מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

חומצת שתן - Uric acid

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־09:15, 11 בנובמבר 2017 מאת Motyk (שיחה | תרומות)
(הבדל) → הגרסה הקודמת | הגרסה האחרונה (הבדל) | הגרסה הבאה ← (הבדל)

     מדריך בדיקות מעבדה      
חומצת שתן
Uric acid
מעבדה כימיה בדם וכימיה בשתן
תחום בחינת רמת חומצת שתן בברור מחלת שיגדון (gout), תפקודי כליה לקויים, יצירת אבני כליה, ואמצעי ניטור בטיפולים כימותרפיים
Covers bdikot.jpg
יחידות מדידה בדם: מיליגרם לדציליטר; בשתן: מיליגרם ל-24 שעות
 
טווח ערכים תקין בדם: ילדים מתחת לגיל 12 שנה-2.0-5.5 מיליגרם לדציליטר; גברים-4.4-7.6 מיליגרם לדציליטר; נשים-2.3-6.6 מיליגרם לדציליטר. מעל גיל 70 שנה הערכים גבוהים בממוצע ב-15%.
בשתן: מבוגרים-250-750 מיליגרם ל-24 שעות.
יוצר הערך פרופ' בן עמי סלע

מטרת הבדיקה

לאבחן מצב של שיגדון (gout) ולנטר את יעילות הטיפול בסובלים משיגדון; אבחון ומעקב אחר חולים הנוטלים תרופות המעלות רמת חומצת שתן בדם, חולים עם לויקמיה או לימפומה עם הרס תאי סרטן המביא לשחרור חומצת שתן, או חולים במחלות ממאירות המטופלים בכימותרפיה הגורמת לתמס תאי סרטן ולהיפר-אוריצמיה קיצונית; מעקב אחר תפקוד הכליות, וניטור רמת חומצת שתן בדם ובשתן ביוצרים אבני כליה הנוצרים מהתגבשות חומצת שתן; אבחון ומעקב באלה הסובלים מהפרעה בחילוף החומרים של פורינים.

בסיס פיזיולוגי

חומצת שתן היא תוצר קצה בחילוף חומרים של הפורינים גואנין ואדנין, מאבני הבניין של חומצות גרעין. הפורינים יוצרים xanthin ו-hypoxanthin, ואלה מתפרקים על ידי פעולת האנזים Xanthin oxidase ליצירת חומצת שתן. גם במצבים של היפוקסיה יתקבל ייצור מוגבר של חומצת שתן, שעלולה להיות רעלנית לרקמות הגוף בריכוזים מוגזמים. בעוד שברוב היונקים פועל האנזים uricase המסב חומצת שתן ל-allantoin, בפרימאטים הגבוהים כולל האדם, חומצת שתן הנוצרת היא תוצר קצה, המופרש ככזה בשתן. בבני אדם, כ-70% מהתפוקה היומית של חומצת שתן מופרשת דרך הכליות, כך שירידה קלה יחסית בתפקוד הכליות של 5-20% כבר יכולה לבוא לביטוי ב-hyperuricemia. מצבים של xanthinuria בהם יש חסר באנזים קסנטין-אוקסידאזה יביאו כצפוי לרמות נמוכות של חומצת שתן בדם ובשתן.

רמות מוגברות של חומצת שתן בדם עלולות לסייע להופעת סוג של דלקת מפרקים הידוע כשיגדון (gout) עם יצירת גבישי אוראט מחטניים ומכאיבים השוקעים במפרקים ואף בכלי הדם הנימיים. שיגדון יכול להתפתח באלה עם רמת חומצת שתן לא גבוהה במיוחד של 6 מיליגרם לדציליטר, ומאידך גיסא לא להתפתח באלה עם רמות חומצת שתן בתחום שמעל 9.0 מיליגרם לדציליטר. רק ב-10-12% מאלה עם רמה גבוהה של חומצת שתן בדם לאורך זמן נוטים לפתח שיגדון, כאשר יש כאלה עם הופעת המחלה ורמות חומצת שתן בתחום הנורמה.

מפגע גנטי נדיר המופיע ב-1 ל-360,000 איש וכרוך בריכוזים גבוהים מאוד בדם ובשתן של חומצת שתן, היא תסמונת Lesch-Nyhan המופיעה בזכרים בלבד, ומתאפיינת בספסטיות, בתנועות לא רצוניות של הגפיים בדומה לאלה שבמחלת הנטינגטון, בנטייה לפגיעה עצמית ובפיגור קוגניטיבי. במחלה זו הפגם הגנטי הוא באנזים HGPRT או hypoxanthin-guanine phosphoribosyltransferase, מה שמביא להצטברות רבה של חומצת שתן. יש לעתים כאלה המפתחים שיגדון על רקע רמה מוגברת של האנזים phosphoribosyl pyrophosphate PP-ribose-P synthetase , מה שמגביר יצירת P-ribose בתאים, ובדיעבד יעלה את רמת הפורינים.

סיבות משניות להיפר-אוּריצֶמיה במצבי ממאירות עם turnover גבוה של תאים הנוטים להתפרק, או בטיפולים כימותרפיים המביאים להרס מסיבי של תאים סרטניים (tumor lysis syndrome) בעיקר במצבי לויקמיה, לימפומה ומיאלומה נפוצה, המביאים לשחרור ניכר של חומצות גרעין ולהתפרקותם של אלה ליצירת חומצת שתן. לכן אחד הטיפולים המקובלים הנלווים בטיפולים כימותרפיים באלה בהם נצפית אמנם עלייה משמעותית בדם של רמת חומצת שתן, הוא ב-allopurinol, המעכב את פעולת האנזים xanthin oxidase ומפחית יצירת חומצת שתן.

ידוע שרמת חומצת שתן עולה עם הגיל באופן משמעותי, וההשערה היא שהדבר קשור לשינויים תלויי הגיל של ברזל ונחושת בדם. ברזל כאמור חיוני לפעילות קסנטין אוקסידאזה בעוד נחושת מדכאת פעילות זו. באנשים קשישים יש עלייה יחסית ברמת הברזל והפריטין, לעומת דעיכה ברמת נחושת עם הגיל, בגלל ירידה ברמת טסטוסטרון המגדיל את תקופת מחצית החיים של נחושת בדם. לכן היחס הגדֵל של Fe/Cu מגביר את פעילות קסנטין אוקסידאזה, וממילא את רמת חומצת השתן. מחקרים אפידמיולוגיים בעשור האחרון כורכים רמות מוגברות של uric acid בדם עם הגברת הסיכון למחלות קרדיו-וסקולאריות. נתונים אלה עדיין שנויים במחלוקת, בהיעדר קשר מנגנוני מובהק בין השניים.

אבנים המורכבות מחומצת שתן (אוּראטים) נמצאות בשכיחות גבוהה יחסית במטופלים עם סוכרת type 2, ונראה שאלה נוצרים בעידוד תופעת ההשמנה והעמידות לאינסולין. המצבים האחרונים מגבירים בכבד ובשריר יצירה של חומצות אורגניות, מה שמגביר את העומס של חומצות אלה המגיעות לכליות. במצב זה יש הפרשה מעטה יותר של אמוניה דרך הכליות, מה שגורם לשתן להיות חומצי יותר, מה שגורם לחומצת השתן להיות פחות מסיסה, ומקל עליה להתגבש וליצור אבנים. בנוסף, גבישים של חומצת שתן יכולים לסייע ליצירת אבנים של calcium oxalate, כאשר הם משמשים בתור מרכזי צמיחה ("seed crystals"). אחד הטיפולים שנוסו על מנת להגביר את ההתמוססות של חומצת השתן הוא במתן מלחי ליתיום, שכן המלח lithium urate הרבה יותר מסיס.

דיאטה דלה באבץ יכולה אף היא לגרום לרמות נמוכות של חומצת שתן. ממצא זה יכול להיות אף בעל השפעה בולטת יותר בנשים הנוטלות גלולות למניעת הריון: קסנטין אוקסידאזה הוא אנזים המכיל יוני ברזל ומוליבדניום כחלק מהמבנה שלו, כך שאנשים עם חסר ברזל (הסיבה העיקרית לאנמיה בנשים צעירות) או חסר מוליבדניום צפויים להיות בעלי רמת חומצת שתן נמוכה, ברמת פעילות נמוכה יותר של אנזים זה.

פענוח תוצאות הבדיקה

תוצאה מוגברת של חומצת שתן בדם יכולה להופיע כתוצאה מהתרחישים הבאים: שיגדון (gout) חמצת לקטית של הדם, בקטו-אצידוזיס סוכרתית, אלכוהוליזם, סכרת, הרעלת עופרת, לויקמיה או לימפומה, רעלת הריון, יצירת אבנים (nephrolithiasis) מהסוג של אוראטים, כשל של הכליות כמו במחלת כליות פוליציסטית, פוליציטמיה ורה, hypoparathyroidism, דיאטה עתירת פורינים, פעילות גופנית מאומצת וממושכת, תופעות לוואי של כימותרפיה מהרס מוגבר של תאים, אנמיה המוליטית, טיפולים להפחתה מהירה וניכרת במשקל, ואלכוהוליזם. במקרים מאוד נדירים עלול מצב של רמות מאוד מוגברות של חומצת שתן בדם להתברר כאלה עם תסמונת Lesch-Nyhan, שמופיעה כבר בגיל הרך בבנים בלבד. בפסוריאזיס מפושטת וסרקואידוזיס מקבלים לעתים רמות מוגברות של חומצת שתן. תוצאות נמוכות מהנורמה של חומצת שתן בדם יכולות להופיע כתוצאה מתסמונת Fanconi, קסנטינוריה, מחלת וילסון (כאשר יוני נחושת חופשיים יכולים לעכב פעילות של האנזים קסנטין אוקסידאזה), הֶמוכרומטוזיס (ועלייה ברמת הברזל בגוף), SIADH או תסמונת ההפרשה הלא-תואמת של ההורמון ADH, דיאטה דלת פורינים. מצבים כמו ציסטינוזיס, גלקטוזמיה ולעתים היפו-פוספטמיה, כרוכים אף הם ברמת חומצת שתן מופחתת. פגיעה כלייתית (מקרים של פגם ספציפי טובולארי בספיגה של חומצת שתן), בהתקפים חריפים של פורפיריה סירוגית, ולעתים במחלה חסימתית מרתית של הכבד.

רמות מוגברות של uric acid בשתן נמצא במקרים שיגדון, במיאלומה נפוצה, בסוגי סרטן גרורתיים, בלויקמיה, ציסטינוזיס, הפאטיטיס נגיפית, אנמיה חרמשית ובדיאטה עשירה בפורינים. צריכה מסיבית של ויטמין C מעלה רמת חומצת שתן.

רמה נמוכה בשתן של uric acid יכולה להיגרם בקסנטינוריה, וכן כתוצאה ממחלת כליות או בצריכה כרונית של אלכוהול. יש ראיות לכך שצריכת כמות גדולה של סוכרים כסוכרוזה ופרוקטוזה מעלה את רמת חומצת השתן. גם המלחה של מוצרי מזון ב"מלח ים" היא בעלת השפעה דומה. חסר בחומצה פולית יפחית אף הוא רמת חומצת שתן.

הוראות לביצוע הבדיקה

לפני בדיקת הדם רצוי צום של 4-8 שעות, וכדאי להימנע בשעות אלה מצריכת תרופות העלולות להשפיע על רמת חומצת השתן הנמדדת בדם. יש להימנע שעות אחדות לפני הבדיקה מפעילות גופנית מאומצת המעלה את רמת חומצת השתן. בין התרופות שיכולות להגביר רמות חומצת שתן ניתן למנות אלכוהול המעכב הפרשת uric acid בשתן, ויטמין C במינון גבוה, אספירין (במינון נמוך), פאראצטאמול, קפאין, ניאצין (ויטמין B3), levodopa ו-methyldopa, תיאופילין, אפינפרין, תכשירים בקטריוסטאטיים דוגמת ethambutol ו-pyrazinamide, diazoxide לטיפול ביתר לחץ דם חריג, חומצה ניקוטינית, phenothiazine, ותכשירים מְשַתנים כתיאזיד ופורוסאמיד. יש לקחת בחשבון שכימותרפיה עם ציספלטין או וינקריסטין יכולה להעלות רמת חומצת שתן.

לעומת זאת תרופות ותכשירים שיכולים להפחית את רמת חומצת השתן בדם ואשר רצוי לא ליטול אותם כ-8 שעות לפני בדיקת הדם, כוללים אספירין במינון גבוה, אלופורינול (המעכב את האנזים קסנטין אוקסידאזה ומונע יצירת חומצת שתן מקסנטין), קומאדין, קורטיקוסטרואידים, אסטרוגנים, מניטול, clofibrate, azathioprine, guaifenesin, אנטיביוטיקה דוגמת azlocillin, ותרופות להגברת ההפרשה בשתן של חומצת שתן-probenecid ו-sulfinpyrazone. התרופה sevelamer המשמשת לטיפול בהיפרפוספאטמיה באלה עם אי-ספיקת כליות כרונית, מפחיתה אף היא בדם רמת חומצת השתן.

ניתן לקחת דם במחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או במבחנת הפארין (פקק ירוק) אך לא במבחנת ספירה (EDTA, פקק סגלגל).

לצורך מדידת uric acid בשתן יש לעשות איסוף שתן של 24 שעות בכלי המכיל 10 מיליליטר של תמיסת M5 של NaOH.

יש הבדל בין המעבדות הקליניות לגבי שיטת המדידה של חומצת שתן בנוזלי הגוף. השיטה הנפוצה ביותר היא שיטה phosphotungstate הספקטרופוטומטרית בה חמצון של uric acid מביא ליצירת tungsten blue עם בליעה מרבית באורך גל 700 nm. זו שיטה פחות ספציפית משיטת המדידה האנזימטית עם uricase בה אחד מתוצרי הריאקציה allantoin, אינו בולע באותם אורכי גל כמו uric acid. שיטה זו נחשבת יותר ספציפית אך פחות שימושית למדידות בשתן בגלל שינויים גדולים יחסית ב-pH של השתן שעלולים לפגוע בריאקציה האנזימטית.

ראו גם