זיהום בטוקסופלזמה - היבטים מיילדותיים - Toxoplasmosis - obstetric aspects

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

זיהום בטוקסופלזמה - היבטים מיילדותיים
Toxoplasmosis - obstetric aspects
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טוקסופלזמה

טוקסופלזמה (Toxoplasma gondii) הנו טפיל חד-תאי (Protozoan) אשר חתולים מהווים המאכסנים היחידים שלו. ההדבקה אפשרית מאכילת בשר נגוע בציסטות, או ממגע עם צואת חתולים. ל-80% מהנשים בגיל הפריון בצרפת יש נוגדנים כנגד טוקסופלזמה, ושכיחות טוקסופלזמה מולדת כפולה מזאת בארצות הברית. זיהום משמעותי בטוקסופלזמה מתרחש ב-1 מתוך 8,000 הריונות. רוב האנשים לאחר ההדבקה יהיו א-תסמיניים, אך כאשר תופיע מחלה תסמינית, היא תהיה לרוב דמויית מחלת הנשיקה (Mononucleosis), והאיברים שנפגעים לרוב הם: מוח, שליה, רשתית, שרירים משורטטים ושריר הלב. 40% מהילודים לאמהות עם זיהום חריף בטוקסופלסמה יוולדו עם עדות לזיהום, ופחות ממחצית הילודים שנדבקו יהיו תסמיניים בלידה.

מעגל החיים של טוקסופלזמה

טוקסופלזמה הנו טפיל חד-תאי הקיים בשלוש צורות של מחזור חיים:

1. טרופוזואיט {Trophozoite):‏ טכיזואיט (Tachyzoite) שחודר ומתרבה תוך תאית במהלך זיהום
2. ברדיזואיט (Bradyzoite): יוצר כִּיסְתות (Cyst) ברקמות במהלך זיהום חבוי (Latent)
3. ספורוזואיט (Sporozoite): נמצא באואוציסט (Oocyst) בצורה שיכולה להיות עמידה לסביבה

מחזור החיים של הטפיל תלוי בחתולים, שהם המאכסנים היחידים שלו, והוא מתרבה בהם בצורה מינית. בסוף התהליך נוצרות אואוציסטות.

האואוציסטות נוצרות במעי של החתול ומופרשות בצואה. יונקים כמו בקר/ פרות בולעים את האואוציסטות ובמעי שלהם מתפרץ ה- Trophozoite שמתפשט לכל הגוף, ויוצר כיסתות במוח ובשרירים.

אפידמיולוגיה

ל- 15-50% מהאנשים בארצות הברית יש נוגדנים כנגד טוקסופלזמה. שכיחות הנוגדנים גבוהה באוכלוסיה במצב חברתי-כלכלי נמוך. טוקסופלזמה שכיחה יותר במערב אירופה, בעיקר בצרפת, שם נהוג לאכול בשר נא. ל-80% מהנשים בגיל הפריון בצרפת יש נוגדנים לטוקסופלזמה, ושכיחות טוקסופלזמה מולדת כפולה מזאת בארצות הברית.

שכיחות המרת נוגדנים (Seroconversion) במהלך היריון הנה כ- 5%. שיעור הזיהומים המולדים נע בין 1 ל- 10,000 לידות בארצות הברית, ועד 10 ל- 10,000 בצרפת. זיהום משמעותי בטוקסופלזמה מתרחש ב-1 מתוך 8,000 הריונות.

אטיולוגיה

בני אדם ויונקים אחרים נדבקים אך אינם מאפשרים רבייה מינית של הטפיל. ההדבקה אפשרית מאכילת בשר נגוע בכיסתות, או ממגע עם צואת חתולים. לאחר בליעת הטפיל, משתחררים טכיזואיטים התוקפים את תאי אפיתל המעי, חודרים אותו ומתפשטים בגוף דרך מחזור הדם. ההתרבות התוך תאית של הטפיל גורמת להרס התא, והאיברים שנפגעים לרוב הם: מוח, שליה, רשתית, שרירים משורטטים ושריר הלב.

החצים מצביעים על Tachyzoites

מערכת החיסון מחסלת את מרבית הטכיזואיטים. מספר קטן מהם יכולים לשרוד ולהפוך לברדיזואיטים שייצרו כיסתות באיברים הנגועים.

הכיסתות נהרסות בחום (בישול), ומכאן ששיעור ההדבקה גבוה באזורים עם תנאים תברואתיים גרועים ובתנאי צפיפות.

קליניקה

רוב האנשים יהיו א-תסמיניים. כאשר תופיע מחלה תסמינית, המחלה תהיה לרוב דמויית מחלת הנשיקה. החיסוניות בפני טוקסופלזמה הנה מתווכת תאית (Cell-mediated), ולכן מדוכאי חיסון חשופים לזיהום חדש או לשפעול מחדש של זיהום ישן, שיתבטא לרוב בהפרעה נוירולוגית- דלקת המוח (Encephalitis), דלקת מוח וקרומי המוח (Meningoencephalitis) ומסה תוך גולגולתית. גם דלקת ריאות, דלקת שריר הלב וקשריות לימפה מוגדלות (Lymphadenopathy) נפוצים.

זיהום מולד בטוקסופלזמה

יתרחש באישה הרה עם זיהום אקוטי בטוקסופלזמה. זיהום כרוני או לטנטי לא יגרמו לפגיעה בעובר, למעט אולי במדוכאי חיסון.

40% מהילודים לאמהות עם טוקסופלסמוזיס אקוטי יוולדו עם עדות לזיהום. פחות ממחצית הילודים שנדבקו יהיו סימפטומטים בלידה.

הסיכון להדבקה עוברית עולה עם שבוע ההיריון, מ-6% בטרימסטר ראשון ועד 72% בשבוע 36.

בעבודה של (2005 ,Freeman) על 386 נשים הרות שעשו seroconversion במהלך ההיריון, שיעור ההדבקה העוברית היה 11% כשהנשים חלו לפני שבוע 20, לעומת 45% אם ההדבקה הייתה לאחר שבוע 20. עם זאת, חומרת המחלה הייתה קשה יותר דווקא בהדבקות המוקדמות.

זיהום אימהי מעלה פי 4 את הסיכון ללידה מוקדמת לפני שבוע 37. רוב התינוקות שנדבקו יוולדו חסרי תסמינים חיצוניים מאפיינים. הם יוולדו לרוב במשקל נמוך, עם הפטו-ספלנומגליה, צהבת ואנמיה.

סימנים נוספים של זיהום קונגניטלי כוללים: פריחה, הפטו-ספלנומגליה, מיימת, חום, Chorioretinitis, Periventricular calcifications, פרכוסים, Uveitis ,Ventriculomegaly ופיגור שכלי. הדבקה בשלבי ההיריון המוקדמים יכולה לגרום להפלות ספונטניות ומות עובר.

הטריאדה הקלאסית הכוללת כוריורטיניטיס, הידרוצפלוס והסתיידויות מוחיות מופיעה בפחות מ-10% מהמקרים.

אבחנה

אבחנת זיהום אימהי

אבחנת acute infection מבוססת על זיהוי IgM, טיטר מאוד גבוה של IgG או seroconversion.

IgM מופיעים תוך 10 ימים מההדבקה ונעלמים לאחר 3-4 חודשים. לעתים רחוקות נשארים לכל החיים. IgG מופיעים לרוב 1-2 שבועות לאחר ההדבקה עם פיק לאחר 1-2 חודשים ולרוב נשארים לכל החיים. Avidity של נוגדני IgG נמוך בזיהום ראשוני, ועולה במהלך השבועות והחודשים אח״כ. אם נמצא avidity גבוה, הזיהום התרחש לפני למעלה מ- 3-5 חודשים. אין סטנדרטיזציה של בדיקות הסרולוגיה לטוקסופלזמה ולכן כאשר מתקבלת אבחנה של זיהום אקוטי, יש לבצע בדיקה סרולוגית חוזרת, עדיף במעבדת רפרנס. בקופות החולים בארץ, משתמשים בקיטים מסחריים לזיהוי IgM עם false-positive של 50%! לעומתו הקיט ^IgG מדוייק אך אינו נותן טיטר. מעבדת הרפרנס- אבו כביר. מבחנים נוספים: IgE- ,IgA.

תבחין סבין פלדמן (Sabin Feldman Dye Test) נחשב למהימן ביותר. מפעילים את הסרום החשוד על טוקסופלזמה. ברגע שהטפיל נפגע, הוא סופח צבע. לכן אם אין נוגדנים בסרום לא תהיה ספיחת צבע. בהדבקה טרייה הטיטרים גבוהים - מעל 1/256.

אבחנת זיהום עוברי

אבחנה טרום לידתית מבוססת על US, דיקור מי-שפיר וקורדוצנטזיס.

סימנים ב-US:

• Ventriculomegaly.
• intracranial calcifications.
• Microcephaly.
• Ascites.
• Hepatosplenomegaly.
• Growth restriction.

ניתן לבדוק נוכחות IgM בדם העובר החל משבוע -20 22. ניתן להשתמש בדם העוברי להדבקת עכברים ובהמשך לבודד את הטפיל מדם העכבר.

Hohlfeld וחב' זיהו גן ספציפי של טוקסופלזמה באמצעות PCR ממי השפיר. כל בדיקות מי השפיר שביצעו ל-34 הילודים המזוהמים היו חיובים ב- PCR. התשובה התקבלה תוך 24 שעות. בהמשך, דיווחו Romand וחב' על רגישות של 64% באבחנת congenital toxoplasmosis. לא היו תוצאות -false positive, וה- positive predictive value היה 100%.

הדגמת ציסטות של הטפיל בשליה או ברקמות אחרות של היילוד היא אבחנתית לזיהום מולד.

טיפול

בנשים שאינן מדוכאות חיסון, המחלה self-limited ואין צורך בטיפול.

מדוכאות חיסון יטופלו ב- sulfadiazine (מנת העמסה של 4 גר' ואחריה 1 גר' 4 X ביום) -pyrimethamine 50-100 מ״ג בהתחלה, ובהמשך 25 מ״ג ביום. הטיפול המשולב פוגע ביצור החומצה הפולית. לכן מוסיפים חומצה פולינית - leucovorin . יש צורך לטפל גם אם התרחש זיהום אקוטי בהיריון. הטיפול באמא מפחית את הסיכון לזיהום קונגניטלי, ומפחית את שיעור הסקוולות המאוחרות. Pyrimethamine אינו מומלץ בטרימסטר הראשון עקב אפשרות לטרטוגניות. ניתן להשתמש ב-Sulfonamides, אם כי single-agent therapy פחות יעיל מטיפול משולב.

באירופה, נעשה שימוש נרחב spiramycins (מקרוליד) בהיריון עם תוצאות מצוינות. התרופה תפחית את שיעור ההדבקה העוברית, אך לא תטפל בעוברים חולים.

מומלץ להמשיך את הטיפול בספירמיצין גם אם אין הוכחה להדבקת העובר בטוקסופלזמה בשל האפשרות התאורטית שההדבקה העוברית עלולה להופיע בשלב מאוחר יותר בהיריון.

מחקר Systematic Review -(2007) SYROCOT on Congenital Toxoplasmosis דיווח על קשר חלש בין טיפול מוקדם והפחתה בסיכון ל- Congenital Toxoplasmosis .

תינוקות עם זיהום מולד יטופלו אגרסיבית בטיפול משולב עם sulfadiazine ,pyrimethamine ו -leucovorin, במשך שנה.

הטיפול המוקדם מפחית אך לא מונע לחלוטין סיבוכים מאוחרים כמו chorioretinitis .

מומלץ להימנע מהיריון למשך 6 חודשים לאחר הוכחה של זיהום חד בטוקסופלזמה.

מקרה

דגשים לבירור מקרה של אישה עם IgM ו- IgG חיוביים בטרימסטר ראשון:

אנמנזה

• סרולוגיה קודמת.
• מחלת חום לאחרונה.
• בלוטות מוגדלות?
• חשיפה לחתול או כלב. (כלבים מדביקים מאוד).

בדיקות

• בדיקה חוזרת במעבדת הרפרנס.
• טיטר סבין פלדמן.
• Avidity של הנוגדנים.
• במידה ותבחין SB חיובי בטיטר גבוה מעל 1/256, ואבידיות נמוכה נתחיל טיפול בספירמצין.
• נמליץ על שקיפות עורפית ומעקב סונוגרפי.

טיפול

• טיפול בספירמיצין ״משך עד לדיקור.
• אם דיקור חיובי בשבוע 18 - הפרוגנוזה גרועה ונמליץ על הפסקת היריון. אם האישה תחליט להמשיך את ההיריון, נמליץ על טיפול משולש עד ללידה.
• אם הדיקור שלילי, תמשיך טיפול בספירמיצין עד ללידה.

ביבליוגרפיה

• Gabbe, Williams 23rd 1226

ראו גם

• לנושא הקודם: זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון - Cytomegalovirus infection during pregnancy
• לנושא הבא: זיהום בפרווירוס B19 בהיריון - Parvovirus B19 infection during pregnancy

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון