הצגת המקור של הדף "טיפול משולב בנוגדי קרישה ונוגדי טסיות - Combined antiplatelet and anticoagulant therapy"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול משולב בנוגדי קרישה ונוגדי טסיות
|שם לועזי= Combined antiplatelet and anticoagulant therapy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר עמליה רוזנצוויג {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[אירוע מוח איסכמי]] , [[נוגדי טסיות]]}}
מר א', ג'נטלמן נחמד ממוצא דרום אפריקאי, בן 84, ידוע כסובל מ[[יתר לחץ דם]]. לפני שנתיים מר א' אושפז עקב [[אוטם שריר הלב|אוטם חריף של הדופן הקדמי של שריר הלב]] ונותח. באקו שבוצע כשנה לאחר האירוע, נמצא תפקוד ירוד משמעותי של חדר שמאל. מר א' אינו סובל מתעוקה, ומצבו התפקודי ניתן לתיאור כ-Class II-III NYHA. מר א' מקבל טיפול תרופתי בהתאם לקווים המנחים, כולל [[Aspirin]] במינון של 100 מ"ג.

לפני כחודש הגיע מר א' לקבל את המרשמים לתרופות הכרוניות, ובבדיקת לחץ דם נשמע דופק לא סדיר. הוא הופנה לאק"ג ואובחן כסובל מ[[פרפור פרוזדורים]]. אבחנה של פרפור פרוזדורים בין היתר דורשת החלטה לגבי צורך בטיפול בנוגדי ויטמין K למניעת אירועים תרומבוטיים ובמקרה ספציפי זה דרושה החלטה לגבי טיפול משולב עם Aspirin.

טיפול בנוגדי [[ויטמין K]] למניעת [[אירוע מוחי|אירועים מוחיים]] תרומבוטיים אצל חולים עם [[פרפור פרוזדורים]] הוכח כיעיל ומומלץ על ידי הקווים המנחים של כל האיגודים הרפואיים. הטיפול בנוגדי ויטמין K הוכח כיעיל יותר במניעת אירועים מוחיים מאשר טיפול ב-Aspirin, אך עדיין אנו משווים את הורדת הסיכון המוחלטת לעומת סיכון לאירוע מוחי בטיפול ב-Aspirin.{{כ}} Samuel GJ וחבריו חקרו את התוצאות של הטיפול המשולב בנוגדי ויטמין K וב-Aspirin מול הטיפול בתרופה אחת. הם הגיעו למסקנה שהטיפול המשולב מכפיל את הסיכון לדימום משמעותי ושייתכן שהנזק בטיפול המשולב עולה על התועלת. 

==טיפול בנוגדי ויטמין K==
טיפול בנוגדי ויטמין K למניעת [[אירוע מוחי|אירועים מוחיים]] תרומבוטיים אצל חולים עם פרפור פרוזדורים הוכח כיעיל ומומלץ על ידי הקווים המנחים של כל האיגודים הרפואיים. עם זאת הטיפול דורש מעקב צמוד, בדיקות דם תכופות וגורם לסיבוכים לא מעטים. ללא טיפול בנוגדי ויטמין K, השיעור של אירועים מוחיים הוא 2 עד יותר מ- 10 מקרים ל- 100 שנות חולה. כדי להעריך את סיכויי החולה ליהנות מטיפול בנוגדי ויטמין K, על הרופא תחילה להעריך את הסיכון של החולה לאירוע מוחי תרומבוטי. הטיפול בנוגדי ויטמין K הוכח כיעיל יותר במניעת אירועים מוחיים מאשר טיפול ב-Aspirin, אך עדיין אנו משווים את הורדת הסיכון המוחלטת לעומת סיכון לאירוע מוחי בטיפול ב-Aspirin. חולה עם סיכון נמוך מ- 2 אירועים מוחיים ל- 100 שנות חולה, קרוב לוודאי לא ירוויח מטיפול בנוגדי ויטמין K, וההפסד במקרה זה כנראה גדול מהרווח. לעומת זאת, חולה עם סיכון לאירוע מוחי תרומבוטי בטיפול ב-Aspirin של 4 ל- 100 שנות חולה, ירוויח מטיפול בנוגדי ויטמין K.

Brian FG וחבריו ניסו לבחון חמישה תרשימים להערכת סיכון החולה עם פרפור לאירוע מוחי תרומבוטי במאמר שפורסם ב- 2004 {{הערה|שם=הערה1| Alan SG, Elaine MH, Chang Y, et al. Singer Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: How Well Do Randomized Trials Translate Into Clinical Practice? JAMA 2003;290:2685-2692}}. תוצאת מחקרם הוכיחה שניתן לחלק את אוכלוסיית החולים עם פרפור פרוזדורים לקבוצות בסיכון גבוה ונמוך באופן פרוספקטיבי. החולים עם אירוע מוחי קודם נמצאים בסיכון גבוה ביותר לאירוע חוזר, בממוצע 10.8 אירועים ל- 100 שנות חולה. לגבי חולים אלו, אין ספק ביתרונו של טיפול בנוגדי ויטמין K. לגבי מניעה ראשונית, התרשים CHADS2 גילה בדייקנות מרבית את הקבוצה שבסיכון גבוה. התרשים כולל 6 גורמי סיכון: [[אי ספיקת לב]], [[יתר ל"ד]], גיל >75, [[סוכרת]] ואירוע מוחי קודם. כל גורם סיכון זוכה לנקודה, ואירוע מוחי קודם זוכה לשתי נקודות. לפי מחקרם, הסיכון של חולה שצבר שלוש נקודות או יותר, לפתח אירוע מוחי עומד על 5.3 ל- 100 שנות חולה. מספר החולים שיש לטפל בהם בנוגדי ויטמין K במקום ב-Aspirin כדי למנוע אירוע מוחי אחד לשנה שווה בערך ל- 30. לעומת זאת, בקבוצה שהוגדרה כסיכון נמוך (צברה 0 נקודות) יהיה צורך לטפל ב- 100 חולים בנוגדי ויטמין K כדי למנוע אירוע מוחי אחד לשנה (טבלה 1) {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2| Brian FG, Amy DW, Shannon W, et al. Radford Validation of Clinical Classification Schemes for Predicting Stroke: Results From the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864-2870}}. יש לציין שטיפול בנוגדי ויטמין K מעלה סיכון לדימום משמעותי פי 1.7 בהשוואה לטיפול ב-Aspirin{{כ}} {{הערה|שם=הערה3|Gage BF, van Walraven C, Pearce L, et al. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: Stroke risk stratification in patients taking aspirin. Circulation 2004;110:2287-2292}}.

המטופל במקרה זה צבר 3 נקודות, ולכן הסיכון שלו לאירוע מוח תרומבוטי הוא 5.27 ל- 100 שנות חולה, ועל ידי טיפול בנוגדי ויטמין K ניתן להוריד את הסיכון ל- 2.2. לחולה זה מומלץ טיפול בנוגדי ויטמין K לפי הקווים המנחים שפורסמו בשנת 2008 ב- Chest{{כ}}{{הערה|שם=הערה4| Singer DE, Albers GW, Dalen JE, et al. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, 8th Ed: Accp Guidelines: Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:546-592}}. יש לציין שעל פי אותם קווים מנחים, מומלץ לטפל בחולה שמוגדר בסיכון נמוך, ב-Aspirin, ובחולה שמוגדר בסיכון בינוני (צבר 1-2 נקודות), ב-Aspirin או בנוגדי ויטמין K.

הסכנה לדימום משמעותי כסיבוך של טיפול בנוגדי ויטמין K עולה עם הגיל. אצל חולים בגיל 80 ומעלה היארעות של דימום משמעותי יכולה להגיע ל- 13.1 ל- 100 שנות חולה, בחולים בני פחות מ- 80 ההיארעות היא 4.7 ל- 100 שנות חולה. גורמי סיכון לדימום משמעותי הם: גיל מבוגר מ- 80, 90 יום ראשונים מתחילת הטיפול ו- INR>4.0 {{כ}}{{הערה|שם=הערה5| Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, et al. Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy among Elderly Patients with Atrial Fibrillation. Circulation 2007;115:2689-2696}}. ההסתייגות השנייה קשורה לקושי באיזון חולה המטופל בנוגדי ויטמין K. הטווח המומלץ של [[INR]] הוא בין 2.0 ל- 3.0. התנאי להצלחה במניעה של אירועים תרומבוטיים הוא הימצאות של החולה  בטווח הטראפויטי לפחות 65% מהזמן {{הערה|שם=הערה6| Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, et al. On behalf of the ACTIVE W Investigators. Benefit of Oral Anticoagulant Over Antiplatelet Therapy in Atrial Fibrillation Depends on the Quality of International Normalized Ratio Control Achieved by Centers and Countries as Measured by Time in Therapeutic Range. Circulation 2008; doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.750000}}

[[קובץ: VKA02.jpg|500px|center|]]


== טיפול ב-Aspirin למניעת אירועים קרדיו-וסקולריים==
בשנים האחרונות פורסמו מספר מחקרים שמצאו שמניעה ראשונית של אירועים קרדיו-וסקולריים על ידי Aspirin, כולל בקבוצות חולים בסיכון גבוה, כמו חולי סוכרת או חולים עם [[מחלה טרשתית]] היקפית, אינה יעילה {{הערה|שם=הערה7|Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:1840}}{{הערה|שם=הערה8| Meade TW, Brennan PJ. Determination of who may derive most benefit from aspirin in primary prevention: subgroup results from a randomised controlled trial. BMJ 2000;321:13-17}}{{הערה|שם=הערה9|Fleming T, Nissen SE, Borer JS, et al. Report from the 100th cardiovascular and renal drugs advisory committee meeting: US Food and Drug Administration: December 8-9, 2003 Gaithersburg. Circulation 2004;109:9004-9005}}.

החולה במקרה שהוצג מטופל ב-Aspirin במסגרת מניעה שניונית וכאן היעילות של Aspirin מוכחת, וטיפול בו למטרה זו מומלץ על ידי הקווים המנחים {{הערה|שם=הערה10| Antithrombotic Trialists' Collaboration Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ Jan 2002;324:71-86}}, {{הערה|שם=הערה11| Smith SC, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update: Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2006;113:2363-2372}}, עם זאת, יש לזכור שהסיכון לדימום כסיבוך של טיפול ב-Aspirin עולה עם הגיל {{הערה|שם=הערה12| Nelson MR, Liew D, Bertram M, et al. Epidemiological modeling of routine use of low dose aspirin for the primary prevention of coronary heart disease and stroke in those aged  70. BMJ 2005;330:1306}}.

החולה במקרה זה זקוק לטיפול ב-Aspirin וגם בנוגדי ויטמין K.

==טיפול משולב בנוגדי ויטמין K וב-Aspirin==
Samuel GJ וחבריו חקרו את התוצאות של הטיפול המשולב בנוגדי ויטמין K וב-Aspirin מול הטיפול בתרופה אחת. הם הגיעו למסקנה שהטיפול המשולב מכפיל את הסיכון לדימום משמעותי ושייתכן שהנזק בטיפול המשולב עולה על התועלת {{הערה|שם=הערה13| Johnson SG, Rogers D, Delate T, et al. Outcomes Associated With Combined Antiplatelet and Anticoagulant Therapy. Chest 2008;133:948-954}}{{כ}}. Flaker וחבריו במחקרם הגיעו למסקנה שהוספת Aspirin לנוגדי ויטמין K לא גורמת לירידה בהיארעות של אירועים מוחיים, אבל אחוז הדימומים המשמעותיים עולה מ- 2.3% לשנה בטיפול בנוגדי ויטמין K בלבד ל- 3.5% לשנה בטיפול המשולב. ההיארעות של אוטם שריר הלב בטיפול המשולב לא הייתה נמוכה משמעותית לעומת קבוצה שטופלה בנוגדי ויטמין K בלבד. גם הם הגיעו למסקנה שבהוספת Aspirin לנוגדי ויטמין K הנזק עולה על התועלת {{הערה|שם=הערה14|Flaker GC, Gruber M, Connolly SJ, et al. SPORTIF Investigators. Risks and benefits of combining aspirin with anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation: an exploratory analysis of stroke prevention using an oral thrombin inhibitor in atrial fibrillation (SPORTIF) trials. Am Heart J 2006;152(5):967-973}}. קבוצת חוקרים מיפן השוותה שכיחות של דימומים משמעותיים אצל חולים המטופלים בטיפול נוגד טסיות בתרופה בודדת, בשילוב של שתי תרופות נוגדות טסיות, בנוגדי ויטמין K בלבד ובשילוב של נוגדי ויטמין K ונוגד טסיות. השכיחות של הדימומים המשמעותיים הייתה גבוהה ביותר בקבוצה האחרונה - 3.5% לשנה {{הערה|שם=הערה15| Toyoda K, Yasaka M, Iwade K, et al. Bleeding with Antithrombotic Therapy (BAT) Study Group. Dual antithrombotic therapy increases severe bleeding events in patients with stroke and cardiovascular disease: a prospective, multicenter, observational study. Stroke 2008;39(6):1740-1745}}. החולים שמפתחים דימום משמעותי כסיבוך של הטיפול האנטיתרומבוטי סובלים מתחלואה ותמותה גבוהים {{הערה|שם=הערה16| Schneider DJ, Sobel BE. Conundrums in the Combined Use of Anticoagulants and Antiplatelet Drugs. Circulation 2007;116:305-315}}.

על פי הדברים שהובאו לעיל אין לרשום לחולה מסיפור המקרה נוגדי ויטמין K וAspirin. אין צורך לחשוף אותו לסיכון מוגבר של דימום (סיכון גבוה במיוחד עקב גילו המתקדם), כאשר מדובר בטיפול מניעתי. ככל הנראה יש לבחור במקרה זה בנוגדי ויטמין K. במקרים של  החלטה חשובה ומורכבת כגון זו יש לגייס שני פרטנרים נוספים: קרדיולוג, ולנהל עמו דיון מושכל, ואת המטופל, ולהגיע עמו להסכמה מדעת.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1955&sheetid=112 טיפול משולב בנוגדי קרישה מקבוצת נוגדי ויטמין K (VKA) ואספירין], מדיקל מדיה


{{ייחוס|ד"ר עמליה רוזנצוויג, המחלקה לרפואת משפחה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, כללית שירותי בריאות מחוז דרום, באר שבע}}


<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]