האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6879 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6879 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

חסימה כלילית כרונית - Chronic total occlusion

מתוך ויקירפואה


חסימה כלילית כרונית
Chronic total occlusion
Blausen 0257 CoronaryArtery Plaque.png
שמות נוספים CTO, חסימה כלילית כרונית מלאה
יוצר הערך ד"ר איליה ליטובצ'יק
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת לב איסכמית

הקדמה

חסימות מוחלטות כרוניות בעורקי הלב (CTO, Chronic Total Occlusion) נחשבות לשלב הסופי של מחלת לב כלילית חסימתית (CAD, Coronary Artery Disease).

חסימות כליליות כרוניות (CTO) מהוות כ-18 אחוזים מכלל הנגעים בעורקים הקורונריים.

בשונה מהתערבות בנגעים אחרים, CTO מאופיינות בחסימה מוחלטת של העורק, ולכן מצריכות גישה טכנית שונה ומורכבת יותר. עד העשור הראשון של המאה ה-21, רבים נמנעו מניסיון לפתוח חסימות אלו בשל שיעור הצלחה נמוך, סיכון גבוה יותר לסיבוכים, וצריכת משאבים משמעותית – הן ברמת ציוד והן בזמן ובמיומנות נדרשת והיו ממליצים על טיפול תרופתי מיטבי (OMT, Optimal Medical Treatment). העדפה כללית ל-OMT במטופלים עם CTO נובעת מהחשש כי לא תמיד יש תועלת קלינית או פרוגנוסטית (prognostic) מהתערבות להחזרת זרימת דם (רה-ווסקולריזציה, revascularization), מהמורכבות של צנתור טיפולי (PCI, Percutaneous Coronary Intervention) ל-CTO‏ (CTO PCI) אשר בעבר אופיינה בשיעור הצלחה טכנית נמוך ובשכיחות סיבוכים גבוהה, מהשימוש הגבוה בחומר ניגוד ובקרינה, ומהספק בנוגע לנוכחות של איסכמיה (חוסר אספקת דם) או חיות שריר לב באזור שמוזן על ידי העורק החסום. יתר על כן, נוכחות ה-CTO בעבר הכתיב העדפה בבחירת שיטת רה-ווסוקלריזציה על ידי ניתוח מעקפים כליליים (CABG, Coronary Artery Bypass Graft).

עם זאת, בעשור השני של המאה ה-21 חלו התפתחויות דרמטיות בטכניקות ההתערבותיות ובמגוון הכלים הזמינים לצורך פתיחת CTO. שיפורים אלו הביאו לעלייה מרשימה בשיעור ההצלחה – שעולה על 90 אחוזים במרכזים מתקדמים ובידיים מנוסות.

השימוש בסטנטים מפרישי תרופה (DES, Drug Eluting Stent) משפר את סיכויי השמירה על פתיחות העורק לאורך זמן ומפחית את שיעור ההיצרויות החוזרות, בדומה להצלחות שנרשמות בצנתורים רגילים.

עם זאת, כדי להגיע להצלחות אלו יש צורך בהכשרה ייעודית של הקרדיולוגים המצנתרים, הכוללת היכרות מעמיקה עם טכניקות ייחודיות כגון גישה אנטרגרדית (Antegrade) ורטרוגרדית (Retrograde), שימוש בחוטים ייעודיים, מיקרו-קתטרים (micro-catheter) ומערכות ניווט מתקדמות.

ביצוע CTO-PCI ‏היא תת-התמחות בצנתור לב הדורשת רמת מיומנות גבוהה, אך בתנאים המתאימים ובידיים מיומנות – היא יכולה להניב תועלת קלינית משמעותית למטופלים רבים.

הגדרה וסיווג

חסימה כלילית כרונית מלאה (CTO) מתארת עורק כלילי חסום לחלוטין.

CTO מוגדר כעורק חסום עם משך חסימה מתועד אנגיוגרפית או חשוד קלינית של לפחות 3 חודשים, וללא כל זרימה דרך החסימה (דרגת זילוח TIMI של 0) ‏[1].

נוכחות קולטרלים מגשרים (bridging collaterals) חיבורים חדשים שנוצרים שמחברים בין קצוות החסימה עלולה להקשות על ההבחנה בין חסימה מלאה לחסימה תת-מלאה, כמו כן, רקנליזציה (recanalization) דרך גוף החסימה עם חיבור מחדש מייצר מצב של functional CTO. חסימות שנמשכות 1 עד 3 חודשים מוגדרות כחסימות חדשות (recent occlusions), ואינן מוגדרות ב-CTO.

שכיחות CTO במחלת לב כלילית

על פי רישומים גדולים ועדכניים של מטופלים עוקבים מקנדה[2] ושוודיה[3] הנתונים לגבי שכיחות CTO בקרב חולים עם מחלת לב כלילית נעים בין כ-15 אחוזים ל-18 אחוזים.

למרות שכיחותם הגבוהה, שכיחות ההתערבות במקרי CTOs מהווים רק 6 עד 10 אחוזים מנפח כלל פעולות ה-PCI‏[4]. בסקר התערבויות קורונריות NCDR‏ (National Cardiovascular Data Registry) שנערך בארצות הברית נמצא כי רק 3.8 אחוזים מהתערבויות ה-PCI בוצעו על חסימות כרוניות מלאות[5].

ביטוי קליני של מטופלים עם CTO

מחקרים מראים שבהשוואה למטופלים עם מחלת לב כלילית לא חסימתית, מטופלים עם CTO הם לרוב גברים מבוגרים יותר, בעלי פרופיל גורמי סיכון קרדיווסקולרי (Cardiovascular) חמור יותר עם שכיחות גבוהה יותר של סוכרת, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, עישון פעיל והיסטוריה של אוטם שריר הלב[2].

חסימה כרונית נובעת כתוצאה מאירוע לב טרומבוטי (thrombotic) לא מאובחן בכ-40 אחוזים אם כי רוב המטופלים (כ-60 אחוזים) עם CTO לא עברו אוטם לב בעבר[2], אצל מטופלים אלו, החסימה נובעת ככל הנראה מהיצרות הדרגתית ומתמשכת של חלל העורק, שמהלך זה אפשר גיוס של כלי דם קולטרליים לאזור החסום.

לקולטרלים אלו תפקיד הגנתי – הם מספקים זרימת דם לאזור המוזן על ידי העורק החסום, ובכך מונעים איסכמיה חדה ואבדן חיות והצטלקות של שריר הלב. לכן, לעיתים קרובות נצפים שריר לב חי ומתפקד באותו אזור של החסימה, וללא תסמינים קליניים[6].

התפתחות CTO – בין אם בעקבות אירוע טרומבוטי ובין אם מהיצרות מתמשכת – אינה מתרחשת רק בדופן עורק טבעי. היא יכולה להופיע גם בתוך תומכן (stent) מושתל, אצל מטופלים שעברו בעבר צנתור טיפולי.

תסמינים בנוכחות CTO

התסמין הטיפוסי של כאב חזה לוחץ ושורף, כאב תעוקתי - נדיר, והתסמין השכיח ביותר הוא קוצר נשימה (בעיקר במאמץ) או תסמינים לא טיפוסיים כמו ירידה בסבילות למאמץ, עייפות ניכרת או הפרעות קצב. תסמינים עלולים להיות לא טיפוסיים או להיעדר גם בנוכחות איסכמיה משמעותית בעיקר בקרב חולי סוכרת. באופן כללי, כ-25 אחוים מהמטופלים עם CTO אינם מדווחים על תסמינים כלל[7][8].

משמעות והסיכונים הכרוכים ב-CTO בחולים עם מחלת לב כלילית

תחלואה ותמותה מוגברת בעת אירוע איסכמי חריף

בקרב כ-10 אחוזים מהחולים הסובלים מאירוע לב חריף, אוטם חד עם הרמת מקטע ST, המכונה STEMI‏ (ST Elevation Myocardial Infarction), מעבר לחסימה חריפה בעורק הלב שגרמה לאירוע הנוכחי, קיימת חסימה מלאה נוספת בעורק שאינו קשור לאוטם [non-IRA ‏(Infarct-Related Artery)]‏[2].

נוכחות של CTO במקביל ובנוסף לאירוע STEMI מובילה לעלייה בשיעור הסיבוכים בטווח קצר ולהחמרה בפרוגנוזה ארוכת הטווח. הפרוגנוזה מתדרדרת במיוחד כאשר העורק החסום (CTO) מקבל אספקת דם קולטרלית באמצעות "מעקפים טבעיים" מהעורק שמעורב באוטם (IRA).

תופעה זו, המכונה "Double Jeopardy" (סיכון כפול), נובעת מהגדלת שטח שריר הלב שנפגע מאיסכמיה, ובגלל זה שנמצא בסכנה – שכן האזור החסום תלוי בזרימת הדם דרך עורק שחסום גם הוא בעקבות אירוע חריף (IRA)‏[9][10].

הפרעות קצב מסוכנות

מטופלים עם קרדיומיופטיה איסכמית (ischemic cardiomyopathy) שמושתל אצלם דפיברילטור (מׇפְעֵם, ICD, Implantable Cardioverter Defibrillator) לצורך מניעה של הפרעות קצב קטלניות ומוות לבבי פתאומי חווים שיעור גבוה יותר של שוקים (shock) חשמליים להפרעות קצב מסוכנות בנוכחות עורק חסום CTO לעומת מטופלים ללא CTO.

נוכחות חסימת CTO שגרמה לאוטם זוהתה כגורם עצמאי להפרעות קצב חדריות בחולים לאחר אוטם לבבי, עם שיעור הישנות גבוה פי שניים עד שלושה, גם לאחר אבלציה (ablation) של טכיקרדיה חדרית (VT, Ventricular Tachycardia).

ההשערה היא כי CTO בעורק הגורם לאוטם מעקב שיקום שריר הלב ולהייווצרות צלקת ושילוב עם איסכמיה שאריתית סביב האזור האוטם עשוי לשמש כטריגר (trigger) להופעת הפרעות קצב חדריות מסוכנות[11][12].

השפעת התערבות לפתיחת CTO

המטה-אנליזה (meta-analysis) הגדולה ביותר שבחנה את השפעת CTO-PCI על תוצאות קליניות ארוכות טווח[13], סקרה 58 מחקרים שכללו 54,540 מטופלים. נכללו 33 מחקרים תצפיתיים עם השוואה בין CTO-PCI מוצלח לבין כישלון, 19 מחקרים תצפיתיים עם השוואה בין CTO-PCI לבין טיפול תרופתי ללא התערבות ב-CTO ו-6 מחקרי התערבות אקראיים (RCT, Randomized Controlled Trial), שהשוו בין ביצוע התערבות CTO לטיפול שמרני.

CTO-PCI נמצא קשור לשיפור תוצאות קליניות במחקרים תצפיתיים, אך לא במחקרי התערבות אקראיים.

במחקרים תצפיתיים, CTO-PCI (ובייחוד CTO-PCI מוצלח) היה קשור לשיפור משמעותי בתמותה כללית בין 48 אחוזים עד 62 אחוזים, תמותה מסיבות קרדיווסקולריות ב-58 עד 60 אחוזים ובשיעור של תוצאים קליניים אחרים MACE‏ (Major Adverse Cardiovascular Events) ירידה של 43 עד 54 אחוזים, ירידה של כ-35 אחוזים בשכיחות האוטם. לעומת זאת, במחקרים אקראיים (RCTs), לא נמצא הבדל מובהק בתוצאות הקליניות לאחר CTO-PCI.

לעומת זאת, ב-RCTs לא הודגם שיפור מובהק בתמותה או MACE לאחר CTO-PCI.

הסבר לפער בין מחקרים תצפיתיים לאקראיים נובע מהטייה; להתערבות CTO נבחרו חולים בריאים יותר עם מאופיינים טכניים יותר נוחים לביצוע פעולה. בנוסף, בשל גודל מדגם קטן במחקרים האקראיים, לא התאפשרה הוכחת יתרון הפעולה. כמו גם, שיעור גבוה במעבר בין קבוצות ההשוואה עד 14 אחוזים ב-DECISION-CTO‏ (Optimal Medical Therapy With or Without Stenting For Coronary Chronic Total Occlusion).

אנאליזה נוספת מבוססת מחקר גדול ISCHEMIA CTO‏ (International Randomized Trial on the Effect of Revascularization or Optimal Medical Therapy of Chronic Total Coronary Occlusions)‏‏[14] שהשווה גישה טיפולית התערבותית מול טיפול שמרני ב-1470 חולים עם חסימה מלאה ב-CT קורונרי שחולקו לשתי קבוצות של התערבות או טיפול שמרני.

הגישה ההתערבותית לפתיחת CTO לא הצליחה להקטין תמותה, ולוותה על ידי שיעור יותר גבוה של אוטמים במהלך הפעולה, אבל באופן מובהק הורידה אוטמים ספונטניים (עצמוניים) ושיפרה איכות החיים הקשורה לתעוקה וקוצר נשימה של מטופלים בהשוואה לגישה שמרנית.

רה-וסקולריזציה (revascularization) מוצלחת של CTO הייתה קשורה בסבירות גבוהה יותר לתוצאים קרדיווסקולריים משופרים – בעיקר עקב ירידה בשכיחות האוטמים.

הצדקה לטיפול ב-CTO

קיימים ארבעה שיקולים עיקריים בהחלטה האם לנסות לפתוח CTO:

  1. שיפור תסמיני תעוקה וקוצר נשימה – במיוחד אם ישנה מגבלה תפקודית עקב תסמינים אלו, וכן בקרב חולים עם איסכמיה מוכחת בבדיקות מאמץ לא פולשניות. שיפור פרפוזיה (perfusion) באזורים מרוחקים
  2. שיפור תפקוד חדר שמאל (LV, Left Ventricle) – כאשר יש חיות שרירית שנותרה באזור המסופק על ידי העורק החסום, בהתאם להדמיית MRI עם הדגשת חומר ניגוד מאוחרת
  3. השגת רה-וסקולריזציה מלאה בחולים עם מחלה רב-כלילית – כדי להפחית את השפעת חסימות נוספות על תוצאות קליניות ארוכות טווח
  4. שיפור בשכיחות הפרעות קצב חדריות

שיפור תסמינים

הקלה בתעוקה או סימפטומים שמדמים תעוקה ושיפור איכות החיים

תסמינים של CTO עשויים להופיע בצורה לא טיפוסית. בניגוד לחסימות לא-מלאות, ב-CTO קיימת אספקת דם קולטרלית, דרך מעקפים טבעיים, לשריר הלב, מה שמוביל לכך שחולים עשויים להסתגל למגבלותיהם ולא להרגיש תסמינים קלאסיים של תעוקת חזה. לעיתים קרובות, התסמין הבולט יהיה קוצר נשימה במאמץ, אי סבילות למאמץ. בנוסף, תופעה של "תעוקהה חולפת" (Walk-through angina), שבה התסמינים נעלמים עם המשך המאמץ, עשויה להטעות את החולה ואת הרופא.

שיפור איכות החיים לאחר PCI ל-CTO הוערך באמצעות שאלון תסמינים, כדוגמת Seattle Angina Questionnaire ‏(SAQ) במחקר EUROCTO‏ (Randomized Multicentre Trial to Compare Revascularization With Optimal Medical Therapy for the Treatment of Chronic Total Occlusions)‏‏[15] נמצא כי פתיחת חסימה CTO גרמה לשיפור משמעותי בתסמינים, ביכולת ביצוע מאמץ ובשיפור הרמה התפקודית לאחר PCI.

שיפור תפקוד חדר שמאל (LV) לאחר פתיחת חסימת CTO

מחקר מבוקר אקראי EXPLORE‏ (Evaluating Xience and Left Ventricular Function in Percutaneous Coronary Intervention on Occlusions After ST-Elevation Myocardial Infarction) בחן האם צנתור וטיפול בעורק CTO בטווח של 7 ימים לאחר אוטם חריף בטוח ועשוי לשפר את תפקוד החדר השמאלי (LVF). בתקופת המעקב הקצרה, לא נצפה שיפור נוסף בתפקוד החדר השמאלי בקרב מטופלים שעברו התערבות לפתיחת ה-CTO לעומת אלו שטופלו תרופתית בלבד (OMT). אולם תת-מחקר של EXPLORE הראה התאוששות טובה יותר של התכווצות הלב - תפקוד סיסטולי אזורי בטריטוריית עורק ה-CTO לאחר פתיחתו[16][17][18][19].

שיפור הפרוגנוזה

עד כה, לא נמצא מחקר אקראי גדול שהוכיח שיפור בהישרדות בעקבות רה-וסקולריזציה לעומת טיפול תרופתי יציב. עם זאת, מספר מטא-אנליזות הצביעו על יתרון הישרדותי אפשרי בחולים יציבים שעברו PCI, אך נדרשים מחקרים רחבי היקף לאישוש ממצא זה.

נתונים מה-SCAAR Registry השוודי (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry)‏[3] הראו כי נוכחות של CTO קשורה לעלייה בתמותה הקרדיווסקולרית.

בדומה לזה, רשם ה-CTO הקנדי[20] מדגים כי נוכחות CTO מלווה בסיכון תמותה גבוה, במיוחד כאשר אינה מטופלת באופן יזום: שיעור התמותה ב-10 שנים בקרב מטופלים שלא עברו רה-וסקולריזציה עמד על 36.6 אחוזים, לעומת 22.7 אחוזים בלבד בקרב אלו שכן טופלו (בעיקר באמצעות CABG). גם לאחר תיקנון סטטיסטי, רה-וסקולריזציה נמצאה קשורה לירידה מובהקת בתמותה כללית [HR 0.67‏ (Hazard Ratio)], עם יתרון בולט ל-CABG (HR 0.56 באנליזת landmark). בנוסף, חלה ירידה ניכרת בשיעור האשפוזים עקב תסמונת כלילית חדה (10 אחוזים מול 16.6 אחוזים) ובהתערבויות חוזרות (14 אחוזים מול 22.8 אחוזים). ממצאים אלו מצביעים על כך ש-CTO אינה רק ממצא אנטומי (anatomical) אלא גם גורם פרוגנוסטי משמעותי, כאשר טיפול שמרני בלבד משאיר את המטופלים בסיכון קרדיווסקולרי גבוה לאורך זמן. לעומת זאת, רה-וסקולריזציה מוקדמת, בעיקר ניתוחית, עשויה לשפר תוצאים קליניים ולהפחית סיבוכים ארוכי טווח.

רה-וסקולריזציה מלאה במחלה רב-כלילית

מחקר SYNTAX‏ (Synergy between PCI with Taxus and cardiac surgery) הדגיש את ההשפעה השלילית של רה-וסקולריזציה לא שלמה על הפרוגנוזה. ציון SYNTAX שארי (rSs, residual SYNTAX score) גבוה קשור לעלייה בתמותה, כאשר נוכחות CTO הייתה הגורם החזק ביותר לחיזוי רה-וסקולריזציה לא מלאה.

במחקר SYNTAX II, שימוש בטכניקות PCI מתקדמות ובדיקות פיזיולוגיות והדמייתיות אפשרו שיעור הצלחה של 87 אחוזים בטיפול ב-CTO (לעומת 50 אחוזים בלבד ב-SYNTAX המקורי), מה שהוביל לתוצאה קלינית טובה יותר בהשוואה להיסטוריה של PCI ו-CABG. ממצאים אלו מדגישים כי טיפול הולם ב-CTO בחולים עם מחלה רב-כלילית עשוי להשוות את התוצאות לניתוח מעקפים[21][22].

היבטים אנטומיים וטכניקת ה-CTO

מאפיינים פתולוגיים של CTO

חסימות כליליות כרוניות מאופיינות במבנה מורכב הכולל מספר רכיבים פתולוגיים ברורים, אשר משפיעים באופן ישיר על האסטרטגיה ההתערבותית ועל סיכויי ההצלחה של פתיחת החסימה:

  • הקצה הפרוקסימלי (Proximal Cap):
מדובר לרוב ברקמה פיברוטית (fibrotic) ולעיתים מסוידת, אשר יוצרת חסם נוקשה ועמיד בפני חדירת חוטי ההנחיה (guidewires). נוקשות זו מחייבת בחירה מדויקת של גישה ושל ציוד מתאים
  • גוף החסימה (Body of the Occlusion):
מקטע זה כולל רקמה טרומבוטית ופיברוטית מאורגנת בדרגות שונות של הסתיידות, ולעיתים מתאפיין בתהליכי נאו-וסקולריזציה (Neovascularization) – כלומר, יצירת כלי דם זעירים חדשים (microchannels), ולעיתים גם קולטרלים מגשרים (bridging collaterals). חיבורים אלו עשויים לאפשר זרימה אנטרוגרדית (antegrade flow) דרך החסימה, ולגרום לכך שהיא תתפקד בפועל כחסימה חלקית בלבד – מצב המכונה functional occlusion. בנוסף, גוף החסימה לרוב אינו מתמלא בחומר ניגוד באנגיוגרפיה, מה שיוצר "מקטע נעלם" (missing segment) שהאורך והמורפולוגיה (morphology) שלו ביחד עם מאפיינים של הקצה הפרוקסימלי והדיסטאלי (distal) מכתיב אסטרטגית ההתערבות ומנבא סיכוי להצלחת הרווסקולריזציה
  • הקצה הדיסטלי (Distal Cap):
זהו החלק הסופי של החסימה, בו העורק עובר מעבר מהחסימה לאזור הדיסטלי הפתוח. בשל ירידה כרונית בלחץ הזרימה, הקוטר של כלי הדם בחלק זה קטן, שמשקף תהליך של negative remodeling – שינוי עובי הדופן וקוטר העורק אחרי החסימה. שינויים אלו מקשים על זיהוי ומעבר חוטים לשלב הסופי של פתיחת החסימה

היכולת התפקודית של קולטרלים

קולטרלים הם חיבורים בין-עורקיים המספקים זרימת דם לאזור כלי דם חסום. קיומם עשוי לשמר את תפקוד הרקמה המסופקת על ידי כלי הדם החסום, אך לרוב תהיה פגיעה מסוימת, גם אם לא תוביל לנמק מלא.

במערכת הכלילית, חיבורים אלו מוכרים היטב לכל מצנתר. הם מתפתחים במנגנון גיוס חיבורי נימים קיימים כתוצאה מכוחות גזירה הנוצרים על ידי מפל לחצים בין המקטע שקודם לחסימה או בין עורק פתוח לבין מקטע העורק שלאחר חסימה. חלק מהחיבורים מגשרים בין עורקים תקינים, והם מופעלים כמנגנון הגנה טבעי מיד עם חסימה פתאומית של אחד מכלי הדם, כפי שנצפה באוטם חריף. עם הזמן, הקולטרלים מתפתחים עוד כדי לספק אספקת דם לאיזור של עורק החסום.

גודל החיבורים הקולטרליים נע בטווח רחב (40 עד 200 מיקרומטר), אך רובם קטנים מכדי להיראות באנגיוגרפיה רגילה.

לכן, הדירוג המקובל של Rentrop ‏[23] אינו מעריך ישירות את הקולטרלים עצמם, אלא את מידת מילוי העורק החסום בניגוד רדיוגרפי (radiographic) בסולם בין 0 ל 3, כאשר בדרגה 0 אין מילוי קולטרלי של העורק החסום ובדרגה 3 ישנו מילוי מלא של העורק האפיקארדיאלי (epicardial) המקבל. קיימים סולמות שונים להגדרת יכולת הקולטרלים להוות נתיב גישה לחסימה לצורך התעבורת בה כמו Collateral channel score) CCS) ‏[24] ואחרים[25][26].

השפעת הקולטרלים על הישרדות רקמת שריר הלב

קולטרלים עשויים לשמר אספקת דם מטבולית מספקת כדי לשמר יכולת התכווצות מלאה של הרקמה, אך תפקודם מוגבל בעיקר במאמץ כששריר הלב זקוק להגברת אספקת הדם. בפרוטוקול מאמץ עם Adenosine, נמצא כי FFR ‏(Fractional Flow Reserve) דיסטלי לחסימה ב-CTO נמוך מ-0.75, ויחס מהירות הזרימה (CFR, Coronary Flow Reserve) נמוך מ-2, מה שמעיד כי גם קולטרלים מפותחים אינם מונעים איסכמיה במאמץ[27][28].

איסכמיה וחיות השריר כשיקול בבחירת הטיפול התערבות ב-CTO

מחקרים פולשניים ולא-פולשניים הראו באופן ברור כי יכולת ההספק הפונקציונלית של קולטרלים מוגבלת מאוד אצל מרבית המטופלים. נוכחות קולטרלים אפילו מפותחים לא בהרכח מונעת איסכמיה (חסך אספקת הדם לשריר הלב) במיוחד בעת המאמץ. ולכן, לא ניתן להסתמך על קיומם של קולטרלים בלבד לצורך קבלת החלטה טיפולית[29][30].

איסכמיה ניכרת מהווה ממצא משמעותי מבחינה פרוגנוסטית, וצנתור התערבותי מוצלח שפותח את חסימת ה-CTO ומחדש זרימה קורונרית תקינה יכול להפחית אותה באופן משמעותי, אומנם, כאשר קיים גל Q בחיבור רלוונטי לאזור ה-CTO בתרשים אק"ג (ECG, Electrocardiography) או כאשר קיימות הפרעות בתנועת דופן הלב "צלקת" בבדיקה אכוקרדיוגרפית (Echocardiography) באזור המוזן על ידי העורק החסום, בנוסף לאיבחון איסכמיה, יש למקד את הבירור בזיהוי חיות שריר הלב. בהיעדר חיות – לא צפויה התאוששות של תפקוד החדר השמאלי, וצנתור CTO ייחשב לא מתאים. לעומת זאת, נוכחות איסכמיה משמעותית וגם חיות ברורה של שריר הלב מנבא שיפור בתסמינים ובתפקוד סיסטולי אזורי של הלב. ניתן להעריך איסכמיה וחיוניות שריר הלב באמצעות מגוון בדיקות דימות לא-פולשניות, והבחירה בבדיקה המתאימה תלויה בזמינות מקומית ובניסיון הצוות[31][32][33][34].

התוויות לביצוע התערבות CTO

  • תסמינים תעוקתיים או אקוויוולנטיים (equivalent) מגבילים ופוגמים באיכות החיים
  • עדות לאיסכמיה משמעותית
  • עדות לחיות באזור אספקת העורק החסום
  • חסימה במקטע עורק בגודל משמעותי – לפי קוטר וקירבה למוצא וטריטוריה שעורק מספק
  • בהיבט הטכני – גישה לחסימה שמאפשרת חצייה בטוחה, נוכחות ציוד ושליטה בטכניקה – ניסיון ומקצועיות המצתנר ורמת הצטיידות המעבדה

צנתור טיפולי של CTO: ההכנה היא המפתח

כאשר קיימת התוויה קלינית לביצוע CTO PCI, תכנון והכנה מקדימה של הפעולה הם מרכיבים קריטיים להצלחת הרה-וסקולריזציה. תכנון היבטים הטכניים של הפעולה מתבסס על אנגיוגרפיה (angiography) קודמת. לכן, ביצוע פעולת CTO כהמשך לצנתור רגיל ad hoc - לא מומלץ.

ברוב המקרים, צנתור CTO מחייב הזרקת חומר ניגוד בו-זמנית לעורק המטופל ולעורק המספק קולטרלים (dual injection). חומר ניגוד מוזרק קודם לעורק התורם (donor) ומייד לאחרי שמערכת הקולרטלים נצבעת, מוזרק חומר לעורק החסום. הזרקה כפולה מאפשרת הדמיה מיטבית של גוף ה-CTO ומילוי הקולטרלים. טכניקה זו דורשת החדרת שני צנתרים במקביל. השילובים האפשריים כוללים החדרת צנתרים לעורק היד (עורק רדיאלי, Radial) ועורק המפשעה (עורק פמורלי, Femoral). הזרקה כפולה ועבודה מקבילה דרך שני צנתרים משפרות את סיכויי הצלחה לחציית החסימה, מאפשרות התערבות בשתי גישות: אנטרוגרדית, בכיוון העורק החסום, ורטרוגרדית בכיוון הנגדי, דרך מעקפים טבעיים של העורק התורם. שילוב זה מכונה הגישה ההיברידית (hybrid approach).

ארבעה מאפיינים אנגיוגרפיים משמשים לקביעת אסטרטגיית הפתיחה הראשונית[35][36]

  1. הקצה הפרוקסימלי של החסימה (Proximal Cap):
    קיימות שלוש צורות – חד (Tapered), כהה (Blunt), ובלתי ברור (Ambiguous), עם רמת קושי עולה
  2. אורך הנגע (CTO Length):
    סף של 20 מילימטרים משמש לחלוקה
  3. אזור הנחיתה הדיסטלי (Distal Landing Zone):
    מתייחס לחלק של העורק מעבר לחסימה. הערכת אזור זה כוללת את קוטר העורק, תקינותו האנגיוגרפית, והאם הוא סמוך לביפורקציה (bifurcation) או ענף צד
  4. התאמה התערבותית של הקולטרלים:
    האם מאפיינים אנטומיים של הקולטרל מתאימים להעברת ציוד לגישה רטרוגרדית – הפוכה

ציון J-CTO (הציון היפני) מסייע להעריך את הסיכוי לחציית CTO בגישה אנטרוגרדית.

חמישה גורמים מנבאים מקבלים כל אחד נקודה:

  1. ניסיון כושל קודם
  2. קצה פרוקסימלי כהה (blunt)
  3. הסתיידות בגוף החסימה
  4. פיתול חד בגוף החסימה מעל 45° (מעלות)
  5. אורך חסימה מ-20 מילימטרים ומעלה

ציון גבוה יותר מנבא סיכוי נמוך יותר לחצייה אנטרוגרדית מהירה. ציון J-CTO גבוה מ-2 בדרך כלל מכתיב שימוש בגישה ההיברידית עם טכניקות מתקדמות ומצנתרים מנוסים[37].

אלגוריתם גלובלי להתערבות בצנתורי CTO

לאור המורכבות הטכנית הגבוהה של צנתורי CTO, ומתוך מטרה לשפר את קבלת ההחלטות, להעלות את שיעורי ההצלחה ולשמור על רמת בטיחות גבוהה – גובש אלגוריתם גלובלי אחיד לצנתור CTO במסגרת מסמך קונצנזוס בינלאומי. אלגוריתם זה פותח על ידי 122 מומחים מ-50 מדינות באירופה, אמריקה ואסיה[38].

השלב הראשון כולל הערכה אנטומית של החסימה באמצעות אנגיוגרפיה כפולה וסקירה קפדנית של צנתורים קודמים. לאחר מכן מתבצע תכנון אסטרטגי מוקפד של מהלך הפעולה, על בסיס מאפייני הנגע, מבנה העורק והאפשרות לשימוש בקולטרלים לצורך גישה רטרוגרדית.

ברוב המקרים, הגישה הראשונית המומלצת היא חצייה אנטרוגרדית דרך גוף החסימה (Antegrade Wiring). במקרה של כישלון, ניתן לעבור לגישה רטרוגרדית (Retrograde Wiring), או לטכניקות מתקדמות של חצייה תת-אינטימלית עם כניסה מחודשת (Dissection and Re-entry) – בגישה אנטרוגרדית או רטרוגרדית.

במצב של חוסר התקדמות באסטרטגיה שנבחרה, יש לשנות אסטרטגיה. מקובל לעבור לגישה רטרוגרדית לאחר כ-20 דקות של ניסיון חצייה אנטרוגרדית לא מוצלח, אך ההחלטה הסופית תלויה באנטומיה של הנגע ובניסיון המצנתר.

במקרים שבהם לא מתאפשרת חצייה של החסימה והעברת תיל לצורך חיבור הלומן (Lumen) הפרוקסימלי והדיסטלי, ניתן לשקול ביצוע "פעולת השקעה" (Investment Procedure) – הכוללת הרחבה ראשונית של הקצה הפרוקסימלי וגוף החסימה. מטרת ההשקעה היא לשפר זרימת דם דרך הסדקים הקיימים בתוך החסימה ולאפשר רה-וסקולריזציה חלקית. ניסיון חוזר לפתיחה יתבצע לרוב לאחר כ-8 שבועות, לאחר ריפוי מקומי של העורק.

האלגוריתם גם מגדיר קריטריונים ברורים להפסקת הפעולה, ובהם:

  • משך פעולה כולל העולה על 3 שעות
  • שימוש מוגזם בחומר ניגוד [מעל פי 3 מה-eGFR‏ (estimated Glomerular Filtration Rate)]
  • חשיפה לקרינה גבוהה (Air kerma >5Gy)
  • עייפות המטופל או הצוות
  • צורך בטכניקה מתקדמת שאין למצנתר ניסיון בה
  • התפתחות סיבוך משמעותי

במקרים אלו, מומלץ לשקול הפניה למרכז מומחה ולבצע ניסיון חוזר בעתיד בליווי Proctor מיומן.

טכניקות נפוצות בצנתור CTO

צנתור CTO כולל מגוון טכניקות לחציית החסימה, כאשר הבחירה בטכניקה מתבצעת לפי מאפייני הנגע והתגובה במהלך הפעולה. להלן הסקירה של הטכניקות המרכזיות:

הסלמה אנטרוגרדית (Antegrade Wire Escalation, AWE)

הגישה האנטרוגרדית מבוססת על חציית גוף החסימה בכיוון הזרימה הכלילי, תוך שימוש מדורג בתיילים בעלי קשיחות משתנה. מאפיינים אנגיוגרפיים המנבאים הצלחה בגישה זו כוללים: קצה פרוקסימלי ברור וחד, חסימה קצרה מ-20 מילימטרים, עורק דיסטלי פתוח וברור. AWE מהווה את נקודת הפתיחה ברוב המקרים הפשוטים.

גישה רטרוגרדית (Retrograde Techniques)

הגישה הרטרוגרדית משלימה את ה־AWE והובילה לעלייה ניכרת בשיעורי ההצלחה בצנתורי CTO.

למרות שהיא כרוכה לעיתים במשך פעולה ארוך יותר, חשיפה לקרינה גבוהה יותר ושימוש רב יותר בחומר ניגוד, היא חיונית במיוחד בנגעים מורכבים.

גישה זו מתאימה כאשר קצה החסימה הפרוקסימלי אינו ברור, קיימת הצרות משמעותית בדיסטל העורק לאחר החסימה, או כשיש קולטרל נגיש המאפשר חצייה. חציית החסימה בגישה הרטרוגרדית יכולה להתבצע דרך הלומן או באמצעות המסלול התת-אינטימלי (subintimal), בטכניקה הקרויה RDR‏ (Retrograde Dissection and Reentry)

טכניקת Reverse CART

השיטה הרטרוגרדית הנפוצה ביותר Reverse Controlled Antegrade and Retrograde Subintimal Tracking‏ (Reverse CART).

השיטה מבוססת על יצירת דיסקציה תת-אינטימלית (Subintimal dissection) דו-צדדית (גם מהכיוון האנטרוגרדי וגם מהכיוון הרטרוגרדי), ניפוח בלון אנטרוגרדי לצורך הרחבת הדיסקציה ויצירת "מסלול" משותף, והעברת תייל רטרוגרדי דרך אותו מסלול אל הלומן האמיתי של העורק — בניגוד לזרימה.

דיסקציה אנטרוגרדית וכניסה מחדש (Antegrade Dissection and Reentry, ADR)

טכניקת ADR מבוצעת כאשר נעשה מעבר תת-אינטימלי, דרך דופן העורק, באזור החסימה בגישה אנטרוגרדית, ולאחריו כניסה מחדש (reentry) אל הלומן האמיתי של העורק באזור דיסטלי.

שיטה זו יעילה במיוחד עבור נגעים ארוכים (≥20 מילימטרים), עם קצה פרוקסימלי ברור ואזור נחיתה דיסטלי תקין וללא הסתעפויות משמעותיות. ADR נחשבת טכניקה משלימה לשיטות אחרות, ומאפשרת להעלות את שיעור ההצלחות במקרים בהם החצייה הלומינלית הישירה אינה מתאפשרת.

שיעור הסיבוכים בצנתור CTO

הסיבוך המשמעותי ביותר בצנתורי CTO הוא ניקוב (perforation) של העורק הכלילי, מצב שבו דופן כלי הדם נקרעת במהלך ניסיון חצייה, לרוב כתוצאה מהתקדמות תיל מוביל או מכשיר דרך שכבה לא תקינה של הדופן (לדוגמה: כניסה תת-אינטימלית או שימוש בתיל נוקשה).

פרפורציה כזו עלולה להוביל לדלף של דם לחלל הפריקרדיאלי ולגרום לטמפונדה לבבית – מצב חירום שבו לחץ חיצוני על הלב מונע ממנו להתמלא ולתפקד כראוי. מצב זה ניתן לתיקון מיידי בחדר הצנתורים וצוות הצנתורים אמור להיות ערוך לבצע פעולת תיקון למצב זה.

לפי נתוני רשמים ומחקרים עדכניים, שיעור הפרפורציות בצנתורי CTO נע בין 3.5 ל-4.5 אחוזים, ומתוכן כחצי עד 1.3 אחוזים מתפתחות לטמפונדה (Tamponade) הדורשת ניקוז מיידי[39][40].

לשם השוואה, בצנתור טיפולי רגיל בחולה יציב (שאינו במהלך אוטם חריף), שיעור הסיבוכים נמוך פי 10 לערך.

משמעות הדבר היא שצנתור CTO כרוך בסיכון גבוה יותר לעומת צנתורים רגילים, למרות שהסיכון עדיין נחשב נמוך ברפואה מודרנית. לכן יש להסביר זאת למטופל כחלק מהליך הסכמה מדעת לפני ביצוע הפעולה.

שיעור סיבוכים כזה מחייב ביצוע צנתור CTO אך ורק לאחר הערכה קפדנית ותכנון מוקדם של האנטומיה ושל אסטרטגיית החצייה, ביצוע הפעולה על ידי מצנתר מנוסה בתחום ה-CTO, במעבדה מצוידת היטב, הכוללת מכשור ייעודי לצנתורי CTO ואמצעים מתקדמים לטיפול בסיבוכים. שיקולים אלו חיוניים לשם שמירה על בטיחות המטופל ושיפור הסיכוי להצלחת הפעולה.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Di Mario C, Werner GS, Sianos G, et al. European perspective in the recanalisation of chronic total occlusions (CTO): Consensus document from the EuroCTO Club. EuroIntervention. 2007;3:30–43.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 Fefer P, Knudtson ML, Cheema AN, et al. Current perspectives on coronary chronic total occlusions: the Canadian Multicenter CTO Registry. J Am Coll Cardiol. 2012;59:991–997.
  3. ↑ 3.0 3.1 Ramunddal T, Hoebers LP, Henriques JP, et al. Chronic total occlusions in Sweden: report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). PLoS One. 2014;9:e103850.
  4. ↑ Grantham JA, Marso SP, Spertus J, et al. Chronic total occlusion angioplasty in the United States. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:479–486.
  5. ↑ Brilakis ES, Banerjee S, Karmpaliotis D, et al. Procedural outcomes of CTO PCI: a report from the NCDR. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:245–253.
  6. ↑ Habib GB, Heibig J, Forman SA, et al. Influence of coronary collateral vessels on myocardial infarct size in humans. Circulation. 1991;83(3):739–746.
  7. ↑ Tomasello SD, Giacoppo D, Kowalewski M, et al. Management strategies in patients with CTO: results from the Italian Registry of CTOs. Eur Heart J. 2015;36(45):3189–3198.
  8. ↑ Stuijfzand WJ, Driessen RS, Raijmakers PG, et al. Prevalence of ischaemia in CTO patients with preserved EF. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(9):1025–1033.
  9. ↑ Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M, et al. CTO in non-infarct-related artery is associated with increased 5-year mortality in STEMI patients. EuroIntervention. 2017;12(15):e1874–e1882.
  10. ↑ Fujii T, Masuda M, Ishii H, et al. Impact of donor collateral artery origin on short-term mortality in STEMI with CTO. Int J Cardiol. 2016;218:158–163.
  11. ↑ Di Marco A, Santoro F, Brunetti ND, et al. CTO in an infarct-related artery and the risk of ICD therapies. J Cardiovasc Electrophysiol. 2017;28(10):1169–1178.
  12. ↑ Di Marco A, Anguera I, Schmitt C, et al. Impact of CTO in an IRA on long-term outcome after VT ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015;26(5):532–539.
  13. ↑ Simsek B, Yildiz SS, Ipek G, et al. A systematic review and meta-analysis of clinical outcomes of CTO PCI. J Invasive Cardiol. 2022;34(11):E763–E775.
  14. ↑ Bangalore S, Maron DJ, Hochman JS, et al. Invasive vs conservative management of CTO: ISCHEMIA trial results. J Am Coll Cardiol. 2025;85(12):1335–1349.
  15. ↑ Werner GS, Martin-Yuste V, Hildick-Smith D, et al. EUROCTO Trial: Revascularization vs optimal medical therapy in CTOs. Eur Heart J. 2018;39:2484–2493.
  16. ↑ Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al. Percutaneous intervention for CTOs in STEMI patients: the EXPLORE trial. J Am Coll Cardiol. 2016;68(15):1622–1632.
  17. ↑ Elias J, Hoebers LP, van Dongen IM, et al. Improved recovery of regional LV function after CTO PCI in STEMI: a CMR study from EXPLORE. J Cardiovasc Magn Reson. 2017;19(1):53.
  18. ↑ Haas F, Haass M, Boehm M, et al. Ischemically compromised myocardium shows different recovery time-courses. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;20:290–298.
  19. ↑ Werner GS, Ferrari M, Heinke S, et al. Delayed recovery of LV function after CTO recanalization. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60:491–495.
  20. ↑ Strauss BH, Fefer P, Rahman T, et al. Canadian Multicenter CTO Registry: ten-year outcomes. Circ Cardiovasc Interv. 2021;14:e010546.
  21. ↑ Farooq V, Serruys PW, Bourantas CV, et al. Stent thrombosis and graft occlusion in the SYNTAX trial at 5 years. J Am Coll Cardiol. 2013;62:2360–2369.
  22. ↑ Farooq V, Serruys PW, Garcia-Garcia HM, et al. Quantification of incomplete revascularization and association with mortality: SYNTAX. Circulation. 2013;128:141–151.
  23. ↑ Rentrop KP, Cohen M, Blanke H, Phillips RA. Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. J Am Coll Cardiol. 1985;5(3):587–593.
  24. ↑ Werner GS, Ferrari M, Heinke S, et al. Angiographic assessment of collateral connections in comparison with invasively determined collateral function in chronic coronary occlusions. Circulation. 2003;107:1972–1977.
  25. ↑ Wen S, Wang J, Huang Z, et al. Scoring system related to retrograde PCI in chronic total occlusion. Medicine Advances. Published March 19, 2024. doi:10.1002/med4.54
  26. ↑ Nagamatsu W, Tsuchikane E, Oikawa Y, et al. The J-Channel score: guidewire crossing via collateral channel at retrograde PCI for CTO. EuroIntervention. 2020;15(18):e1624–e1632.
  27. ↑ Werner GS, Figulla HR. Direct assessment of coronary steal and associated changes of collateral hemodynamics in chronic total coronary occlusions. Circulation. 2002;106:435–440.
  28. ↑ Werner GS, Fritzenwanger M, Prochnau D, et al. Determinants of coronary steal in chronic total coronary occlusions: donor artery, collateral, and microvascular resistance. J Am Coll Cardiol. 2006;48:51–58.
  29. ↑ Stuijfzand WJ, Driessen RS, Raijmakers PG, et al. Prevalence of ischaemia in patients with a chronic total occlusion and preserved left ventricular ejection fraction. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(9):1025–1033.
  30. ↑ Sachdeva R, Agrawal M, Flynn SE, et al. The myocardium supplied by a chronic total occlusion is a persistently ischemic zone. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83(1):9–16.
  31. ↑ Stuijfzand WJ, Biesbroek PS, Raijmakers PG, et al. Effects of successful PCI of chronic total occlusions on myocardial perfusion and LV function. EuroIntervention. 2017;13(3):345–354.
  32. ↑ Baks T, van Geuns RJ, Duncker DJ, et al. Prediction of LV function after DES implantation for CTO. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):721–725.
  33. ↑ Galassi AR, Werner GS, Tomasello SD, et al. Prognostic value of exercise myocardial scintigraphy in patients with coronary CTOs. J Interv Cardiol. 2010;23(2):139–148.
  34. ↑ Stuijfzand WJ, Raijmakers PG, Driessen RS, et al. Value of hybrid imaging with PET/CT to guide PCI of CTO. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2015;8(7):26.
  35. ↑ Brilakis ES, Grantham JA, Rinfret S, et al. A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(4):367–379.
  36. ↑ Maeremans J, Walsh S, Knaapen P, et al. The hybrid algorithm for treating chronic total occlusions in Europe: the RECHARGE registry. J Am Coll Cardiol. 2016;68(18):1958–1970.
  37. ↑ Morino Y, Abe M, Morimoto T, et al. Predicting successful guidewire crossing through chronic total occlusion of native coronary lesions within 30 minutes: the J-CTO score. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4(2):213–221.
  38. ↑ Wu EB, Brilakis ES, Mashayekhi K, et al. Global chronic total occlusion crossing algorithm: 2021 update from an international expert consensus. J Am Coll Cardiol. 2021;78(8):840–853.
  39. ↑ Karacsonyi J, Vemmou E, Nikolakopoulos ID, et al. Complications of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention. Netherlands Heart J. 2021;29(1):60–67.
  40. ↑ Al-Ogaili A, Gill GS, Brilakis ES. Complications of percutaneous coronary intervention. Prog Cardiovasc Dis. 2025;88:80–93.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איליה ליטובצ'יק - קרדיולוג קליני ופולשני ביחידה לצנתורי לב במרכז הרפואי שמיר - אסף הרופא