הצגת המקור של הדף "זיהום בדרכי השתן - טיפול אנטיביוטי - Urinary tract infection - antibiotic therapy"

{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[זיהום בדרכי השתן]], [[טיפול אנטיביוטי]]}}
{{-}}
==דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות==

{| border="1" cellpadding="4"
|+דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות{{הערה|שם=הערה1|הקורא מופנה לפרק VIII לטבלאות רגישויות של חיידקים שבודדו מתרביות שתן במעבדה המיקרוביולוגית המקומית. ההמלצות מבוססות במידה רבה על התוצאות הנ"ל ועל הספרות.}} ,{{הערה|שם=הערה5|Fihn SD.  Acute uncomplicated urinary tract infection in women.  N Engl J Med 2003; 349:259-66.}} ,{{הערה|שם=הערה6|Hooton TM, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapies.  CID 2004; 39:75-80.}}
|-
!מספר
!סוג הזיהום
!הטיפול האנטיביוטי המומלץ
|-
|1.
|[[זיהום בדרכי השתן|דלקת בשלפוחית השתן]] באשה לא הרה, בהיעדר פגם אנטומי (Anatomical) או נוירולוגי (Neurological), כשסימני המחלה נמשכים פחות מ-7 ימים (Uncomplicated Urinary Tract Infection)
|1 .א הטיפול המומלץ: טבליה של [[Nitrofurantoin]] {{כ}}100 מיליגרם ארבע פעמים ביום ל-7 ימים, לא במקרה של [[G6PD deficiency|G6PD Deficiency]]{{כ}} (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase), או{{ש}}
1.ב	{{כ}}[[Cotrimoxazole|Co-trimoxazole]]{{כ}} ([[Resprim]]) פומי 160מיליגרם/800 מיליגרם {{כ}}{{הערה|שם=הערה2|אין לתת  Cotrimoxazole בשליש הראשון והחודש האחרון להיריון}}{{כ}}(Septrin Forte), כדור אחד פעמיים ביום ל-3 ימים{{הערה|שם=הערה3|טיפול ל- 3 ימים יינתן רק לחולות שלגביהן המעקב מובטח. אחרת יינתן טיפול ל- 7 - 10 ימים.}}, או{{ש}}
1.ג טבליה של {{כ}}[[Nalidixic acid|Nalidixic acid{{כ}}]] (NegGram) גרם אחד, ארבע פעמים ביום, או {{ש}}
1.ד טבליה של [[Cephalexin]]{{כ}} (Ceforal, Keflex){{כ}} 500 מיליגרם, ארבע פעמים ביום, למשך 3 ימים{{הערה|שם=הערה3}} או{{ש}}
1.ה [[Cefuroxime]]{{כ}} ([[t:זינט - Zinnat|Zinnat]]) פומי {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}} או{{ש}}
1.ו [[t:Fosfomycin|Fosfomycin]] פומי{{כ}} 3 גרם באופן חד-פעמי{{ש}}
2. רק במקרים חריגים נותנים [[Quinolones]], כגון בזיהום בדרכי השתן כשמבודד חיידק שעמיד לאנטיביוטיקה כאמור בסעיפים 1.א - 1.ו לעיל. במקרים אלה נותנים [[Ciprofloxacin]]{{כ}}{{כ}} 250 מיליגרם, פעמיים ביום{{הערה|שם=הערה4|אין לתת קינולונים לנשים הרות או לילדים ללא ייעוץ  (FDA-class C). מודגש כאן שמומלץ לשמור את הקינולונים לטיפול במחוללים עמידים ו/או זיהומים מורכבים.}}, או{{ש}}
[[t:Ofloxacin|Ofloxacin]] פומי{{כ}} 100 מיליגרם פעמיים ביום{{כ}}{{הערה|שם=הערה4}}
|-
|2.
|זיהומים חוזרים (מעל 3 בשנה) בנשים צעירות [Recurrent  Uncomplicated UTI ((Urinary Tract Infection]
|1. Co-trimoxazole{{כ}} פומי 160מיליגרם/800 מיליגרם חצי טבליה כל ערב (* בנשים הרות אין לתת תרופה זו בשליש הראשון ו/או בחודש האחרון), או{{ש}}
Nitrofurantoin פומי 50–100 מיליגרם, כדור אחד כל ערב. {{ש}}
2. משך הטיפול המניעתי (Prophylaxis){{כ}} 12-6 חודשים{{ש}}
3. אופציות נוספות:{{ש}}
א. מתן תרופה כנזכר למעלה לאחר קיום יחסי מין{{ש}}
ב. מתן התרופה לטיפול עצמי – להתחלת הטיפול מייד עם ההסתמנות הראשונה{{ש}}
4. יש להדגיש את החשיבות של שתייה מרובה, מתן שתן לעיתים קרובות ומתן שתן לאחר קיום יחסי מין. מומלץ לשתות מיץ חמוציות (Cranberries) {{כ}}300 סנטימטר מעוקב ליום (ראו: 271:751-4 JAMA; 1994;)
|}

==מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי==

{| border="1" cellpadding="4"
|+מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי{{הערה|שם=הערה7|Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM.  An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection.  Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:158-164.}} ,{{הערה|שם=הערה8|Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM.  Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department.  Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.}}
|-
! width="8%" |מספר
! width="37%" |סוג הזיהום
! width="55%" |הטיפול האנטיביוטי המומלץ
|-
|1.
|דלקת "מורכבת" בדרכי השתן, דהיינו:
#באשה הרה, או
#דלקת של דרכי השתן העליונות, או
#בהתלקחות של זיהום ידוע, או
#זיהום לאחר החדרת מכשור, או
#בנוכחות פגם אנטומי או נוירולוגי, או
#בילדים/ילדות, או
#בגברים
|
#במקרים אלה מדובר ב- Complicated Urinary Tract Infection, ולכן הטיפול חייב להיות ממושך יותר
#ההמלצות כמו עבור "דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות" בעמוד הקודם, אך הטיפול יינתן ל-7–14 יום. כיוון שכ-40 אחוזים מהזנים בקהילה עמידים ל-Septrin ול-Cephalexin, יש לוודא רגישות או להתחיל בתרופות קו ראשון אחרות
#בכל מקרה יש לבדוק את רגישות החיידק בשתן ולהתאים את הטיפול בהתאם לתוצאות
#בילדים יש להמשיך בירור לשלילת הפרעות אורו-מכניות (Uro-mechanical) ולשקול טיפול מונע
|-
|2.
|דלקת חריפה בערמונית – חולה אמבולטורי.
#	חולה צעיר – N. gonorrhea, C. trachomatis
#חולה מבוגר - Enterobacteriaceae
|[[t:Ceftriaxone|Ceftriaxone]] {{כ}}250 מיליגרם תוך שרירי חד-פעמי, ולאחר מכן [[Doxycycline]] פומי 100 מיליגרם פעמיים ביום למשך 10 ימים
#הטיפול הנבחר: [[t:Ciprofloxacin|Ciprofloxacin]] פומי 500 מיליגרם פעמיים ביום או{{ש}} [[t:Ofloxacin|Ofloxacin]] פומי 200 מיליגרם פעמיים ביום	במשך 14–48 יום, תלוי בחומרת המצב
#במקרה ומבודד חיידק שרגיש ל- Cotrimoxazole יינתן 160מיליגרם/800 מיליגרם, כדור אחד פעמיים ליום במשך 14–48 יום, תלוי בחומרת המצב
|}

==מקרים בינוניים-קשים הזקוקים לטיפול דרך הווריד: Pyelonephritis{{כ}}, Urosepsis, או Prostatitis חדה==

בבחירת טיפול אנטיביוטי אמפירי (Empirical) עבור זיהומים אלה יש לקחת בחשבון, בין היתר, את הגורמים הבאים:
#הסיכוי ל-Bacteremia	
#הסיכוי שהגורם הוא Pseudomonas
#הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשון

מומלץ לעיין בנספח לפרוטוקול זה שבעמוד הבא להעמקה בסוגיות הנזכרות למעלה.

{| border="1" cellpadding="4"
!מספר
!המצב הקליני
!הטיפול המומלץ{{הערה|שם=הערה9|בכל מקרה יש לקחת תרבית דם ושתן לפני תחילת מתן האנטיביוטיקה כדי להתאים את הטיפול עפ"י תוצאות התרבית, במגמה לצמצם את טווח הטיפול ככל הניתן.}}
|-
|1.
|הטיפול השגרתי
|
#פינוי ה-[[Creatinine]] מעל 30 סנטימטר מעוקב לדקה: [[Gentamicin]] תוך ורידי{{כ}}{{הערה|שם=הערה10|עבור הדרכה בחישוב של פינוי הקריאטינין וקביעת המינון המותאם לדרגת התפקוד הכלייתי של החולה האינדיבידואלי, ראה "אמינוגליקוזידים" בפרק II.}}
#פינוי ה-Creatinine מתחת ל-30 סנטימטר מעוקב לדקה:
##	Ceftriaxone תוך ורידי 1–2 גרמים פעם אחת ליום. אם לחולה יש קטטר (Catheter) קבוע, או מדובר באשפוז חוזר בחודשיים האחרונים או בחולה שבא ממוסד סיעודי או בחולה ב[[הריון]], יש סיכוי מוגבר לזיהום ב- Pseudomonas, ובמקום Ceftriaxone יינתן:
##	Ciprofloxacin תוך ורידי 200 מיליגרם פעמיים ביום{{ש}}אם מדובר בילד קטן מ-12 שנים או באשה בהריון או בחולה במצב קשה, יינתן:
##	[[Ceftazidime]] תוך ורידי במינון המותאם לתפקוד הכלייתי
|-
|2.
|הטיפול בחולה שמצבו בינוני-קשה, ובנוסף:
#מגיע ממחלקה סיעודית בבית אבות
#הזיהום מתפתח בבית חולים
#יש קטטר קבוע
|
#פינוי ה-Creatinine מעל 30 סנטימטר מעוקב לדקה: [[Amikacin]] תוך ורידי פעמיים ביום
#פינוי ה-Creatinine מתחת ל-סנטימטר מעוקב לדקה: IV Ceftazidime במינון המותאם לתפקוד הכלייתי.	במקרה של רגישות יתר ל-[[Penicillin]]/[[Cephalosporines|{{כ}}Cephalosporines]] – מומלץ להתייעץ
|}

הערות:
*אם צומח Enterococcus בתרבית השתן, יינתן [[Ampicillin]] תוך ורידי, אלא אם כן לחולה יש רגישות יתר ל-Penicillin, ואז יינתן [[t:Vancomycin|Vancomycin]] עם ייעוץ רופא למחלות זיהומיות
*משך הטיפול 10–14 יום. מקובל לעבור לטיפול פומי כאשר החולה התייצב מבחינה קלינית והחום ירד

