כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק חבלות קהות במהלך היריון - Blunt trauma during pregnancy
הופניתם מהדף חבלות קהות במהלך הריון לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | חבלות | |
שיעור הנשים ההרות הנפגעות במהלך הריונן הוא כ-7%. פגיעות קהות שכיחות יותר ומהוות כ-80% מכלל פגיעות הבטן בזמן היריון. גורמים שכיחים לפגיעות קהות בנשים הרות הם: תאונות דרכים, נפילה ותקיפה. הטיפול בפגיעות גופניות במהלך היריון הוא ייחודי בגלל השינויים הפיזיולוגיים המתרחשים בהיריון והטיפול הניתן בו- זמנית לאם ולעובר.
היריון גורם לשינויים פיזיולוגים בכל מערכות הגוף. שינויים אלה עלולים לגרום להערכה מוטעית של חומרת הפגיעה בבטן ואפילו למסך את קיומה. גם אופי הפגיעה, הסימנים הקליניים והממצאים המעבדתיים יכולים להשתנות בזמן ההיריון.
נפח הדם של האישה ההרה גדול יותר. בשבוע ה-28 הנפח גדל ב-45%. נפח מוגבר זה נשמר עד סוף ההיריון ומגדיל את הסבילות לאובדן דם חד. ייתכן אובדן של עד 1500 סמ"ק דם לפני שמפתחים סימני היפוולמיה. מכיוון שהרחם אינו איבר חיוני הוא נמנה עם האיברים הראשונים העוברים וזוקונסטריקציה - דבר הגורם להפחתת נפח הדם המגיע לעובר, למרות סימני היפוולמיה קלים. הדופק של נשים הרות בזמן מנוחה עולה במהלך ההיריון בכ-15–20 פעימות. לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי יורד בכ-15 מ"מ כספית בשליש השני להיריון ועולה באופן הדרגתי לערכים קדם-הריוניים. אנמיה פיזיולוגית וליקוציטוזיס קיימים אף הם בזמן היריון, כמו גם שינויים בגורמי קרישה המעלים את הסיכון לתופעות תרומבואמבוליות.
בשליש הראשון להיריון מוגן הרחם על ידי האגן הגרמי. בהמשך ההיריון הרחם גדל ותופס יותר מקום בחלל הבטן. ככל שהרחם גדול יותר - הסיכון לפגיעה בו גדול יותר. זרימת הדם לרחם עולה מ-60 סמ"ק לדקה בתחילת ההיריון ל-600 סמ"ק לדקה בסופו. שינוי זה חושף את האישה הנפגעת ברחם לאיבוד דם ניכר. הרחם הגדל דוחק את המעי, גורם למתיחת שריר הבטן והצפק, הגורמים להפחתה או להיעדר סימני גירוי צפקי בתגובה לנזק תוך-רחמי. שלפוחית השתן מוסטת כלפי מעלה, ובשבוע ה-12 הופכת לאבר בטני ובכך נחשפת לפגיעה. בשכיבת אפרקדן לוחץ הרחם על הווריד החלול התחתון וגורם לירידה בהחזר הוורידי, בתפוקת הלב ובלחץ הדם. במצבים של אובדן דם משמעותי נפגעת אספקת הדם לרקמות של הנשים ההרות, לחץ הדם הוורידי בפלג הגוף תחתון עולה וגורם להגברת הדימום מהאזור הנפגע.
פגיעות אופייניות
היפרדות שליה בעקבות פגיעה קהה מתרחשת ב-5%-1% מהפגיעות הקלות וב-50%-20% מהפגיעות הקשות. ההיפרדות מתרחשת עקב התגברות הלחץ התוך אמניוטי מחמת הפגיעה. ברוב המקרים פרק הזמן בין הפגיעה להיפרדות קצר מ-48 שעות, אך קיימים דיווחים על היפרדות מאוחרת יותר. ממצאים אופייניים הם דימום לדני, צירים, רגישות במישוש הרחם, טכיקרדיה עוברית, האטה בתנועתיות ואף מות העובר. היפרדות השליה עלולה לגרום לקרישת-יתר תוך-כלית (DIC).
דיווחים על מות עוברים בגלל היפרדות שליה כאשר הפגיעה באישה ההרה הייתה קלה יחסית, בנוסף למנגנון היפרדות שתואר, עוררו את הספק בצידוק ההוריה לשימוש בחגורות בטיחות על ידי נשים הרות. הסיבות העיקריות למות נשים הרות בתאונות הן פגיעות בבית החזה ובראש כתוצאה מפליטת האישה מהמכונית. שיעור התמותה של נשים הרות גבוה יותר בקרב נשים שנפלטו מהרכב בהשוואה לאלה שנותרו ברכב. התמותה העוברית אינה שונה בין אלה שחגרו או לא חגרו חגורות בטיחות; ולכן יש להמליץ לנשים הרות לחגור חגורת בטיחות.
קרע של הרחם מהווה פגיעה ייחודית בזמן היריון ומתרחש ב-0.6% מפגיעות הבטן החודרניות. בדרך כלל הקרע קורה עקב פגיעה ישירה וחזקה ומתבטא קלינית באופן מיקטי (מינימלי) עם רגישות ברחם ושינוי בדופק העובר, ללא פגיעה בסימנים חיוניים של האישה, או בהתרחשות מהירה של הלם תת-נפחי ומות האם והעובר. עליית הלחץ בשק השפיר לאחר פגיעה קהה עלולה לגרום לפקיעת שק השפיר. לעיתים פגיעה ואפילו קלה יכולה לגרום ללידה מוקדמת גם בהיעדר פגיעה נראית לעין באם או בעובר.
פגיעות בטן קהות מהוות סיכון משמעותי כאשר נפגעים גם אברי הבטן. קרע בטחול הוא גורם שכיח לדימום תוך-צפקי. שטפי דם אחור-צפקיים שכיחים יותר בנשים הרות. לעומת זאת פגיעות במעיים שכיחות פחות בזמן היריון.
פגיעה ישירה בעובר אינה שכיחה, מפני שרקמות האם, הרחם ומי השפיר, מגינים על העובר. הנזקים השכיחים יותר הם פגיעות ראש. פגיעות מתרחשות כאשר החבלה מלווה בשבר באגן בשליש השלישי של ההיריון כאשר ראש העובר מבוסס באגן. נזקים נוספים כוללים שברים בעצמות כוללים: שברים בעצמות, נזקים לשליה ונזקים לאברי חלל הבטן או לאזור האחור-צפקי. הגורם השכיח ביותר למות העובר הוא מות האם, ולאחריו היפרדות השליה.
אבחון וטיפול
הקדימויות האבחוניות והטיפוליות בפגיעות חמורות בהיריון זהות לאלו הנהוגות במצבים ללא היריון. נוכחות העובר אינה צריכה לגרום לאיחור באבחנה. יתרה מזו - ייצוב המודינמי של האם הוא בגדר טיפול יעיל בעובר ויש להקפיד על הערכה יסודית של האם ורק לאחר מכן להעריך את מצב העובר.
כללי ה-ABC לגבי חבלה חלים גם על הנפגעת בזמן היריון ועל סדרי הטיפול בה. מתן חמצן חשוב ואם יש צורך בהנשמה יש לבצע זאת ולהשיג 90% רוויה של חמצן לפחות. אובדן דם מחייב מתן נוזלים ודם גם בהיעדר סימנים ברורים להיפוולמיה. יש להימנע ממתן תרופות וזופרסוריות, העלולות לפגוע באספקת הדם השלייתית-רחמית. אם חומרים אלה דרושים להחייאה מוצלחת של האם יש להשתמש בהם. לאחר השבוע ה-20 רצוי להשכיב את האם על צידה על מנת למנוע לחץ של הרחם על הווריד החלול התחתון. ניתן לבצע הטיה ידנית של הרחם או להטות את קרש המנשא מעט הצידה. יש לבצע בדיקה יסודית של הרחם תוך שימת דגש על התכווצויות, עיוותים ורגישות של הבטן. פעילות המעי של נשים בזמן היריון היא אטית ולכן המעי בדרך כלל מכיל מזון בתוכו ולכן רצוי להחדיר זונדה לקיבה.
בחשד לנזק תוך-בטני אפשר לבצע:
- בשליש הראשון להיריון אפשר לבצע לפרוסקופיה שנחשבת כבדיקה בטוחה ומהימנה בהערכת נזקים בחלל הבטן התחתונה ובאגן
- בשלב מאוחר יותר של ההיריון נמצא כי שטיפה צפקית פתוחה היא בטוחה ומזהה היטב דימומים בבטן
- כל פעולה אבחונית היא מיותרת כאשר קיימת עדות לנזק תוך-בטני
במצבים אלה יש לבצע לפרוטומיה סוקרת. איחור בניתוח מסכן את האם והעובר.
לאחר ייצובה ההמודינמי של הפצועה יש לבצע הערכה יסודית הכוללת הערכה רדיולוגית, ניטור עוברי, הערכת דימום עוברי וטיפול בו.
להערכת פגיעות קשות יש לערוך בדיקות רדיולוגיות ללא קשר למידת חשיפת העובר. חשיפה של פחות מ-5 ראד אינה קשורה למומים ביילוד. מיגון ומיסוך הרחם יקטינו את החשיפה לקרינה. אם צריך -יש לבצע בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת. במספר מקרים שבהם דווח על ביצוע בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת בזמן היריון, לא נמצא נזק בוולדות. בדיקת האולטרה-סאונד חשובה לאבחון גיל ההיריון, מיקום השליה והערכת מצבו של העובר. בדיקה זו פחות אמינה באבחון של היפרדות השליה או בהערכת דופק העובר. בדיקת האולטרה-סאונד יכולה להראות נוזל תוך-בטני המעלה חשד לדימום. אם מצבה ההמודינמי של האם אינו משתפר יש לשקול ניתוח קיסרי. יילוד העובר עשוי לשפר את ההחזר הוורידי וזה ישפר את מהלך ההחייאה. אם מגלים שאין סימני חיים אצל האם יש לשקול את יילוד העובר - תלוי בגיל העובר ובפרק הזמן שעבר מאז הגילוי. יילוד הוולד תוך 5 דקות לאחר מות האם נותן סיכוי לוולד לשרוד.
בכל פגיעת בטן באישה הרה מעבר לשבוע ה-20 יש לערוך ניטור טוקוקרדיוגרפי. ניטור זה צופה אפשרות של היפרדות השליה ולכן יש להתחיל בניטור מוקדם ככל האפשר. נמצא שבנשים ללא צירים או עם צירים שנמשכים פחות מ-10 דקות, לא אירעה היפרדות השליה. חשוב להקפיד על ניטור הדופק העוברי היכול להדגים סבל עוברי. יש להמשיך בניטור טוקוקרדיוגרפי אם קיימת פעילות רחמית, דופק עוברי חשוד, ירידת מים, דמם לדני, רגישות על פני הרחם או פגיעה קשה באם. בפגיעות קלות יש להמשיך את המעקב למשך 4 שעות בלבד.
דמם עוברי-אמהי הוא מעבר דם דרך השליה מן העובר אל מערכת הדם של האם. דמם זה שכיח פי 4–5 בנשים הרות לאחר פגיעה בטנית. סיבוכי דמם זה הם ריגוש של האם ל-Rh עוברי, אנמיה ביילוד, הפרעות קצב עובריות ואף מוות עוברי. נפח הדמם העוברי-אימהי הוא קטן מ-15 מ"ל וב-90% מהנשים פחות מ-30 מ"ל. מתן 300 מיקרוגרם של אימונוגלובולין D יהווה הגנה מספקת לרוב הנשים עם Rh שלילי שנפגעו מפגיעה גופנית.
ראו גם
- לנושא הקודם חבלות הדף - Blast injuries
- לנושא הבא: כוויות - Burns
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
- לפרק הבא: הלם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא