חסימות מכניות של המעי הדק - Mechanical obstruction of small bowel

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של המעי הדק

חסימות עקב גורמים שמחוץ לדופן:

הידבקויות	malrotation
בקע כלוא	bands
לחץ חיצוני (שאתות, annular pancrease וכו')	vascular obstruction
בקע פנימי

חסימות עקב גורמים דופניים:

פוליפים
שאתות
סעיפי Meckel
היפרפלזיה לימפתית
הקרנות
מחלות דלקתיות של המעי:
	קרוהן
	שחפת
	פטריות
	אנטריטיס אאוזינופילית
	דופליקציות
	איטמויות (atresia)
היצרויות:
	חבלות כירורגיות או חבלות חיצוניות (המטומה)
	היצרויות מולדות או נרכשות (K+ Induced, איסכמיה)
	דיאפרגמות (בקיבה, תריסריון, מעי)

חסימות עקב גורמים בנהור:

gallstone	Bezoar
מוניליה	גופים זרים
מקוניום	תולעים

חסימות אדינמיות (פראיליטיות) של המעי הדק:

לאחר ניתוח	היפומגנזמיה
דלקת הצפק	תרדמת דיאבטית
המטומה אחור־צפקית	תרופות
עווית של דרכי השתן	תת-תריסיות (היפותירואידיזם)
עווית של דרכי המרה	שברים בחוליות
היפוקלמיה	פגיעה בחוט השדרה

פתוגנזה

החסימה גורמת להצטברות של מים וגז בנהור המעי, ועקב כך להתרחבות המעי. הנוזל המצטבר מקורו במזון, ברוק הנבלע, בתוכן הקיבה, בלבלב ובמרה, וכן בהפרשות של המעי עצמו. במצב תקין, הגז במעי בדרך כלל מעורב במזון ומופרש דרך פי הטבעת. כשהמעי חסום, הגז מצטבר בגלל:

• בליעת אוויר
• שחרור של דו-תחמוצת הפחמן, עקב פעולת הנטרול של החומצות
• יצירת גז על־ידי חיידקים במעי הדק

70% מהגז במעי החסום מקורו באוויר הנבלע. ההוכחה לכך היא שהגז המצוי במעי החסום מורכב מ-70% חנקן, וזה - מקורו רק באוויר. דו־ תחמוצת הפחמן נספגת ברובה מהמעי לדם, ומופרשת דרך הריאות.

אחת התוצאות הנלוות לחסימת המעי היא איבוד של מים ואלקטרוליטים לתוך נהור המעי המורחב, וזאת מלבד איבוד האלקטרוליטים בהקאות. האיבוד הוא בעיקר של נתרן, אשלגן וביקרבונט. ההקאות המלוות את חסימת המעי הן רפלקטוריות להרחבת המעי. מעי חסום מורחב מפריש כמות גדולה של נוזלים, ואילו כושר הספיגה שלו יורד. הנוזלים המצטברים בכמות גדולה במעי חודרים לקיבה, מנפחים אותה וגורמים לניע הפוך המתבטא בהקאה. ברור שככל שהחסימה רחוקה יותר מהקיבה, ההקאות יופיעו מאוחר יותר.

השינויים המטבוליים קשורים בגובה החסימה. בחסימות קריבניות (גבוהות), שבנוכחותן רווחות ההקאות ואילו הרחבת המעי אינה ניכרת במיוחד, נמצא איבוד של כלור, מימן ואשלגן, מלווה בדהידרציה, בהיפוקלמיה ובחמצת מטבולית. בחסימות רחיקניות התמונה הבולטת היא של הרחבת המעי ומיעוט הקאות. הרחבת המעי גורמת לאיבוד מים, נתרן, אשלגן וביקרבונט. עקב איבוד המים מתמעט השתן (אוליגאוריה), וניכרים אזוטמיה, טכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם והלם תת־נפחי.

הרחבת המעי גורמת לתפיחות הבטן ולעלייה בלחץ התוך־בטני, ואלה גורמות להגבלת תנועות הסרעפת, ועקב כך לירידה באוורור הריאתי. עליית הלחץ התוך־בטני גורמת ללחץ על הוורידים בבטן, ולכן להקטנת ההחזר הוורידי, המחמיר את ההלם.

חיידקים, שלרוב אינם מצויים במעי הדק, מתחילים להתרבות ומקנים לתוכן המעי ריח צואתי. בניגוד למקובל בעבר, חשיבותם של החיידקים בפתוגנזה של חסימת המעי קטנה, מכיוון שהתברר שהם אינם עוברים את רירית המעי.

אחד הסיבוכים החמורים של החסימה הוא הפרעה באספקת הדם למעי, הגורמת לאיסכמיה ולנמק של הדופן. אם החסימה היא בעיקרה ורידית, יהיה איבוד ניכר של פלסמה ודם לחלל המעי, המלווה בהלם. התנקבות המעי עקב נמק הדופן היא סיבוך קשה, ובבחינת סכנה לחיי החולה; היא נובעת מחסימה של אספקת הדם העורקית, עקב בצקת בדופן המעי הגוברת והולכת, וגורמת לעלייה בלחץ התוך־דופני, ועקב כך ללחץ על עורקי הדופן ולהפרעה בזרימת הדם העורקי עד לחסימה מוחלטת של אספקת הדם (סטרנגולציה של המעי). חומרים טוקסיים המופרשים למקטע הנמקי - שמקורם בחיידקים במעי המתרבים בקצב גובר, ובנמק הדופן - חודרים לדם דרך החלל הצפקי, וגורמים לסימנים טוקסיים מערכתיים.

בחסימות הכרכשת ההפרעות במשק המים ובאלקטרוליטים בולטות פחות. הכרכשת מתרחבת עקב הצטברות גז בתוכה. המקום השכיח להתנקבות הוא הצקום, שהוא גוף מעוגל בעל הקוטר הגדול ביותר בכרכשת, ולכן כל שינוי בלחץ מעלה במידה ניכרת את מתח הפנים בו. אם המסתם האילאוצקלי (ileocecal valve) אינו פועל, תיראה הרחבה גם של המעי הדק.

תסמינים קליניים

בסיפור המחלה חשוב לקבל מידע על ניתוחי בטן בעבר ועל קיום בקעים. בחולים לאחר ניתוחי כיב חשוב לוודא אם המזון שאכלו הכיל תפוזים או אפרסמונים. התסמינים הקליניים כוללים:

• כאבי בטן: כאבים עוויתיים, שלרוב מתחילים פתאום, ממוקמים באזור הפריאומביליקלי, או לפעמים אינם ניתנים למיקום במדויק. הכאבים מופיעים בהפוגות של 5-4 דקות, הם הולכים וגוברים עד לנקודת שיא, ולאחר מכן הולכים ונחלשים. הכאבים נובעים מהתכווצות מוגברת של המעי כנגד החסימה. עם התרחבות המעי עוצמת ההתכווצויות פוחתת, הכאב הולך ונחלש או נעשה עמום, ובד בבד מופיעה תפיחות של הבטן (תמונה 1.4).

תמונה 1.4: תפיחות הבטן בחולה עם חסימת מעי דק

כאשר החסימה מתקדמת ובבני אדם רזים ניתן לראות לולאות מעי תפוחות הבולטות דרך דופן הבטן (תמונה 2.4) כאבי בטן חדים תמידיים, המופיעים לאחר מכן, נובעים מאיסכמיה של המעי והתנקבותו ומדלקת הצפק הנלווית לתהליך זה. בחסימות קריבניות החולים מתלוננים על אי-נוחות בבטן ולא על כאבים עוויתיים.

תמונה 2.4: מעי תפוח בולט דרך דופן הבטן בחסימת מעי גס

• הקאות: בחולים הלוקים בחסימה קריבנית התסמין הבולט הוא ההקאות, בלא תפיחות של הבטן. בחסימות רחיקניות הבטן תפוחה, ההקאות בהתחלה הן רפלקטוריות, ובשלבים מאוחרים יותר צואתיות מסריחות, ומקורן בריבוי החיידקים במעי ובפירוק תוכן המעי.
• עצירות: לצאייה (defecation) ולגזים. תחילה ייתכנו עדיין צאייה או פליטת גזים עד התרוקנות החלק הנמצא מעבר לחסימה. צאייה זו נגרמת עקב ניע מעי מוגבר גם בחלק שמעבר לחסימה.
• סימני דהידרציה: דופק מהיר וירידה בלחץ הדם, מלווים חסימות מעי ממושכות.
• חום וכאבי בטן שאינם עוויתיים: עלולים להעיד על התפתחות דלקת הצפק.

בדיקה

בבדיקה ניתן למצוא:

• בטן תפוחה, לא תמיד רגישה, ולעתים קרובות בלא עדות לגירוי צפקי (בתנאי שהחולה לא פיתח דלקת צפק). יש להבדיל בין תפיחות הבטן עקב מיימת, לבין תפיחות עקב חסימת מעי. בחולים שאובחנה בהם מיימת, בניקוש תישמע עמימות של הבטן, ואילו בחולים הלוקים בחסימה תישמע טיפניות של הבטן. תפיחות הבטן בולטת פחות בחסימות קריבניות, והיא בבחינת ממצא בולט בחסימות רחיקניות (תמונות 1.4 - 2.4).

• בהאזנה יישמע ניע ער, בעל גוון מתכתי וממושך, אך עם התרחבות המעי הניע הולך ונחלש.
• בבדיקה חלחולתית האמפולה לרוב ריקה. סימני דם על הכפפה מצביעים על פגיעה ברירית, המאפיינת חולים הלוקים בשאתות, בהתפשלות או באוטם בדופן המעי.

• בבדיקה יש לחפש היטב עדות לאטיולוגיה של החסימה. יש לחפש בקעים במפשעות או בדופן הבטן. בקע רגיש שאינו אפשרי להחזרה הוא בקע כלוא הכרוך בנזק לדופן, ויש לנתח אותו בדחיפות. צלקות בדופן הבטן מעידות על ניתוחי בטן קודמים, ויש בהן כדי להצביע על אפשרות של הידבקויות כגורם לחסימה.

אבחנה רנטגנית

בצילום בטן סקירה ניתן לראות חסימות דינמיות, התרחבות של המעי הדק (תצלום 1.4), ופלסי אוויר נוזל במרכז הבטן המסודרים בצורת מדרגות (תצלום 2.4). הוולבולה קוניובנטס מודגשים לרוחב הרירית (תצלום 3.4).

תצלום 1.4 : צילום בטן סקירה. חסימת המעי הדק; אוויר רב בלולאות המעי הדק

תצלום 2.4: פלסי אוויר נוזל במעי הדק

תצלום 3.4: פלסי אוויר נוזל והוולבולה קוניובינטיס

בחסימות של המעי הדק לא תהיה עדות לאוויר בכרכשת (תצלום 4.4 - 5.4). בצילום צדדי של החלחולת לא ניתן לראות אוויר בחלחולת. לעומת זאת, בחסימות של הכרכשת יש הרחבה של הכרכשת והדגשה של ההאוסטרות בהיקף הבטן. בחולים שאובחנה בהם חסימה של הכרכשת, שבהם מסתם אילאוצקלי בלתי פעיל, תיראה הרחבה של הכרכשת והמעי הדק.

תצלום 4.4: פלסי אויר נוזל במעי הדק ללא תוכן במעי הגס

תצלום 5.4 : צילום בטן סקירה. חסימת המעי הדק; אוויר מודגש בלולאות המעי, ומעי בתמט מתחתיו; אין אוויר בכרכשת

בחסימת מעי אדינמית (פראליטית) תיראה הרחבה של כל המעי, מהקיבה ועד לחלחולת, לעתים עם פלסי אוויר נוזל.

לעתים רחוקות, כדי לקבוע את גובה החסימה ואת מידתה בחולים הלוקים בחסימה דינמית, או כדי להבדיל בין שתי צורות החסימה, יש לצלם את החולה לאחר בליעת חומר ניגוד נספג מסוג גסטרוגרפין. בחסימה דינמית ניתן למצוא התקדמות של חומר הניגוד עד לחסימה (תצלום 6.4), ואילו בחסימה אדינמית ניתן למצוא אמנם מעבר לכל אורך המעי, אך מעבר איטי ביותר. לחולים שבהם יש חשד לחסימת הכרכשת, אין לתת בריום דרך הפה אלא לבצע חוקן בריום תחילה. ב- CT בטן עם חומר ניגוד ניתן לראות לולאות מורחבות שלאחריהן לולאות התמט, בצקת של הלולאות ונוזל ביניהם (תצלום 7.4).

תצלום 6.4: מתן גסטרוגרפין לחולה הלוקה בחסימה במעי הדק חושף לולאות מורחבות וחסימת המעבר של חומר הניגוד לכרכשת

תצלום 7.4: חסימת מעי דק ב-CT רואים לולאות מורחבות ובצקת

בחולים הלוקים בחסימת מעי על־ידי אבן מרה החודרת למערכת העיכול אפשר להדגים את החסימה בעזרת חומר ניגוד (תצלומים 8.4 ו-9.4) או ב-CT (תצלום 10.4). בחולים הלוקים בחסימת מעי על־ידי פוטובזואר להדגים את החסימה בעזרת חומר ניגוד (תצלום 11.4) או ב-CT. התפשלות של המעי ניתנת להדגמה בצילום בריום או בטומוגרפיה ממוחשבת (CT) (תצלום 12.4 - 13.4)

תצלום 8.4: אוויר בדרכי מרה חץ מורה על אויר בתוך דרכי המרה

תצלום 9.4 : חסימת מעי מאבן מרה (Gallstone ileus) (החץ מצביע על החסימה ועל האבן החוסמת)

תצלום 10.4: חסימת מעי על-ידי אבן מכיס מרה, חץ מראה על האבן החוסמת

תצלום 11.4: לאחר מתן גסטרוגרפין נחשפת חסימת המעי על־ידי פיטובזואר (החצים מצביעים על הפיטובזואר)

תצלום 12.4: טומוגרפיה ממוחשבת מראה התפשלות. החץ הלבן מצביע על-קטע המעי הנכנס; החץ השחור מצביע קטע המעי העוטף. חומר ניגוד נראה בקיבה ובמעי.

תצלום 13.4: טומוגרפיה ממוחשבת מראה התפשלות. החץ מצביע על הקטע הנכנס

ראו גם

• לנושא הקודם: חסימת מעיים
• לנושא הבא: חסימת מעיים בחולה סרטן

• לתוכן העניינים
• לפרק הבא: כירורגיה של התוספתן

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא