כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול באנלוגים ל-GnRH בהתבגרות מינית מוקדמת - Treatment of precocious puberty with GnRH analogs"
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
| + | התבגרות מינית מוקדמת מרכזית מוגדרת כהופעת סימני מין משניים לפני גיל 8 שנים בבנות ולפני גיל 9 שנים בבנים והיא נובעת מהפעלה מוקדמת של ציר היפתלמוס-גונדוטרופינים-גונדות. | ||
| + | |||
| + | פיתוח אנלוגים ארוכי טווח של GnRH{{כ}} (GnRHa) הביא למהפכה בטיפול בהתבגרות מינית מוקדמת מרכזית. הניסיון שנצבר ביותר משני עשורים של טיפול מראה את יעילותו ובטיחותו של הטיפול. אולם, קיימות עדיין שאלות לגבי השימוש הנכון בטיפול זה. | ||
| − | + | טיפול ב-GnRHa{{כ}} (Gonadotropin Releasing Hormone Analogs) לעצירת התבגרות מינית מוקדמת מרכזית ניתן כאשר תהליך ההתבגרות מתקדם משמעותית תוך מעקב או כאשר ההתבגרות היא בשלב מתקדם כבר בעת ההפניה. | |
| − | + | ==אינדיקציות להתחלת טיפול== | |
| − | + | האגודות האירופאית והאמריקאית (ESPE/LWPES) לאנדוקרינולוגיה של ילדים כינסו קבוצת מומחים משותפת לדיון בסוגיות אלו ולהכנת קונצנזוס עולמי וקווי הנחיה לשימוש ב-GnRHa בילדים (1). | |
| − | + | יעילותו של הטיפול ב-GnRHa בשיפור הקומה הסופית היא חד-משמעית רק כאשר ההתבגרות מתחילה מוקדם מאוד (לפני גיל 6). ההשלכות של התבגרות מוקדמת על אספקטים פסיכולוגיים והשפעות הטיפול על אספקטים אלה לא נלמדו די צורכם עד כה. סקירת הספרות הסיסטמטית של משתתפי הקונצנזוס הראתה שאין ביסוס בספרות לחששות הרווחים בקרב מטפלים ומטופלים שהטיפול ב-GnRHa מגביר עלייה במשקל ופוגע בצפיפות העצם. | |
| − | + | בדיקות מעבדה ואולטרה-סאונד של האגן הקטן בבנות עשויים לסייע בהחלטה על טיפול. MRI ראש לשלילת פתולוגיה הגורמת להתבגרות מרכזית מוקדמת יש לבצע בכל הבנים, ובבנות אצלן התהליך החל לפני גיל 6, ובכל מקרה כאשר ההתבגרות המוקדמת מלווה בסמנים נוירולוגיים פתולוגיים. | |
| − | == | + | ===קריטריונים קליניים=== |
המדד הקליני החשוב ביותר הינו התקדמות מהירה בגודל השד בבנות או בנפח האשכים בבנים בתקופת מעקב של 6-3 חודשים. מעקב זה דרוש שכן במקרים רבים ההתבגרות אומנם מתחילה מוקדם, אך המהלך איטי מאוד ובסופו מגיע/ה הילד/ה לקומה סופית נורמלית המתאימה לקומתם של ההורים והשלמת תהליך ההתבגרות בגיל נורמלי. במקרים שבהם בעת הפרזנטציה דרגת ההתבגרות מתקדמת (דרגת ההתבגרות של הילד/ה בבדיקה הראשונה היא טאנר III או יותר), ובמיוחד אם יש גם קידום בגיל העצמות, אין צורך במעקב עד להחלטה על טיפול. | המדד הקליני החשוב ביותר הינו התקדמות מהירה בגודל השד בבנות או בנפח האשכים בבנים בתקופת מעקב של 6-3 חודשים. מעקב זה דרוש שכן במקרים רבים ההתבגרות אומנם מתחילה מוקדם, אך המהלך איטי מאוד ובסופו מגיע/ה הילד/ה לקומה סופית נורמלית המתאימה לקומתם של ההורים והשלמת תהליך ההתבגרות בגיל נורמלי. במקרים שבהם בעת הפרזנטציה דרגת ההתבגרות מתקדמת (דרגת ההתבגרות של הילד/ה בבדיקה הראשונה היא טאנר III או יותר), ובמיוחד אם יש גם קידום בגיל העצמות, אין צורך במעקב עד להחלטה על טיפול. | ||
| − | == | + | ===גיל המטופל=== |
| + | |||
| + | מקובל לטפל ב-3 אינדיקציות: | ||
| + | # מניעת קיפוח הקומה הסופית בשל סגירה מוקדמת של לוחיות הגדילה. | ||
| + | # מצוקה חברתית ו/או נפשית עקב הופעת תהליך ההתבגרות המוקדמת. | ||
| + | # חוסר יכולת להתמודד עם מחזור. | ||
| + | |||
| + | מרבית העבודות שבחנו את תועלתו של הטיפול ב-GnRHa בדקו את הקשר בין קומה סופית לבין גיל התחלת הטיפול. למעשה, חסרים מחקרים אקראיים ומבוקרים שבדקו את שיעור הרווח בגובה הסופי של ילדים שטופלו ב-GnRHa. רוב העבודות משוות בין הקומה הסופית לקומה הצפויה, והניבוי נעשה לפי קומת ההורים, או לפי גיל העצמות לפני הטיפול. | ||
| + | |||
| + | העבודות בבנות הראו שטיפול במקרים שבהם התבגרות החלה לפני גיל 6 שנים מביא לקומה סופית דומה לצפוי עם רווח ממוצע של 10-9 ס"מ (אך טווח שונות גדול); בגילים 8-6 שנים התועלת פחותה ומעל גיל שמונה הטיפול אינו משפיע על הקומה הסופית. (10,9). אין כמעט עבודות בבנים שבדקו את הקשר בין גיל הופעת ההתבגרות או גיל התחלת הטיפול לבין הקומה הסופית. | ||
| + | |||
| + | בשל האמור לעיל עמדת הקונצנזוס היא: | ||
| + | # המלצה לטיפול בבנות עם התבגרות מינית מתקדמת שהחלה לפני גיל 6 שנים. טיפול בבנות אלה ימזער את הפגיעה בקומה הסופית. | ||
| + | # בבנות שהחלו התבגרות מינית מוקדמת מרכזית מעל גיל 6, יש לשקול את הטיפול בכל מקרה לגופו. | ||
| + | # יש לשקול התחלת טיפול גם אצל בנים שהחלו התבגרות מרכזית לפני גיל 9 שנים ושאצלם קיים חשש לקיפוח קומתם הסופית. | ||
| + | |||
| + | ===הערכת מצב נפשי=== | ||
| + | |||
| + | גם בתחום זה חסרים מחקרים מבוקרים. יש נתונים שבנות שלהן הופיע מחזור מוקדם נוטות להתנהגות של לקיחת סיכונים, להתחלת קיום יחסי מין מוקדם יותר, התחלה מוקדמת יותר של עישון, צריכת אלכוהול ולהפרעות אכילה. לא ברור באיזו מידה, אם בכלל, ניתן להקיש מנתונים אלה לבנות עם התבגרות מינית מוקדמת, ואין מידע אם עצירת ההתבגרות המינית תמנע את כל ההפרעות הללו. | ||
| + | |||
| + | במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת במרכז "שניידר" לרפואת ילדים מקובל לעשות ההערכה על ידי צוות פסיכולוגי מיומן בתחום זה. כאמור, הטיפול ב-GnRHa בבנות שההתבגרות שלהן החלה קרוב לגיל 8 שנים, לא ישפיע משמעותית על הקומה הסופית, ועל כן ההחלטה על הטיפול תיעשה לפי המלצות הצוות הפסיכולוגי בשיתוף עם הילדה והוריה. | ||
| + | |||
| + | ===קריטריונים מעבדתיים=== | ||
ניתן לבדוק גונדוטרופינים בסיסיים, רמות גונדוטרופינים בתגובה לגירוי עם LHRH{{כ}} (Luteinizing Hormone Releasing Hormone) וסטרואידים גונדליים. | ניתן לבדוק גונדוטרופינים בסיסיים, רמות גונדוטרופינים בתגובה לגירוי עם LHRH{{כ}} (Luteinizing Hormone Releasing Hormone) וסטרואידים גונדליים. | ||
רמה בסיסית של LH{{כ}} (Luteinizing Hormone) לפני ההתבגרות היא בממוצע פחות מ-0.1mIU/ml בשיטות הרגישות, ועולה פי 100 במהלך ההתבגרות, ולכן עשויה להיות כלי טוב להבדיל בין טרום-התבגרות להתבגרות פעילה. אולם, הרגישות אינה מלאה: בעבודה שבדקה את שתי השיטות הרגישות שקיימות היום בשוק ICMA (אימונוכמילומינומטרית) ו-IFMA (אימונופלואורומטרית), נמצא ש-ICMA רגישה יותר - בבנים, לבדיקה היו רגישות וסגוליות של קרוב ל-100%, אולם בבנות נמצאה חפיפה משמעותית בין הערכים שנמדדו בבנות עם טאנר I לאלו שנמדדו בבנות עם טאנר II, עם רגישות של 54% בלבד (2). | רמה בסיסית של LH{{כ}} (Luteinizing Hormone) לפני ההתבגרות היא בממוצע פחות מ-0.1mIU/ml בשיטות הרגישות, ועולה פי 100 במהלך ההתבגרות, ולכן עשויה להיות כלי טוב להבדיל בין טרום-התבגרות להתבגרות פעילה. אולם, הרגישות אינה מלאה: בעבודה שבדקה את שתי השיטות הרגישות שקיימות היום בשוק ICMA (אימונוכמילומינומטרית) ו-IFMA (אימונופלואורומטרית), נמצא ש-ICMA רגישה יותר - בבנים, לבדיקה היו רגישות וסגוליות של קרוב ל-100%, אולם בבנות נמצאה חפיפה משמעותית בין הערכים שנמדדו בבנות עם טאנר I לאלו שנמדדו בבנות עם טאנר II, עם רגישות של 54% בלבד (2). | ||
| − | + | ====מבחן גירוי==== | |
| + | |||
שיא LH עולה פי 20-10 בעת ההתבגרות הן בבנים והן בבנות, ובשיטות הרגישות ה-Cut off לערך שמבטא התבגרות פעילה נע בין (mIU/ml){{כ}} 5.0-3.3, אך גם כאן יש חפיפה גדולה בין טאנר I ל-II. בעבודה שבדקה בנות עם התבגרות מוקדמת, רגישות בדיקת שיא LH לאחר גירוי הייתה 62% (3) ובעבודה אחרת LH בשיא היה בתחום הפרפוברטלי ב-18% מן הבנים עם טאנר II, וב-46% מן הבנות בטאנר II{{כ}} (2). | שיא LH עולה פי 20-10 בעת ההתבגרות הן בבנים והן בבנות, ובשיטות הרגישות ה-Cut off לערך שמבטא התבגרות פעילה נע בין (mIU/ml){{כ}} 5.0-3.3, אך גם כאן יש חפיפה גדולה בין טאנר I ל-II. בעבודה שבדקה בנות עם התבגרות מוקדמת, רגישות בדיקת שיא LH לאחר גירוי הייתה 62% (3) ובעבודה אחרת LH בשיא היה בתחום הפרפוברטלי ב-18% מן הבנים עם טאנר II, וב-46% מן הבנות בטאנר II{{כ}} (2). | ||
| − | + | לסיכום, רמת LH בסיסית טובה כבדיקת סינון. רמת LH לאחר גירוי עם GnRH בעלת חשיבות באבחנה, אך האינטרפרטציה בעייתית הן בשל היעדר אחידות בשיטות המעבדה והן בשל היעדר ערך חיתוך ברור לאבחנת התבגרות. | |
| + | |||
| + | ====מדידת סטרואידים גונדליים==== | ||
| + | |||
אסטרדיול: עדיין ברוב המקומות משתמשים ב-,Radioimmunoassay בדיקה שהיא בעלת דיוק לא טוב, הדירות נמוכה ו-Disperssion גדול. לכן, ערך מדיד של אסטרדיול יכול לתמוך באבחנה, אולם ברוב המקרים שאסטרדיול מדיד, יש קליניקה מספיק ברורה ואין למעשה צורך בבדיקה. מצד שני, אסטרדיול שאינו מדיד אינו שולל אבחנה של התבגרות מינית מוקדמת. | אסטרדיול: עדיין ברוב המקומות משתמשים ב-,Radioimmunoassay בדיקה שהיא בעלת דיוק לא טוב, הדירות נמוכה ו-Disperssion גדול. לכן, ערך מדיד של אסטרדיול יכול לתמוך באבחנה, אולם ברוב המקרים שאסטרדיול מדיד, יש קליניקה מספיק ברורה ואין למעשה צורך בבדיקה. מצד שני, אסטרדיול שאינו מדיד אינו שולל אבחנה של התבגרות מינית מוקדמת. | ||
גם בדיקת הטסטוסטרון בבנים אינה מספיק טובה בהרבה מקרים, אך ערך גבוה מערך החיתוך המקובל באותה מעבדה יכול לתמוך באבחנה. | גם בדיקת הטסטוסטרון בבנים אינה מספיק טובה בהרבה מקרים, אך ערך גבוה מערך החיתוך המקובל באותה מעבדה יכול לתמוך באבחנה. | ||
| − | + | ===אולטרה-סאונד של האגן הקטן=== | |
| + | |||
| + | ממדי הרחם והשחלות בבנות עם התבגרות מוקדמת גדולים בהשוואה לאלו של בנות גילן שאינן מתבגרות וכן בהשוואה לבנות עם Premature Thelarche (הגדלת שדיים בלבד ללא עדות להתחלת התבגרות מרכזית). מרבית העבודות שבדקו את יעילות בדיקת האולטרה-סאונד של האגן הקטן הראו שהבדיקה היא בעלת סגוליות (ספציפיות) טובה, אך רגישות נמוכה (3). בדיקה זו טובה במיוחד להבדיל בין התבגרות מינית מוקדמת ל-Premature Thelarche, בפרט כאשר מבחן גירוי LHRH אינו | ||
| + | חד-משמעי. נוסף על כך, מסייעת הבדיקה להבדיל בין התבגרות מינית אמיתית להשמנה, שמדמה לעתים התבגרות מינית בשל רקמת שומן באזור השד וקידום בגיל העצמות. | ||
| − | == | + | ==אינדיקציות להדמיית מערכת עצבים מרכזית== |
התבגרות מינית מוקדמת עשויה להיות הסימן הראשון של פתולוגיה תוך-גולגולתית. בסקירה בה סקרנו 11 עבודות שכללו 1,413 בנים ובנות עם התבגרות מינית מוקדמת, להם בוצעה הדמיה של מערכת עצבים מרכזית, בקירוב, נמצאה פתולוגיה בהדמיה בכ-30% (4). | התבגרות מינית מוקדמת עשויה להיות הסימן הראשון של פתולוגיה תוך-גולגולתית. בסקירה בה סקרנו 11 עבודות שכללו 1,413 בנים ובנות עם התבגרות מינית מוקדמת, להם בוצעה הדמיה של מערכת עצבים מרכזית, בקירוב, נמצאה פתולוגיה בהדמיה בכ-30% (4). | ||
| שורה 60: | שורה 92: | ||
# כאשר יש סימנים או סימפטומים נוירולוגיים. | # כאשר יש סימנים או סימפטומים נוירולוגיים. | ||
| − | == | + | ==מעקב== |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
הניטור הקליני הוא חשוב ביותר כדי להבטיח תועלת מרבית, ולוודא היענות ומתן נכון של הטיפול. צמיחת שדיים או הגדלה של נפח האשכים נובעים על פי רוב מאי מתן הטיפול, או טיפול לא רציף או לא נכון. התקדמות השיעור המיני בערווה או בבתי השחי צפויה במהלך הטיפול והיא מורה על תהליך אדרנרכה תקין. בבנות, לאחר הזריקה הראשונה, ייתכן שיופיע דימום וגינלי. בהמשך אין צפויים דימומים נוספים והופעת דימום מצביעה שהטיפול אינו ניתן כראוי או שהאבחנה שגויה. | הניטור הקליני הוא חשוב ביותר כדי להבטיח תועלת מרבית, ולוודא היענות ומתן נכון של הטיפול. צמיחת שדיים או הגדלה של נפח האשכים נובעים על פי רוב מאי מתן הטיפול, או טיפול לא רציף או לא נכון. התקדמות השיעור המיני בערווה או בבתי השחי צפויה במהלך הטיפול והיא מורה על תהליך אדרנרכה תקין. בבנות, לאחר הזריקה הראשונה, ייתכן שיופיע דימום וגינלי. בהמשך אין צפויים דימומים נוספים והופעת דימום מצביעה שהטיפול אינו ניתן כראוי או שהאבחנה שגויה. | ||
| שורה 95: | שורה 100: | ||
יש, אם כן, להקפיד על לוח הזמנים של הזריקות ולהעריך את הטיפול קלינית כל 6-3 חודשים. קיימות דעות שונות לגבי הצורך בהערכה ביוכימית באופן שגרתי בילדים המטופלים ב-GnRHa, אך קיימת הסכמה שיש צורך בהערכה מעמיקה בכל מקרה שבו לא מושג דיכוי קליני ראוי. | יש, אם כן, להקפיד על לוח הזמנים של הזריקות ולהעריך את הטיפול קלינית כל 6-3 חודשים. קיימות דעות שונות לגבי הצורך בהערכה ביוכימית באופן שגרתי בילדים המטופלים ב-GnRHa, אך קיימת הסכמה שיש צורך בהערכה מעמיקה בכל מקרה שבו לא מושג דיכוי קליני ראוי. | ||
| − | == | + | ==סיום הטיפול== |
| + | |||
| + | הפסקת הטיפול תיעשה בבנות סביב גיל 11.5-11 שנים. בהחלטה על הפסקה יילקחו בחשבון רצון הילדה ומשפחתה, גובה, גיל כרונולוגי, גיל עצמות, גובה הורים, קצב גדילה ומשך הטיפול. הטיפול הינו בטוח ואינו מלווה בתופעות לוואי משמעותיות בטווח הקצר או הארוך: במעקב ארוך שנים לא נצפו פגיעה בפריון, עלייה בשכיחות PCOS, עלייה במשקל או פגיעה בצפיפות העצם אצל מטופלי האנלוגים לעיכוב ההתבגרות. | ||
השאיפה היא להפסיק את הטיפול במועד שבו המשך תהליך ההתבגרות לא יגרום עוד למצוקה נפשית ובגיל שבו גם אחרים בשכבת הגיל מתבגרים ושבו גם תושג קומה סופית טובה ככל האפשר. אף על פי שכל אחד מן הגורמים הללו חשוב, בספרות יש נתונים רק לגבי הקשר בין הפסקת הטיפול לקומה הסופית. מספר עבודות ניסו לבדוק מהם הקריטריונים להחלטה על הפסקת טיפול: גיל כרונולוגי, משך טיפול או גיל עצמות. | השאיפה היא להפסיק את הטיפול במועד שבו המשך תהליך ההתבגרות לא יגרום עוד למצוקה נפשית ובגיל שבו גם אחרים בשכבת הגיל מתבגרים ושבו גם תושג קומה סופית טובה ככל האפשר. אף על פי שכל אחד מן הגורמים הללו חשוב, בספרות יש נתונים רק לגבי הקשר בין הפסקת הטיפול לקומה הסופית. מספר עבודות ניסו לבדוק מהם הקריטריונים להחלטה על הפסקת טיפול: גיל כרונולוגי, משך טיפול או גיל עצמות. | ||
| − | |||
מספר מחקרים דיווחו שטיפול ממושך יותר היה קשור באופן בלתי תלוי בקומה סופית גבוהה יותר. גיל צעיר יותר בעת אבחנה או בעת התחלת טיפול היה גם הוא, באופן בלתי תלוי, קשור לקומה סופית גבוהה יותר (10,9). למעשה, יש לזכור שלא ניתן להפריד משתנים אלו זה מזה, שכן ילדה שהחלה התבגרות מוקדם, גיל התחלת הטיפול יהיה צעיר יותר ומן הסתם גם משך הטיפול יהיה ארוך יותר. | מספר מחקרים דיווחו שטיפול ממושך יותר היה קשור באופן בלתי תלוי בקומה סופית גבוהה יותר. גיל צעיר יותר בעת אבחנה או בעת התחלת טיפול היה גם הוא, באופן בלתי תלוי, קשור לקומה סופית גבוהה יותר (10,9). למעשה, יש לזכור שלא ניתן להפריד משתנים אלו זה מזה, שכן ילדה שהחלה התבגרות מוקדם, גיל התחלת הטיפול יהיה צעיר יותר ומן הסתם גם משך הטיפול יהיה ארוך יותר. | ||
| שורה 108: | שורה 114: | ||
עם זאת, יש להדגיש כי גיל עצמות בתום הטיפול כשלעצמו אינו יכול לשמש כמדד להחלטה על הפסקת טיפול, שכן גיל עצמות של 12.5-12 שנים יכול להימצא בגילאים כרונולוגיים שונים. יתרה מזאת, שיעור הגדילה לאחר סיום הטיפול יכול להיות שונה מאוד בין מטופלים שונים באותו גיל כרונולוגי ועם אותו גיל עצמות, בחלקו בגלל ששיטת Bayley-Pinneau אינה אמינה בצפי של קומה סופית בעת הפסקת הטיפול. בהשוואה בין קבוצת בנות שהחלה התבגרות לפני גיל 6 שנים לבין קבוצה שהחלה התבגרות בגיל 8-6 שנים וסיימו טיפול באותו גיל כרונולוגי ובאותו גיל עצמות, הקבוצה שהחלה מוקדם יותר הייתה בממוצע כ-5 ס"מ גבוהה יותר מן הקבוצה השנייה. כך ששיעור הצמיחה לאחר הפסקת טיפול והקומה הסופית גבוהים יותר כנראה בבנות שהחלו את הטיפול לפני גיל 6 שנים (10). | עם זאת, יש להדגיש כי גיל עצמות בתום הטיפול כשלעצמו אינו יכול לשמש כמדד להחלטה על הפסקת טיפול, שכן גיל עצמות של 12.5-12 שנים יכול להימצא בגילאים כרונולוגיים שונים. יתרה מזאת, שיעור הגדילה לאחר סיום הטיפול יכול להיות שונה מאוד בין מטופלים שונים באותו גיל כרונולוגי ועם אותו גיל עצמות, בחלקו בגלל ששיטת Bayley-Pinneau אינה אמינה בצפי של קומה סופית בעת הפסקת הטיפול. בהשוואה בין קבוצת בנות שהחלה התבגרות לפני גיל 6 שנים לבין קבוצה שהחלה התבגרות בגיל 8-6 שנים וסיימו טיפול באותו גיל כרונולוגי ובאותו גיל עצמות, הקבוצה שהחלה מוקדם יותר הייתה בממוצע כ-5 ס"מ גבוהה יותר מן הקבוצה השנייה. כך ששיעור הצמיחה לאחר הפסקת טיפול והקומה הסופית גבוהים יותר כנראה בבנות שהחלו את הטיפול לפני גיל 6 שנים (10). | ||
| − | + | '''גובה אבסולוטי וקצב גדילה''': מן המידע הקיים נראה שגם קצב הגדילה תוך טיפול לא יכול לשמש כמדד להחלטה על מועד סיום הטיפול. עם זאת, קצב הגדילה עשוי להיות שיקול בהחלטה על המשך טיפול בילד נמוך אשר גדל היטב תוך הטיפול. לעומת זאת בילד עם האטה בלתי מוסברת בקצב בגדילה יש לשקול את הפסקת הטיפול. | |
| − | מן המידע הקיים נראה שגם קצב הגדילה תוך טיפול לא יכול לשמש כמדד להחלטה על מועד סיום הטיפול. עם זאת, קצב הגדילה עשוי להיות שיקול בהחלטה על המשך טיפול בילד נמוך אשר גדל היטב תוך הטיפול. לעומת זאת בילד עם האטה בלתי מוסברת בקצב בגדילה יש לשקול את הפסקת הטיפול. | ||
מהסיבות לעיל המלצות הקונצנזוס הן: | מהסיבות לעיל המלצות הקונצנזוס הן: | ||
| שורה 115: | שורה 120: | ||
# יש לקחת בחשבון את העדפות הילדה ומשפחתה, תוך שאיפה שהמחזור יופיע בגיל שהוא בתחום הנורמה. | # יש לקחת בחשבון את העדפות הילדה ומשפחתה, תוך שאיפה שהמחזור יופיע בגיל שהוא בתחום הנורמה. | ||
| − | == | + | ==השפעות לטווח ארוך== |
| + | |||
| + | ===פריון=== | ||
| − | |||
עבודות בבנות הראו שהתפקוד השחלתי לא נפגע, והמחזור הופיע בממוצע 16 חודשים לאחר הפסקת הטיפול. מחזורים סדירים נצפו ב-96%-60% מן הבנות, ללא הבדל מן האוכלוסייה הכללית (14). אין אף דיווח על אי פריון, ובכל הדיווחים על הריונות בבנות שטופלו ב-GnRHa נולדו תינוקות בריאים. | עבודות בבנות הראו שהתפקוד השחלתי לא נפגע, והמחזור הופיע בממוצע 16 חודשים לאחר הפסקת הטיפול. מחזורים סדירים נצפו ב-96%-60% מן הבנות, ללא הבדל מן האוכלוסייה הכללית (14). אין אף דיווח על אי פריון, ובכל הדיווחים על הריונות בבנות שטופלו ב-GnRHa נולדו תינוקות בריאים. | ||
בבנים, שלושה מחקרים קטנים בדקו את תפקוד האשך בגיל 18-15 שנים ולא מצאו הבדל בהשוואה לביקורת. | בבנים, שלושה מחקרים קטנים בדקו את תפקוד האשך בגיל 18-15 שנים ולא מצאו הבדל בהשוואה לביקורת. | ||
| − | + | ===תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS)=== | |
במעקב בבנות עם התבגרות מוקדמת, בין שטופלו ובין שלא טופלו, נמצא ששכיחות PCOS או מורפולוגיה של שחלות פוליציסטיות בבנות אלו אינו שונה מן השכיחות באוכלוסייה הכללית (15). | במעקב בבנות עם התבגרות מוקדמת, בין שטופלו ובין שלא טופלו, נמצא ששכיחות PCOS או מורפולוגיה של שחלות פוליציסטיות בבנות אלו אינו שונה מן השכיחות באוכלוסייה הכללית (15). | ||
| − | + | ===BMI=== | |
| + | |||
בזמן האבחנה BMI הוא מעל הממוצע במרבית המקרים וגם אם בחלק מן המקרים יש עלייה נוספת עם תחילת הטיפול, הרי שהטיפול אינו מגביר את השכיחות או את חומרת עודף המשקל (16). | בזמן האבחנה BMI הוא מעל הממוצע במרבית המקרים וגם אם בחלק מן המקרים יש עלייה נוספת עם תחילת הטיפול, הרי שהטיפול אינו מגביר את השכיחות או את חומרת עודף המשקל (16). | ||
| − | + | ===צפיפות עצם=== | |
צפיפות עצם עשויה לרדת במהלך הטיפול ב-,GnRH אולם עם תום הטיפול תהליך בניית העצם חוזר לקצב הצפוי והתוצאה היא ששיא מסת העצם הוא תקין ואינו שונה מכלל האוכלוסייה (17). | צפיפות עצם עשויה לרדת במהלך הטיפול ב-,GnRH אולם עם תום הטיפול תהליך בניית העצם חוזר לקצב הצפוי והתוצאה היא ששיא מסת העצם הוא תקין ואינו שונה מכלל האוכלוסייה (17). | ||
אף שישנן עבודות שמראות שמתן סידן תוך טיפול ב-GnRHa מעלה צפיפות עצם ביחס לאלה שלא קיבלו תוספת, אין די נתונים להמליץ בקביעות על מתן סידן. | אף שישנן עבודות שמראות שמתן סידן תוך טיפול ב-GnRHa מעלה צפיפות עצם ביחס לאלה שלא קיבלו תוספת, אין די נתונים להמליץ בקביעות על מתן סידן. | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה מ־19:14, 30 באוגוסט 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טיפול באנלוגים ל-GnRH בתבגרות מינית מוקדמת | ||
|---|---|---|
| Treatment of precocious puberty with GnRH analogs | ||
| יוצר הערך | ד"ר ליאת דה-פריס, פרופ' משה פיליפ
|
|
התבגרות מינית מוקדמת מרכזית מוגדרת כהופעת סימני מין משניים לפני גיל 8 שנים בבנות ולפני גיל 9 שנים בבנים והיא נובעת מהפעלה מוקדמת של ציר היפתלמוס-גונדוטרופינים-גונדות.
פיתוח אנלוגים ארוכי טווח של GnRH (GnRHa) הביא למהפכה בטיפול בהתבגרות מינית מוקדמת מרכזית. הניסיון שנצבר ביותר משני עשורים של טיפול מראה את יעילותו ובטיחותו של הטיפול. אולם, קיימות עדיין שאלות לגבי השימוש הנכון בטיפול זה.
טיפול ב-GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormone Analogs) לעצירת התבגרות מינית מוקדמת מרכזית ניתן כאשר תהליך ההתבגרות מתקדם משמעותית תוך מעקב או כאשר ההתבגרות היא בשלב מתקדם כבר בעת ההפניה.
אינדיקציות להתחלת טיפול
האגודות האירופאית והאמריקאית (ESPE/LWPES) לאנדוקרינולוגיה של ילדים כינסו קבוצת מומחים משותפת לדיון בסוגיות אלו ולהכנת קונצנזוס עולמי וקווי הנחיה לשימוש ב-GnRHa בילדים (1).
יעילותו של הטיפול ב-GnRHa בשיפור הקומה הסופית היא חד-משמעית רק כאשר ההתבגרות מתחילה מוקדם מאוד (לפני גיל 6). ההשלכות של התבגרות מוקדמת על אספקטים פסיכולוגיים והשפעות הטיפול על אספקטים אלה לא נלמדו די צורכם עד כה. סקירת הספרות הסיסטמטית של משתתפי הקונצנזוס הראתה שאין ביסוס בספרות לחששות הרווחים בקרב מטפלים ומטופלים שהטיפול ב-GnRHa מגביר עלייה במשקל ופוגע בצפיפות העצם.
בדיקות מעבדה ואולטרה-סאונד של האגן הקטן בבנות עשויים לסייע בהחלטה על טיפול. MRI ראש לשלילת פתולוגיה הגורמת להתבגרות מרכזית מוקדמת יש לבצע בכל הבנים, ובבנות אצלן התהליך החל לפני גיל 6, ובכל מקרה כאשר ההתבגרות המוקדמת מלווה בסמנים נוירולוגיים פתולוגיים.
קריטריונים קליניים
המדד הקליני החשוב ביותר הינו התקדמות מהירה בגודל השד בבנות או בנפח האשכים בבנים בתקופת מעקב של 6-3 חודשים. מעקב זה דרוש שכן במקרים רבים ההתבגרות אומנם מתחילה מוקדם, אך המהלך איטי מאוד ובסופו מגיע/ה הילד/ה לקומה סופית נורמלית המתאימה לקומתם של ההורים והשלמת תהליך ההתבגרות בגיל נורמלי. במקרים שבהם בעת הפרזנטציה דרגת ההתבגרות מתקדמת (דרגת ההתבגרות של הילד/ה בבדיקה הראשונה היא טאנר III או יותר), ובמיוחד אם יש גם קידום בגיל העצמות, אין צורך במעקב עד להחלטה על טיפול.
גיל המטופל
מקובל לטפל ב-3 אינדיקציות:
- מניעת קיפוח הקומה הסופית בשל סגירה מוקדמת של לוחיות הגדילה.
- מצוקה חברתית ו/או נפשית עקב הופעת תהליך ההתבגרות המוקדמת.
- חוסר יכולת להתמודד עם מחזור.
מרבית העבודות שבחנו את תועלתו של הטיפול ב-GnRHa בדקו את הקשר בין קומה סופית לבין גיל התחלת הטיפול. למעשה, חסרים מחקרים אקראיים ומבוקרים שבדקו את שיעור הרווח בגובה הסופי של ילדים שטופלו ב-GnRHa. רוב העבודות משוות בין הקומה הסופית לקומה הצפויה, והניבוי נעשה לפי קומת ההורים, או לפי גיל העצמות לפני הטיפול.
העבודות בבנות הראו שטיפול במקרים שבהם התבגרות החלה לפני גיל 6 שנים מביא לקומה סופית דומה לצפוי עם רווח ממוצע של 10-9 ס"מ (אך טווח שונות גדול); בגילים 8-6 שנים התועלת פחותה ומעל גיל שמונה הטיפול אינו משפיע על הקומה הסופית. (10,9). אין כמעט עבודות בבנים שבדקו את הקשר בין גיל הופעת ההתבגרות או גיל התחלת הטיפול לבין הקומה הסופית.
בשל האמור לעיל עמדת הקונצנזוס היא:
- המלצה לטיפול בבנות עם התבגרות מינית מתקדמת שהחלה לפני גיל 6 שנים. טיפול בבנות אלה ימזער את הפגיעה בקומה הסופית.
- בבנות שהחלו התבגרות מינית מוקדמת מרכזית מעל גיל 6, יש לשקול את הטיפול בכל מקרה לגופו.
- יש לשקול התחלת טיפול גם אצל בנים שהחלו התבגרות מרכזית לפני גיל 9 שנים ושאצלם קיים חשש לקיפוח קומתם הסופית.
הערכת מצב נפשי
גם בתחום זה חסרים מחקרים מבוקרים. יש נתונים שבנות שלהן הופיע מחזור מוקדם נוטות להתנהגות של לקיחת סיכונים, להתחלת קיום יחסי מין מוקדם יותר, התחלה מוקדמת יותר של עישון, צריכת אלכוהול ולהפרעות אכילה. לא ברור באיזו מידה, אם בכלל, ניתן להקיש מנתונים אלה לבנות עם התבגרות מינית מוקדמת, ואין מידע אם עצירת ההתבגרות המינית תמנע את כל ההפרעות הללו.
במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת במרכז "שניידר" לרפואת ילדים מקובל לעשות ההערכה על ידי צוות פסיכולוגי מיומן בתחום זה. כאמור, הטיפול ב-GnRHa בבנות שההתבגרות שלהן החלה קרוב לגיל 8 שנים, לא ישפיע משמעותית על הקומה הסופית, ועל כן ההחלטה על הטיפול תיעשה לפי המלצות הצוות הפסיכולוגי בשיתוף עם הילדה והוריה.
קריטריונים מעבדתיים
ניתן לבדוק גונדוטרופינים בסיסיים, רמות גונדוטרופינים בתגובה לגירוי עם LHRH (Luteinizing Hormone Releasing Hormone) וסטרואידים גונדליים. רמה בסיסית של LH (Luteinizing Hormone) לפני ההתבגרות היא בממוצע פחות מ-0.1mIU/ml בשיטות הרגישות, ועולה פי 100 במהלך ההתבגרות, ולכן עשויה להיות כלי טוב להבדיל בין טרום-התבגרות להתבגרות פעילה. אולם, הרגישות אינה מלאה: בעבודה שבדקה את שתי השיטות הרגישות שקיימות היום בשוק ICMA (אימונוכמילומינומטרית) ו-IFMA (אימונופלואורומטרית), נמצא ש-ICMA רגישה יותר - בבנים, לבדיקה היו רגישות וסגוליות של קרוב ל-100%, אולם בבנות נמצאה חפיפה משמעותית בין הערכים שנמדדו בבנות עם טאנר I לאלו שנמדדו בבנות עם טאנר II, עם רגישות של 54% בלבד (2).
מבחן גירוי
שיא LH עולה פי 20-10 בעת ההתבגרות הן בבנים והן בבנות, ובשיטות הרגישות ה-Cut off לערך שמבטא התבגרות פעילה נע בין (mIU/ml) 5.0-3.3, אך גם כאן יש חפיפה גדולה בין טאנר I ל-II. בעבודה שבדקה בנות עם התבגרות מוקדמת, רגישות בדיקת שיא LH לאחר גירוי הייתה 62% (3) ובעבודה אחרת LH בשיא היה בתחום הפרפוברטלי ב-18% מן הבנים עם טאנר II, וב-46% מן הבנות בטאנר II (2).
לסיכום, רמת LH בסיסית טובה כבדיקת סינון. רמת LH לאחר גירוי עם GnRH בעלת חשיבות באבחנה, אך האינטרפרטציה בעייתית הן בשל היעדר אחידות בשיטות המעבדה והן בשל היעדר ערך חיתוך ברור לאבחנת התבגרות.
מדידת סטרואידים גונדליים
אסטרדיול: עדיין ברוב המקומות משתמשים ב-,Radioimmunoassay בדיקה שהיא בעלת דיוק לא טוב, הדירות נמוכה ו-Disperssion גדול. לכן, ערך מדיד של אסטרדיול יכול לתמוך באבחנה, אולם ברוב המקרים שאסטרדיול מדיד, יש קליניקה מספיק ברורה ואין למעשה צורך בבדיקה. מצד שני, אסטרדיול שאינו מדיד אינו שולל אבחנה של התבגרות מינית מוקדמת.
גם בדיקת הטסטוסטרון בבנים אינה מספיק טובה בהרבה מקרים, אך ערך גבוה מערך החיתוך המקובל באותה מעבדה יכול לתמוך באבחנה.
אולטרה-סאונד של האגן הקטן
ממדי הרחם והשחלות בבנות עם התבגרות מוקדמת גדולים בהשוואה לאלו של בנות גילן שאינן מתבגרות וכן בהשוואה לבנות עם Premature Thelarche (הגדלת שדיים בלבד ללא עדות להתחלת התבגרות מרכזית). מרבית העבודות שבדקו את יעילות בדיקת האולטרה-סאונד של האגן הקטן הראו שהבדיקה היא בעלת סגוליות (ספציפיות) טובה, אך רגישות נמוכה (3). בדיקה זו טובה במיוחד להבדיל בין התבגרות מינית מוקדמת ל-Premature Thelarche, בפרט כאשר מבחן גירוי LHRH אינו חד-משמעי. נוסף על כך, מסייעת הבדיקה להבדיל בין התבגרות מינית אמיתית להשמנה, שמדמה לעתים התבגרות מינית בשל רקמת שומן באזור השד וקידום בגיל העצמות.
אינדיקציות להדמיית מערכת עצבים מרכזית
התבגרות מינית מוקדמת עשויה להיות הסימן הראשון של פתולוגיה תוך-גולגולתית. בסקירה בה סקרנו 11 עבודות שכללו 1,413 בנים ובנות עם התבגרות מינית מוקדמת, להם בוצעה הדמיה של מערכת עצבים מרכזית, בקירוב, נמצאה פתולוגיה בהדמיה בכ-30% (4).
בעבודה שבדקה בנים בריאים עם התבגרות מינית מוקדמת מרכזית ללא נוירופיברומטוזיס וללא כל סימן נוירולוגי, נמצאה פתולוגיה בהדמיה ב-40% (5).
בבנות שיעור הממצאים הפתולוגיים הוא נמוך יותר ונע בסדרות ממרכזים שלישוניים בין 8 ל-30 אחוזים (7,6), וברוב הסדרות מדברים על ממוצע של 10%. בבנים ובבנות אחוז הממצאים הפתולוגיים הבלתי צפויים יורד עם העלייה בגיל, אך גם בבנות עם התבגרות מוקדמת מעל גיל 7 שנים, כלומר קרוב לגיל שנחשב תקין, עדיין ב-7% היה ממצא פתולוגי בהדמיה של CNS וב-1% נמצא גידול כגון גליומה או אסטרוציטומה (7,6).
עבודה רטרוספקטיבית שבדקה 67 בנות עם התבגרות מוקדמת, לאחר שהוצאו בנות עם סימנים נוירולוגיים, מצאה ב-10 (15%) ממצא לא צפוי ב-MRI ראש. כשניסו לאפיין את קבוצת הבנות עם ממצא ב-MRI לעומת הבנות ללא ממצא, לא נמצא הבדל בגיל הופעת ההתבגרות, מידת הקידום בגיל העצמות, במאפיינים מעבדתיים או באולטרה-סאונד אגן קטן (8).
לנוכח כל זאת המלצות הקונצנזוס לביצוע MRI ראש הן:
- בבנים בכל גיל.
- בבנות צעירות מגיל 6 שנים.
- בבנות בגילים 8-6 שנים לשקול לפי הקליניקה. הסיכוי לממצא פתולוגי נמוך כאשר יש סיפור משפחתי של התבגרות מוקדמת, או כשמדובר בילדה שאומצה בגיל הילדות. סיכוי זה עולה כאשר יש קידום מהיר של סימני המין.
- כאשר יש סימנים או סימפטומים נוירולוגיים.
מעקב
הניטור הקליני הוא חשוב ביותר כדי להבטיח תועלת מרבית, ולוודא היענות ומתן נכון של הטיפול. צמיחת שדיים או הגדלה של נפח האשכים נובעים על פי רוב מאי מתן הטיפול, או טיפול לא רציף או לא נכון. התקדמות השיעור המיני בערווה או בבתי השחי צפויה במהלך הטיפול והיא מורה על תהליך אדרנרכה תקין. בבנות, לאחר הזריקה הראשונה, ייתכן שיופיע דימום וגינלי. בהמשך אין צפויים דימומים נוספים והופעת דימום מצביעה שהטיפול אינו ניתן כראוי או שהאבחנה שגויה.
קצב הגדילה ושיעור הקידום בגיל העצמות ביחס לגיל הכרונולוגי יורדים על פי רוב במהלך הטיפול, אולם לא ניתן להשתמש בהם כמדדים לדיכוי הגונדוטרופינים. האטה ניכרת בקצב הגדילה (פחות מ-2 SDS לגיל) או קידום משמעותי ומהיר בגיל העצמות תוך טיפול מחייבים הערכה מחודשת. המדד הביוכימי הטוב ביותר לדיכוי ציר הגונדוטרופינים הוא רמת LH בתגובה למבחן גירוי עם .LHRH דרגת הדיכוי של ה-FSH על יד הטיפול פחותה מזו של LH ועל כן אין משתמשים ב-FSH לבדו כמדד לדיכוי הציר (11). שימוש במדידת רמה אקראית של LH בשיטות בעלות רגישות גבוהה יועיל אם רמת LH גבוהה.
יש, אם כן, להקפיד על לוח הזמנים של הזריקות ולהעריך את הטיפול קלינית כל 6-3 חודשים. קיימות דעות שונות לגבי הצורך בהערכה ביוכימית באופן שגרתי בילדים המטופלים ב-GnRHa, אך קיימת הסכמה שיש צורך בהערכה מעמיקה בכל מקרה שבו לא מושג דיכוי קליני ראוי.
סיום הטיפול
הפסקת הטיפול תיעשה בבנות סביב גיל 11.5-11 שנים. בהחלטה על הפסקה יילקחו בחשבון רצון הילדה ומשפחתה, גובה, גיל כרונולוגי, גיל עצמות, גובה הורים, קצב גדילה ומשך הטיפול. הטיפול הינו בטוח ואינו מלווה בתופעות לוואי משמעותיות בטווח הקצר או הארוך: במעקב ארוך שנים לא נצפו פגיעה בפריון, עלייה בשכיחות PCOS, עלייה במשקל או פגיעה בצפיפות העצם אצל מטופלי האנלוגים לעיכוב ההתבגרות.
השאיפה היא להפסיק את הטיפול במועד שבו המשך תהליך ההתבגרות לא יגרום עוד למצוקה נפשית ובגיל שבו גם אחרים בשכבת הגיל מתבגרים ושבו גם תושג קומה סופית טובה ככל האפשר. אף על פי שכל אחד מן הגורמים הללו חשוב, בספרות יש נתונים רק לגבי הקשר בין הפסקת הטיפול לקומה הסופית. מספר עבודות ניסו לבדוק מהם הקריטריונים להחלטה על הפסקת טיפול: גיל כרונולוגי, משך טיפול או גיל עצמות.
מספר מחקרים דיווחו שטיפול ממושך יותר היה קשור באופן בלתי תלוי בקומה סופית גבוהה יותר. גיל צעיר יותר בעת אבחנה או בעת התחלת טיפול היה גם הוא, באופן בלתי תלוי, קשור לקומה סופית גבוהה יותר (10,9). למעשה, יש לזכור שלא ניתן להפריד משתנים אלו זה מזה, שכן ילדה שהחלה התבגרות מוקדם, גיל התחלת הטיפול יהיה צעיר יותר ומן הסתם גם משך הטיפול יהיה ארוך יותר.
במכלול השיקולים בעת ההחלטה על הפסקת הטיפול ב-GnRHa נכללים רצון הילדה ומשפחתה, מועד צפוי לדימום וסתי ראשון, גיל כרונולוגי וגיל עצמות. באף אחת מן העבודות בספרות לא הייתה הפסקת הטיפול לפי פרוטוקול נוקשה וברור. במרבית עבודות אלה רצון הנערה ומשפחתה היו הבסיס להחלטה על סיום הטיפול.
הפסקת הטיפול בבנות בגיל כרונולוגי 11.5-11 שנים (12) וכשגיל העצמות הוא 12.5-12 קשורה בקומה סופית הטובה ביותר (13).
עם זאת, יש להדגיש כי גיל עצמות בתום הטיפול כשלעצמו אינו יכול לשמש כמדד להחלטה על הפסקת טיפול, שכן גיל עצמות של 12.5-12 שנים יכול להימצא בגילאים כרונולוגיים שונים. יתרה מזאת, שיעור הגדילה לאחר סיום הטיפול יכול להיות שונה מאוד בין מטופלים שונים באותו גיל כרונולוגי ועם אותו גיל עצמות, בחלקו בגלל ששיטת Bayley-Pinneau אינה אמינה בצפי של קומה סופית בעת הפסקת הטיפול. בהשוואה בין קבוצת בנות שהחלה התבגרות לפני גיל 6 שנים לבין קבוצה שהחלה התבגרות בגיל 8-6 שנים וסיימו טיפול באותו גיל כרונולוגי ובאותו גיל עצמות, הקבוצה שהחלה מוקדם יותר הייתה בממוצע כ-5 ס"מ גבוהה יותר מן הקבוצה השנייה. כך ששיעור הצמיחה לאחר הפסקת טיפול והקומה הסופית גבוהים יותר כנראה בבנות שהחלו את הטיפול לפני גיל 6 שנים (10).
גובה אבסולוטי וקצב גדילה: מן המידע הקיים נראה שגם קצב הגדילה תוך טיפול לא יכול לשמש כמדד להחלטה על מועד סיום הטיפול. עם זאת, קצב הגדילה עשוי להיות שיקול בהחלטה על המשך טיפול בילד נמוך אשר גדל היטב תוך הטיפול. לעומת זאת בילד עם האטה בלתי מוסברת בקצב בגדילה יש לשקול את הפסקת הטיפול.
מהסיבות לעיל המלצות הקונצנזוס הן:
- בהחלטה על הפסקת הטיפול, אין להסתמך על מדד קליני אחד בלבד.
- יש לקחת בחשבון את העדפות הילדה ומשפחתה, תוך שאיפה שהמחזור יופיע בגיל שהוא בתחום הנורמה.
השפעות לטווח ארוך
פריון
עבודות בבנות הראו שהתפקוד השחלתי לא נפגע, והמחזור הופיע בממוצע 16 חודשים לאחר הפסקת הטיפול. מחזורים סדירים נצפו ב-96%-60% מן הבנות, ללא הבדל מן האוכלוסייה הכללית (14). אין אף דיווח על אי פריון, ובכל הדיווחים על הריונות בבנות שטופלו ב-GnRHa נולדו תינוקות בריאים.
בבנים, שלושה מחקרים קטנים בדקו את תפקוד האשך בגיל 18-15 שנים ולא מצאו הבדל בהשוואה לביקורת.
תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS)
במעקב בבנות עם התבגרות מוקדמת, בין שטופלו ובין שלא טופלו, נמצא ששכיחות PCOS או מורפולוגיה של שחלות פוליציסטיות בבנות אלו אינו שונה מן השכיחות באוכלוסייה הכללית (15).
BMI
בזמן האבחנה BMI הוא מעל הממוצע במרבית המקרים וגם אם בחלק מן המקרים יש עלייה נוספת עם תחילת הטיפול, הרי שהטיפול אינו מגביר את השכיחות או את חומרת עודף המשקל (16).
צפיפות עצם
צפיפות עצם עשויה לרדת במהלך הטיפול ב-,GnRH אולם עם תום הטיפול תהליך בניית העצם חוזר לקצב הצפוי והתוצאה היא ששיא מסת העצם הוא תקין ואינו שונה מכלל האוכלוסייה (17).
אף שישנן עבודות שמראות שמתן סידן תוך טיפול ב-GnRHa מעלה צפיפות עצם ביחס לאלה שלא קיבלו תוספת, אין די נתונים להמליץ בקביעות על מתן סידן.
ביבליוגרפיה
- Carel JC, Eugster EA, Rogol A, et al. ESPE-LWPES GnRH Analogs Consensus Conference Group, Antoniazzi F, Berenbaum S, Bourguignon JP, et al. Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children. Pediatrics 2009;123(4):752-762
- Resende EA, Lara BH, Reis JD, et al. Assessment of basal and gonadotropin-releasing hormone-stimulated gonadotropins by immunochemiluminometric and immunofluorometric assays in normal children. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1424-1429
- de Vries L, Horev G, Schwartz M, et al. Ultrasonographic and clinical parameters for early differentiation between precocious puberty and premature thelarche. Eur J Endocrinol 2006;154:891-898
- de Vries L, Lazar L, Phillip M. Craniopharyngioma: presentation and endocrine sequelae in 36 children. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16(5):703-710
- De Sanctis V, et al. Etiology of central precocious puberty in males: the results of the Italian Study Group for Physiopathology of Puberty. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13:(Suppl 1):687-693
- Cisternino M, Arrigo T, Pasquino AM, et al. Etiology and age incidence of precocious puberty in girls. J Pediatric 2000;13:695-701
- Chalumeau M, et al. Central precocious puberty in girls: an evidence-based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. Pediatrics 2002;109(1):61-67
- Ng SM, et al. Cranial MRI scans are indicated in all girls with central precocious puberty. Arch Dis Child 2003;88(5):414-418
- Klein KO, Barnes KM, Jones JV, et al. Increased final height in precocious puberty after long-term treatment with LHRH agonists: the National Institutes of Health experience. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4711-4716
- Lazar L, Padoa A, Phillip M. Growth pattern and final height after cessation of gonadotropin-suppressive therapy in girls with central sexual precocity. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3483-3489
- Carel JC, Blumberg J, Seymour C, et al. Three-month sustained-release triptorelin (11.25mg) in the treatment of central precocious puberty. Eur J Endocrinol 2006;154:119-124
- Carel JC, Roger M, Ispas S, et al. Final Height after Long-Term Treatment with Triptorelin Slow Release for Central Precocious Puberty: Importance of Statural Growth after Interruption of Treatment. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1973-1978
- Arrigo T, Cisternino M, Galluzzi F, et al. Analysis of the factors affecting auxological response to GnRH agonist treatment and final height outcome in girls with idiopathic central precocious puberty. Eur J Endocrinol 1999;141:140-144
- Arrigo T, De Luca F, Antoniazzi F, et al. Menstrual cycle pattern during the first gynaecological years in girls with precocious puberty following gonadotropin-releasing hormone analogue treatment. Eur J Pediatr 2007;166(1):73-74
- Heger S, Partsch CJ, Sippell WG. Long-term outcome after depot gonadotropin-releasing hormone agonist treatment of central precocious puberty: final height, body proportions, body composition, bone mineral density, and reproductive function. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4583-4590
- Pasquino AM, Pucarelli I, Accardo F, et al. Long-Term Observation Of 87 Girls With Idiopathic Central Precocious Puberty Treated With Gnrh Analogues: Impact On Adult Height, Body Mass Index, Bone Mineral Content And Reproductive Function. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:190-195
- van der Sluis IM, Boot AM, Krenning EP, et al. Longitudinal follow-up of bone density and body composition in children with precocious or early puberty before, during and after cessation of GnRH agonist therapy. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:506-512
קישורים חיצוניים
- מתי ועד מתי לעכב התבגרות? השימוש ב-GnRH Analogs בילדים עם התבגרות מינית מוקדמת, לפי הקונצנזוס הבין-לאומי, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ליאת דה-פריס, פרופ' משה פיליפ; המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת על שם ג’סי צ’ ושרה לאה שפר, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה; והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב