הצגת המקור של הדף "התאמת הטיפול התרופתי לחולה הסוכרת - Tailoring the pharmacological treatment to the diabetic patient"

{{ערך בבדיקה}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]] 
|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.svg|120px]]
|valign="top"|שם המחבר= [[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז
|שם הפרק= '''התאמת הטיפול התרופתי לתולה הסוכרת'''
|עורך מדעי=
|valign="top"|מוציא לאור=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מועד הוצאה=2013
|מספר עמודים=354
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת}}
באפריל 2012 פרסמו האיגוד האירופאי לחקר הסוכרת (EASD ) ואיגוד הסוכרת האמריקאי (ADA ) נייר עמדה משותף{{הערה|שם=הערה1| 1.	Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Man¬agement of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia.}} המנסה להנחות את הרופא בטיפול בהיפרגליקמיה בחולה עם סוכרת מסוג 2. המייחד הנחיות אלו מההנחיות הקודמות{{הערה|שם=הערה2| 2.	Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al (2009) Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a con-  sensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a onsensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 52:17-30}} של אותן האגודות שפורסמו בשנת 2009, היא העובדה שהן מדגישות את ההתמקדות בחולה המסוים בעת התאמת הטיפול: "Patient-centered approach". בכך למעשה מותאמות הנחיות אלו לרוח המקובלת כיום ברוב תחומי הרפואה ובתחום רפואת המשפחה בפרט, השאיפההיא להתקרב ככל הניתן ל-"Personalized medicine". שאיפה זו, והתייחסות לחלק גדול יותר מכלל הטיפולים הקיימים כיום, מהוות שתיים מבין הנקודות החיוביות העיקריות כשאנו משווים בין קווי ההנחיה הקודמים לנוכחיים. בפרק זה נציג הנחיות אלו לצד הנחיות אחרות, תוך השוואת נקודות החוזקה והחולשה של ההנחיות השונות ואף נציג את ההנחיות הישראליות המתגבשות של המועצה הלאומית לסוכרת.

בבואנו לדון בהנחיות לטיפול, חשוב ראשית שנגדיר למי מיועדות הנחיות אלו. בארץ, כמו בעולם כולו, מהווה הסוכרת מגפה של ממש. ההערכה היא כי יש כיום בישראל כ-500 אלף חולי סוכרת בעוד שמספר האנדוקרינולוגים אשר אמורים לטפל בהם (לצד טיפול במחלות אנדוקריניות אחרות), אינו עולה על 200. כתוצאה מכך, רוב רובו של נטל הטיפול בחולה הסוכרתי מוטל על כתפיהם של הרופאים והצוות במרפאות הראשוניות: רופאי המשפחה והאחיות הראשוניות. בנוסף, לאחר פרסום תוצאות מחקרי התוצאים הגדולים: ה-UKPDS {{כ}}{{הערה|שם=הערה3| HOLMAN R ET AL.10-YEAR FOLLOW-UP OF INTENSIVE GLUCOSE CONTROL IN TYPE 2 DIABETES UKPDS 80. NEJM 2008;359:1577-89}}  בחולים עם אבחנה חדשה של סוכרת ולעומתו ה-ACCORD, ADVANCE, VADT {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|ACCORD Study Group. NEJM 2010;363:233- 44}} {{הערה|שם=הערה5|}}{{הערה|שם=הערה6| Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Gold¬man S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-139.}} בחולים עם משך סוכרת ארוך יותר, הובהר כי הסיכוי הטוב ביותר להשפיע על מהלך מחלתו של החולה ולהפחית את הסיכון שלו ללקות בסיבוכים מיקרו ומאקרווסקולריים הינו על ידי התערבות אינטנסיבית יותר בחולים עם משך סוכרת קצר, וזאת לפני צבירת "זיכרון מטבולי שלילי". אולם רוב החולים "הזוכים" למעקב וטיפול במסגרת מרפאת סוכרת מתמחה הם דווקא החולים המורכבים יותר שלהם בדרך כלל כבר "שנות סוכרת" רבות וסיבוכי סוכרת קודמים. תאור מציאות זה מגדיר למעשה את קהל היעד להנחיות השונות לטיפול בסוכרת. ההנחיות אינן מיועדות למומחים בתחום הסוכרת, מאחר שהכשרתם וניסיונם הם המנחים אותם, אלא דווקא לצוותים במרפאות הראשוניות. צוותים אלה מטפלים בסוכרת רק כאחת מני רבות ממטלותיהם היום יומיות ועושים זאת תחת תנאי חוסר זמן תמידים מצד אחד, אולם עם היתרון של מעקב ממושך והכרות מעמיקה ורב ממדית עם חוליהם מצד שני. לכן בבואנו לדון בהנחיות לטיפול בסוכרת עלינו לוודא שמדובר בהנחיות ברורות, קלות ליישום, אשר אינן גוזלות זמן או בדיקות מורכבות ומסתמכות על יתרונותיו של הטיפול במסגרת רפואת הקהילה- טיפול מתמשך והכרות ממושכת עם החולים.

כאמור, ההנחיות החדשות של ה-ADA/EASD מתמקדות בהתאמת הטיפול לחולה ומציינות 7 אספקטים שונים אליהם הם מציעים להתייחס לצורך התאמת מטרות הטיפול לחולה (תמונה מסי 1): גישתו של החולה לטיפול, הסיכון מהיפוגליקמיה ות"ל אחרות, משך הסוכרת, משך החיים הצפוי, מחלות נלוות משמעותיות, קיומה של מחלה ואסקולרית ידועה ומידת קיומם של משאבים ותמיכה. כל אחד מהמדדים האלה מוערך על פני רצף, ללא קביעת ערך מדיד מדויק כל שהוא.

[[קובץ:היפרגליקמיה1.png|ממוזער|מרכז|600px|תמונה 1. מדדים אותם יש לשקול לפני החלטה על קביעת יעד מטרה לאיזון ודרכי הטיפול בהיפרגליקמיה בחולה הסוכרתי לפי ההנחיות המעודכנות של ה-ADA/EASD]]

גישה מעט שונה ואולי קלה יותר לזיכרון וליישום במהלך ביקור מרפאתי קצר הוצגה במאמרו של Pozzilli שותפיו {{הערה|שם=הערה7| Pozzilli P. et al. The A1C and ABCD of glycaemia management in type 2 diabetes: a physician's personalized approach. Diabe¬tes Metab Res Rev ;2010 26:239-244}} ולאחר הרחבה נוספת ניתן לסכמה כך: בבואנו להעריך את מידת איזון הסוכרת אליה עלינו לשאוף בחולה מסוים, עלינו להתייחס למדדים הבאים:

*A=Age
* B=BMI
* C=Complication
* D=Diabetes Duration and Drug
* E= Economy and diabetes Education

מכאן שעלינו להתחשב בגילו של החולה - לא רק הכרונולוגי אלא גם הביולוגי והתפקודי (לא כל בני ה-80 הם דומים), במסת הגוף שלו (שמן לעומת רזה), בנוכחות סיבוכים קרדיווסקולרים ואחרים (המשפעים על רמת הסיכון מהיפוגליקמיה לדוגמא), במשך הסוכרת שלו (כאמור משך סוכרת קצר יעודד אותנו לטיפול יותר אינטנסיבי ולהפך) והתרופות לסוכרת בהן הוא משתמש (לדוגמא בשימוש בתרופות בעת סיכון גבוה להיפוגליקמיות יתכן ונשאף לאיזון פחות הדוק), עלות הטיפול לחולה האינדיבידואלי ולחברה בכלל וקיומה של מערכת תמיכה וחינוך לסוכרת. לפני תחילת הטיפול בחולה חשוב להדגיש שיש תמיד להתחשב במכלול מחלותיו וגורמי הסיכון ולעתים מזומנות הטיפול בהיפרגליקמיה הוא בעל חשיבות משנית יחסית לטיפול דחוף יותר בדיסליפידמיה, ביתר לחץ דם או בגורמים אחרים. 

לאחר קביעת מטרות היעד לאיזון החולה אנו עומדים לפני ההחלטה על תחילת הטיפול. שינוי אורח החיים הכולל הפסקת עישון, תזונה מותאמת, פעילות גופנית וירידה במשקל במידת הצורך מהווה כמובן את הבסיס לכל הטיפול ויש להתייחס לכך בכל מפגש רפואי עם החולה הסוכרתי/המטבולי. מומלץ לבצע דיון זה בצורה תומכת ולא שופטת תוך הגדרת מטרות ברורות וברות השגה וכן דרכים להשגתן (לדוגמא לא להסתפק בהנחיה כללית: "אתה חייב להתחיל לעשות ספורט" אלא לברר עם החולה איזו פעילות גופנית הוא יכול לבצע באיזו תכיפות, עוצמה ומשך זמן). חשוב להדגיש את העובדה שמדובר בדיון מתמשך שהוא בעל חשיבות מיוחדת דווקא בנקודות של שינוי בטיפול התרופתי כגון הוספת טיפול באינסולין, מכיוון שלעתים בנקודות אלו החולים סבורים כי ניתן להרפות מההקפדה על אורח החיים ("אני כבר במילא מזריק אינסולין- אז אני יכול לאכול כל מה שמתחשק לי"), דבר שכמובן אינו נכון, יפגע ואף עלול לבטל לחלוטין את יעילותו של הטיפול התרופתי. בהנחיות החדשות של ה-ADA/EASD{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}, מצוין כי באותם חולים הקרובים ליעד המטרה (7.5%>HbA1c) ובעלי נכונות לשינוי ניתן להמתין 6-3 חודשים לפני התחלת טיפול תרופתי- תוך ניסיון לאיזון הסוכרת באמצעות שינוי אורח החיים בלבד. בשאר החולים מומלץ להתחיל טיפול תרופתי באופן מיידי. יש כמובן להסתמך על היכרותו של הצוות הטיפולי עם החולה האינדיבידואלי והערכת מידת הנכונות ושיתוף הפעולה שלו. חשוב לזכור ולהדגיש עד כמה חשובה עבודת הצוות הרפואי המשותפת כולו- הרופא, האחות, הדיאטנית ועוד לצורך השגת שיתוף הפעולה של החולים בשינוי אורח החיים ויישומם לאורך כל שנות הטיפול במחלה כרונית זו. 

בטבלה מסי 1 מפורטות התרופות הזמינות בארץ לטיפול בהיפרגליקמיה בחולה הסוכרתי, תוך פירוט היתרונות והחסרונות של כל אחת מקבוצות התרופות השונות.

{|border="1"
|+טבלה 1. התרופות הקיימות בארץ לטיפול בהיפרגליקמיה בחולה הסוכרתי
|-
!קבוצת התרופות
!התרופות הקיימות ומינוניהן
!מנגנון פעולה עיקרי
!יתרונות התרופה
!תופעת לוואי, התוויות נגד וחסרונות התרופה
|-
!ביגואנידים
|:Metformin מטפורמין- גלוקפאז גלוקומין מטפורמין 850 מג' ו -3 ביום
|מפחית את ייצור הגלוקוז על ידיי הכבד (reduce hepatic glucose output=HGO)
|תרופה יעילה, ניסיון רב שנים, מעודדת ירידה ולא עלייה במשקל, לא גורמת בד"כ להיפוגליקמיה, מפחית סיבוכים מיקרווסקולריים וככל הנראה הגנה קרדיווסקולרית (UKPDS), זולה
|בעיקר ת"ל גסטרואינטסטינליות. כאבי בטן, גזים, שלשולים, חוסר תיאבון, שינוי בתחושת הטעם - עלולים להופיע בכל שלב בטיפול. חשיבות התחלת טיפול איטית ועלייה הדרגתית במינון. הפחתה בספיגת ויטמין 2!B. חמצת לקטית-ת"ל נדירה אך חשובה בעיקר בנוכחות אי ספיקת כליות. התווית נגד: קראטנין מעל 5.ו מגי/די בגברים ומעל 4.ו מגי/דלי בנשים. יש להפסיק טיפול סביב שימוש בחומר ניגוד.
|-
!מעכבי DPP-4 
|ג'נוביה Stagliptin 00ו, 50, 25 מג' X{{כ}}1 ביום בשלוב עם מטפורמין: Januet{{כ}}(850+50 ,500+50 
000+50,ו) גלבוס=Vildagliptin {{כ}} 50 מג' X1-2 ביום. בשלוב עם מטפורמין: Eucreas {{כ}}(850+50 ,500+50 000+50,ו) אונגליזה=Saxagliptin {{כ}}  5, 2.5 מג' וX ביום (מאושרים לשימוש בעולם אך טרם הגיעו לארץ: Linagliptin=Tradjenta{{כ}}mgx1/d{{כ}}5{{כ}}Alogliptin {{כ}}mgX1/d{{כ}}25 
|עיכוב האנזים דפפתדיל פפתידאז 4, שהוא אנזים המפרק את האינקרטינים (GLP-1, GIP) שהם ההורמונים המופרשים מהמעי בתגובה לחשיפה למזון. עידוד הפרשת אינסולין תלויה ברמת הגלוקוז, ודיכוי הפרשת הגלוקגן
|לא גורם לעלייה במשקל, לא גורם להיפוגליקמיה. בד"כ נסבל היטב. רושם של בטיחות ובספק אף הגנה קרדיווסקולרית
|עוצמת פעילות בינונית. ת"ל: אנגיואדמה, זיהומים בדרכי הנשימה (?), פנקראטיטיס (?). צורך בהתאמת מנונים לפי תפקוד כלייתי: סיטגליפטין: eGFR>50: 100 mgX1/d eGFR50-30: 50 mgX1/d eGFR<30:25 mgX1/d גלבוס: eGFR>50 50 mgX2/d eGFR<50 50 mgX1/d אונגליזה: eGFR>50 5 mgX1/d eGFR<50 2.5 mgX1/d
(לינגליפטין לא דורש התאמת מינון)
|-
!אגוניסטים לקולטנים ל-GLP-1
|בייטה-mcgX2/d{{כ}}10 {כ}}Exentide 5 mcg, ויקטוזה{{כ}}Liraglutide 0.6mg 1.2mg 1.8mgX1/d, עדיין לא בארץ:בידורייאל Exenetide LR 3 mg - X1/ week
|קישור והפעלת הקולטנים ל- 1-GLP. עידוד הפרשת אינסולין תלויה ברמת הגלוקוז, ודיכוי הפרשת הגלוקגן. האטת התרוקנות הקיבה והפעלת מרכז השובע במוח
|מעודד ירידה במשקל אצל חלק משמעותי מהחולים. לא גורם בד"כ לאירועי היפוגליקמיה (אם כי מגביר סיכוי להיפוגליקמיה בעת טיפול בסולפנילאוריאה). בספק שמירה על תפקוד תאי ביתא
|תרופה הנתנת בהזרקה. תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות, בעיקר בחילות ולעתים הקאות. פנקראטיטיס חריפה- בבדיקה. עקב ירידה חדה בתאבון יש לעתים ירידה בצריכת הנוזלים והתייבשות- יש להנחות את החולים להקפיד על שתייה. היפרפלזיה של תאי C בבלוטת התריס וגידולים מסוג Medullary Thyroid Carcinoma בחולדות
|-
!סולפנילאוראה
|אמריל mg{{כ}}1,2,3,4 Glimipride, מנון מקסימאלי 8 מג' ביום גלוקורייט- Glipizide 5 mg מנון מקסימאלי 20 מגי גליבטיק, דאוניל- Glibenclamide 5 מג', מינון מקסימאלי 20 מג'
|סוגר תעלות KATP בממבראנת תאי ביתא ובכך גורמים להפרשת אינסולין מוגברת
|יעילות גבוהה, התחלת פעילות מהירה, זול, ניסיון רב שנים, מפחית סיבוכים מיקרווסקולריים
|סכנה להיפוגליקמיה (מקסימלית בטיפול בגליבנקלאמיד). עלייה במשקל, חשד לסכנה להגברת התחלואה הקרדיווסקולארית. שמירה ממושכת על האיזון (Durability) פחותה יחסית לתרופות אחרות (ADOPT)
|-
!גלינידים
|נובונורם, רפגליניד= Repaglinid 2,ו,0.5 מג', מנון מקסימאלי: 4 mgX3/d
|סוגר תעלות KATP בממבראנת תאי ביתא ובכך גורמים להפרשת אינסולין מוגברת
|משך פעולה קצר יחסית, פחות אירועי היפוגליקמיה מ סולפנילאוריאה מסוימים. מותר לשימוש בכל דרגת אי-ספיקת כליות. מפחית סוכר פוסטפרנדיאלי. גמישות רבה במינונים
|סכנה להיפוגליקמיה, עלייה במשקל, מנונים תכופים (בד"כ 3 X ביום)
|-
!מעכבי אלפא גלוקוזידאז
|פרנדאז אקרוז Acarbose {{כ}}50,100 מג' עד 100X3 חשיבות מקסמלית להתחלה במנון נמוך ועליה הדרגתית למניעת ת"ל גסטרואנטרולוגיות
|מעכבים את האנזים אלפא גלוקוזידאז במעי ובכך מאט את ספיגת הפחממות במעי
|ללא אירועי היפוגליקמיה, ללא עלייה במשקל, מפחית סוכר פוסטפרנדיאלי, הוכחות על הגנה קרדיווסקולרית (-STOP NIDDM), לא פועל סיסטמית אלא רק במעי
|פעילות חלשה יחסית בהורדת הסוכר. תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות קשות כולל גזים, שלשולים וכאבי בטן. צורך בנטילה עם כל ארוחה. היענות נמוכה לטיפול
|-
!אגוניסטים Gamma (תיאזולידיון)
|פיוגליטזון, אקטוס־Pioglitazon (אבנדיה, רוסיני Rosiglitazon בשלבי הוצאה מתקדמים מהשוק)
|מפעיל את הטרנסקריפטור התוך PPAR-Gamma גרעיני ובכך מעלה את הרגישות לאינסולין
|יעילות רבה וממושכת.(ADOPT^fflU durability) ועליית TG הפיוגליטזון-הורדת וייתכן שהפחתת HDL מאורעות קרדיו-וסקולריים (ProActive)
|עלייה במשקל, בצקות, החמרת אי ספיקת לב אנמיה באמצעות דילול, שברים, פיוגליטזון-עליית סיכון לסרטן שלפוחית השתן-:0ד רוזיגליטזון: בנוסף עליית LDL, במטה-אנליזה עליית סיכון לאוטם חד בשריר הלב- לכן בתהליכי הוצאה מתקדמים מהשוק
|-
!אינסולין
|סוגים שונים- ראה פרוט בפרקים על הטיפול באינסולין. ניתן לחלק /לאינסולין הומני בטווח קצר (Humulin R, Actrapid) בינוני Humulin N,) בטווח בינוני/ארוך ותערובות שלהם. אנלוגים (Insultard Humalog, Novorapid,) קצרי טווח Humalog) ותערובות שלו (Apidra (Mix25, 50, Novomix 30,50,70 Lantus, :ואנלוגים ארוכי טווח Levemir
|נקשר לרצפטורים לאינסולין ובכך מעלה ניצול גלוקוז בתאים ומפחית יצור גלוקוז בכבד
|התרופה החזקה ביותר לסוכרת. לכאורה תמיד פועל. מפחית סיבוכים מיקרו-וסקולריים (UKPDS), תוצאות בטיחות ממושכות בשימוש קליני ומחקרי (-ORIGIN, DCCT EDIC בחולי סוכרת מסוג ו)
|סכנה להיפוגליקמיה, עליה במשקל (שניהם בולטים יותר בשימוש בחולים עם משך סוכרת ארוך יותר ובסוגי טיפול שונים). מתן בהזרקה, צורך בהדרכת החולה, בהתאמת מינונים ותוכנית טיפולים תכופה. "סטיגמה" לחולה כולל בתחום הביטוחי
|}


אל מול המבחר הגדול הזה עומד לא פעם הרופא ובפרט רופא המשפחה, ותוהה מהי התרופה הטובה ביותר עבור החולה היושב מולו. לשמחתנו, קיים קונצנזוס נרחב לגבי תרופת הבחירה הראשונית עבור רובם הגדול של החולים: מטפורמין. הסכמה זו בנוגע למקומו החשוב של המטפורמין מתבססת, בנוסף להיכרות הממושכת עם תרופה זו, על פרופיל הבטיחות שלה (כמפורט בטבלה 1) ועל תוצאות זרוע המטפורמין במחקר ה-UKPDS{{כ}}{{הערה|שם=הערה8| UNNIKRISHNAN ET AL. UKPDS 33. LANCET 1998;352:837}} אשר הראה כבר לאחר שנות ההתערבות הפחתה באוטמי לב בשימוש במטפורמין לעומת טיפול סטנדרטי. מגמה זו של הגנה וסקולרית אף התעצמה לאחר המשך המעקב בחולים שטופלו בשנים הראשונות במטפורמין{{הערה|שם=הערה3}}. אולם, אל לנו לשכוח שבזרוע המטפורמין של מחקר ה-UKPDS נטלו חלק רק 348 חולים. קבוצת חולים מיוחדת אשר עבורם הטיפול במטפורמין בלבד כקו טיפול ראשוני אינה מספקת, הינה קבוצת החולים שבעת האבחנה הראשונית של מחלת הסוכרת סובלים מהיפרגליקמיה קיצונית ולעתים קרובות סימפטומטית. עבור אותם החולים קיימות היום הוכחות מוצקות למדי{{הערה|שם=הערה9| Ilkova H, Glaser B, Tunc4kale A, Bagriacjk N, Cerasi E. Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment. Diabetes Care 1997;20:1353-1356}}{{הערה|שם=הערה10| 
Ryan EA, Imes S, Wallace C. Short-term intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:1028-1032}}{{הערה|שם=הערה11|Li Y, Xu W, Liao Z, Yao B, Chen X, Huang Z, Hu G, Weng J. Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of beta-cell function. Diabetes Care 2004;27:2597-2602}}{{הערה|שם=הערה12|
Li Y, Xu W, Liao Z, Yao B, Huang Z, Weng J. The effect of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) on glucose metabolism and induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients (Abstract). Diabetes
2004;53 (Suppl 2): A112.}}{{הערה|שם=הערה13|Alvarsson M, Sundkvist G, Lager I, et al. Beneficial effects of insulin versus sulphonylurea on insulin secretion and metabolic control in recently diagnosed type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2003;26: 2231-37.

Weng J, Li Y, Xu W, Shi L, Zhang Q, Zhu D, Hu Y, Zhou Z, Yan X, Tian H, Ran X, Luo Z, Xian J, Yan L, Li F, Zeng L, Chen Y, Yang L, Yan S, Liu J, Li M, Fu Z, Cheng H. Effect of intensive insulin therapy on beta cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. Lancet 2008;371:1753-1760}} שטיפול קצר טווח באינסולין יכול לגרור בעקבותיו רמיסיה משמעותית של הסוכרת, תוך התאוששות תאי ביתא ושמירה ממושכת יותר על ערכי גלוקוז תקינים, בקרב המטופלים באינסולין לעומת המטופלים בטיפול פומי מקובל. מחקר ORIGINS אשר פורסם לאחרונה{{הערה|שם=הערה14| The ORIGIN Trial Investigators, Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia, n engl j med 367;4}}, נועד לבדוק את היעילות של טיפול מוקדם יחסית באינסולין Glargine=Lantus במניעת תחלואה קרדיווסקולרית וכשל בהוכחת יעילות שכזו. אולם המחקר אכן הוכיח את בטיחות הטיפול המוקדם באינסולין זה: למרות איזון קפדני ביותר תחת פרוטוקול אשר חייב העלאת מנונים עד לערכי סוכר בצום של מתחת ל-95 מגי/דלי נצפתה עלייה מועטה יחסית בשכיחות של אירועי היפוגליקמיה ובעלייה במשקל. יש לציין כי קבוצת המחקר הכילה 1,456 נבדקים ללא סוכרת (עם מצבים מקדמי סוכרת) שבהם נמצא כי הטיפול באינסולין Glargine מנע או דחה את התפתחות הסוכרת ב-28% (0.006=OR 0.72 95% CI 0.58-0.91 p). המשמעות הקלינית המלאה של מניעת או דחיית התפתחות הסוכרת אצל נבדקים אלה טרם הובהרה דיה ויתכן שמחקר ההמשך של מחקר ORIGINS יספק לנו מידע חשוב בתחום זה בשנים הבאות.

השאלה המשמעותית הנותרת לפני הרופא המטפל היא, על כן, ברוב המקרים: מה הוא הקו השני בטיפול לאחר שהטיפול במטפורמין כשל או לא הספיק. הקווים המנחים הם שנועדו בכדי לעזור לרופא הנבוך בבחירת תרופת הקו השני אל מול מבחר האפשרויות הרב. בשובנו לדון בהנחיות החדשות של ה-ADA/EASD{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} נמצא כי הנחיות אלו מציגות בפני הרופא 5 אפשרויות לבחירה כקו הטיפול השני: סולפנילאוריאה, תיאזולידיונים, מעכבי DPP4, אגוניסטים לרצפטורים 1-7-GLP ואינסולין (תמונה מסי 2). קיימת בתמונה התייחסות לנקודות הבאות לגבי כל אחת מהתרופות: יעילות התרופה, הסיכון להיפוגליקמיה, השפעתה על המשקל, ת"ל עיקריות ומחירה. נקודות החוזק של הנחיות אלו הן בהצגת מגוון האפשרויות (במיוחד לנוכח צמצום האפשרויות בקווים המנחים הקודמים של איגודים אלו{{הערה|שם=הערה2}}, אם כי חשוב לציין את חוסר ההתייחסות לניתוח בריאטרי, ובהצגת יתרונות וחסרונות חשובים של כל אחת מקבוצות התרופות. אולם חסרונם העיקרי של קווים מנחים אלו בכך שהם משארים למעשה את הרופא אל מול מגוון האפשרויות ללא קווים מנחים ברורים לבחירה ביניהן.
 
[[קובץ:היפרגליקמיה2.png|ממוזער|מרכז|600px|תמונה 2. בחירת הטיפול להיפוגליקמיה בחולה הסוכרתי, לפי ההנחיות המעודכנות של ה-ADA/EASD]]

קווים מנחים אחרים הינם קווי ההנחיה של ה-American Association of Clinical Endocrinologist) AACE/ACE /
(American College of endocrinology {{הערה|שם=הערה15|}}(תמונה מסי 3). יתרונם של קווים מנחים אלו הוא בהתאמת הטיפול לפי ערך ^HbAic. עבור חולים עם 7.5%-6.5 :HbAic ההמלצה היא להתחיל בטיפול בתרופה אחת מתוך כמה אפשריות (עם עדיפות למטפורמין ברוב המקרים), לחולים עם 9%-7.6% :HbAic מומלץ להתחיל בטיפול משולב במטפורמין ותרופה נוספת בעוד שחולים עם 9%<HbA1c מחולקים לשתי קבוצות: לחולים תחת טיפול תרופתי קודם מומלץ טיפול באינסולין, בעוד שחולים שלא תחת טיפול קודם נחלקים לחולים סימפטומטים - עבורם שוב הטיפול המומלץ הוא אינסולין - ומנגד חולים אסימפטומטים, ניתן לשקול צרוף של טיפול תרופתי. יתרונם של קווים מנחים אלה בפירוט הרב אולם חסרונם הבולט הוא במורכבותם- ובכך הקושי הרב בשימוש בהם במסגרת רפואת המשפחה.

[[קובץ:היפרגליקמיה3.png|ממוזער|מרכז|600px|תמונה 3. קווים מנחים של ^AACE/ACE לטיפול בהיפרגליקמיה בסוכרת מסוג 2]]

לבסוף, ברצוננו להציג את הקווים המנחים המתהווים של המועצה הלאומית לסוכרת (תמונה מסי 4). לפי הנחיות אלו ראשית יש לקבוע את יעד המטרה לחולה המסוים, לפי עקרונות ^ABCD כפי שהוסברו קודם. בעת האבחון מומלץ להתחיל בשינוי אורח החיים עם או ללא התחלת טיפול מיידית במטפורמין (לעתים השהייה זמנית של התרופה תעודד את החולה להקפדה יתרה על אורח החיים). בשלב זה מומלץ להתייחס לשני מקרים ייחודיים: ראשית בחולה עם ערכי סוכר קיצוניים, סימפטומטי ו/או 9%<HbA1c יש לשקול צורך בטיפול באינסולין. השימוש באינסולין בשלב זה מומלץ במיוחד בחולים עם אבחנה חדשה של סוכרת ואז יתכן שטיפול אינטנסיבי קצר טווח באינסולין יגרור בעקבותיו "רמסיה" של מחלתם{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה10}}{{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה12}}{{הערה|שם=הערה13}}. כמו כן בחולים עם 8.5%<HbA1c יש לשקול צורך בשילוב תרופתי. את השלב השני של הטיפול, במידה והטיפול בשינוי אורחות החיים ובמטפורמין אינו מספק, אנו ממליצים לקבוע תוך התייחסות למסת גופו של החולה - BMM שלו. במידה ומדובר בחולה עם השמנה משמעותית: BMI>30 kg/m2 אנו ממליצים על טיפול באנאלוגים 1-7-GLP וכן דיון מוקדם עם החולה על האופציה של ניתוח בריאטרי כטיפול במחלתו הבסיסית-השמנה. בחולים עם BMI של 30-35 kg/m2 נמליץ על טיפול באנאלוגים 1-7-GLP אולם במידה וקיימת התנגדות משמעותית לטיפול בהזרקה וערכי הסוכר אינם קיצוניים, ניתן לשקול גם טיפול באמצעות מעכבי 4-DPP או אקרבוז. לחולים עם BMI<30 Kg/m2 ניתן להציע כטיפול ראשוני מעכבי DPP4 או במידה ונסבלים על ידיי החולה אקרבוז. כפי שניתן לראות, קווים מנחים אלה מתמקדים בהתווית תרופות ממערכת האינקרטינים כקו שני לטיפול בסוכרת כמעט בכל חולי הסוכרת. חסרונה של גישה זו הוא בניסיון הקצר יחסית הקיים עם תרופות אלו ובעלותם המשמעותית ביותר הן למערכת הבריאות והן לחולה הבודד. אולם לאור הידע הקיים היום על התרופות השונות, ובמיוחד לאור תופעות הלוואי והסיכון הידוע משימוש בתרופות כגון סולפנילאוריאה וגליטזונים אנו סבורים שמדובר בגישה המעמידה במרכז את בטיחותו של החולה. בחולים אשר לא הגיעו ליעד האיזון האינדיווידואלי שלהם תחת טיפול בשילוב של שתי תרופות יש לדעתנו לנסות ולאבחן, באמצעות מעקב סוכר ביתי, מהי אבן המכשול העיקרית באיזון החולה המסוים: האם עיקר הבעיה הוא בערכי סוכר מוגברים בצום או בערכי סוכר מוגברים לאחר הארוחות? כל אחת משתי האפשרויות הנ"ל פורסת לפנינו אפשרויות טיפוליות שונות. במידה ואבחנו כי הבעיה העקרית היא שליטה על ערכי הסוכר בצום יש לשקול בעיקר צורך בהוספת אינסולין בזאלי. במידה והבעיה העיקרית היא ערכי הסוכר הפוסטפרנדיאליים ניתן לשקול צורך בהוספת תרופה מקבוצות הסולפניאוריאה/גלינידים כקו שלישי או אינסולין. אינטנסיפיקציה של הטיפול באינסולין מהווה אפשרות לאיזון באותם חולים שלא נתן לאזנם בדרך אחרת. שוב חשוב להדגיש את ההקפדה על אורח החיים כבסיס לכל טיפול ובמיוחד בעת הגברת הטיפול לסוכרת. לבסוף בחולים עם השמנת יתר BMI>30 kg/m2 ניתן לשקול שנית ניתוח בריאטרי/מטבולי כאפשרות טיפולית במידה ולא ניתן לאזן את הסוכרת בדרך אחרת.

[[קובץ:היפרגליקמיה4.png|ממוזער|מרכז|600px|גרף 1. אלגוריתם טיפולי לאבחון וטיפול בתסמינים המרמזים על גסטרופרזיס סוכרתית]]

==סיכום==

התאמת הטיפול לחולה הסוכרת הינה אומנות, אך אומנות זו צריכה להיות מבוססת על ידע מעמיק של האפשרויות השונות העומדות מולנו, על חסרונותיהן ויתרונותיהן היחסיים ועל היכרות מעמיקה עם החולה ושיתופו בהחלטות הטיפוליות.

== חשוב לזכור - התאמת הטיפול התרופתי לחולה הסוכרת==

# קיימים מספר טיפולים תרופתיים שונים להיפרגליקמיה בחולי סוכרת מסוג 2 ויש להתאים את הטיפול הנכון לכל חולה.
#רופאי המשפחה הם המטפלים ברוב חולי הסוכרת ולכן חשוב להנחותם בבחירת הטיפול המתאים השונים.
#לטיפול בשנותיה המוקדמות של מחלת הסוכרת השפעה מרחיקת לכת על הפרוגנוזה של החולה ולכן חשוב במיוחד להקפיד על איזון מתאים בשנים אלו.
#בעת קביעת מטרות היעד לאיזון החולה מומלץ להתחשב בגילו של ™A)rf7) במסת גופו (B), בנוכחות סיבוכים מיקרו או מקרו-וסקולריים ((C, במשך מחלת הסוכרת (D) וכן בתמיכה לה הוא זוכה ובמצבו הכלכלי (E).
#הדגשה חוזרת של חשיבות ההקפדה על אורח חיים בריא כבסיס לטיפול בסוכרת חשובה בכל שלב ובמיוחד בעת הגברת הטיפול.
#מטפורמין הינה תרופת הבחירה הראשונה לרוב הגדול של חולי הסוכרת.
#במידה וערכי הסוכר באבחנת הסוכרת הינם גבוהים במיוחד יש לשקול טיפול (קצר טווח) באינסולין לצורך הוצאה חדה מגלוקו וליפו-טוקסיסיטי.
#אנו ממליצים על טיפול בתרופות מקבוצת האינקרטינים כקו השני לטפול בסוכרת ברוב החולים.
#ניתוח בריאטרי מהווה אפשרות טיפולית חשובה בחולי סוכרת הסובלים מהשמנה ויש להציעה לחולה הסוכרתי השמן בשלב מוקדם יחסית של מחלתו לצורך מניעת סיבוכים.
# העבודה בצוות רב מקצועי היא הבסיס החשוב להצלחה של כל טיפול.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==


{{ייחוס|[[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], מרכז הסוכרת, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים פרופ' איתמר רז, מנהל מרכז הסוכרת, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים}}

<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center> 

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]