כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול בכאב בקשישים - Pain management in the elderly"
| שורה 38: | שורה 38: | ||
==טיפול תרופתי בכאב== | ==טיפול תרופתי בכאב== | ||
עם הגיל מתרחשים בקשישים שינויים פיזיולוגיים המשפיעים על התגובה לטיפול תרופתי: | עם הגיל מתרחשים בקשישים שינויים פיזיולוגיים המשפיעים על התגובה לטיפול תרופתי: | ||
| − | *''' | + | *'''תפקוד מערכת העיכול וספיגה'''. עיכוב בריקון הקיבה, ירידה בתנועה הפריסטלטית וירידה בזרימת הדם למערכת העיכול. לספיגה יש השפעה קלינית מועטה, אבל קיימת עלייה בסיכון לתופעות לוואי, בגלל הפרעות הקשורות באופיואידים המפריעים לתנועתיות המעי. |
*'''פיזור'''. ירידה בכמות המים בגוף מפחיתה את פיזור התרופות המסיסות במים. עלייה בכמות השומן בגוף גורמת להצטברות של תרופות המסיסות בשומן, ולכן מחצית החיים שלהן ארוכה יותר. ריכוז נמוך של חלבונים בדם ועלייה בחלקיקי התרופות החופשיים שאינם קשורים לחלבונים מגבירים את הסיכון ל[[תגובות בין-תרופתיות]]. | *'''פיזור'''. ירידה בכמות המים בגוף מפחיתה את פיזור התרופות המסיסות במים. עלייה בכמות השומן בגוף גורמת להצטברות של תרופות המסיסות בשומן, ולכן מחצית החיים שלהן ארוכה יותר. ריכוז נמוך של חלבונים בדם ועלייה בחלקיקי התרופות החופשיים שאינם קשורים לחלבונים מגבירים את הסיכון ל[[תגובות בין-תרופתיות]]. | ||
| − | *''' | + | *'''חילוף חומרים בכבד'''. ירידה בזרימת הדם בכבד גורמת להאטה בחילוף החומרים, וירידה במסת הכבד ובתפקוד תאי הכבד מפחיתה את התגובות החמצוניות ומאריכה את זמן מחצית החיים של התרופות. |
| − | *'''הפרשה | + | *'''הפרשה כלייתית'''. ירידה בזרימת הדם, בסינון הגלומרולרי ובהפרשת האבוביות מפחיתה את הפרשת התרופות ואת הפרשת המטבוליטים וגורמת להצטברותם ולהשפעה ארוכה מהרגיל. |
*'''שינויים פרמקודינמיים'''. ירידה בצפיפות ועלייה בהיקשרות לקולטנים מעלות את הרגישות להשפעה התרופתית ולתופעות הלוואי. | *'''שינויים פרמקודינמיים'''. ירידה בצפיפות ועלייה בהיקשרות לקולטנים מעלות את הרגישות להשפעה התרופתית ולתופעות הלוואי. | ||
גרסה מ־15:25, 23 בספטמבר 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טיפול בכאב בקשישים | ||
|---|---|---|
| Pain management in the elderly | ||
| שמות נוספים | האם נמצא מזור לכאב בקשישים? | |
| יוצר הערך | פרופ' יאיר יודפת
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב
קשישים נמצאים בסיכון גבוה לכאב חד הקשור בפציעות, לכאב כרוני מסיבות שונות ולכאבים ומחלות המאפיינים את סוף החיים. כמחצית מהביקורים אצל רופאי המשפחה, ובעיקר הארוכים שבהם, הם של קשישים. הקשיים בטיפול בכאב בקשישים נובעים משינויים פרמקוקינטיים ומפעולות גומלין בין תרופות או בין תרופה למחלה. ההיענות לטיפולים השונים גרועה, וקיים קושי להעריך את אופי הכאב ואת עוצמתו בגלל תיאור בלתי ברור, הנובע מהפרעה בקוגניציה או מקשיים בתקשורת. כאב בקשישים שכיח באזור הגב, בברך, בירך ובמפרקים אחרים. בדומה לכלל האוכלוסייה, העמדות והאמונות של הקשישים משפיעות על כל ההיבטים של תחושת הכאב, ולחלקן השפעה שלילית על התפתחות תגובות ההסתגלות לכאב כרוני.
הטיפול בתרופות בקשישים מאופיין בספיגה איטית במערכת העיכול, בפיזור מופחת, בהארכת משך השפעת התרופה, בהפרשה מופחתת מהכליות ובעיקר ברגישות להשפעה התרופתית ולתופעות הלוואי. מרבית ההתערבויות הניתוחיות להקלה על כאבים, בעיקר בעמוד השדרה ובמפרקים, לא נבדקו במחקרים אקראיים ומבוקרים בקשישים, אם כי לחלקן יש השפעה חיובית כלשהי הנובעת בחלקה מאפקט האינבו. נראה שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוא היחיד מכל סוגי ההתערבויות הפסיכולוגיות שיש לו השפעה טובה על קשישים. תכניות לטיפול עצמי באמצעות תרגול עם מנגנון לתמיכה ולתחזוקה ארוכת טווח יכולות להיות יעילות. טיפול אלטרנטיבי לכאב יכול לעזור למי שמאמין בו, וקיימות עדויות כי דיקור יכול לשפר תפקוד לטווח קצר ולהקל על כאב בתור טיפול עזר לדלקת מפרקים ניוונית ולכאבי גב תחתון.
יש צורך במחקרים אקראיים, מבוקרים וארוכי טווח כדי לבחון את השפעתם של טיפולים מכל הסוגים על כאב בקשישים.
אפידמיולוגיה
לפי הנתונים שפרסמה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה על הדמוגרפיה בישראל בשנת 2011, תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם, ונמצאת במקום החמישי מבין מדינות ה-OECD. לפי הדו"ח, בישראל חיים יותר שנים מאשר בשבדיה ובצרפת, ויותר שנים מבמרבית המדינות המפותחות בעולם. תוחלת החיים הממוצעת בישראל עומדת על 81.7 שנים, שנתיים יותר מהממוצע ב-OECD, העומד על 79.7 שנים בלבד. נשים מאריכות חיים יותר מגברים, וחיות 83.6 שנים בממוצע לעומת גברים שחיים 79.9 שנים. הנתונים מראים כי תוחלת החיים בישראל עלתה מאוד בעשרים השנים האחרונות. מסוף שנות התשעים תוחלת החיים של נשים בישראל עלתה בארבע שנים, ותוחלת החיים של גברים עלתה בשלוש שנים וחצי, לעומת עלייה של 2.1 שנים בלבד ב-OECD. שיעור התושבים בישראל מעל גיל 65 הוא כ-10%, וכמחצית מהם מעל גיל 75, וההערכה היא שעד שנת 2030 אוכלוסייה זו תכפיל את עצמה, ותגיע ל-1.4 מיליון איש בקירוב.
לצד העלייה בתוחלת החיים, לאורך השנים מתפתחים מצבים ארוכי טווח הכוללים נכות או תשישות, הפרעה בקוגניציה עד שיטיון וקשיים הולכים וגדלים בניידות. הקשישים נמצאים גם בסיכון גבוה לכאב חד הקשור בפציעות או במחלות, לכאב כרוני מסיבות שונות ולכאב לקראת סוף החיים. הצלחת הטיפול בכאב בקשישים היא די נמוכה, וכתוצאה מכך שיעור גדול הופך לתלותי וסובל מדיכאון. כ-65% מהאשפוזים הם של קשישים, וקרוב למחצית מהביקורים אצל רופא המשפחה, בעיקר הארוכים שבהם, הם של קשישים. הקשיים בטיפול בכאב בקשישים נובעים משינויים פרמקוקינטיים, מפעולות גומלין בין תרופות או בין תרופה למחלה, מהיענות גרועה לטיפול ומקושי להעריך את אופי הכאב ואת עוצמתו עקב תיאור בלתי ברור בשל הפרעה בקוגניציה או בגלל קשיים בתקשורת.
לאחרונה פרסמו החברות הבריטיות לגריאטריה ולכאב הנחיות לטיפול בכאב בקשישים, המבוססות על תוצאות של 64 מחקרים מסוגים שונים[1]. מסקנות ההנחיות הן כדלקמן:
- קיים קושי לברר את שכיחות הכאב בקשישים בגלל שוני ניכר באוכלוסיות, בשיטות ובהגדרות של המחקרים השונים.
- שכיחות הכאב בקרב קשישים החיים בדיור מוגן או בבתי אבות גבוהה משכיחותו בקרב קשישים החיים בקהילה, ללא כל קשר להגדרת הכאב.
- שיעור הקשישות הסובלות מכאב גבוה מהשיעור בקרב קשישים.
- יש חוסר עקביות בדיווחים על השפעת הגיל על הכאב, כאשר במחקרים אחדים מדווח על עלייה בשכיחות עם הגיל, ואילו באחרים על ירידה בשכיחות. ההשפעה שונה גם לפי מגדר וגם לפי מיקום הכאב.
- המקומות השכיחים של כאב בקשישים הם בגב, במפרקי הגפיים התחתונות (ברך, ירך) ובמפרקים אחרים.
השפעת התקשורת בין המטפל לקשיש
מעטים עסקו בנושא זה, למרות החשיבות הרבה של התקשורת עם הקשיש המתאונן על כאב. לתקשורת עם הקשיש, בעיקר בחולים עם הפרעה תחושתית או קוגניטיבית, הנמצאים בבתי אבות, יש השפעה גדולה על הצלחת הטיפול. גם למטפלים יכולות להיות תפיסות מוטעות על טבע הכאב בקשישים, כפי שלקשישים עצמם יש עמדות, אמונות וציפיות הנוגעות בכאב ומשפיעות על הדיווח או על היעדרו. אחת התיאוריות מתארת את המוטיבציה ואת התנהגותם של אנשים כהתאמת דרכי התקשורת שלהם לצרכים האישיים שלהם ולתפיסת ההתנהגות של האדם שהם מתקשרים איתו. בכמה מחקרים על תקשורת נמצאו חוסר התאמה וחוסר הסתגלות בתקשורת בין רופאים ואחיות לבין קשישים[2]. אחת ההצעות בהנחיות היא שיש לקבל מידע מהקשיש המתאונן על כאב באמצעות שאלות פתוחות, ולא באמצעות שאלות סגורות, ושאין להפריע לצוות הרפואי בזמן הריאיון, כדי לא לשבש את כמות המידע ואת אופי המידע שהקשישים מוסרים.
טיפול תרופתי בכאב
עם הגיל מתרחשים בקשישים שינויים פיזיולוגיים המשפיעים על התגובה לטיפול תרופתי:
- תפקוד מערכת העיכול וספיגה. עיכוב בריקון הקיבה, ירידה בתנועה הפריסטלטית וירידה בזרימת הדם למערכת העיכול. לספיגה יש השפעה קלינית מועטה, אבל קיימת עלייה בסיכון לתופעות לוואי, בגלל הפרעות הקשורות באופיואידים המפריעים לתנועתיות המעי.
- פיזור. ירידה בכמות המים בגוף מפחיתה את פיזור התרופות המסיסות במים. עלייה בכמות השומן בגוף גורמת להצטברות של תרופות המסיסות בשומן, ולכן מחצית החיים שלהן ארוכה יותר. ריכוז נמוך של חלבונים בדם ועלייה בחלקיקי התרופות החופשיים שאינם קשורים לחלבונים מגבירים את הסיכון לתגובות בין-תרופתיות.
- חילוף חומרים בכבד. ירידה בזרימת הדם בכבד גורמת להאטה בחילוף החומרים, וירידה במסת הכבד ובתפקוד תאי הכבד מפחיתה את התגובות החמצוניות ומאריכה את זמן מחצית החיים של התרופות.
- הפרשה כלייתית. ירידה בזרימת הדם, בסינון הגלומרולרי ובהפרשת האבוביות מפחיתה את הפרשת התרופות ואת הפרשת המטבוליטים וגורמת להצטברותם ולהשפעה ארוכה מהרגיל.
- שינויים פרמקודינמיים. ירידה בצפיפות ועלייה בהיקשרות לקולטנים מעלות את הרגישות להשפעה התרופתית ולתופעות הלוואי.
אפשרויות תרופתיות
יש להדגיש שהטיפול הראשוני המומלץ לכאב הנובע ממקור שרירי-גרמי בקשישים, כמו בצעירים, הוא Paracetamol עד למינון מרבי של 4 גרם ליממה.
יש בנמצא תרופות רבות לטיפול בכאב, אך חלקן דורשות התייחסות מיוחדת בקרב קשישים:
- נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs ,Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) - אין אף מחקר שנבדקה בו השפעת תרופות אלו על קשישים. עם זאת, ההנחיות מתייחסות לתופעות הלוואי של תרופות אלו, הנכונות גם למעכבי האנזים COX-2. הנטייה לדמם ממערכת העיכול עולה עם הגיל, בעיקר באלו הנוטלים Acetylsalicylic acid, ולהגנה מומלץ על מעכבי משאבת פרוטונים. יש לזכור שתרופות אלו גורמות לעלייה בספיגת הנתרן, לצבירת נוזלים, להחמרה באי ספיקת לב ולאי ספיקת כליות. מתן NSAIDs במצבי אי ספיקת כליות כרונית בחולים המטופלים במעכבי האנזים המהפך או במשתנים עלול להחמיר את אי הספיקה. יש גם לזכור שאין לתת תרופות אלו לחולים כליליים או לאחר שבץ מוחי, ובחולי יתר לחץ דם, סוכרת, דיסליפידמיה ובמעשנים יש לטפל תוך ניטור רציף.
- אופיואידים - האופיואידים הרגילים יעילים לטווח קצר לחולים עם סרטן או בלעדיו. אין מידע על השפעה ארוכת טווח. הטיפול בהם מומלץ בעיקר לקשישים עם הפרעה בתפקוד או עם איכות חיים ירודה. בחולים עם כאב כרוני יש לטפל בתרופות פומיות בשחרור ממותן או בתכשירים עוריים (Duragesic ,Butrans). יש לנטר בזהירות את היעילות ואת הסבילות של תרופות אלו, בגלל השונות הגדולה בין המטופלים. למניעת עצירות יש להשתמש במרככי צואה הסופחים נוזלים או בכאלה המגבירים את תנועתיות המעי.
- נוגדי דיכאון - לנוגדי דיכאון טריציקליים ישנן תופעות לוואי רבות, ולכן הם אינם מומלצים לקשישים. Duloxetine יעיל לכאבים נוירופתיים, אך בכמה מחקרים נמצאה יעילות גם לדלקת מפרקים ניוונית ולכאבי גב תחתון. אין ראיות המצדיקות מתן מעכבים בררנים של ספיגה מחדש של סרוטונין (SSRIs ,Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) בקשישים. את הטיפול יש להתחיל במינון הנמוך ביותר ולהגדילו באטיות, תוך ניטור סדיר של ההשפעה ושל הסבילות.
- נוגדי כפיון - יעילים בנוירופתיות שונות. אין להשתמש בתרופות הישנות. יש לטפל במינונים התחלתיים קטנים ב-Gabapentin או ב-Pregabalin (Lyrica) כאשר קיימת הפרעה בתפקודי הכליות.
- טיפולים מקומיים - יש מקום למדבקות NSAIDs בכאב מקומי.
טיפולים התערבותיים לכאב בחולים ללא מחלה ממארת
השיטה הטובה ביותר לטיפול בכאב היא עדיין באמצעות תרופות. יש לנסות התערבויות כמו חסימת עצבים או שיטות נוירו-אבלטיביות עם סיכון נמוך, כאשר אופיואידים חלשים אינם עוזרים, לפני המעבר לאופיואידים חזקים. מובן מאליו שאפשר להשתמש בשילוב של טיפול תרופתי עם טיפול התערבותי. עדיין קיימת מחלוקת על היעילות של פרוצדורות אלו, למרות שקיימת התקדמות רבה בשטח זה בעשרים השנה האחרונות, אולם איכות הספרות הרפואית שעסקה ביעילות הפרוצדורות הללו בקשישים ירודה.
- הזרקת סטרואידים להיצרות בעמוד השדרה או לסכיאטיקה - היצרות בעמוד השדרה בקשישים נגרמת לרוב מתהליך ניווני, וכתוצאה מכך ישנו לחץ על אחד מעצבי השדרה עם כאב ועם מגבלה בהליכה. אחת השיטות לטיפול היא חסימת העצב היוצא מהיצרות זאת להפחתת התסמינים. במחקר אקראי, מבוקר אבל סמוי רק למטופלים, דווח שהזרקה אפידוראלית של סטרואידים ופיזיותרפיה הייתה יעילה לשיפור הכאבים והתפקוד עד לשישה חודשים[3]. דיווחים נוספים של מחקרים לא מבוקרים דיווחו על הטבה גם כן, ורק מחקר אחד דיווח על כישלון הטיפול. במחקר עוקבה פרוספקטיבי קטן, לא אקראי ולא מבוקר, נמצא שהזרקת סטרואידים טרנספוראמינלית תחת דימות, הביאה לירידה ב-50% במדד הכאב בקשישים בגיל ממוצע של 77 שנה.
- הכאב בסכיאטיקה נגרם מהרניאציה של הדיסקוס הבין חולייתי, והשיא הוא בעשור החמישי לחיים. לטיפול זה קיימות שלוש שיטות הזרקה: לחלל האפידוראלי, אינטר-לאמינרית (בין שכבתית) וטרנספוראמינלית. בשתי מטה-אנליזות שפורסמו[4], [5], נמצא שמספר האנשים שיש לטפל בהם (NNT) בהזרקה אפידוראלית לשיפור של יותר מ-75% בכאב לטווח קצר הוא 7.3, ולשיפור של יותר מ-50% יש לטפל בשלושה בלבד. ה-NNT להורדת הכאב ביותר מ-50% לטווח זמן של עד שנה היה 13. מרבית המומחים מעדיפים את שיטת ההזרקה הטרנספוראמינלית. עם זאת, בסיכום ההנחיות נכתב שקיימות ראיות מעטות המצדיקות הזרקה להיצרות בעמוד השדרה, וגם שהראיות אינן חזקות דיין להצדקת הזרקה זאת בסכיאטיקה
- Percutaneous Epidural Adhesiolysis - טכניקה לטיפול בחולים עם היצרות בעמוד השדרה המלווה בכאב קשה ביותר, עקב הצטלקות אפידוראלית לאחר ניתוח או לחץ תוך-שדרתי על כלי דם או על עצב. ההנחיות אינן ממליצות לבצע פרוצדורה זאת בקשישים מחוסר ראיות מספקות על יעילותה
- Facet Joint Injections - ארתרוזיס של המפרק הבין-חולייתי נמצא ב-15%-45% מהאנשים עם כאב גב תחתון. באחד המחקרים נמצא שטיפול מקדים במאלחש מקומי לחסימה עצבית לפני ביצוע ההתערבות, היה יעיל ב-52% מהקשישים בהשוואה ל-30% מהמבוגרים הצעירים יותר[6]. אין כל מחקר שנבדקה בו השפעת טיפול זה על קשישים. היעילות של שיטת הזרקה זאת עדיין שנויה במחלוקת, ולכל היותר שיטה זאת גורמת להקלה מיידית בכאב באותם אנשים עם מרכיב דלקתי. בהנחיות מציינים שבכל הגילים, הראיות לשיטת הזרקה זאת מעורבות, והן תומכות יותר בדנרבציה באמצעות תדר רדיו של ענפי העצבים המדיאליים
- גירוי חוט השדרה - ההליך כולל העברת שדה של זרם חשמלי לעמודים הגביים של חוט השדרה מגנרטור חשמלי עם סוללות או ממעביר תדר רדיו חיצוני. האלקטרודות מושתלות בחלל האפידורלי האחורי באמצעות כריתת קשת החוליה או באופן מלעורי. אין עדיין כל מחקר על יעילות שיטה זאת בקשישים, אבל ראיות ממחקרים אקראיים ומבוקרים, כולל נחקרים מעל גיל 65, תומכות בשימוש בה בכאב אזורי מורכב ובכאב נוירופתי ואיסכמי לאחר כישלון התערבות ניתוחית
- סימפתקטומיה לכאבים נוירופתיים: אפשר לבצע בנוירופתיה מסוג פנטום, לאחר אירוע מוחי ולתסמיני גפיים אזוריים (שני האחרונים שכיחים מאוד בקשישים). אין מחקרים על שיטה זאת בקשישים. מסקנת סקר Cochrane שפורסם בשנת 2009 ונכללו בו גם קשישים, הייתה שהראיות ליעילות שיטה זאת חלשות והסיכון לסיבוכים גדול[7]
- הזלפה אפידורלית ממושכת - מבוססת על קיום קולטנים אופיואידים מרכזיים. החומרים המוזרקים לאזור שמתחת לקרומים הארכנואידיים של המוח ושל עמוד השדרה כוללים מאלחים מקומיים, אופיאטים וקלונידין לכאב ממאיר ולא ממאיר. אין ראיות ממחקרים אקראיים ומבוקרים על יעילות שיטה זאת לא בצעירים ולא בקשישים, אבל במחקרים פרוספקטיביים פתוחים נמצאה יעילות לטיפול בכאב כרוני, ולכן יש מקום לנסות שיטה זאת גם במקרים נבחרים ומתאימים בקשישים
- ורטברופלסטיקה (Vertebroplasy) וקיפופלסטיקה (Kyphoplasty) באמצעות בלון - שני הטיפולים מיועדים לשברים בחוליות עמוד השדרה, השכיחים מאוד בקשישים, וגורמים לכאב חד שיכול להימשך שבועות וחודשים גם לאחר ריפוי השבר. הטיפולים נעשים בניתוח חודרני מזערי.
- ורטברופלסטיקה כוללת הזרקה מלעורית של מלט גרמי תחת דימות, וקיפופלסטיקה מבוצעת באמצעות ניפוח של בלון, המוחדר מלעורית לגוף החוליה, עם הזרקה של מלט גרמי לחלל שהבלון יוצר.
- במחקרים אקראיים ולא אקראיים שבוצעו בשנים האחרונות נמצאה שוורטברופלסטיקה הביאה להקלה משמעותית ומיידית של הכאב ולשיפור בתנועתיות בחולים שסבלו משברי דחיסה אוסטיאופורוטיים. מרבית החולים היו נשים מעל גיל שישים. הסיבוכים האפשריים הם דליפת מלט, רדיקולופתיה ותסחיף ריאתי. ההקלה יכולה להימשך עד שנה עם שיפור ניכר במדדי איכות החיים. ממצאים דומים נמצאו גם על קיפופלסטיקה, בעיקר בטיפול בכאבי גב, בהפרעה בתנועתיות ובאיכות חיים, עם הצלחה שנמשכה לפחות 12-6 חודשים.
- לכאורה טיפולים אלו יעילים ומוצדקים, ולכן הצפי היה ששיטות אלה תאושרנה גם במחקרים אקראיים ומבוקרים, אך לא כך. בשני מחקרים אקראיים ומבוקרים, שבהם קבוצת הביקורת עברה ניתוח "מזויף" שכלל הזרקת מאלחש מקומי סביב העצם, ואחד מהם פורסם ב-NEJM[8], נמצא שיפור מיידי בכאב עד שישה חודשים לאחר הניתוח, ללא כל הבדל מובהק בין הניתוח האמתי לבין הניתוח המזויף. לאור זאת, מסקנת ההנחיות הייתה שקיימות סתירות על ההטבה המושגת בשני ניתוחים אלו, ולכן יש לחכות לתוצאות מחקרים גדולים עתידיים בשטח זה
- הזרקה תוך מפרקית - מיועדת בעיקר להזרקת סטרואידים או חומרי סיכה כמו חומצה היאלורונית לברך[9]. במחקרים אקראיים ומבוקרים, כולל מטה-אנליזות, נמצא שהזרקת סטרואידים יעילה לשיפור התלונות בברכיים לתקופה קצרה של כמה שבועות או חודשים. במחקרים אקראיים ומבוקרים נמצא גם שהזרקה של חומצה היאלורונית במשקל מולקולרי גבוה יעילה, מתבטאת לרוב רק אחרי 4-3 שבועות או אפילו יותר ויכולה להימשך עד שנה. לא ברור לי מדוע אין בהנחיות התייחסות לתוצאות של מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים ומבוקרים שפורסמה בשנת 2011 (שציטטתי בסקירתי), שמסקנתה הייתה שהזרקת חומרי סיכה לברך האוסטיאוארתריטית, גורמת להטבה מועטה, שאינה מתבטאת מבחינה קלינית ומלווה בעליית הסיכון לתופעות לוואי חמורות. ההנחיות גם אינן מתייחסות ליעילות של הזרקת לובריצין, שהוא גליקופרוטאין רירי, שזוהה כחומר סיכה בנוזל הסינוביה, והוא בעל תפקיד חשוב במניעת קרע בסחוס ובמניעת הידבקות תאי הסינוביה ושגשוגם
- נוירלגיה פוסט-הרפטית - הרפס זוסטר תוקף בין 50% ל-75% מהקשישים בגיל חציוני של 70 שנה. חסימה עצבית באמצעות הזרקה אפידוראלית של מתיל-פרדניסולון-לידוקאין יעילה ועוזרת מאוד, הן בשלב החד והן למניעה ולטיפול בנוירלגיה הפוסט-הרפטית. השפעתה של הזרקה זאת למניעת נוירלגיה טובה יותר מהשפעת מתן פומי של סטרואידים או אציקלוויר. שיטה נוספת שנבדקה ונמצאה יעילה במספר מועט של מחקרים, היא טיפול בפעימות של תדר רדיו במקרים עמידים, אולם עדיין מוקדם להסיק מסקנות. קיימות גם כמה ראיות להטבה המושגת מהזרקת טוקסין הבוטולינום למקומות הכאב
- נוירלגיה טריגמינלית - קיימות ראיות התומכות בדקומפרסיה מיקרו-וסקולרית בחולים בריאים ובטיפול מלעורי בתדר רדיו לגנגליון ע"ש Gasser לקשישים עם מחלות נלוות. קיימות כמה ראיות התומכות בטיפול בהקרנת תדרי רדיו בשיטה תלת-ממדית.
הגישה הפסיכולוגית לכאב בקשישים
העמדות והאמונות של הקשישים כלפי כאב
כאב הוא לא רק תחושה גופנית. רופאי המשפחה שהמודל הביו-פסיכו-חברתי הוא חלק אינטגרלי מעבודתם, מודעים להשפעת גורמים נפשיים-חברתיים על האופן שבו אנשים מפענחים כאב, מגיבים לו ומתמודדים עמו. קיימות ראיות התומכות בהנחה שלעמדות ולאמונות יש תפקיד חשוב בניהול הדרך שבה החולים מעורבים בטיפול ובחוויית הכאב (עוצמת הכאב, מצוקה נפשית, הפרעה תפקודית ואסטרטגיית ההתמודדות).
במחקרים עליהם התבסס נייר העמדה הבריטי[1], הגישה לבחינת העמדות והאמונות של הקשישים כלפי כאב וכלפי הקרובים, החברים ואנשי המקצוע שבאים איתם במגע, נעשתה במודל הביו-פסיכו-סוציאלי של הכאב ועל פי ראיות של הגישה ההתנהגותית והטיפול באמצעותה. המסקנות היו שבדומה לכלל האוכלוסייה, העמדות והאמונות של הקשישים משפיעות על כל ההיבטים של תחושת הכאב; בעלי המקצוע המטפלים בקשיש יכולים לקחת חלק או להשפיע על אמונות של אי ההסתגלות של החולה הגורמות לנזק, וכך להמליץ או לחזק התנהגויות כמו הימנעות מפעילות; לאמונות של בן/בת הזוג יכולה להיות השפעה שלילית על ההתפתחות של תגובות ההסתגלות לכאב הכרוני; וכי בדור הנוכחי קיימת אדישות מסוימת בקרב קשישים, התורמת לדיווח חסר על כאב (מצב שייתכן כי ישתנה בדורות הבאים).
הטיפול הנפשי בכאב
הטיפול הנפשי יכול להינתן לבד או בשילוב תרופות או סוגי טיפולים אחרים. דיכאון ששכיח מאוד בקשישים יכול להיות קשור לכאב כרוני. דיכאון בקשישים עם מחלות כרוניות יכול להיגרם כתגובה לאבחנה של המחלה או כתגובה למוגבלות בחיי היום יום, למוגבלות בתנועתיות ולבידוד חברתי. באחד המחקרים נמצא שלטיפול בדיכאון בקשישים עם אוסטיאוארתריטיס הייתה השפעה משמעותית על התפקוד ועל הכאב[10].
קיימות מספר שיטות לטיפול נפשי והתנהגותי בכאב:
- טיפול קוגניטיבי התנהגותי - כולל טכניקות רבות לשינוי דרכי החשיבה, האמונות והגישות הבלתי תקינות, שמטרתן להגביר את השליטה של האדם על הכאב ולשנות את הדרכים שבהן הוא מפרש את הכאב ומתמודד עמו. במחקרים שנערכו במבוגרים נמצאה עדות ליעילות טיפול זה בהפחתת הכאב הכרוני ובשיפור הנכות ומצב הרוח, אולם מעט מאוד מחקרים התמקדו בקשישים. ההנחיות מציעות טיפול בשיטה זאת לקשישים החיים במוסדות סיעודיים
- מודעות ומדיטציה - שיטה המתמקדת בתשומת לב ובמודעות, ומבוססת בעיקר על המדיטציה הבודהיסטית.
- במחקר אחד שלא היה אקראי, עם מעט משתתפים, נמצא שיפור בכאב גב תחתון בקשישים. מסקנת ההנחיות היא שקיימת ראיה מוגבלת וחלשה ליעילות הטיפול במודעות, במדיטציה ובהגברת הרגש בקשישים עם כאב כרוני
- דמיון מודרך וביופידבק - בדמיון מודרך תשומת הלב ממוקדת במראות, בקולות, במוזיקה ובמלים, כדי ליצור תחושות של העצמה והרפיה. שיטה זאת יכולה להיות יעילה בטיפול בכאב לאחר החלפת מפרק. אין כמעט מחקרים שעסקו ביעילות שתי השיטות הללו בקרב קשישים, תשושים, לוקים בהפרעה קוגניטיבית ובאלו החיים בבתי אבות.
מכשירים לתמיכה בנכויות
מטרתם למנוע הפרעות עתידיות, לפצות על טווח רחב של מגבלות, לסייע בבטיחות, לטיפול עצמי בכאב ולפעילויות אחרות בחיי היום יום. ההנחיות כוללות מכשירים לפעילות היומית האישית, אבל לא לניידות. מרבית המחקרים בשטח זה הם תיאוריים מטבעם, ומעטים מהם מתרכזים בהפחתת הכאב או בהשפעות על התפקוד של קשישים עם כאב כרוני. במספר מוגבל של ראיות נמצאה עדות לכך ששימוש במכשור עוזר לעצמאות, ויש שביעות רצון מהשימוש בו. יש ראיות המוכיחות ששימוש במכשירים יכול לתמוך בחיים בקהילה, להפחית את הירידה בתפקוד, להוריד את מחיר הטיפול ולהוריד את עצמת הכאב בקשישים.
תרגול ופעילות גופנית
יש לשקול טכניקות של טיפול עצמי ותרגולים כאפשרות לשימוש יחד עם שיטות אחרות לטיפול בכאב. בשלב הנוכחי לא ממליצים על תכניות לטיפול עצמי ללא מנגנון תמיכה בארתריטיס או במחלות כרוניות, אך תכניות לטיפול בתרגול עצמי עם מנגנון לתמיכה או לתחזוקה ארוכת טווח יכולות להיות יעילות. ניתן להגביר את הפעילות הגופנית באמצעות תרגול, כאשר התרגול המועדף הוא זה שהמטופל מעדיף, וכזה שכולל חיזוקים, גמישות, סיבולת ויציבות. יש לדון ולתכנן את הטיפולים בהתאם ליכולת, לצרכים האישיים, למוטיבציה ולסייגים לתרגול ולפעילות, ולסייע בתחזוקה של פעילות מועילה ושל תרגול.
רפואה אלטרנטיבית להקלה בכאב
מסקנת ההנחיות היא שקיימת ראיה מוגבלת לתמיכה בשימוש בטיפול אלטרנטיבי בקשישים. גם הראיות הקיימות, הן בדרך כלל חלשות ומבוססות על מחקרים קטנים, ללא שימוש בבקרה או באקראיות.
- TENS/PENS Transcutaneous/Percutaneus Electrical Nerve Stimulation) - בפרוצדורה זו מחדירים מחטים לחלקי הגוף השונים תוך העברת זרם חשמלי. באחד המחקרים נמצא שטיפול זה הביא להקלה בכאב גב תחתון בקשישים למשך שישה חודשים, לאחר טיפול של פעמיים בשבוע שארך שלושה חודשים
- דיקור - קיימים כמה מחקרים אקראיים המצביעים על יעילות השימוש בדיקור, אלא שמרביתם חלשים מבחינה מתודולוגית. נראה שדיקור יכול לשפר את התפקוד ואת הכאב כטיפול עזר לאוסטיאוארתריטיס של הברך, בהשוואה לדיקור מזויף או לקבוצות המקבלות הדרכה, אבל השפעתו קצרה, וכנראה לא אורכת מעבר ל-26 שבועות. דיקור עמוק משפיע כנראה טוב יותר מדיקור שטחי בקשישים עם כאב גב תחתון. שילוב של דיקור עם TENS עוזר כנראה טוב יותר מאשר כל אחד מהטיפולים בנפרד. לי אין ספק שההשפעה של הדיקור הקלאסי או המזויף קשורה לאפקט הפלצבו, כפי שסיכמתי בסקירתי שפורסמה בעיתון זה בפברואר השנה[11], אבל איני מתנגד לטיפול זה, כמו ליתר הטיפולים האלטרנטיביים, כל עוד הם עוזרים
- ריפוי באמצעות עיסוי - לשיטת טיפול זאת יש היסטוריה ארוכה של השפעות חיוביות על כאב שרירי-גרמי ועל כאב כרוני כללי. האמונה שאין לה כל סימוכין מדעי היא שעיסוי מגביר את זרימת הדם המקומית ו"סוגר את שער הכאב". קיימים דיווחים על כך שעיסוי רגיל או "עיסוי עדין" הקלו על כאבי צוואר ועל חרדה בקשישים לאחר שבץ מוחי, שיפרו את השינה ועזרו בהרפיה. נמצא גם (וזה בוודאי נכון לכל הטיפולים הממושכים) שהעיסוי משפר את התקשורת בין המטפלים למטופלים. קיים גם דיווח שעיסוי ארומתרפי בשמן גwינגwר החליש את הכאב ואת הקשיחות בקשישים למשך ארבעה שבועות לאחר שישה עיסויים במשך שלושה שבועות
- רפלקסולוגיה - קיימת אמונה שעיסוי כף הרגל יוצר "הרמוניה" של תפקודי הגוף, וכתוצאה מכך קיימת השפעה מרפאה ומרפה. דווח שטיפול זה הביא להרפיה ולשחרור ממתחים. אין לי ספק שטיפול זה הוא כמו כל הטיפולים האלטרנטיביים, והוא יעיל למי שמאמין בו, בעיקר מכיוון שגם המטפלים מאמינים בו ויש להם תקשורת טובה עם המטופל.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Abdulla A, Adams N, Bone M, et al. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing. 2013;42(1):i1-57
- ↑ McDonald DD. Older adults' pain descriptions. Pain Manag Nurs. 2009;10:142-8
- ↑ Snyder DL, Doggartt D, Turkelson C. Treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Am Fam Physician. 2004;70:517-20
- ↑ Stafford MA, Peng P, Hill DA. Sciatica: a review of history, epidemiology, pathogenesis and the role of epidural steroid injection in management. BJA. 2010;99:461-73
- ↑ Abdi S, Datta S, Trescottt A, et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician. 2007;10:185-212
- ↑ Manchikanti L, Pamapti V, Rivera J, et al. Role of facet joints in chronic back pain in the elderly: a controlled prevalence study. Pain Pract. 2001;1:332-7
- ↑ Mailis-Gagnon A, Furlan A. The Cochrane Review of Sympathectomy for Neuropathic Pain. The Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons Ltd, 2009
- ↑ Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Eng J Med. 2009;361:569-79
- ↑ Yodfat Y. IS intra-articular injection of lubricants in osteoarthritis efficient? Isr J Fam Pract. 2012;170:4-7
- ↑ Lin EB, Katon W, Von Korff M, et al. Effect of improving depression care on pain and functional outcomes among older adults with arthritis. A randomized controlled trial. JAMA. 2003;290:2428-9
- ↑ Yodfat Y. Has acupuncture impact over a placebo effect? Isr J Fam Pract. 2013;174:4-7
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יאיר יודפת - ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה; יועץ יתר לחץ דם במכון לסקר רפואי, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר