זיהום בדרכי השתן בהיריון - Urinary tract infection during pregnancy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

זיהום בדרכי השתן בהיריון
Urinary tract infection during pregnancy
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – זיהום בדרכי השתן בהיריון

במהלך ההיריון מתרחשת הרחבה של דרכי השתן אשר מתחילה בשבוע 14, כתוצאה מהשפעה הורמונלית, ובשליש השני להיריון כתוצאה מלחץ של הרחם. מערכת השתן העוברית מחקה את ההרחבה האמהית. יש עליה בהחזר שלפוחית-שופכן (Vesicoureteral reflux).

קצב הסינון הפקעתי (GFR, ‏Glomerular Filtration Rate) עולה ב- 40-65% בגלל הרחבת כלי דם. שבועיים אחרי הלידה קצב הסינון הפקעתי עדיין גבוה ב-20%. רמות קראטינין ואוראה יורדות משמעותית במהלך ההיריון.

בדיקת שתן נשארת ללא שינוי בהיריון למעט סוכר בשתן (Glycosuria). פרוטאינוריה מעל 300-500 מ"ג (מיליגרם) נחשבת פתולוגית בהיריון.

ל- 3% מהנשים שלא ילדו בעבר (Nullipara) יש פרוטאינוריה עלומה (Idiopathic) לפני שבוע 20, והן נמצאות בסיכון גבוה פי 2 לרעלת היריון. אם קראטינין עולה מעל 0.9 יש לחשוד במחלה כליתית. ביופסיה כליתית בטוחה בהיריון. יש נשים עם פרוטאינוריה מְעֻמָּד (Orthostatic), כלומר פרוטאינוריה שמופיעה רק בזמן ניוד ולא במנוחה. במצב כזה יש לשלול מחלות אך בדרך כלל ממצא זה הנו חסר משמעות.

לאשה עם כליה אחת, הכליה עוברת התעבות (Hypertrophy) ללא השלכה על ההיריון.

זיהום בדרכי השתן (UTI, ‏Urinary Tract Infection)

90% מזני החיידקים האחראיים לזיהום בדרכי השתן מכילים ציציות מסוג P‏ (P fimbriae), שמגבירים את האלימות (Virulence) שלהם.

עמדון (Stasis) של השתן בשלפוחית ביחד עם ההחזר שלפוחית-שופכן מהווים גורמי סיכון לזיהום עליון בדרכי השתן. לאחר הלידה ישנה הפרשת שתן (Diuresis) פיזיולוגית העשויה להחמיר את הרחבת היתר (overdistension) של השלפוחית. אין נזק לטווח ארוך אם מתפתח עמדון שתן.

חַיְדֶּקֶת שֶׁתֶן (Bacteriuria) א-תסמינית

2-7% בהיריון (לא בהיריון 5-6%). שכיחות גבוהה בנשים ולדניות (Multipara) ממוצא אפריקני הסובלות מאנמיה חרמשית.

חידקת שתן קיימת לרוב בהיריון כבר בביקור הראשון אצל הרופא. אם התרבית יוצאת שלילית, ישנו פחות מ-1% סיכון לזיהום בדרכי השתן. יש צורך לטפל גם אם נמצאו פחות מ-100,000 חיידקים במיליליטר, וזאת מפני שדלקת הכליה ואגן הכליה (Pyelonephritis) יכולה להתפתח גם ב- 20,000-50,000 מושבות חיידקים. אם לא מטפלים בחידקת השתן הא-תסמינית 25% יפתחו זיהום תסמיני. טיפול אנטיביוטי מונע את רוב הזיהומים. איגוד רופאי הנשים האמריקאי (ACOG) ממליץ על תרבית שתן בביקור ראשון.

אפשר להשתמש במקלון (Urine dipstick) כשהשכיחות של חידקת שתן נמוכה ועומדת על פחות מ-2%.

טיפול: ניתן לטפל נסיונית במתן חד פעמי, או ב-3 ימי טיפול בAmoxycillin או צפלוספורין או Nitrofurantoin במינון של 100 מ"ג ל-10 ימים. בכל הפרוטוקולים יש הישנות של 30%. במקרי הישנות יש לתת Nitrofurantoin‏במינון של 100 מ"ג ביום ל-21 יום. באירועים חוזרים במהלך ההיריון יש לתת 100 מ"ג עד סוף ההיריון. לעיתים נדירות הטיפול גורם לתגובה ריאתית חריפה (Acute pulmonary reaction).

טרם התברר האם הכחדה של חידקת שתן מפחיתה לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך. חידקת שתן א-תסמינית לא גורמת לסיבוכים פרט לזיהומים.

דלקת שלפוחית השתן (Cystitis)

בטיפול בדלקת שלפוחית השתן, מחזור טיפולי של 3 ימים יצליח ב-90% מהמקרים. טיפול חד-יומי פחות יעיל.

אם הדלקת בשלפוחית השתן נגרמה כתוצאה מחיידק הכלמידיה, יש לטפל ב- Erythromycin.

דלקת כליה ואגן הכליה (Pyelonephritis)

ל-40% מהנשים עם דלקת הכליה ואגן הכליה היו תסמינים קודמים של זיהום בדרכי השתן. זיהום כליתי הוא הסיבוך הקשה הכי שכיח בהיריון ושכיחות עומדת על 4%.

דלקת כליה ואגן הכליה מתפתחת לרוב בשליש השני להיריון. גורמי הסיכון כוללים היעדר לידה בעבר וגיל צעיר. דלקת כליה ואגן הכליה הנה דו צדדית ברבע מהמקרים. דלקת חד-צדדית תהיה מצד ימין ביותר מ-50% מהמקרים.

את חיידק האי-קולי (E-coli) ניתן לבודד מהשתן או מהדם והוא מערב 75-80% מהזיהומים. קלבסיאלה (Klebsiella) מערב כ-10%. אנטרובקטר (Enterobacter) או פרוטאוס (Proteus) כ-10%. חַיְדֶּקֶת דָּם (Bacteremia) נמצאה ב- 15-20% ממקרי דלקת הכליה ואגן הכליה החריפים.

אלח דם כתוצאה מזיהום במערכת השתן (Urosepsis) הנו הסיבה המובילה להֶלֶם אִלְחִי (Septic shock) בהיריון. כמו כן, קשור לשכיחות גבוהה של שיתוק מוחין (CP, ‏Cerebral Palsy) בילודים שנולדו פגים.

תסמונת אלח דם: חום עד 42° עם היפותרמיה עד 34°, ברדיקרדיה עוברית אך ריאקסיבית. יש עליה ב- CO בגלל ירידה בתנגודת פריפרית. 20% מהנשים עם פילונפריטיס מפתחות אי ספיקת כליות.

1-2% מפתחות אי ספיקה נשימתית בגלל אנדוטוקסין ופגיעה אלוואולרית ובצקת ריאות עד ARDS. יש פעילות רחמית שקשורה לאנדוסקסין בקורלציה לחום. 5 צירים בשעה.

אנטיביוטיקה מפחית צירים ל-2 בשעה תוך 6 שעות מהמתן.

β אגוניסט (ריסודרין) מעלה סיכון לבצקת ריאות - 8%. אנדוטוקסין יכול לגרום להמוליזה. 33% מהן תפתחנה אנמיה. לא פוגע באריתרופוייטין.

טיפול: אנטיביוטיקה יכולה להחמיר בהתחלה את האנדוטוקסמיה משחרור אנדוטקסין מחיידקים מתים. 95% מהחולות יורידו חום תוך 72 שעות טיפול. אם אין שיפור תוך 48-72 שעות נבצע US לחפש חסימה.

נשחרר מאשפוז כאשר אין חום במשך 24 שעות.

30-40% הישנות אחרי גמר טיפול אנטיביוטי בפיילונפריטיס.

אחרי הישנות יש לתת ניטרופורנטואין 100 מ"ג עד סוף ההיריון. הטיפול מפחית הישנות של בקטריאוריה ל-8%.

אבנים בדרכי השתן

אין הוכחה שהיריון מגביר שכיחות אבנים בדרכי השתן. אבנים אינן משפיעות על מהלך ההיריון למעט סיכון מוגבר לזיהום בדרכי השתן.

לרוב יש פחות סמפטומים בהיריון בגלל הרחבת דרכי השתן. אבנים סימפטומטיות ב- 1:2,000 הריונות. אבני קלציום אוקסלט הם השכיחים ביותר בהיריון (85%).

אבני סטרוביט קשורים לזיהום בפרוטאוס או קלבסיאלה.

90% מהנשים עם אבנים סימפטומטיות בהיריון יפנו עקב כאבים. המטוריה - ב-23%. ל-50% מהנשים עם אבנים סימפטומטיות בהיריון יש גם זיהום בדרכי השתן.

במידה ויש פיילונפריטיס עמיד לטיפול אנטיביוטי - יש לחפש אפשרות של חסימה מאבנים. ב-2/3 מהמקרים עם אבנים סימפטומטיות בהיריון, טיפול שמרני יספיק. ה-1/3 הנוסף יזדקקו לפעולה כמו stent, נפרוסטום, ניתוח, ריסוק וכו'...

ביבליוגרפיה

• Williams 22nd 1166

ראו גם

• לנושא הקודם: מחלות עור בהיריון - Skin conditions during pregnancy
• לנושא הבא: לידה תקינה - Normal labor and delivery

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון