טיפולי פוריות - Assisted reproductive technology

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

טיפולי פוריות
Assisted reproductive technology
יוצר הערך	ד"ר ליאור גל

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תת-פוריות

תהליך ההפריה

הפריה היא חדירה של תא הזרע המיוצר על ידי הגבר לתוך תא הביצית המיוצר באישה על מנת ליצור את התא הראשון של העובר. תא זה יוסיף להתחלק ולהתמיין לתאים נוספים המרכיבים את גופו המתפתח של העובר.

הזרע והביצית הם תאים מיוחדים המכונים תאי רבייה – 'גמטות' (Gametes), והם מאופיינים בעובדה שכל אחד מהם מכיל מחצית בלבד ממספר הכרומוזומים (Chromosomes) בתא רגיל, כלומר מחצית מן המטען הגנטי (Genetic) של האדם. משמעות הדבר היא, כי בעוד כל תא רגיל מכיל 22 זוגות כרומוזומים, תאי רבייה מכילים רק אחד מכל זוג כרומוזומים.

הזרע מיוצר בגבר באשכים בתהליך האורך כ-76 ימים. מן האשך הוא מובל בתוך צינור הזרע אל השופכה ומשם משתחרר בעת השפיכה.

הביציות נוצרות כולן באישה עוד בהיותה עובר, כאשר חלק גדול מהן עובר התנוונות עוד בטרם מגיעה האישה לגיל הפריון. עם זאת מספר הביציות גדול דיו על מנת לספק את האישה למשך כל תקופת הפריון. מגיל 37 חלה התדרדרות חדה במספר ואיכות הביציות, ומאגר הביציות נגמר סביב גיל 50 (גיל הבלות).

בכל חודש משתחררת ביצית אחת בלבד מאחת השחלות, בתהליך המכונה 'ביוץ'. תהליך זה כולל מספר שינויים בביצית, המתחילה בתור מבנה המכונה 'זקיק' (ביצית העטופה שכבת תאים רגילים, אשר בהמשך יפתחו יכולת תגובה להורמונים שונים ויכולת לייצר הורמונים). ביצית זאת נקלטת על ידי החצוצרה ומשם מועברת לחלל הרחם. אם בחצוצרה ממתינים לה תאי זרע, תיתכן הפריה של הביצית. ביצית אשר עברה הפריה משתרשת ברקמת הרחם ושם יתפתח ההיריון.

בעיות פוריות

פריון נמדד לפי מרכיב הזמן – חוסר השגת היריון במשך שנה מוגדר כאי פריון. הסיכוי להיריון ספונטאני בזוגות ללא כל בעיית פוריות הוא:

• 50 אחוזים ב-3 חודשים
• 70 אחוזים ב-6 חודשים
• 85 אחוזים ב-12 חודשים
• מתוך 15 האחוזים הנותרים, 50 אחוזים ייכנסו להיריון ספונטאני בשנה הבאה

פריון הוא סף פוריות מסוים המשקלל את הסכום של 2 בני הזוג; אם נחצה הסף לא תהיה הפרעה בפריון. כאשר זוג ללא בעיה ידועה אינו מצליח להיכנס להיריון במשך שנה יש להתחיל בירור.

שכיחות אי הפיריון היא 15-10 אחוזים מהזוגות.

אי פריון מתחלק ל-3 קבוצות עיקריות כאשר כל אחת מהן מהווה כשליש מהמקרים וקבוצה אידיופטית (ללא הסבר ברור):

• בעיות מכניות
• בעיות ביוץ
• בעיות זרע
• סיבה אידיופטית (Idiopathic)‏ – 15-10 אחוזים ממקרי האי פוריות, בהם לא ניתן לאבחן בעיה מסוימת הגורמת לכך.

בעיות מכניות

קבוצה זו מתייחסת לבעיות מבניות במערכת הרבייה הנשית, המונעות היריון תקין.

חסימת חצוצרות

חסימת חצוצרות עלולה לגרום לכך שהביצית לא תגיע אל פתח החצוצרה ולא תתרחש הפריה עם הזרע.

הגורם העיקרי לחסימת חצוצרות הוא הצטלקות של דפנות החצוצרות. תופעה זו יכלה להיות תוצאה של דלקות באזור האגן (אם בשל גורמים זיהומיים ואם בשל גורמים אחרים).

גורם אפשרי נוסף לחסימת חצוצרות הוא ציסטות (Cysts) באזור החצוצרות.

קיימות טכניקות טיפוליות שונות לצורך תיקון חצוצרות פגועות. אם רק חצוצרה אחת פגועה, כריתה של החצוצרה יכול לסייע בהעלאת הסיכוי להפריה. עם זאת, פעמים רבות פתרון הבעיה הוא טיפולי פריון מתקדמים דוגמת הפריה חוץ גופית.

בעיות רחמיות

• תסמונת DES‏ (DiEthylStilbestrol) - שימוש בתרופה 'DES' במהלך תקופת התפתחות העובר (תרופה שניתנה לנשים עד לשנות ה-70 של המאה הקודמת) עלול לגרום להתפתחות רחם קטן או בעל צורת T בעובר. נשים אלו נמצאות גם בסיכון מוגבר לפתח היריון חוץ רחמי
• תסמונת Asherman - תופעה נדירה יחסית, המתאפיינת בהידבקויות חמורות של רירית הרחם. התסמונת נגרמת עקב דלקת של רירית הרחם, בעקבות ניתוח, גרידה או חדירה לרחם לצורך פעולות אבחנתיות. תסמינים אופייניים כוללים הפסקת וסת כליל, דימום מופחת או חוסר סדירות בווסתות, כאב בזמן הביוץ והפלות חוזרות. הטיפול כולל הפרדת הידבקויות בהיסטרוסקופיה (Hysteroscopy) (פעולה בה מוכנס לרחם צינור דק דרך צוואר הרחם, ודרכו מועבר סיב אופטי המאפשר צילום של חלל הרחם וכן מכשירים לצורך ביצוע הפעולה), מתן טיפול ב-Estrogen לצורך הגברת תהליך החלמת הרחם ולעיתים הכנסת בלון על מנת למנוע הישנות של ההדבקויות
• מיומות (Myomas) ופוליפים (Polyps) – הללו הם גידולים שפירים של שריר הרחם. מיומות עלולות להפריע להקלטות העובר ברחם, להגביל את גדילתו ולהוביל להפלות. כאשר אין מדובר במיומות גדולות ומרובות, לרוב לא תהיה בעיה בפריון והטיפול יהיה מעקב בלבד (אם המיומה גדלה ייתכן ומדובר בגידול ממאיר המצריך טיפול). במקרים בהם ישנו חשד כי גידולים אלו מפריעים להריונות תקינים, ניתן להסירם בהיסטרוסקופיה
• דלקת - דלקת צוואר הרחם, המתאפיינת בהפרשה מוגלתית, דמם בעת יחסי מין או הכנסת טמפון, פצעים בצוואר הרחם, רגישות או גרד בפות. דלקות יכולות לנבוע מקור שאינו זיהומי, כגון Endometriosis
• Endometriosis – תסמונת המתבטאת בהימצאות רקמות דמויות רקמת רירית הרחם על איברים המצויים מחוץ לרחם, דוגמת: שחלות, חצוצרות, שלפוחית השתן, ריאות ועוד. רקמות אלה מתפקדות ומגיבות באופן דומה לרקמת רירת הרחם ביחס לשינויים ההורמונליים הנובעים מהמחזור החודשי, ולכן מדממות בעת המחזור החודשי. כתוצאה ייתכנו כאבים, הידבקויות והיווצרות של ציסטות. הטיפול מבוסס על תגובת רקמות אלו ל-Estrogen וכולל דיכוי של הורמון זה באמצעות תרופות הורמונליות שונות (Progesterone‏, Danazol, גלולות למניעת היריון). במקרים חמורים, בהם נוצרות הידבקויות קשות המונעות את ההפריה, הטיפול הוא ניתוח לפרוסקופי (Laparoscopic) להסרת ההידבקויות. לעיתים גם לאחר הטיפול קיים קושי בכניסה להיריון והפתרון היחיד הוא טיפולי IVF‏ (In Vitro Fertilisation)

הערכה אנטומית של מבנה הרחם והחצוצרות

לצורך אבחנת בעיות מכניות הפוגעות בפוריות, קיימות בדיקות שונות המאפשרות את בחינת המבנה האנטומי של מערכת הרבייה הנשית:

• היסטרוסקופיה – החדרת מצלמה לרחם דרך צוואר הרחם, אשר מאפשרת לבודק להעריך את מבנה פנים הרחם
• צילום רחם (Hystero-SalpingoGraphy ,HSG) – פעולה אשר מטרתה להגדיר את חלל הרחם, החצוצרות והפיזור לאגן. יש חשיבות גדולה למיומנות המפענח. צילום רחם מדגים את יכולת המעבר בחצוצרות. חסימות באזור הסמוך לחיבור החצוצרה לרחם הן פעמים רבות לא אמיתיות ונגרמות מריר או עווית של רקמת השריר באזור. לעיתים ניתן לעשות ניסיון לפתוח את החצוצה בעת הבדיקה
• סונר - (US) טרנס וגינאלי (TransVaginal UltraSound ,TVUS)
• הידרוסונוגרפיה (Hydrosonography) – הזרקת נוזל 'Saline' דרך צוואר הרחם תוך בחינת החלל בסונר
• לפרוסקופיה (Laparoscopy) – בדיקה המאפשרת בחינה של מבנה האגן והחצוצרות. הבדיקה כוללת ביצוע מספר חתכים קטנים בבטן האישה והכנסת מצלמה ומכשירים כירורגיים מיוחדים דרכם. פעולה זו מאפשרת בחינה של המבנים האנטומיים וזיהוי בעיות דוגמת הידבקויות ללא ביצוע פתיחה מלאה של הבטן

בעיות ביוץ

בנשים שאינן מבייצות, הביטוי הקליני הוא העדר ווסת או דימומים לא סדירים. בנשים אלה, בעיה יכולה להיות במנגנוני הבקרה או בשחלות עצמן. על מנת לאבחן את מקור הבעיה, מבצעים בדיקה של רמות הורמון המכונה FSH‏ (Follicle-Stimulating Hormone):

• FSH גבוה מעיד על בעיה שחלתית – האישה סובלת מחסר בביציות ותועבר לתרומת ביצית
• FSH נמוך מעיד על בעיה של חסר הורמונלי – הטיפול במקרה זה יהיה מתן ההורמונים החסרים
• FSH בטווח תקין מעיד על בעיה במנגנוני הבקרה, זוהי קבוצת חולות הסובלות מתסמונת שחלות פוליצסיטית (PCOS‏, PolyCystic Ovary Syndrome) – הטיפול במקרה זה הוא השראת ביוץ

יש להבדיל בין שני מונחים:

1. השראת ביוץ – מטרתה גרימת ביוץ בזקיק בודד (של ביצית בודדת), באישה שלא מבייצת
2. סופר אובולציה (Superovulation, השראת ביוץ יתר) – מטרת טיפול זה היא לגרום להתפתחות מקבילה של מספר זקיקים (באופן קלאסי – לצורך טיפולי IVF); במקרה זה לא משנה כלל האם האישה מבייצת באופן ספונטאני או לא

אותן תרופות משמשות לצורך שתי ההתוויות, אך באסטרטגיות שונות.

השראת ביוץ

• Clomiphene citrate‏ (Clomid או Ikaclomin):

התרופה שמשמשת להשראת ביוץ ב-PCOS. זוהי תרופה סינתטית ששייכת למשפחת ה-SERM‏ (Selective Estrogen Receptor Modulators). משפחה זו נקשרת לקולטנים של Estrogen - בחלק מהרקמות יש חיקוי של פעולת ה-Estrogen, וברקמות אחרות יש השפעה נוגדת Estrogen; הבדל זה נובע בין השאר בשל פיזור שונה של קולטנים מסוגים שונים ל-Estrogen ברקמות שונות.

Clomiphene פועל על אזור במוח המכונה 'היפותלמוס' (Hypothalamus) וגורם להשפעה אנטי אסטרוגנית, כך שההיפותלמוס חש כי רמות ה-Estrogen נמוכות וגורם להפרשת FSH. פעולה זו מאתחלת את תהליך המחזור וההמשך יהיה אוטומטי. הביוץ יופיע כ-7 ימים מתום מתן ה-Clomiphene, ביום ה-17 למחזור. ממליצים לזוג לקיים יחסים 5 ימים אחרי נטילת הכדור האחרון, יום כן ויום לא. ניתן לעקוב באמצעות סונר אחר הזקיקים, על ידי ביצוע סונר כל 2–3 ימים; קצב הגדילה הוא 2 מילימטרים ליום.

Clomiphene ניתן בטבליות של 50 מיליגרמים למשך 5 ימים. בנשים עם ווסת נהוג לתת טיפול החל מיום 5 למחזור ועד יום 9. בנשים ללא ווסת, ניתן לתת Progesterone למשך 5 ימים, כ-4 ימים לאחר הפסקת הטיפול, יופיע דימום ווסתי וממנו תהיה ספירת הימים ומתן הטיפול כמו בנשים עם ווסת.

Clomiphene עושה מעין אתחול של תהליך המחזור, וההמשך יהיה אוטומטי.

באופן טבעי, Estrogen פועל על צוואר הרחם והרחם ומכין אותם לקליטת הזרע. מסיבות אלה – כשאישה מסיימת את נטילת הקלומיפן, ניתן לתת Estrogen חיצוני, על מנת לתקן נזקים אלו.

בדרך כלל מבצעים מספר מחזורי טיפול; אין טעם לטפל ב-Clomiphene יותר מ-6 מחזורי טיפול.

75 אחוזים מההריונות שיושגו יהיו ב-3 מחזורי הטיפול הראשונים.

לכן הפרוטוקול המקובל הוא לתת 3 מחזורי Clomiphene ולאחר מכן לבצע הערכת מצב.

• עמידות לקלומיפן - העדר תגובה (ביוץ) – במקרה זה ניתן לנסות להעלות את המינון או לתת את הטיפול משך זמן ארוך יותר (7 במקום 5 ימים). כשליש מהנשים עם PCOS עמידות לקלומיפן
• כשל קלומיפן – נשים שמקבלות קלומיפן, מבייצות ולא נכנסות להיריון. קבוצה זו מהווה כ-50% מהנשים שמבייצות תחת קלומיפן

שיעור ההריונות יחד עם טיפול באסטרוגן הוא 35% (70% מבייצות).

אם אישה שמבייצת ספונטאנית תיטול קלומיפן – היא תבייץ מספר ביציות (ביוץ יתר). אפשרות זאת קיימת גם בכ-5% מהנשים שאינן מבייצות ספונטאנית.

כאשר יותר מביצית אחת משתחררת ישנו סיכוי כי יותר מביצית אחת תופרה ויווצר היריון מרובה עוברים.

טיפולים הניתנים כתוספת ותמיכה לקלומיפן כוללים:

• אסטרוגן – קלומיפן פועל כאנטי אסטרוגני בצוואר הרחם, וברחם וכך מונע את הכנתם לקליטת היריון. במקרים בהם רירית הרחם דקה מאוד בסונר, מוסיפים אסטרוגן דרך הפה או בנרתיק. החל מהיום האחרון של מתן הקלומיפן ועד שבועיים לאחר ההזרעה.
• HCG – הורמון הניתן על מנת לתזמן את הביוץ
• דקסמתזון – תרופה סטרואידית
• מטפורמין – תרופה לטיפול בסכרת

• מעכבי ארומטז:

תרופות המפריעות לייצור האסטרוגן וכך מובילים לרמות נמוכות שלו בדם ובעקבות זאת עליה ברמות ה-FSH. תרופות אלו אינן חוסמות קולטנים במוח ועל כן עם הפסקתן יתחיל האסטרוגן לעלות מעצמו.

כתוצאה, ההשפעות נוגדות האסטרוגן ברחם ובצוואר הרחם חולפות מעצמן עם הפסקת הטיפול. בנוסף האסטרוגן מדכא את ייצור ה-FSH וכך הסיכון לבייוץ יתר והיריון מרובה עוברים קטן.

טיפול זה נחשב גם הוא ליעיל חולת הסובלות מ-PCOS. החסרון של טיפול זה הוא מחירו היקר ולכן זהו אינו טיפול מקובל.

• טיפול בגונדוטרופינים:

גונדוטרופינים הם הורמונים המיוצרים באיברי הרבייה (שחלות/אשכים) והם כוללים את ה-FSH, LH ו-HCG. טיפול תחליפי בהורמונים אלו ניתן כטיפול ב-3 קבוצות נשים:

1. נשים עם חסר הורמונלי, לנשים אלו מעולם לא היה ווסת
2. נשים עם עמידות לקלומיפן
3. נשים אשר חוו כישלון טיפולי עם קלומיפן

גונדוטרופינים ניתן להפיק משתן של נשים בגיל המעבר או בשיטות רקומביננטיות (תכשירים המורכבים במעבדה). התכשירים הרקומביננטים הם 'נקיים' לחלוטין – FSH בלבד (לעומת שתן – שם יש גם LH).

בשוק יש תכשירים רקומביננטיים של FSH, LH ו-HCG:

• גונל F, פיוריגון – מכילות FSH בלבד
• לווריס, לוטרופין אלפא – מכילות LH (ניתן בשילוב עם תרופות המכילות FSH)

כמו כן יש תכשירים יורינריים (שמקורם בשתן):

• מטרודין – מכיל FSH
• פרגניל, מנוגון, מנופור - מכילות FSH ו-LH בכמות שווה

אסטרטגיית הטיפול היא חיקוי של הטבע – כלומר מתחילים במינון נמוך של FSH ומעלים לאט לאט עד שרואים תגובה שחלתית. בנשים עם חסר הורמונלי יש לתת הן FSH והן LH.

במהלך מתן ההורמונים מתבצע מעקב הכולל:

• בדיקות סונר חוזרות המאפשרות לראות את מספר הזקיקים וגודלם
• רמות אסטרוגן בדם – האסטרוגן מיוצר על ידי הזקיקים ומהווה מדד לדרגת הבשלות ומספר הזקיקים

כאשר הזקיק הוא בגודל מתאים (מעל 18–20 מ"מ) – נותנים HCG לצורך תזמון ביוץ. ההזרעה מתבצעת 36 שעות לאחר מכן - הזוג מקבל הוראה לקיום יחסים יום למחרת או לחלופין מתבצעת הזרעה מלאכותית.

ניתן לחזור על טיפול זה 2 או 3 מחזורים. לאחר שנתגלה סף ה-FSH לתגובה שחלתית במחזור הראשון, בחודש הבא ניתן יהיה להתחיל במינון מעט נמוך מהסף ולהמשיך משם.

השראת ביוץ יתר (COH)

טיפול זה הוא גירוי יתר שחלתי מבוקר – במקום זקיק אחד, אנו גורמים להבשלה בו זמנית של מספר זקיקים, אך בצורה מבוקרת.

טיפול זה נועד לצורך ביצוע טיפולי IVF או ביוץ יתר לצורך הזרעה תוך רחמית.

אסטרטגיית הטיפול:

1. מעלים מינון של FSH בכדי לתפוס הרבה זקיקים
2. מרחיבים את חלון הגיוס – נותנים את ה-FSH לפרק זמן ארוך יותר (2–3 ימים יותר)

COH והזרעה תוך רחמית (IUI)

הזרעה תוך רחמית היא תהליך שנועד להגדיל את הסיכוי למפגש זרע עם ביצית. לצורך כך, מפרידים זרעונים טובים בעלי פוטנציאל הפריה ומעבירים אותם אל תוך הרחם – וכך מדלגים למעשה על מחסום צוואר הרחם.

את ההזרעה עושים בשלב בו מתוכנן הביוץ.

אוכלוסיית יעד

• זוגות בעלי בעיית פוריות אידיופטית
• בעיית פוריות על רקע גורם גברי– פגיעה קלה עד בינונית באיכות הזרע (ספירת זרע>3-5 מיליון)
• בעיה צווארית
• חוסר פוריות על רקע הפרעה במערכת החיסונית
• אנדומטריוזיס
• בעיה מכנית חד צדדית (למשל – כריתת חצוצרה)
• הזרעה מתרומת זרע
• PCOS שנכשלה בטיפולים קודמים

נהוג לבצע לפחות 4 ניסיונות של IUI לפני מעבר לטיפולי IVF.

אופן הטיפול

הטיפול כולל מתן גונדוטרופינים במינונים גבוהים מאלו הניתנים לצורך השראת ביוץ, אך נמוכים מאלו הניתנים לצורך טיפול IVF. המטרה היא להגיע ל-3–5 זקיקים ברמת אסטרוגן סבירה (רמה גבוהה מדי מעלה את הסיכון לסיבוכים).

הטיפול נעשה בשילוב עם בדיקות סונר תכופות ומעקב רמות אסטרוגן. נרצה לראות כ-3–5 זקיקים שגדלים יפה. כאשר הזקיק המוביל מגיע לגודל 18 מ"מ, ניתן הורמון המכונה 'HCG' ותפקידו לגרום לביוץ.

ההזרעה מתבצעת 36 שעות לאחר מתן ה-HCG. הסיכוי להיריון הוא 17%.

סיבוכים

• הריונות מרובי עוברים (15-20%)
• גירוי יתר שחלתי (OHSS) – סיבוך הגורם לעליית חדירות כלי דם וכך מאפשר ליציאת נוזלים לחלל הבטן ומעלה את קרשיתיות הדם. התוצאה היא אובדן משמעותי של נוזלים וסיבוכים דוגמת תסחיף ריאות. מרבית המקרים הם קלים ומצריכים מעקב צמוד והחזרת נוזלים בלבד. הקבוצה הנמצאת בסיכון הגבוה ביותר הן נשים צעירות, רזות עם PCOS

COH והפריה חוץ גופית (IVF)

ב-IVF מוציאים ביציות, מפרים אותן בתנאי מעבדה ולאחר מכן מחזירים עוברים לרחם דרך הצוואר.

אוכלוסיית היעד

IVF מהווה אפשרות טיפולית אחרונה בזוגות אשר לא הצליחו להרות באמצעות טיפולים אחרים, הללו כוללים:

• חסימת חצוצרות.
• אי פריון אידיופטי.
• בעיות פוריות על רקע גורם גברי.
• אנדומטריוזיס.
• כשל שחלתי – ניתן להשתמש ב-IVF במקרים של תרומת ביצית או בפנודקאות (השתלת ביצית מופרית ברחם של אישה אחרת).

בירור לפני תחילת טיפול

• ווידוא תקינות הרחם - מספר בדיקות זמינות למטרה זו:

• HSG (צילום רחם)
• היסטרוסקופיה
• הידרוסונוגרפיה

• בירור איכות הזרע. מבין כל הפרמטרים של איכות הזרע, הפרמטר הנמצא במתאם הגבוה ביותר לסיכויי הצלחת הטיפול הוא תצורת הזרע.
• רזרבה שחלתית - בירור הסיכוי שהאישה תגיב לטיפול. לצורך כך קיימים מספר פרמטרים:

• סמנים ביוכימיים - משתמשים ברמות בסיסיות של FSH ביום השלישי למחזור. ישנם סמנים נוספים שמעידים על הרזרבה השחלתית (אינהיבין B, אנטי מולריאן הורמון (AMH))
• סמנים סונוגרפיים – מביטים על שחלה בתחילת המחזור ומחפשים ספירת זקיקים (Antral follicle count ,AFC) – כש-AFC גבוה, הרזרבה טובה. בנוסף מתרשמים מנפח השחלה ובדיקות של זרימת דם בשחלה
• הבירור המקדים כולל בדיקות נוספות, דוגמת שלילת זיהומים (איידס, הפטיטיס)

אופן הטיפול

בניגוד לטיפולים לצורך IUI, בטיפולי IVF ישנה חשיבות למועד המדויק של הביוץ, מאחר שאנו מעוניינים בשאיבת הבייציות מן השחלה טרם הביוץ. על מנת למנוע ביוץ טבעי אשר יתרחש טרם השאיבה ויבטל למעשה את הטיפול, נעשה שימוש בתרופות המחקות פעילות של הורמון המכונה GNRH ואחראי לשחרור יתר ההורמונים המשתתפים בתהליך. תרופות אלה מנתקות את מערכת הבקרה המוחית על השחלות ומותירות אותן בשליטתנו הבלעדית.

התרופות הנמצאות היום בשימוש למטרה זו מתחלקות לאגוניסטים של GNRH (מגבירים את פעילותו, ומובילים לדיכוי הקולטנים ל-GNRH ובכך מפסיקים את פעילותו) או אנטגוניסטים של GNRH (מעכבים ישירות את פעילותו).

בישראל יש, נכון ל-2010, 3 סוגי אגוניסטים – דקפפטיל, סינרל, בוסרלין.

בשוק הישראלי קימים, נכון ל-2010, שני אנטגוניסטים – צטרוטייד, אורגלוטרן. תופעות הלוואי יהיו תופעות של גיל המעבר (גלי חום, יובש בנרתיק ועוד).

פרוטוקולים של אגוניסטים

הפרוטוקולים של אגוניסטים מתחלקים לארוכים וקצרים – בהתאם למשך הזמן בו ניתן אגוניסט לפני הוספת גונדוטרופינים (GT): א. פרוטוקול קצר – נותנים אגוניסט מיום 2 של המחזור, וביום 3 מוסיפים GT. הטיפול נמשך עד למתן HCG ב. פרוטוקול ארוך – נותנים אגוניסט כשבועיים לפני הוספת GT. שבועיים אלה יכולים להתחיל בווסת (פרוטוקול פוליקולרי) או שבוע לפני הווסת הצפוי (זהו פרוטוקול קלאסי – פרוטוקול אמצע לוטאלי). בשניהם מוודאים דיכוי של השחלה לפני התחלת הטיפול

• בפרוטוקול ארוך מיד לוטאלי – בדרך כלל מתחילים לתת GT מספר ימים אחרי הווסת
• בפרוטוקול ארוך פוליקולרי – כעבור 10–14 ימים של מתן אגוניסט (כאשר מוודאים דיכוי שחלתי) מוסיפים GT עד השאיבה

רק אחוז קטן מהביציות והעוברים הם ברי החזרה לרחם – לכן לא שואבים רק ביצית אחת, ומנסים להתחיל עם מספר ביציות גבוה; המטרה היא להגיע לסדר גודל של 10–15 ביציות.

המדד הוא מספר זקיקים מעל 14–18 מ"מ. כאשר מחליטים כי הגענו למספר הזקיקים הרצוי מפסיקים מתן GT ויום לאחר מכן נותנים HCG. שאיבת הביציות מתבצעת כ-36 שעות לאחר מכן.

אם רמות האסטרוגן גבוהות מאוד לא ניתן HCG והטיפול יבוטל. זאת מאחר שהמשך הטיפול עלול להוביל ל-OHSS.

התוצאות הטובות ביותר הן בפרוטוקול הארוך – מספר הזקיקים המושג הוא גבוה והסיכוי לביטול הטיפול נמוך יותר. זהו הפרוטוקול המועדף ברוב המקומות בעולם. עם זאת, בפרוטוקול זה ישנם יותר מקרים של OHSS. בנוסף, בנשים הקרובות לגיל הבלות, הדיכוי השחלתי הארוך עלול להכניסן לגיל הבלות.

פרוטוקול של אנטגוניסטים

נותנים GT מיום 2–3 של המחזור ומוסיפים אנטגוניסט מיום 6–7 של הטיפול ב-GT או מרגע שהזקיק מגיע לגודל 14 מ"מ ורמת האסטרוגן מגיע ל-1000. האנטגוניסט ניתן בזריקות יומיות, ואחריו נותנים HCG. במחזור של אנטגוניסט, במקום HCG ניתן לתת אגוניסט – כך יש פחות OHSS. הטיפול באנטגוניסט טוב לנשים שלא מגיבות או שמגיבות ביתר (מגיעות ל-OHSS).

מקובל לשלב גלולות ולתת GT חמישה ימים אחרי הגלולה האחרונה; שימוש בגלולות מאפשר תזמון של התחלת הטיפול.

שאיבת הביציות

השאיבה מתבצעת באמצעות סונר טרנס וגינאלי. למתמר הסונר מחוברת מחט, המחוברת לצינורית. הצינורית מחוברת למבחנה המחוברת לואקום (שמופעל על ידי דוושה). הנוזל מועבר למעבדה.

אחרי השאיבה, מתחילים מתן פרוגסטרון ביום השאיבה או אחריו (ממשיכים עד שבוע 10 להיריון).

תהליכים מעבדתיים

במעבדה מבודדים את הביציות והזרעים ומבצעים הזרעה על ידי הוספת 100,000 זרעונים חיוניים לביצית. יום שאיבת הביצית נקרא יום 0. אם יש הפריה, ביום 2 יש חלוקה ל-2–4 תאים, וביום 3 יש כבר 4–8 תאים. ביום 2 או 3 מתבצעת ההחזרה לרחם,

יש אפשרות לגדל במעבדה ולהחזיר עוברים גם בשלבים מעט מאוחרים יותר (יום 5, בדומה למתרחש בתהליך ההפריה הטבעי).

שיעור ההפריות במעבדה הוא 60-70%.

החזרת עוברים

החזרת העוברים מתבצעת באמצעות הטענת העוברים לתוך צנתר והזרקתם לתוך הרחם. שלב ההשרשה הוא צוואר הבקבוק של טיפולי ה-IVF, מפני ששיעור ההשרשה הוא 10-20% (לעומת שיעור הפריה של 60-70%).

בישראל נוטים להחזיר 2 עוברים, ב-3 ניסיונות הטיפול הראשונים באישה עד גיל 35. מעל גיל 35 – בניסיון השלישי ניתן להחזיר 3 עוברים. מעל גיל 41 – ניתן להתחיל עם החזרה של 3 עוברים. 4 עוברים זה המספר המקסימלי אותו מחזירים. אם העוברים הם מוקפאים, מוסיפים עוד 1 (פוטנציאל ההשרשה של מוקפאים הוא קטן יותר).

הקפאת עוברים

משתמשים בהקפאה לצורך האינדיקציות הבאות:

• עודף עוברים
• חשד להתפתחות OHSS
• בתרומת ביציות
• לצורך שימור פוריות (לדוגמה בחולות סרטן לפני טיפולים כימותרפיים העלולים לפגוע בפוריות).

התוצאות בהקפאת ביציות אינן טובות בהשוואה לטיפולים אחרים.

תוצאות

מבין הנשים שמסיימות טיפול עם בטא חיובי (בדיקת היריון מוקדם – 'היריון כימי'), שליש לא תגענה ללידה (עקב בעיות השרשה, הפלות וכו'). המדד המקובל להצלחת הטיפולים הוא מספר התינוקות הנולדים לכל סבב טיפולים. בביציות טריות, מדד זה עומד על כ-20%-30%.

הפרמטר שמשפיע הכי הרבה על שיעורי ההריונות הוא גיל האישה. האחוזים יורדים משמעותית בגילאים של מעל 40. בגיל מבוגר יש גם עלייה דרמטית בשיעורי ההפלות – בגיל 43 יש 50% הפלות. זוהי ככל הנראה תוצאה של ירידה באיכות הביציות עם הגיל.

סיבוכים

• הריונות אקטופיים – שיעור גבוה יותר של הריונות מחוץ לרחם
• הפלות – שיעור ההפלות עומד על 20-30%
• מומים מולדים - בשנת 2002 התפרסם מחקר שהראה כי שיעור המומים המולדים ב-IVF הוא כפול מהאוכלוסייה הכללית

תרומת ביצית

תרומת ביצית היא היריון בו הביצית מגיעה מאישה אחרת, כלומר התינוק לא ישא את המטען הגנטי של האם. טיפול זה נועד ל-2 קבוצות נשים:

• נשים עם כשל שחלתי ראשוני (שחלות שלא מתפקדות לגמרי)
• נשים עם שחלות מתפקדות, אך עם בעיות גנטיות שהזוג אינו רוצה להעביר לתינוק או כשלונות חוזרים של השרשה

בהחזרת ביציות של תורמת – שיעורי ההיריון קבועים, ללא תלות בגיל הנשים הנתרמות.

PGD/PGS

הליך הנעשה בזוגות עם בעיה גנטית ידועה (25% סיכון לתינוק חולה) או לזוגות עם שיעור עוברים פגומים גבוה.

כאשר ישנו פגם מסוים ידוע בדנ"א, ניתן לחפש אותו בעוברים ולבחור את העוברים ללא הפגם לצורך החזרה.

בעיות זרע

בעיות זרע יכולות לנבוע מהפרעות הורמונליות או מכניות – הפרעה במעבר הזרע מהאשך אל מחוץ לגוף הגבר. הטיפול בבעיות אלה נעשה בהתאם למקורם:

טיפול תרופתי

כאשר המקור לבעיה הוא חסר הורמונלי, ניתן לטפל באמצעות תחליפים הורמונליים.

טיפול ניתוחי

• וריקוצלה – הפרעה בניקוז הורידי המפריעה לקירור האשך ולסילוק חומרים רעילים מהדם. שכיחות התופעה באוכלוסייה היא 12%. עם טיפול יש הטבה של פרמטרים בספירת הזרע ב-60% מהמקרים
• מיקרוכירורגיה – תתבצע במצבים חסימתיים כמו חסר מולד של צינור הזרע (CAVD)

ריכוז זרע

הבאת כמה שיותר תאי זרע, במינימום נוזל, לקרבת צוואר הרחם. ניתן לעשות ריכוז במעבדה, או להדריך את הגבר להביא את צרור השפיכה הראשון.

הזרעות (IUI)

ניתן לבצע הזרעה בנרתיק, צוואר, רחם וחצוצרה. הזרעה יכולה להיות הומולוגית (מבני זוג) או הטרולוגית (מזרע תורם).

התוויות להזרעה הומולוגית (AIH):

• היפוספרמיה (מעט נוזל זרע)
• OTA – הפרעה משולבת בריכוז, תנועתיות ותצורת הזרע
• צמיגות מוגברת או התנזלות מושהית של נוזל הזרע
• בעיות אנטומיות שמונעות יחסי מין נרתיקיים
• חוסר תפקוד מיני
• פליטה רטרוגרדית – נוזל הזרע מגיע לשלפוחית השתן במקום לצאת החוצה
• בעיה בצוואר הרחם של האישה – תנאי צוואר המונעים את כניסת הזרע לרחם

טיפולים בסיוע טכנולוגיות רבייה (ART) – ICSI

ICSI היא טכניקה של הזרקת תא זרע בודד לביצית. הפעולה מבוצעת באמצעות החזקת הביצית בואקום, חדירה לביצית עם פיפטה והזרקת הזרע.

שיעור ההפריה הרגיל ב-IVF הוא 60-70% (כשלוקחים 10 ביציות ומוסיפים זרע תקין). ב-ICSI מתקבל אחוז דומה של הפריות ולא 100%. זאת מאחר שלא תמיד הביצית מגיבה ומתחילה חלוקה.

ICSI מאפשרת טיפול כמעט בכל גבר לא פורה – ניתן לשאוב זרעים מיתרת האשך (האפידידימיס) או ישירות מהאשך. גם ב-50% ממקרי כשל אשך ראשוני, ניתן למצוא זרע ולהפרות.

מקרים בהם ישנה התוויה לביצוע ICSI

• הפרעה בייצור הזרע המצריכה שאיבה של זרע שאינו בשל ישירות מהאשך
• TMC (Total motile count) – מכפלת נפח נוזל הזרע בריכוז ובתנועתיות תאי הזרע. בערך של 1–10 מיליון (לפי גישות שונות) יבוצע ICSI
• תצורה – מתחת ל-4% תאי זרע תקינים יבוצע ICSI