==נספח==
;רקע
בבחירת אנטיביוטיקה אמפירית לטיפול בזיהום עולה בדרכי השתן, כגון Pyelonephritis{{כ}}/Urosepsis, יש לקחת בחשבון, בין היתר, הגורמים הבאים:
#הסיכוי ל-Bacteremia{{הערה|שם=הערה11|Behagon Y, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM. Prevalence and predictive features of bacteremic urinary tract infection in emergency department patients.  Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26(5):349-52.}} (טבלה 1).{{ש}}בעבודה פרוספקטיבית (Prospective) על 350 חולים עוקבים עם אבחנה של UTI בחדר מיון במשך 5 חודשים בשנת 2003 נמצאה Bacteremia ב-15 אחוזים. גורמי הסיכון ל-Bacteremia היו{{הערה|שם=הערה11}}:
##מגורים בבית לעומת מגורים בבית אבות
##נוכחות קטטר קבוע
##צמרמורת
##[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] לבנה עם סטייה שמאלה, עם/בלי בנדים
#הסיכוי ל-Pseudomonas {{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 158-164.}} ,{{הערה|שם=הערה13|Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM.  Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department.  Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.}} (טבלאות 3, 2).{{ש}}רוב מקרי UTI נובעים מ-Escherichia coli. מאידך, במצבים שונים עולה שכיחותם של פתוגנים (Pathogens) אחרים, כולל Klebsiella (טבלה 2). בשתי עבודות שבוצעו בבית החולים שערי צדק נמצאו מספר גורמי סיכון לבידוד Pseudomonas בתרביות השתן.{{הערה|שם=הערה12}} ,{{הערה|שם=הערה13}}
#*נוכחות קטטר קבוע{{הערה|שם=הערה12}} ,{{הערה|שם=הערה13}}
#*הזיהום מתפתח בבית החולים או בבית אבות{{הערה|שם=הערה12}} ,{{הערה|שם=הערה13}}
#*החולה אושפז בחודשיים האחרונים{{הערה|שם=הערה13}}
#*מדובר באשה בהריון{{הערה|שם=הערה13}}
#*החולה עבר [[כריתת ערמונית]]{{הערה|שם=הערה13}} {{ש}}{{ש}}הערה: מובן שבכל החולים הנזכרים למעלה יש לתת טיפול אמפירי המכסה Pseudomonas.
#הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשוני{{הערה|שם=הערה14|Benenson S, Yinnon AM, Schlesinger Y, Rudensky B, Raveh D. Optimization of empirical antibiotic selection for suspected Gram-negative bacteremia in the emergency department.  Int J Antimicrobial Agents 2005; 25(5):398-403.}} ,{{הערה|שם=הערה15|Friedmann F, Shulman C, Hamburger R, Yinnon AM, Raveh D. Antimicrobial susceptibilities of urinary pathogens in a multidisciplinary long term care facility. Diagn Microbiol Infect Dis, 2003; 43: 217-222.}} (ראה טבלאות 4, 5)
#*הסיכוי לחיידק עמיד ל-Gentamicin הוא 24 אחוזים בשערי צדק.{{הערה|שם=הערה14}} גורמי סיכון לכך הם (טבלה 4):
#*מגורים בבית אבות
#*נוכחות גוף זר [קטטר, PEG{{כ}} (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) וכדומה]
#*הסיכוי לחיידק עמיד ל-[[t:Ciprofloxacin|Ciprofloxacin]] הוא 28 אחוזים בשערי צדק.{{הערה|שם=הערה14}} גורמי סיכון לכך הם (טבלה 5):
#*מין זכר
#*מגורים בבית אבות
#*נוכחות גוף זר
#*בעבודה אחרת בבית אבות נמצא, ששכיחות חיידקים עמידים גבוהה במחלקת חולים סיעודיים, בינונית במחלקת תשושים ונמוכה במחלקה של עצמאיים{{הערה|שם=הערה15}}.


{| cellpadding="4" border="1" dir="ltr"
|+Table 1: Multivariate indicators for bacteremia in 350 consecutive patients admitted with UTI to the emergency department in Shaare Zedek Medical Center1{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}
|
|Coefficient
|Odds ratio
|95% CI
|SE
|P
|-
|Residence (home versus institution)
| -1.4
|4	
|0.1-0.6	
|0.5	
|0.004
|-
|Permanent catheter
|1.2	
|3.3	
|1.3-8.8	
|0.5	
|0.014
|-
|Shaking chills (Yes/No)
|0.8	
|2.3	
|1.1-4.8	
|0.4	
|0.025
|-
|Bands (Yes/No)
|1.2	
|3.3	
|1.5-7.2
|0.4
|0.003
|-
|PMN (PolyMorphoNuclear) % of the WBC (White Blood Cells)
|0.09
|1.1	
|1.04-1.15
|0.03	
|0.0002
|}
CI=Confidence Interval

SE=Standard Error

P=P value

{{ש}}{{ש}}

{| cellpadding="4" border="1" dir="ltr"
|+Table 2: Ten most frequently isolated organisms and risk of isolation in presence and absence of urinary catheter{{כ}}{{הערה|שם=הערה12}}
|-
!Number
!Organism
!Isolates
! colspan="2" |Catheter
!Relative Risk{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Relative risk of organism isolation in the presence versus absence of a catheter}}
!P
|-
|
|
|(n=5272) n (%)
|Absent (n=3421) n (%)
|Present (n=1851) n (%)
|(95% CI)
|value
|-
|1
|Escherichia coli
|2540 (48)
|1822 (53)
|718 (39)
|0.73 (0.69-0.78)	
|<0.001
|-
|2
|Klebsiella pneumoniae
|574 (11)
|340 (10)
|234 (13)
|1.28 (1.09-1.49)	
|0.002
|-
|3
|Pseudomonas aeruginosa
|469 (9)
|259 (8)
|210 (11)
|1.50 (1.27-1.79)	
|<0.001
|-
|4	
|Enterococcus spp.
|418 (8)
|198 (6)
|220 (12)
|2.06 (1.72-2.47)	
|<0.001
|-
|5	
|Proteus mirabilis
|333 (6)
|207 (6)
|126 (7)
|1.13 (0.91-1.40)	
|0.265
|-
|6	
|Staphylococcus coagulase negative
|173 (3)
|124 (4)
|49 (3)
|0.73 (0.53-1.01)	
|0.060
|-
|7	
|Enterobacter cloacae
|129 (2)
|75 (2)
|54 (3)
|1.34 (0.95-1.89)	
|0.099
|-
|8	
|Acinetobacter baumanii
|88 (2)
|48 (1)
|40 (2)
|1.55 (1.02-2.34)	
|0.040
|-
|9	
|Citrobacter freundii
|72 (1)
|46 (1)
|26 (1)
|1.05 (0.65-1.69)	
|0.846
|-
|10	
|Staphylococcus aureus
|61 (1)
|37 (1)
|24 (1)	
|1.20 (0.72-2.00)	
|0.477
|-
|
|Total	
|4857 (92)	
|3156 (92)	
|1701 (92)
|
|
|}

{{ש}}{{ש}}

{| cellpadding="4" border="1" dir="ltr"
|+Table 3: Frequencies of selected Enterobacteriaceae and Pseudomonas, on outpatients versus inpatients{{כ}}{{הערה|שם=הערה12}}
|-
!Organism
!Total n (%)	
!Emergency Department n (%)
!Hospital Departments n (%)
!Relative Risk (95% CI){{הערה|שם=הערה22|Relative risk of organism isolation in emergency department versus inpatient departments}}
!P value
|-
|Enterobacteriaceae{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}
|3802 (72)	
|1586 (82)	
|2216 (66)	
|1.25 (1.21-1.29)	
|<0.001
|-
|Other organisms
|1470 (28)	
|337 (18)	
|1133 (34)	
|0.52 (0.47-0.58)	
|<0.001
|-
|Escherichia coli
|2508 (48)	
|1219 (63)	
|1289 (38)	
|1.65 (1.56-1.74)	
|<0.001
|-
|Pseudomonas
|469 (9)	
|109 (6)	
|360 (11)	
|0.53 (0.43-0.65)	
|<0.001
|-
|Enterococcus spp.
|418 (8)	
|63 (3)	
|355 (11)	
|0.31 (0.24-0.40)	
|<0.001
|-
|All Isolates
|5272
|1923	
|3349
|
|
|}
n=number{{ש}}{{ש}}

{| cellpadding="4" border="1" dir="ltr"
|+Table 4: Risk factors for resistance to Gentamicin (n=32, 24%){{כ}}{{הערה|שם=הערה14}}
!Variable
!Odds Ratio/Differential (95% CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה23|OR - odds ratio, differ - difference}}
!Bivariate
!Multivariate
|-
|Older age
|11.9 (2.1-21.8)
|<0.05	
|NS
|-
|Nursing home residence
|0.11 (0.04-0.3)	
|<0.001	
|<0.001
|-
| colspan="4" |Risk factors
|-
|[[סוכרת|Diabetes mellitus]]
|0.3 (0.1-1.3)	
|=0.07
|NS
|-
|Foreign body
|3.5 (1.4-9.0)
|<0.005	
|<0.05
|}
NS=Not Significant{{ש}}{{ש}}

{| cellpadding="4" border="1" dir="ltr"
|+Table 5: Risk factors for resistance to Ciprofloxacin (n=37, 28%){{כ}}{{הערה|שם=הערה14}}
|-
!Variable
!Odds Ratio/Differential (95% CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה23}}
!Bivariate
!Multivariate
|-
|Male gender
|0.2 (0.1-0.6)	
|<0.005	
|<0.01
|-
|Nursing home residence
|0.12 (0.05-0.3)	
|<0.001	
|<0.001
|-
|Hospitalization in last 3 months
|3.5 (1.4-8.9)	
|<0.005	
|=0.11
|-
|Antibiotic tratment in last 6 weeks
|3.4 (1.3-8.9)	
|<0.005	
|=0.39
|-
|Risk factors{{ש}}Foreign body
|5.1 (2.0-12.9)	
|<0.001	
|<0.005
|}

== הערות שוליים==

{{הערות שוליים}}

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים - טיפול - Hospital acquired pneumonia - antibiotic therapy]]
* לנושא הבא: [[זיהומי עור - טיפול אנטיביוטי - Skin infection - antibiotic therapy]]
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]

[[קטגוריה: אורולוגיה]]
[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]