|
|
| (192 גרסאות ביניים של 6 משתמשים אינן מוצגות) |
| שורה 1: |
שורה 1: |
| − | {{ערך בבדיקה}}
| + | #הפניה [[טיפול תרופתי בסוכרת]] |
| − | {{ספר|
| |
| − | |שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
| |
| − | |תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.svg|120px]]
| |
| − | |valign="top"|שם המחבר= [[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז
| |
| − | |שם הפרק= '''התאמת הטיפול התרופתי לתולה הסוכרת'''
| |
| − | |עורך מדעי=
| |
| − | |valign="top"|מוציא לאור=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
| |
| − | |מועד הוצאה=2013
| |
| − | |מספר עמודים=354
| |
| − | |אחראי הערך=
| |
| − | }}
| |
| − | {{הרחבה|סוכרת}}
| |
| − | באפריל 2012 פרסמו האיגוד האירופאי לחקר הסוכרת (EASD ) ואיגוד הסוכרת האמריקאי (ADA ) נייר עמדה משותף{{הערה|שם=הערה1| 1. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Man¬agement of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia.}} המנסה להנחות את הרופא בטיפול בהיפרגליקמיה בחולה עם סוכרת מסוג 2. המייחד הנחיות אלו מההנחיות הקודמות{{הערה|שם=הערה2| 2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al (2009) Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a con- sensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a onsensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 52:17-30}} של אותן האגודות שפורסמו בשנת 2009, היא העובדה שהן מדגישות את ההתמקדות בחולה המסוים בעת התאמת הטיפול: "Patient-centered approach". בכך למעשה מותאמות הנחיות אלו לרוח המקובלת כיום ברוב תחומי הרפואה ובתחום רפואת המשפחה בפרט, השאיפההיא להתקרב ככל הניתן ל-"Personalized medicine". שאיפה זו, והתייחסות לחלק גדול יותר מכלל הטיפולים הקיימים כיום, מהוות שתיים מבין הנקודות החיוביות העיקריות כשאנו משווים בין קווי ההנחיה הקודמים לנוכחיים. בפרק זה נציג הנחיות אלו לצד הנחיות אחרות, תוך השוואת נקודות החוזקה והחולשה של ההנחיות השונות ואף נציג את ההנחיות הישראליות המתגבשות של המועצה הלאומית לסוכרת.
| |
| − | | |
| − | בבואנו לדון בהנחיות לטיפול, חשוב ראשית שנגדיר למי מיועדות הנחיות אלו. בארץ, כמו בעולם כולו, מהווה הסוכרת מגפה של ממש. ההערכה היא כי יש כיום בישראל כ-500 אלף חולי סוכרת בעוד שמספר האנדוקרינולוגים אשר אמורים לטפל בהם (לצד טיפול במחלות אנדוקריניות אחרות), אינו עולה על 200. כתוצאה מכך, רוב רובו של נטל הטיפול בחולה הסוכרתי מוטל על כתפיהם של הרופאים והצוות במרפאות הראשוניות: רופאי המשפחה והאחיות הראשוניות. בנוסף, לאחר פרסום תוצאות מחקרי התוצאים הגדולים: ה-UKPDS {{כ}}{{הערה|שם=הערה3| HOLMAN R ET AL.10-YEAR FOLLOW-UP OF INTENSIVE GLUCOSE CONTROL IN TYPE 2 DIABETES UKPDS 80. NEJM 2008;359:1577-89}} בחולים עם אבחנה חדשה של סוכרת ולעומתו ה-ACCORD, ADVANCE, VADT {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|ACCORD Study Group. NEJM 2010;363:233- 44}} {{הערה|שם=הערה5|}}{{הערה|שם=הערה6| Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Gold¬man S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-139.}} בחולים עם משך סוכרת ארוך יותר, הובהר כי הסיכוי הטוב ביותר להשפיע על מהלך מחלתו של החולה ולהפחית את הסיכון שלו ללקות בסיבוכים מיקרו ומאקרווסקולריים הינו על ידי התערבות אינטנסיבית יותר בחולים עם משך סוכרת קצר, וזאת לפני צבירת "זיכרון מטבולי שלילי". אולם רוב החולים "הזוכים" למעקב וטיפול במסגרת מרפאת סוכרת מתמחה הם דווקא החולים המורכבים יותר שלהם בדרך כלל כבר "שנות סוכרת" רבות וסיבוכי סוכרת קודמים. תאור מציאות זה מגדיר למעשה את קהל היעד להנחיות השונות לטיפול בסוכרת. ההנחיות אינן מיועדות למומחים בתחום הסוכרת, מאחר שהכשרתם וניסיונם הם המנחים אותם, אלא דווקא לצוותים במרפאות הראשוניות. צוותים אלה מטפלים בסוכרת רק כאחת מני רבות ממטלותיהם היום יומיות ועושים זאת תחת תנאי חוסר זמן תמידים מצד אחד, אולם עם היתרון של מעקב ממושך והכרות מעמיקה ורב ממדית עם חוליהם מצד שני. לכן בבואנו לדון בהנחיות לטיפול בסוכרת עלינו לוודא שמדובר בהנחיות ברורות, קלות ליישום, אשר אינן גוזלות זמן או בדיקות מורכבות ומסתמכות על יתרונותיו של הטיפול במסגרת רפואת הקהילה- טיפול מתמשך והכרות ממושכת עם החולים.
| |
| − | | |
| − | כאמור, ההנחיות החדשות של ה-ADA/EASD מתמקדות בהתאמת הטיפול לחולה ומציינות 7 אספקטים שונים אליהם הם מציעים להתייחס לצורך התאמת מטרות הטיפול לחולה (תמונה מסי 1): גישתו של החולה לטיפול, הסיכון מהיפוגליקמיה ות"ל אחרות, משך הסוכרת, משך החיים הצפוי, מחלות נלוות משמעותיות, קיומה של מחלה ואסקולרית ידועה ומידת קיומם של משאבים ותמיכה. כל אחד מהמדדים האלה מוערך על פני רצף, ללא קביעת ערך מדיד מדויק כל שהוא.
| |
| − | | |
| − | [[קובץ:היפרגליקמיה1.png|ממוזער|מרכז|600px|תמונה 1. מדדים אותם יש לשקול לפני החלטה על קביעת יעד מטרה לאיזון ודרכי הטיפול בהיפרגליקמיה בחולה הסוכרתי לפי ההנחיות המעודכנות של ה-ADA/EASD]]
| |
| − | | |
| − | גישה מעט שונה ואולי קלה יותר לזיכרון וליישום במהלך ביקור מרפאתי קצר הוצגה במאמרו של Pozzilli שותפיו {{הערה|שם=הערה7| Pozzilli P. et al. The A1C and ABCD of glycaemia management in type 2 diabetes: a physician's personalized approach. Diabe¬tes Metab Res Rev ;2010 26:239-244}} ולאחר הרחבה נוספת ניתן לסכמה כך: בבואנו להעריך את מידת איזון הסוכרת אליה עלינו לשאוף בחולה מסוים, עלינו להתייחס למדדים הבאים:
| |
| − | | |
| − | *A=Age
| |
| − | * B=BMI
| |
| − | * C=Complication
| |
| − | * D=Diabetes Duration and Drug
| |
| − | * E= Economy and diabetes Education
| |
| − | | |
| − | מכאן שעלינו להתחשב בגילו של החולה - לא רק הכרונולוגי אלא גם הביולוגי והתפקודי (לא כל בני ה-80 הם דומים), במסת הגוף שלו (שמן לעומת רזה), בנוכחות סיבוכים קרדיווסקולרים ואחרים (המשפעים על רמת הסיכון מהיפוגליקמיה לדוגמא), במשך הסוכרת שלו (כאמור משך סוכרת קצר יעודד אותנו לטיפול יותר אינטנסיבי ולהפך) והתרופות לסוכרת בהן הוא משתמש (לדוגמא בשימוש בתרופות בעת סיכון גבוה להיפוגליקמיות יתכן ונשאף לאיזון פחות הדוק), עלות הטיפול לחולה האינדיבידואלי ולחברה בכלל וקיומה של מערכת תמיכה וחינוך לסוכרת. לפני תחילת הטיפול בחולה חשוב להדגיש שיש תמיד להתחשב במכלול מחלותיו וגורמי הסיכון ולעתים מזומנות הטיפול בהיפרגליקמיה הוא בעל חשיבות משנית יחסית לטיפול דחוף יותר בדיסליפידמיה, ביתר לחץ דם או בגורמים אחרים.
| |
| − | | |
| − | לאחר קביעת מטרות היעד לאיזון החולה אנו עומדים לפני ההחלטה על תחילת הטיפול. שינוי אורח החיים הכולל הפסקת עישון, תזונה מותאמת, פעילות גופנית וירידה במשקל במידת הצורך מהווה כמובן את הבסיס לכל הטיפול ויש להתייחס לכך בכל מפגש רפואי עם החולה הסוכרתי/המטבולי. מומלץ לבצע דיון זה בצורה תומכת ולא שופטת תוך הגדרת מטרות ברורות וברות השגה וכן דרכים להשגתן (לדוגמא לא להסתפק בהנחיה כללית: "אתה חייב להתחיל לעשות ספורט" אלא לברר עם החולה איזו פעילות גופנית הוא יכול לבצע באיזו תכיפות, עוצמה ומשך זמן). חשוב להדגיש את העובדה שמדובר בדיון מתמשך שהוא בעל חשיבות מיוחדת דווקא בנקודות של שינוי בטיפול התרופתי כגון הוספת טיפול באינסולין, מכיוון שלעתים בנקודות אלו החולים סבורים כי ניתן להרפות מההקפדה על אורח החיים ("אני כבר במילא מזריק אינסולין- אז אני יכול לאכול כל מה שמתחשק לי"), דבר שכמובן אינו נכון, יפגע ואף עלול לבטל לחלוטין את יעילותו של הטיפול התרופתי. בהנחיות החדשות של ה-ADA/EASD{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}, מצוין כי באותם חולים הקרובים ליעד המטרה (7.5%>HbA1c) ובעלי נכונות לשינוי ניתן להמתין 6-3 חודשים לפני התחלת טיפול תרופתי- תוך ניסיון לאיזון הסוכרת באמצעות שינוי אורח החיים בלבד. בשאר החולים מומלץ להתחיל טיפול תרופתי באופן מיידי. יש כמובן להסתמך על היכרותו של הצוות הטיפולי עם החולה האינדיבידואלי והערכת מידת הנכונות ושיתוף הפעולה שלו. חשוב לזכור ולהדגיש עד כמה חשובה עבודת הצוות הרפואי המשותפת כולו- הרופא, האחות, הדיאטנית ועוד לצורך השגת שיתוף הפעולה של החולים בשינוי אורח החיים ויישומם לאורך כל שנות הטיפול במחלה כרונית זו.
| |
| − | | |
| − | בטבלה מסי 1 מפורטות התרופות הזמינות בארץ לטיפול בהיפרגליקמיה בחולה הסוכרתי, תוך פירוט היתרונות והחסרונות של כל אחת מקבוצות התרופות השונות.
| |
| − | | |
| − | ==ביבליוגרפיה==
| |
| − | <blockquote>
| |
| − | <div style="text-align: left; direction: ltr">
| |
| − | {{הערות שוליים}}
| |
| − | </div>
| |
| − | </blockquote>
| |
| − | | |
| − | ==קישורים חיצוניים==
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {{ייחוס|[[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], מרכז הסוכרת, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים פרופ' איתמר רז, מנהל מרכז הסוכרת, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים}}
| |
| − | | |
| − | <center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
| |
| − | | |
| − | [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
| |
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק