי מכוונת במשקל קשורה בתמותה מוגברת. השמנה בגיל המתקדם מעלה את הסיכון לאי סבילות לגלוקוזה, לסוכרת, למחלות קרדיו-וסקולריות, ליל"ד, לארתריטיס, לדיסליפידמיה ולמספר סוגי סרטן. ירידה מתונה ומכוונת במשקל משפרת את התפקוד הגופני בחולי אוסטאוארתריטיס, מורידה את לחץ הדם ואת הסיכון הקרדיו-וסקולרי ומשפרת את איזון הסוכרת, אבל מורידה את מסת השריר ואת צפיפות מינרלי העצם שאינה מתבטאת מבחינה קלינית. לפעילות גופנית יש השפעה אנבולית על השריר ועל הורדת הסמנים הדלקתיים שקשורים בהשמנה. דיאטה עשירה בחלבון יכולה לשמר את מסת השרירים.

את ההשפעה האפשרית הטובה של ההורדה המתונה במשקל בגיל המתקדם לעומת ההשפעות המזיקות יש לחשב לפי חומרת ההשמנה. קיימים מצבים שבהם רצוי להוריד משקל, כמו במחלות כרוניות או כאשר ההשמנה מגבילה את הניידות ומגבירה את התלות. בכל מקרה שהנסיבות תומכות בהורדת המשקל, יש להתייחס לשימור מסת השרירים על ידי שילוב של דיאטה עשירה בחלבונים, ויטמינים ומינרלים ופעילות גופנית.

תוספת

לאחר שגמרתי לכתוב סקירה זאת התפרסמו ב-Arch Intern Med תוצאות של שני מחקרים שאינם מכוונים דווקא להשמנה בגיל המתקדם, אבל יש להם משמעות גדולה ביותר לגבי ההשמנה. בשניהם מתייחסים החוקרים לעובדה שעודף משקל או השמנה לפי כל ההגדרות אינם קשורים בהכרח בעליית הסיכון הקרדיו-וסקולרי. במחקר הראשון נכללו 314 מבוגרים עם סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2, BMI מעל 27, סיפור קודם של הפרעה בסבילות לגלוקוזה או סוכרת הריונית.[40] כולם נבדקו על ידי MRI למדידת השומן הכללי בגוף, השומן הוויסצרלי וכמות השומן בכבד ובתוך שרירי השלד. כמו כן, נבדקו היקף המותניים, הסבילות לסוכר ועובי אינטימה-מדיה של עורק התרדמה כסמן לטרשת עורקים. המשתתפים חולקו ל-4 קבוצות: משקל תקין, משקל עודף, השמנה עם רגישות לאינסולין והשמנה עם תנגודת לאינסולין. נמצא אומנם שכמות השומן הוויסצרלי הייתה גבוהה יותר בשמנים עם תנגודת לאינסולין מאשר באלו עם רגישות לאינסולין, אבל הממצא היה לא משמעותי. הממצא החשוב ביותר היה ריכוז גבוה של שומן בכבד ובשרירי השלד בשמנים עם תנגודת לאינסולין. לא נמצא הבדל ברמת השומן התת-עורי בבטן, בכלל השומן בגוף וב-BMI בין הרגישים לאינסולין לבין אלו עם תנגודת לאינסולין. יתר על כן, לא נמצא הבדל במדידת עובי אינטימה-מדיה בין שמנים עם רגישות לאינסולין לבין אנשים במשקל תקין. הבעיה היא איך מבדילים בין שמנים "שפירים" לבין שמנים "ממאירים" ללא MRI? הצעת המחברים היא להתייחס בשלב הנוכחי להיקף המותניים ולרמת האינסולין בדם.

במחקר השני נבדק הקשר בין משקל תקין, עודף משקל והשמנה לבין הפרעות קרדיו-מטבוליות (יל"ד, רמות גבוהות של טריגליצרידים, גלוקוזה בצום ו-CRP, תנגודת לאינסולין ורמה נמוכה של HDL) בקרב 5,440 משתתפי סקר NHANES 9991-2004.[14] התוצאות הראו של-23.5% מאלו עם משקל תקין היו הפרעות קרדיו-מטבוליות ואילו ל-51.3% מאלו עם משקל עודף ול-31.7% מהשמנים לא היו הפרעות קרדיו-מטבוליות. הפרעות קרדיו-מטבוליות באנשים עם משקל תקין היו שכיחות יותר בגיל המתקדם, באלו ללא פעילות גופנית ובאלו עם היקף מותניים גבוה יותר.

המסקנה מתוצאות שני מחקרים אלו הן שחשוב לכלול בכל עיבוד של השמנה כולל בקשישים גם את היקף המותניים, את רמת האינסולין ואת כל ההפרעות הקרדיו-מטבוליות. בכל מקרה, יש להמליץ על פעילות גופנית, וההמלצה להורדה במשקל צריכה להיות מבוססת על הממצאים בעיבוד לעיל.

הערות שוליים

  1. ↑ Zamboni M, Mazzali G, Zoico E, et al. Health consequences of obesity in the elderly: a review of four unresolved questions. Int J Obes (Lond) 2005;29:1011-1029
  2. ↑ Zamboni M, Mazzali G, Fantin F, et al. Sarcopenic obesity a new category of obesity in the elderly. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18:388-395
  3. ↑ Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Body weight and mortality among women. NEJM 1995;333:677-685
  4. ↑ Fogelholm M, Kujala U, Kaprio J, et al. Predictors of weight change in middle-aged and old men. Obes Res 2000;8:367-373
  5. ↑ Gallagher D, Visser M, de Meersman RE, et al. Appendicular skeletal muscle mass: effects of age, gender, and ethnicity. J Appl Physiol 1997;83:229-239
  6. ↑ Cree MG, Newcomer BR, Katsanos CS, et al. Intramuscular and liver triglycerides are increased in the elderly. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3864-3871
  7. ↑ Wakimoto P, Block G. Dietary intake, dietary patterns, and changes with age: An epidemiological perspective. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(Spec No 2):65-80
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF, et al. Obesity in older adults: Technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society. Obes Res 2005;13:1849-1863
  9. ↑ Roubenoff R. Sarcopenia: effects on body composition and function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:1012-1017
  10. ↑ Bales CW, Wang Y. Global Graying and nutritional trends in the new millennium. In: Bales CW, Ritchie CS editor. Handbook of Clinical Nutrition and Aging. Totowa, NJ: Humana Press 2004;3-22
  11. ↑ Corrada MM, Kawas CH, Mozaffar F, et al. Association of body mass index and weight change with all-cause mortality in the elderly. Am J Epidemiol 2006;163:938-949
  12. ↑ Harris TB, Launer LJ, Madans J, et al. Cohort study of effect of being overweight and change in weight on risk of coronary heart disease in old age. BMJ 1997;314:1791-1794
  13. ↑ Grabowski DC, Ellis JE. High body mass index does not predict mortality in older people: Analysis of the Longitudinal Study of Aging. J Am Geriatr Soc 2001;49:968-979
  14. ↑ 14.0 14.1 Takata Y, Ansai T, Soh I, et al. Association between body mass index and mortality in an 80-year-old population. J Am Geriatr Soc 2007;55:913-917
  15. ↑ Horiuchi S, Finch CE, Mesle F, et al. Differential patterns of age-related mortality increase in middle age and old age. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:495-507
  16. ↑ Losonczy KG, Harris TB, Cornoni-Huntley J, et al. Does weight loss from middle age to old age explain the inverse weight mortality relation in old age? Am J Epidemiol 1995;141:312-321
  17. ↑ Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr 1999;69:373-380
  18. ↑ Koster A, Leitzmann MF, Schatzkin A, et al. Waist Circumference and Mortality. Am J Epidemiol 2008;167:1465-1475
  19. ↑ Lee CM, Huxley RR, Wildman RP, et al. Indices of abdominal obesity are better discriminators of cardiovascular risk factors than BMI: a meta-analysis. J Clin Epidemiol 2008;61:646-653
  20. ↑ Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L, et al. Decreased muscle mass and increased central adiposity are independently related to mortality in older men. Am J Clin Nutr 2007;86:1339-1346
  21. ↑ Lee IM, Paffenbarger RS. Is weight loss hazardous? Nutr Rev 1996;54(4 Pt 2);116-124
  22. ↑ Nilsson PM, Nilsson JA, Hedblad B, et al. The enigma of increased non-cancer mortality after weight loss in healthy men who are overweight or obese. J Intern Med 2002;252:70-78
  23. ↑ Davison KK, Ford ES, Cogswell ME, et al. Percentage of body fat and body mass index are associated with mobility limitations in people aged 70 and older from NHANES III. J Am Geriatr Soc 2002;50:1802-1809
  24. ↑ 24.0 24.1 McTigue KM, Hess R, Ziouras J. Obesity in older adults: A systematic review of the evidence for diagnosis and treatment. Obesity (Silver Spring) 2006;14:1485-1497
  25. ↑ 25.0 25.1 25.2 Bales CW, Buhr G. Is obesity bad for older persons? A systematic review of the pros and cons of weight reduction in later life. J Am Med Dir Assoc 2008;9:302-312
  26. ↑ Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: A randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE) (TONE Collaborative Research Group). JAMA 1998;279(11):839-846
  27. ↑ Villareal DT, Banks M, Sinacore DR, et al. Effect of weight loss and exercise on frailty in obese older adults. Arch Intern Med 2006;166:860-866
  28. ↑ 28.0 28.1 Dunstan DW, Daly RM, Owen N, et al. High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:1729-1736
  29. ↑ Chao D, Espeland MA, Farmer D, et al. Effect of voluntary weight loss on bone mineral density in older overweight women. J Am Geriatr Soc 2000;48:753-759
  30. ↑ 30.0 30.1 30.2 Daly RM, Dunstan DW, Owen N, et al. Does high-intensity resistance training maintain bone mass during moderate weight loss in older overweight adults with type 2 diabetes? Osteoporos Int 2005;16:1703-1712
  31. ↑ Wang X, Miller GD, Messier SP, et al. Knee strength maintained despite loss of lean body mass during weight loss in older obese adults with knee osteoarthritis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:866-871
  32. ↑ Elia M. Obesity in the elderly. Obes Res 2001;9:244-248
  33. ↑ Lambert CP, Wright NR, Finck BN, et al. Exercise but not diet-induced weight loss decreases skeletal muscle inflammatory gene expression in frail obese elderly persons. J Appl Physiol 2008;105:473-478
  34. ↑ Evans W. Functional and metabolic consequences of sarcopenia. J Nutr 1997;127:988-1003
  35. ↑ Bopp MJ, Houston DK, Lenchik L, et al. Lean mass loss is associated with low protein intake during dietary-induced weight loss in postmenopausal women. J Am Diet Assoc 2008;108:1216-1220
  36. ↑ Mahon AK, Flynn MG, Stewart LK, et al. Protein intake during energy restriction: effects on body composition and markers of metabolic and cardiovascular health in postmenopausal women. J Am Coll Nutr 2007;26:182-189
  37. ↑ 37.0 37.1 Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, et al. Health ABC Study. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr 2008;87:150-155
  38. ↑ Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Effects of weight and body mass index on bone mineral density in men and women: The Framingham study. J Bone Miner Res 1993;8:567-573
  39. ↑ Miller SL, Wolfe RR. The danger of weight loss in the elderly. J Nutr Health Aging 2008;12:487-491
  40. ↑ Stefan N, Kantartzis K, Machann J, et al. Identification and characterization of metabolically benign obesity in humans. Arch Intern Med 2008;168:1609-1616

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יאיר יודפת, הקתדרה לרפואת המשפחה ע"ש ד"ר רוזאן, ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים; יועץ יל"ד, המכון לסקר רפואי, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה