זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון - Cytomegalovirus infection during pregnancy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון
Cytomegalovirus infection during pregnancy
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול בנגיף ציטומגלו

נגיף הציטומגלו הנו נגיף דנ"א (DNA, ‏Deoxyribonucleic Acid) דו-גדילי בעל מעטפת, העובר שכפול בגרעין של התאים שנדבקו. שייך לקבוצת נגיפי הרפס-β, ויכול לגרום למחלה חבויה (Latent) או מתמידה (Persistent). זיהום חוזר מתרחש לאחר זיהום-על (Superinfection) עם זן חדש של נגיף, או לאחר שפעול מחדש של נגיף ציטומגלו חבוי, מתאים שנדבקו בעבר. ההדבקה נגרמת ממגע עם רוק או שתן נגוע, אך הנגיף יכול לעבור גם בדם או ביחסי מין. תקופת הדגירה: 40 יום.

אפידמיולוגיה

במדינות מפותחות, שיעור הנוגדנים החיוביים תלוי במצב החברתי-כלכלי. בארצות הברית- שיעור זיהום ראשוני בנגיף ציטומגלו בהיריון הנו 0.7-4%. שיעור זיהום חוזר יכול להגיע עד ל-13.5% (לפי gabbe). תינוקות וילדים קטנים עם זיהום תת-קליני הם המקור העיקרי להדבקה בנגיף הציטומגלו בנשים הרות. כ-50% מהילדים הנמצאים בגנים/ מעונות-יום נמצאו מפרישים את הנגיף ברוק ובשתן. גם מצעים מהווים מקור אפשרי להדבקה.

0.2-2.2% מהילודים הנולדים בארצות הברית נדבקים בנגיף הציטומגלו במהלך ההיריון, משנית לזיהום אימהי. נגיף ציטומגלו מולד (Congenital) הוא הסיבה המובילה בארצות הברית לחירשות.

6-60% נוספים מהילודים נדבקים במהלך 6 החודשים הראשונים לחייהם, כתוצאה מהדבקה תוך רחמית או בזמן הנקה. זיהום סביב הלידה (Peripartum) אינו מותיר סקוולות (Sequelae) ברוב המכריע של המקרים.

נגיף הציטומגלו הוא הזיהום המסב-לידתי (Perinatal) השכיח ביותר בעולם המפותח. זיהום עוברי נמצא כאמור ב- 0.2-2% מהילודים. עד 85% מהנשים מרקע חברתי-כלכלי נמוך הן חיוביות לנוגדנים (Seropositive) כנגד נגיף הציטומגלו עד להריונן הראשון, לעומת 50% מהנשים עם הכנסה גבוהה. בדומה לנגיפים אחרים ממשפחת ההרפס, נגיף הציטומגלו נותר חבוי ויכול לעבור שפעול מחדש בצורה תקופתית, למרות הימצאות נוגדנים מסוג IgG שאינם מונעים הדבקה חוזרת או הדבקה עוברית.

הסיכון להפוך חיובי לנוגדנים (Seroconversion) במהלך היריון הנו 1-4%. שפעול מחדש לרוב יהיה א-תסמיני, למרות שתהיה הפרשה של הנגיף.

זיהום ראשוני בנגיף הציטומגלו מועבר לעובר ב-40% מהמקרים ויכול לגרום לתחלואה קשה.

לעומת זאת, שיעור ההעברה בזיהום חוזר בנגיף הציטומגלו הנו 0.15-1% בלבד. העברת הנגיף דרך השליה (Transplacental infection) שכיחה יותר במחצית הראשונה של ההיריון. רוב העוברים שנדבקו ייוולדו א-תסמיניים.

אטיולוגיה

ילדים מהווים מקור הדבקה לבני משפחה (הורים ואחים) עם שיעור המרת נוגדנים (Seroconversion) של 10% בשנה. בדיקת נוגדנים חיובית לנגיף הציטומגלו קשורה למצב חברתי-כלכלי נמוך, ילודה גבוה, גיל מבוגר, בדיקת משטח צוואר הרחם (Pap smear) פתולוגית, זיהום עם טריכומונאס (Trichomonas) ומספר בני זוג. שיעור נגיף ציטומגלו גבוה גם בקרב מדוכאי חיסון (Immunocompromised) כולל איידס (AIDS, ‏Acquired Immunodeficiency Syndrome) וחולים לאחר השתלה.

קליניקה

רוב הזיהומים האימהיים יהיו אסימפטומטיים. כ-15% יפתחו מחלה דמויית מונונוקלאוזיס עם חום, מיאלגיה, צמרמורת ולימפאדנופתיה צווארית. סיבוכים נדירים: פנאומוניה, הפטיטיס, Guillain-Barre -aseptic meningitis .

במעבדה: לימפוציטוזיס, עליה בטרנסאמינזות, negative heterophile antibody response (מה שמבדיל EBV מ- CMV).

Congenital Infection

מוגדר כאבחנת DNA וירלי בשבועיים הראשונים לחיים. הסיכון להעברה תוך רחמית של CMV גבוה יותר בטרימסטר שלישי. הסיכון הכללי להדבקת העובר הינו 30-40%.

הסקוולות החמורות מתרחשות לרוב בהדבקה בטרימסטר הראשון - אז 24% מהילודים יסבלו מאבדן שמיעה סנסורו-נוירלי ו-32% יסבלו מסקוולות אחרות CNSs. בהדבקה לאחר הטרימסטר השני השיעורים עומדים על 2.5% לאבדן שמיעה ו-15% סקוולות נוירולוגיות.

Congenital CMV יכול להיגרם לאחר primary infection או recurrent CMV infection של האישה ההרה. אבל, שיעור הסקוולות החמורות נמוך יותר בזיהום חוזר.

רוב הילודים שנדבקו CMVs יוולדו ללא סימנים קליניים להדבקה.

subclinical congenital CMV infection קשור באבדן שמיעה ב-15% מהמקרים. לאחר 5-18% ,primary CMV infection מהילודים יסבלו מסקוולות חמורות, לרוב כשהזיהום התרחש במחצית הראשונה להיריון.

סימנים קלינים אפשריים: צהבת, פטכיות, טרומבוציטופניה, הפטו-ספלנומגליה, IUGR ו-nonimmune hydrops .

סקוולות נוירולוגיות מאוחרות כוללות: עיכוב התפתחותי, פרכוסים, אבדן שמיעה.

אין עדיין חיסון ל- CMV.

אבחנה

זיהום אימהי ב-CMV מאובחן בסרולוגיה - נוגדנים מסוג IgM ועליה של לפחות פי 4 בטיטר IgG. בבדיקת IgM ל- CMV יש גם false-positive וגם false-negative, לכן יש לחזור על בדיקת CMV IgG כאשר יש חשד קליני גבוה להדבקה CMVs וה- IgM שלילי.

רמות IgM יורדות תוך 30-60 יום מההדבקה, אך יכולות להישאר גבוהות גם לאורך מספר חודשים.

ניתן לאבחן CMV בתרבית, או PCR מהדם, מי שפיר, רוק, שתן או הפרשות צוואריות. אין המלצה לבצע screening רוטיני ל-CMV בהיריון לאור השיעור הגבוה של seropositivity . אבחנת primary CMV infection מבוססת על seroconversion. הבעיה - ניתן למצוא IgM ל- CMV primary CMV infections, ב- recurrent וב-reactivation. בנוסף, נמצא IgM רק ב- 75-90% ממקרי הזיהום האקוטי.

לכן, כאשר מוצאים IgM ו- IgG ל- CMVיש לבצע בדיקות משלימות: נבדוק את ה-avidity של הIgG. בנוסף, ניתן לבצע תרביות לנגיף, אם כי יעברו 21 ימים עד קבלת תשובה שלילית סופית.

IgG	IgM	avidity
חיובי	שלילי	גבוהה	זיהום לטנטי
חיובי	חיובי	נמוך	Primary infection
חיובי	חיובי	גבוהה	Recurrent infection

אבחנת זיהום עוברי

בדיקת ה-"gold-standard" לאבחנת זיהום עוברי הינה זיהוי DNA של הנגיף בתרבית או PCR של נוזל מי השפיר, אם כי תרבית שלילית או PCR שלילי ממי השפיר אינם שוללים לחלוטין זיהום עוברי.

ה-sensitivity של PCR באבחנת CMV מגיעה ל-100% לאחר שבוע 21. אבל, אפשר שיהיה false negative גם של PCR וגם של התרבית בשבועות מוקדמים יותר להיריון.

זיהום עוברי יכול להתרחש שבועות עד חודשים לאחר הדבקה אימהית, לכן יש לבצע בדיקות חוזרות באינטרוולים של 7 שבועות.

אבחנת CMV עוברי אינה מנבאת את חומרת הזיהום הקונגניטלי. ל- 80-90% מהילדים עם congenital CMV infection אין סקוולות נוירולוגיות.

US יכול לסייע באבחנת עוברים שנדבקו. סימנים אפשריים: ventriculomegaly ,microcephaly, hydrops ,ascites ,intracerebral calcifications, IUGR ,echogenic bowel ומיעוט מי שפיר. ממצאים נפוצים: fetal heart block ו - מקוניום פריטוניטיס.

כאשר מאבחנים הדבקה עוברית, אך בדיקות US חוזרות תקינות, הסיכון לסימפטומים של congenital CMV לאחר הלידה הוא בערך 10%. לחלופין, ממצאים סונוגרפיים בשילוב תשובה חיובית ^CMV מדם העובר או ממי השפיר קשורים ב-75% מהמקרים ל-symptomatic congenital CMV infection.

Ganciclovir - עובר שליה אך אינו אפקטיבי בטיפול congenital CMV infections.

תוספות מהרצאה של דר' פרדו

1% מהילודים מפרישים CMV בשתן = infected. רק 10% מהם יהיו סימפטומטים.

IgG-Avidity: כלי מעבדתי, מודיפיקציה של בדיקת ELISA סטנדרטית הבודקת את חוזק הקשר IgG-אנטיגן. ככל שהוא ותיק יותר הוא נצמד בצורה פחות הפיכה. Avidity גבוה פרושו זיהום ישן.

AI) Avidity Index) בודק את היחס בין מידת הקישור אנטיגן-נוגדן עם וללא נוכחות אוריאה. ככל שהיחס נמוך יותר, AI קטן מ-35 אחוז, משמע הקשר נוגדן-אנטיגן הוא חלש כלומר הזיהום חדש. ולהפך, ככל שהיחס גבוה, AI מעל 45 אחוז, משמע הקשר נוגדן-אנטיגן חזק כלומר הזיהום ישן. ה-Avidity הנמוך נשאר כשלושה-ארבעה חודשים לאחר מחלה חריפה. כאשר בודקים את ה-AI לפני שבוע 18 להיריון, לבדיקה רגישות גבוהה לאתר זיהום חריף. מעבר לשבוע 18 הרגישות יורדת ל-60 אחוז. IgG Avidity אינו מסייע בהערכה של זיהום לא ראשוני, מאחר שמדובר בהדבקה ישנה, בה ה-Avidity גבוה.

נוגדנים מסוג IgM - מופיעים תוך 4-5 שבועות.

נוגדנים מסוג IgG - מופיעים לאחר 6-7 שבועות.

תרבית ל-CMV: נעשית על-ידי הדגרת הנוזל הנבדק עם תאי רקמת חיבור ממקור אנושי ומעקב אחר השינויים בתאים. השיטה רגישה אך דורשת מספר שבועות עד לצמיחת הנגיף, הנצפית במיקרוסקופ אור בצביעת המאטוקסילין-אאוזין.

בדיקת Shell-Vial: מאתרים אנטיגנים מוקדמים של הנגיף בעזרת נוגדנים מונוקלונלים. הרגישות והסגוליות של בדיקה זו דומה לזו של התרבית הרגילה אך נותנת תשובה לאחר כיומיים.

את בדיקת ה- PCR במי השפיר נבצע לאחר שבוע 21 להריון, אז מערכת השתן העוברית בשלה. בנוסף, יש להמתין 6-7 שבועות ממועד ההדבקה האימהית עד לדיקור מי השפיר כדי לוודא שהעובר יספיק להשתין את הנגיף שעבר רפליקציה.

Periconceptual CMV infection: ההדבקה הייתה בשבועות סביב הכניסה להיריון. ההמלצה בספרות -לא להרות חצי שנה לאחר זיהום ב-CMV.

לקראת סוף ההיריון שיעור המעבר לעובר גבוה יותר -עד 77% אבל התחלואה קלה. עבודה של ליפיץ מתה"ש (2002) 18 עוברים עם תשובה חיובית PCRs ממי השפיר, 4 מהם נולדו עם סקוולות כאשר ל-3 מהם היו סימנים USs. כשלא היו סימנים 80% - USs נולדו בריאים, 20% חולים.

טיפול

ניהול ומניעה

עם אבחנת זיהום אימהי יש להציע דיקור מי שפיר.

יעוץ לגבי השפעת הזיהום על העובר תלוי בשלב ההיריון בו התרחשה ההדבקה. מתן גנציקלוביר IV למשך 6 שבועות לאחר הלידה לילודים עם סמפטומים ב- CNS מונע הידרדרות הירידה בשמיעה.

מקרה

אישה בשבוע 13 מגיעה לבירור: סקר ל- CMV שנלקח בשבוע 4 חזר: IgM חיובי, IgG חיובי.

• נשאל על מחלת חום לאחרונה אין מידע.
• סרולוגיה קודמת אין מידע.
• 0.74 Avidity (ערך מעל 0.8 נחשב גבוה ומרמז על הדבקה לפני 3 חודשים ומעלה).

מדובר בחשד ל-Periconceptual CMV infection .

• ניקח בדיקת שתן לאישה לנסות לבודד נגיף.
• בדיקת סרום עם סרום מקביל.
• הפנייה לסקירה בשבוע 15 - תינוקות שנדבקים בשבועות מוקדמים, מראים סימני הדבקה ומחלה קשה.

ביקור שני במרפאה:

• סרולוגיה חוזרת: IgM גבולי ב- 2 הדגימות, IgG יציב.
• בשתן - לא בודד נגיף.
• שקיפות וסקירה מוקדמת תקינים.

שכיחות המעבר בהדבקה סביב הכניסה להיריון -25%. מתוך העוברים שנדבקו - 15% יהיו סימפטומטים, 85% יהיו בריאים.

בשלב זה של המעקב נחכה לדיקור מי שפיר (אותו נבצע אחרי שבוע 21, כשהנגיף מופרש בשתן העובר, ו-6-7 שבועות לאחר עדות להדבקה).

מפגש שלישי: האישה כעת בשבוע 22.

• חלבון עוברי וסקירה שנייה תקינים.
• אם לא נדקר כעת נזמין לבדיקה בשבוע 28-29.

מפגש רביעי: האישה כעת בשבוע 29. מדדים תואמים גיל היריון, למעט היקף ראש שתואם 26+5. אין תסמינים סונוגרפים המחשידים ^CMV. מיקרוצפלוס מוגדר פחות מ-3 סטיות תקן. בשלב זה נתכונן לדיקור. ניתן צלסטון בשבוע 31 ונפנה ליעוץ גנטי בשל חשד למיקרוצפלוס. (נגיד ולאם יש היקף ראש נמוך מ-3%, וביעוץ גנטי אין מיקרוצפלוס..)

MRI: רוב המחברים חושבים שה-MRI אינו מוסיף הרבה מעבר ל-US.

אם יש ממצאים ב-US ודיקור חיובי---> רובם חולים. אם MRI- US תקינים ודיקור חיובי---> בכל זאת רובם בריאים.

פרדיקטורים לחומרת המחלה:

• עיתוי ההדבקה.
• סימנים סונוגרפיים.
• PCR - כמות עותקים מעל 100,000.
• רמת IgM בקורדוצנטזיס.

ס"ה יפגעו - 20%.

מפתחים חיסון ל-CMV.

ב-NEJM ב- 2005 הזכירו טיפול ב-IVIG ספציפיים ל-CMV למניעת הדבקה לאחר חשיפה מה שיקטין את ההדבקה מ-40% ל- 15%.

Figuf 1: Schematic of the shell vial virus isolation technique

ביבליוגרפיה

• Gabbe, wiiiams 23 rd 1216

ראו גם

• לנושא הקודם: גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects
• לנושא הבא: זיהום בטוקסופלזמה - היבטים מיילדותיים - Toxoplasmosis - obstetric aspects

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון