הצגת המקור של הדף "טיפול בכאב לאחר ניתוח לכריתת רחם בגישה בטנית פתוחה - Pain management after abdominal hysterectomy"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=טיפול בכאב לאחר ניתוח לכריתת רחם בגישה בטנית פתוחה
|שם לועזי=Pain management after abdominal hysterectomy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר רויטל ארבל, ד"ר אלכסנדר יוסקוביץ'{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

ניתוח [[כריתת רחם]] הוא אחד מהניתוחים השכיחים ביותר ברפואת נשים (Gynecology). ניתוחי כריתת רחם מבוצעים בשל מצבים שפירים, כגון: [[שרירני רחם - Uterine myomas|רחם שרירני]], [[דימום נרתיקי]] (Vaginal) שאינו מגיב לטיפולים שמרניים או [[צניחת אברי האגן בנשים - Pelvic organ prolapse in women|צניחת איברי אגן]], או מצבים ממאירים כגון: [[סרטן הרחם|גידולי רחם]] ו[[סרטן השחלות|שחלה]]. הניתוחים מבוצעים בגישות שונות: גישה נרתיקית, זעיר פולשנית (Laparoscopic) או בטנית פתוחה. בחירת הגישה הניתוחית תלויה בהַתְוָיָה (Indication) לניתוח, ניתוחי בטן ואגן קודמים, מחלות רקע, מדד מסת הגוף (BMI{{כ}}, Body Mass Index), וכמובן, במיומנות המנתח. רמת ה[[כאב]] ותהליך ההחלמה מן הניתוח שונים בין הגישות הניתוחיות. כריתת רחם בגישה בטנית פתוחה נחשבת ניתוח בהיקף גדול, והוא מלווה בכאב בדרגה בינונית עד קשה{{הערה|שם=הערה1|Sutton C. Past, present, and future of hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2010;17(4):421-435}}.

עצבוב המערכת האורוגניטלית (Urogenital) הוא מורכב ומוזן מהמערכת הסומטית (Somatic), הסימפתטית (Sympathetic) והפארא-סימפתטית (Parasympathetic). העצבים והמקלעות (Plexuses) העצביות באגן נמצאים לאורך הקירות הצִדִּיִים (Lateral) של האגן ומשם הם ממשיכים לאיברי האגן דרך הרצועות (Ligaments) התומכות של האיברים. העצבוב של הרחם, הטפולות והנרתיק מוזן מהמקלעת ההיפוגסטרית העליונה (Superior hypogastric), מהמקלעת האגנית (Pelvic) ומהמקלעת הרחמית-נרתיקית (Uterovaginal). עיקר הכאב המלווה ניתוחי כריתת רחם בגישה בטנית פתוחה נובע מהמעבר דרך דופן הבטן. העצבוב לדופן הבטן התחתונה והאמצעית (עד גובה הטבור) ניזון מהענף הבטני הראשי של העצבים השדרתיים T10-12{{כ}}(Ventral primary rami of spinal nerves T10-12) ומהמקלעת המותנית{{כ}} (Lumbar) {{כ}}- העצב האיליוהיפוגסטרי (Iliohypogastric) והעצב האיליואינגווינלי (Ilioinguinal). 

רמת שביעות הרצון הכללית של המטופלת והצלחתו הסובייקטיבית (Subjective) של הניתוח מושפעים במידה מכרעת מהטיפול בכאב בתקופה המיידית והמאוחרת לאחר הניתוח. התייחסות לא מספקת לכאב החריף היא בעלת השלכות קצרות טווח על קצב ההחלמה, משך האשפוז והתפתחות סיבוכים מיידים: זיהומיים, נוירולוגיים, לבביים ושקשורים לפקיק-תסחיף (Thromboembolic), והשלכות ארוכות טווח על התפתחות תסמונת כאב אגן כרוני לאחר ניתוח רחם (Post-hysterotomy/hysterectomy chronic pelvic pain syndrome){{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Harris WJ. Complications of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1997;40:928-938}}.

הטיפול בכאב לאחר ניתוח מתחיל בתכנון ההרדמה (Preplanned anasthesia), החל משלב ההכנה להרדמה, דרך ההרדמה במהלך הניתוח וכמובן המשך הטיפול בכאב בחדר ההתאוששות ובמחלקה. 

==טיפול מקדים בכאב (PA, {{כ}}Preemptive Analgesia)==

טיפול מקדים בכאב כולל מתן הרדמה מקומית, [[אופיואידים]] מסוגים שונים, [[נוגדי דלקת שאינם סטרואידים לטיפול בכאב - Non steroidal anti inflammatory drugs for the treatment of pain#טיפול טרום ניתוחי|נוגדי דלקת שאינם סטרואידים]] (NSAID's,{{כ}} Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) או [[Acamol]]{{כ}} (Paracetamol) לפני הניתוח{{הערה|שם=הערה3|Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia--treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993;77:362-379}}.
 
מנגנון הפעולה של טיפול מקדים בכאב קשור להקטנת הקלט הנוסיספטיבי (Nociceptive input), העלאת הסף להעברת תחושת כאב (Nociception) והקטנת שפעול של קולטנים נוסיספטיבים (Nociceptors receptors) לפני ביצוע החתך הניתוחי{{הערה|שם=הערה4|Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. Preemptive analgesia II: recent advances and current trends. Can J Anaesth 2001;48:1091-1101}}. מתן Acamol לפני הניתוח הקטין כאב לאחר הניתוח, והקטין צריכת [[מורפין - Morphine|Morphine]] בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה (PCA{{כ}}, Patient Controlled Analgesia) בנשים שעברו כריתת רחם בטנית (Abdominal){{הערה|שם=הערה5|Arici S, Gurbet A, Türker G, et al. Preemptive analgesic effects of intravenous [[t:Paracetamol|Paracetamol]] in total abdominal hysterectomy. Agri 2009;21:4-61}}.

[[Tramadol]] נחשב לאופיואיד מלאכותי (Synthetic) נוגד כאבים (Analgesic) הפועל במנגנון מרכזי, שהתוצרים שלו הם אופיואידים חזקים. עם זאת, ידוע של-Tramadol אפקט גם על המערכת הסרוטונינרגית (Serotonergic) דרך עיכוב קולטני סרוטונין מסוג{{כ}} 5HT2CR {{כ}}(Hydroxitryptamine Type 2C Receptors {{כ}}5).{{כ}} Tramadol מעניק השפעה משככת כאבים עם פחות דיכוי נשימתי בהשוואה לאופיואידים אחרים. מתן עוקף מעי (Parenteral) או פומי של Tramadol נמצא יעיל לטיפול בכאב חד לאחר ניתוח בדרגה בינונית-קשה במבוגרים. Tramadol בשילוב משאבת Morphine בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה, נמצא יעיל יותר בטיפול בכאב לאחר ניתוחי כריתת רחם בטנית לעומת Morphine בלבד.
 
מתן בולוס (Bolus) {{כ}}Tramadol בהשוואה לאינבו (Placebo) לפני הניתוח, בשילוב מתן של עירוי מתמשך של Tramadol בשילוב עם משאבת Morphine בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה אחרי הניתוח, בנשים שעברו כריתת רחם בגישה בטנית בהרדמה כללית סטנדרטית עם [[Fentanyl]], הראה זמן קצר משמעותית להתחלת שימוש במשאבת Morphine, וצריכת Morphine כפולה במטופלות שהיו בקבוצת האינבו. בקבוצה שטופלה ב-Tramadol לפני הניתוח נמצאו פחות תופעות לוואי בהשוואה לקבוצת האינבו{{הערה|שם=הערה6|Wang F, Shen X, Xu S, et al. Preoperative tramadol combined with postoperative small-dose tramadol infusion after total abdominal hysterectomy: a double-blind, randomized, controlled trial. Pharmacol Rep 2009;61:1198-1205}}{{הערה|שם=הערה7|Grond S, Meuser T, Uragg H, et al. Serum concentrations of tramadol enantiomers during patient-controlled analgesia. Br J Clin Pharmacol 1999;48:254-257}}.

==נוגדי הקאה (Antihemetics)==
 
התערבות ניתוחית באזור אורו-גניטלי בנשים צעירות לא [[עישון|מעשנות]] היא גורם סיכון גבוה להתפתחות [[בחילות והקאות]] תוך כדי ניתוח ולאחר ניתוח{{הערה|שם=הערה8|Kooij FO, Klok T, Hollmann MW, et al. Decision support increases guideline adherence for prescribing postoperative nausea and vomiting prophylaxis. Anesth Analg 2008;106:893-898}}. נוסף על כך, קיימת תרומה משמעותית יאטרוגנית (Iatrogenic) של הטיפולים השונים בכאב לאחר ניתוח בפרוטוקולים (Protocols) המקובלים. למעשה, כמעט כל גישה לשיכוך כאב שמשלבת אופיואידים במתן אנטרלי (Enteral), פראנטרלי ונוירואקסיאלי (Neuraxial) מעלה סיכון להתפתחות בחילות והקאות לאחר ניתוח{{הערה|שם=הערה9|Momeni M, Crucitti M, De Kock M. Patient-controlled analgesia in the management of postoperative pain. Drugs 2006;66:2321-2337}}. טיפול מקדים בבחילות ובהקאות סביב ניתוח מקטין באורח משמעותי את השכיחות והחומרה של תופעת ה-Perioperative Nausea and Vomiting{{כ}}.{{הערה|שם=הערה10|Kolodzie K, Apfel CC. Nausea and vomiting after office-based anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:532-538}}

==הרדמה כללית (General anasthesia)==

בנשים העוברות הרדמה כללית בלבד, האפשרויות לטיפול בכאב לאחר ניתוח הן מוגבלות יותר ועיקרן שימוש באופיאטים במתן חוזר או באמצעות משאבה בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה. בשנים האחרונות חלה עלייה חדה בשימוש ב-Tramadol לטיפול בכאב לאחר ניתוח כתרופה יחידה ובשילוב עם משאבה בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה. נוסף על כך, קיימת אפשרות לשלב מתן תרופות מקבוצת נוגדי דלקת שאינם סטרואידים כחלק מטיפול רב-אופני (Multimodal).{{הערה|שם=הערה11|Dhillon S. Tramadol/paracetamol fixed-dose combination: a review of its use in the management of moderate to severe pain. Clin Drug Investig 2010;30:711-738}}

מתן חוזר של [[t:Ketamin|Ketamin]] ואופיואידים הפועלים לטווח ארוך (Long acting opioids), כגון Morphine ו-[[Meperidine]], במהלך הניתוח מאפשר מעבר חלק יותר בתקופה המיידית לאחר ניתוח במטופלים המקבלים טיפול באופיואידים במשאבה בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה{{הערה|שם=הערה12|Carstensen M, Møller AM. Adding ketamine to morphine for intravenous patient-controlled analgesia for acute postoperative pain: a qualitative review of randomized trials. Br J Anaesth 2010;104:401-406}}.
 
למרות הצורך בציוד ייעודי ושכיחות גבוהה יותר של בחילות והקאות, עדיין מרובים היתרונות לשימוש במשאבה בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה לטיפול בכאב לאחר ניתוחי כריתת רחם בגישה בטנית. השימוש במשאבה בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה מקנה למטופלת תחושת היעדר תלות ושליטה בכאב. נוסף על כך, השימוש בצורת טיפול זו מקטין את העומס על הצוות המטפל ומפחית את הצריכה הכוללת של אופיואידים לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה14|Lee A, Chan SK, Ping Chen P, et al. The costs and benefits of extending the role of the acute pain service on clinical outcomes after major elective surgery. Anesth Analg 2010;111:1042-1050}}.

==הרדמה אזורית (Regional anesthesia)==

בתחילת השימוש בהרדמה אזורית לניתוחי כריתת רחם בגישה בטנית פתוחה בוצעו בעיקר הרדמות אפידורליות (Epidural) כתוספת לאלחוש במהלך הניתוח ושימוש בצנתר (Catheter) האפידורלי לצורך מתן חוזר או מתמשך של חוסמי תעלות נתרן כטיפול יחיד או בשילוב אופיואידים בתקופה שלאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה15|Bridenbaugh PO, Balfour RI, Bridenbaugh LD, et al. [[t:Bupivacaine|Bupivacaine]] and etidocaine for lumbar epidural anesthesia for intra-abdominal pelvic surgery, a double-blind study. Anesthesiology 1976;45:560-564}}. כיום מרבית המחברים ממליצים על שימוש ב-[[Bupivacaine]]{{כ}} 0.1-0.125% בתוספת Fentanyl{{כ}} 2µg/ml במהלך הניתוח ולאחריו, עם או בלי תוספות כמו לדוגמה [[Butorphanol]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה16|Bharti N, Chari P. Epidural butorphanol-bupivacaine analgesia for postoperative pain relief after abdominal hysterectomy. J Clin Anesth 2009;21:19-22}}. קיימת אפשרות לשימוש במשאבה אפידורלית בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה לטיפול בכאב לאחר ניתוח עם יתרונות דומים למשאבה תוך-ורידית (IV{{כ}}, Intra Venous) בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Jensen K, Kehlet H, Lund CM. Postoperative recovery profile after elective abdominal hysterectomy: a prospective, observational study of a multimodal anaesthetic regime. Eur J Anaesthesiol 2009;26:382-388}}. מתן חד-פעמי או במנות חוזרות של Morphine דרך הצנתר האפידורלי הוכח כשיטה יעילה לשיכוך כאב לאחר ניתוח{{הערה|שם=הערה18|Eriksson-Mjöberg M, Svensson JO, Almkvist O, et al. Extradural morphine gives better pain relief than patient-controlled i.v. morphine after hysterectomy. Br J Anaesth 1997;78:10-16}}.
 
לאחרונה פורסמו עבודות שבהן נעשה שימוש ב-Morphine בשחרור איטי (Slow release) לאחר ניתוחי בטן{{הערה|שם=הערה17|Gambling DR, Hughes TL, Manvelian GZ. Extended-release epidural morphine (DepoDur) following epidural [[t:Bupivacaine|Bupivacaine]] in patients undergoing lower abdominal surgery: a randomized controlled pharmacokinetic study. Reg Anesth Pain Med 2009;34:316-325}}. הטיפול נמצא כבעל יעילות טובה, אך טרם הוגדרו המינונים המיטביים למניעת השכיחות הגבוהה של תופעות לוואי כ[[גרד - Pruritus|גרד]], ישנוניות ודיכוי נשימתי המתלוות לטיפול זה.

בכחמישית מההמקרים ההרדמה האפידורלית אינה מספקת טיפול יעיל בכאב במהלך הניתוח ואחריו{{הערה|שם=הערה20|Saberski LR, Kondamuri S, Osinubi OY. Identification of the epidural space: is loss of resistance to air a safe technique? A review of the complications related to the use of air. Reg Anesth 1997;22:3-15}}, לעומת כמעט 100% מהמקרים שבהם נעשה שימוש בהרדמה שדרתית (Spinal). מנגד, משך הפעולה של הרדמה שדרתית הוא מוגבל יחסית, בדרך כלל עד שעתיים, ומהווה חיסרון יחסי של גישה זו. הרדמה אזורית כטיפול יחיד אינה מתאימה לניתוחים בגישה זעיר פולשנית, אך במקרים של כריתת רחם בגישה פתוחה הולך וגובר השימוש בהרדמה אזורית ובפרט בהרדמה שדרתית. הפופולריות של הרדמה אזורית מושפעת מהנטייה הגוברת לביצוע חתך ניתוחי נמוך על-שם פייננשטיל (Pfannenstiel incision) לעומת חתך אמצעי-אורכי. רמת האלחוש הגבוהה של ההרדמה השדרתית מאפשרת למנתח עבודה בתנאים נוחים וחוסכת למטופלת הרדמה כללית על סיבוכיה. השימוש בהרדמה שדרתית מקטין את הצורך בשימוש באופיואידים לאחר הניתוח, ומאפשר חזרה מהירה יותר לתפקוד המעי{{הערה|שם=הערה21|Borendal Wodlin N, Nilsson L, Kjølhede P, for the GASPI study group. The impact of mode of anaesthesia on postoperative recovery from fast-track abdominal hysterectomy: A randomised clinical trial. BJOG 2010. Epub ahead of print}}. בקרב נשים צעירות ניתן להוסיף Morphine להרדמה השדרתית לקבלת אלחוש יעיל וממושך למשך 27-24 שעות בתקופה שלאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה13|Gehling M, Tryba M. Risks and side-effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia: a meta-analysis. Anaesthesia 2009;64:643-651}}{{הערה|שם=הערה22|Karaman S, Kocabas S, Uyar M, et al. Intrathecal morphine: effects on perioperative hemodynamics, postoperative analgesia, and stress response for total abdominal hysterectomy. Adv Ther 2006;23:295-306}}.

תופעות הלוואי של Morphine בגישה נוירואקסיאלית הן בעיקר גרד, בחילות, הקאות ו[[אצירת שתן בנשים - Urinary retention in women|אצירת שתן]] בשיעורים המגיעים ל-30%. חשוב לציין שבמקרים של כריתת רחם מוחדר צנתר פולי (Foley catheter) לפני הניתוח ומושאר בדרך כלל עד ליום המחרת משיקולים ניתוחיים, עובדה המפחיתה את משמעות התופעה של אצירת שתן בנשים העוברות כריתת רחם בטנית בגישה פתוחה. דיכוי נשימתי הוא תופעת לוואי חמורה, אך נדירה, של שימוש ב-Morphine בגישה נוירואקסיאלית. בקרב נשים צעירות הסיכוי להופעת דיכוי נשימה נמוך ביותר ומופחת ביחס לסיכון להשראת דיכוי נשימה במהלך שימוש ב-Morphine באמצעות הזרקות חוזרות או משאבה בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה{{הערה|שם=הערה23|Ng A, Swami A, Smith G, et al. The analgesic effects of intraperitoneal and incisional [[t:Bupivacaine|Bupivacaine]] with epinephrine after total abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2002;95:158-162}}.

בשנה האחרונה התקבלו המלצות למעקב המיטבי אחר מטופלות שעברו הרדמה תוך שימוש באופיואידים בגישה נוירואקסיאלית. המעקב כולל ניטור שעתי אחרי שימוש ב-Morphine ואחת לשעתיים בשימוש ב-Fentanyl במשאבה אפידורלית בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה, של המצבים הבאים: ערנות, קצב נשימות ורוויון היקפי (Peripheral) של חמצן במהלך 24 השעות הראשונות לאחר ניתוח{{הערה|שם=הערה24|American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids: Horlocker TT, Burton AW, Connis RT, et al. Practice guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration. Anesthesiology 2009;110:218-2130}}. הצורך בניטור עצים (Intensive) מחייב תגבור של כוח האדם הסיעודי, נתון הנשקל מול יתרונה של השיטה בהשגת טיפול בכאב לאחר ניתוח. דרוש עדיין מחקר מבוסס ראיות כדי להוכיח את הצורך בניטור כה צמוד.

==חסמים היקפיים (Peripheral blocks)==

כתוספת מועילה להרדמה כללית או אף להרדמה שדרתית ניתן לשלב חסמים היקפיים, כגון חסם במישור שריר הבטן הרוחבי (TAP{{כ}}, Transverse Abdominal Plane block) או חסם איליו-אינגווינלי (Ilioinguinal block){{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Carney J, McDonnell JG, Ochana A, et al. The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2008;107:2056-2060}}.

החסם האיליו-אינגווינלי הוא חסם בעל יעילות נמוכה לניתוחים מסוג זה. לעומת זאת, השימוש בחסם במישור שריר הבטן הרוחבי צובר תאוצה בעקבות דיווחים על יעילותו הן בהזרקה חד-פעמית דו-צדדית והן כאשר מבוצעת הזלפה ממושכת לחלל הדמיוני בין השריר הישר-בטני (Transversus abdominis) לשריר האלכסוני הפנימי (Internal oblique) [דרך המשולש על שם פטיט (Triangle of Petit)]. חסם היקפי זה אינו מפחית שכיחות או חומרת בחילות והקאות, אך מקטין בהרבה את הצורך באופיואידים או במשככי כאבים אחרים{{הערה|שם=הערה26|Petersen PL, Mathiesen O, Torup H, et al. The transversus abdominis plane block: a valuable option for postoperative analgesia? A topical review. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:529-535}}. החסם הזה מסתמן כטיפול בטוח, קל לביצוע יחסית ומספק שיכוך כאבים יעיל כחלק מטיפול רב-אופני בכאב (Multimodal pain management){{כ}}.{{הערה|שם=הערה21}}

נוסף על כך, קיימים דיווחים בודדים על מגוון שיטות נוספות לשיכוך כאב, כגון: הזרקה חד-פעמית או הזלפה ממושכת של חומרי אלחוש מקומי (Local anesthetic) לחלל הצפקי (Peritoneal) - השיטה נוסתה בהצלחה מוגבלת{{הערה|שם=הערה23|Ng A, Swami A, Smith G, et al. The analgesic effects of intraperitoneal and incisional [[t:Bupivacaine|Bupivacaine]] with epinephrine after total abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2002;95:158-162}}{{הערה|שם=הערה27|Perniola A, Gupta A, Crafoord K, et al. Intraabdominal local anaesthetics for postoperative pain relief following abdominal hysterectomy: a randomized, double-blind, dose-finding study. Eur J Anaesthesiol 2009;26:421-429}}, או שימוש בשילוב של [[Gabapentin]] ו-Ketamine{{הערה|שם=הערה28|Sen H, Sizlan A, Yanarates O, et al. A comparison of [[t:Gabapentin|Gabapentin]] and ketamine in acute and chronic pain after hysterectomy. Anesth Analg 2009;109:1645-1650}}. שיטה כוללנית נוספת הדורשת שיתוף פעולה מוגבר בין המרדים למנתח היא שיטת ה-Fast Track Hysterectomy שמהותה פרוטוקול הרדמתי המקטין [[חרדה]] וכאב ומאפשר נִיּוּד (Mobilization) מוקדם, חזרה מהירה ל[[תזונה|כלכלה]] רגילה וקיצור משך האשפוז{{הערה|שם=הערה29|Kroon UB, Rådström M, Hjelthe C, et al. Fast-track hysterectomy: a randomised, controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;151:203-207}}.

בעקבות סקירת הספרות העדכנית החלטנו לסכם את ניסיוננו הקליני. רטרוספקטיבית (Retrospective) נאספו 111 מקרי כריתת רחם בטנית (100%) שבוצעו בשנה האחרונה, ושעבורם ניתן היה לקבל את כל הנתונים, כולל סוג הרדמה, טיפול בכאב לאחר ניתוח, החל מהתאוששות ועד לשחרור. יש לציין שחלק מהנשים (8-19%) עברו ניתוח נרחב לטיפול במצבי ממאירות של כריתת רחם בטנית מלאה + קביעת שלב המחלה [TAH) + Staging){{כ}} Total Abdominal Hysterectomy]. מהנתונים עולה כי 45% מהנשים עברו את הניתוח בהרדמה כללית, 21% בהרדמה משולבת כללית ואזורית, 26% בהרדמה שדרתית בלבד ו-8% בהרדמה משולבת שדרתית ואפידורלית. שימוש ב-Morphine במתן נוירואקסיאלי היה ב-45% מהמקרים, באוכלוסייה שנבדקה לא נצפו תופעות לוואי חריגות. אומדן הכאב שבוצע על ידי הצוות הסיעודי במחלקה במקרים שבהם נעשה שימוש ב-Morphine במתן נויראקסיאלי עמד על 0-3 ב-24 השעות הראשונות, ללא צורך במתן אופיואידים פראנטרלי. במקרים שבהם טופלו הנשים במתן אופיואידים תוך-ורידי בהזרקות חוזרות או מתן ממושך באמצעות משאבה בשיטת שיכוך כאב בשליטת החולה היה אומדן הכאב גבוה יותר, מצב הערנות היה ירוד יותר והניוד הייתה איטי יותר. 

==מסקנות והמלצות==

מסקירת הספרות וסיכום ניסיוננו במרכז הרפואי שערי צדק, מצאנו כי טיפול יעיל בכאב לאחר ניתוחי כריתת רחם בגישה אבדומינלית פתוחה מותנה בתכנון מוקדם של ההרדמה. השימוש בהרדמה כללית בלבד אינו מאפשר גמישות בטיפול בכאב וקיימת עדיפות לשילוב גישה זו עם הרדמה אזורית או חסמים פריפריים. במקרים שבהם אין אפשרות להרדמה משולבת מתן אופיואידים באמצעות משאבת PCA יכול לשפר את הטיפול בכאב במחיר של תופעות לוואי. במרבית המקרים ניתן להסתפק בהרדמה אזורית בלבד ולאפשר למטופלת ליהנות מיתרונותיה של הרדמה נוירואקסיאלית עם אופיואידים באורח חד-פעמי או מתמשך.

טיפול יעיל בכאב מותנה בבניית מערך עבודה משותף של המנתחים, המרדימים ושירות הכאב של בית החולים, ומאפשר יישום התפיסה החדשנית של Fast Tract Hysterectomy. נוסף על כך, רצוי שכל מרכז יעריך אחת לתקופה את פעילותו כדי לשפר את יעילות הטיפול ולהטמיע גישות טיפוליות חדשות. נראה כי ניתן יהיה להרחיב את התפיסה המוזכרת במאמר לניתוחי בטן תחתונה ואגן ללא מעורבות גרמית, כגון כריתת רחם בגישה נרתיקית, ניתוחי רקטום וניתוחי מערכת השתן התחתונה. במחלקתנו מתבצעות עבודות נוספות בתחום זה, ואנו מקווים לשתף אתכם בתוצאותיהן. 

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4123&sheetid=275 הטיפול בכאב לאחר ניתוח בגישה בטנית פתוחה: מבט גינקולוגי והרדמתי עדכני], מדיקל מדיה


{{ייחוס|ד"ר רויטל ארבל, ד"ר אלכסנדר יוסקוביץ'; מחלקת נשים ויולדות ומחלקת הרדמה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2011, גיליון מס' 22, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:הרדמה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:נשים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]