טיפול פוטותרפיה ו-PUVA במחלות עור - הנחיה קלינית - Phototherapy and PUVA in skin diseases

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
טיפול פוטותרפיה ו-PUVA במחלות עור
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין
עריכה	ד"ר אלכס זבולונוב (יו"ר הועדה)
תחום	עור ומין
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	2007
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

פוטותרפיה הינו כלי יעיל זה עשרות שנים לטיפול בטווח רחב של מחלות בעור. לאחרונה, נכנסו לשימוש שיטות חדשות בפוטותרפיה. מטרת ההנחיות היא להציג גישה אחידה לשימוש בפוטותרפיה בישראל בכל מה שקשור להתוויות ולפרוטוקול הטיפולי. הנחיות אלה מבוססות על ספרות מדעית רלוונטית והנסיון הנרחב שנרכש בשנים האחרונות במחלקות העור בישראל, וכוללים התוויות חדשות: גרד מפושט, סקלרודרמה של העור, מסטוציטוזיס, גרנולמה אנולרה, פריחה פולימורפית מאור (POLYMORPHOUS LIGHT ERUPTION), מחלת השתל כנגד המאכסן.

פוטותרפיה פירושה שימוש בקרינה בתחום העל־סגול (האולטר־הויולט) למטרות טיפוליות. מקור האור יכול להיות מלאכותי או טבעי כמו אור השמש באיזור ים המלח (/HELIOTHERAPY CLIMATO THERAPY).

תחומי הקרינה המנוצלים הם

• (290-320NM)‏ BROAD BAND) - UVB) ‏BB
• (311-313nm)‏ UVB - ‏(NARROW BAND) ‏NB
• (320-400nm)‏ UVA
• UVA + (פסורלן במתן פומי או חיצוני) ‏PUVA = PSORALEN
• (340-400NM) ‏UVA1

UVB ו-UVA יכול להינתן בחשיפה לכל הגוף או בחשיפה מוגבלת (למשל כפות ידיים ורגליים).

TARGETED PHOTOTHERAPY - חשיפה ממוקדת לנגע בלבד כמו EXCIMER LASERS הפולט קרינה בתחום 318-315 ננומטר. מנגנון ההשפעה של פוטותרפיה הינו מורכב ועדיין לא מובן לגמרי.

קרינת uv גורמת להמתה סלקטיבית מתוכנתת (APOPTOSIS) של תאי מטרה וגרימת דיכוי המערכת החיסונית המקומית בעור. פוטותרפיה נחשב לבטיחותי מאוד בהשוואה לתכשירים כמו ניאוטיגסון או מתוטרקסט. תופעות הלוואי לפוטותרפיה כוללות כוויות והזדקנות מוקדמת (PHOTOAGING) של העור. במטופלים עם עור רגיש במיוחד, טיפול ממושך (במיוחד PUVA) עלול לגרום לסרטן העור, כולל מלנומה ממאירה. מספר החשיפות צריך, אם כן, להיות מוגבל בהתאם להנחיות הניתנות להלן וזהיר במיוחד במטופלים בעלי נטייה של סרטן העור.

מבוא

הטיפול בפוטותרפיה צריך להיעשות על ידי מטפלים מיומנים תחת השגחה של דרמטולוג בעל הכשרה וניסיון בתחום זה.

פרוטוקול הטיפול, דהיינו, מספר הטיפולים בשבוע, מספר הטיפולים הכולל והאפשרות להמשך טיפול אחזקתי, משתנה ממרכז אחד למשנהו, ותלוי, כמובן, באבחנה ובמידת החומרה של המחלה. באופן עקרוני, כאשר מדובר בקרינת BB-UVB, מספר הטיפולים בשבוע נע בין 3 ל־6. כאשר הטיפול הוא NB-UVB או PUVA, מספר הטיפולים בשבוע הוא 3. מספר הטיפולים הממוצע הנדרש להשגת הפוגה (REMISSION) הוא 30 בספחת (פסוריאזיס), 40 עד 50 במיקוזיס פונגואידס ו־60 עד 80 בבהקת (ויטילגו). טיפול אחזקתי (בהתאם לשיקול הקליני) ניתן בתדירות של 1 עד 2 בשבוע לתקופה של חודש־חודשיים. במיקוזיס פונגואידס ניתן להמשיכו עד מספר חודשים.

ספחת (פסוריאזיס)

1. PUVA - הטיפול ב-PUVA במחלת הספחת (פסוריאזיס - PSORIASIS) הלך והצטמצם בשנים האחרונות בכל המרכזים הרפואיים בעולם ויש להגבילו לאותם מקרים שבהם בכל זאת קיימת הצדקה לכך כדלקמן: ארבעים טיפולים בשנה ללא טיפול אחזקתי או המשכי רצוף.
   ניתן לחזור על 2 קורסים נוספים בשנים הבאות. בכל מקרה יש להגביל את הכמות המצטברת ל־120 טיפולים.
2. UVB (צר או רחב) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים + חודש נוסף טיפול אחזקתי. סה״כ 50 טיפולים.
   ניתן לבצע 2 קורסים כאלה בשנה. במקרים חריגים ניתן להמשיך בטיפול אחזקתי תקופה ארוכה ולהימנע מקורס נוסף(סה״כ טיפולים בשנה 100), מובן מאליו שניתן לחזור על מתכונת הטיפול הנ״ל מדי שנה.
3. טיפול אקלימי בים המלח - מומלץ חודש בשנה. ניתן לחלק את התקופה לשבועיים 2 x בשנה. מינימום השהייה המוכח לצורך ריפוי הוא 10 ימים רצופים. השהייה מומלצת בין אפריל־נובמבר. חולים שאצלם הספחת (פסוריאזיס) מתלקחת במהלך אותה שנה לאחר טיפול אקלימי בים המלח, יש לאפשר להם טיפול נוסף בהתאם להחלטת הרופא כגון, פוטותרפיה או אמביב.
4. טיפול משולב בחולים עם רבדים עקשנים - ניתן להוסיף טיפול סיסטמי כגון ניאוטיגסון פומי, MTX, אמביב בהתאם לשיקול הרפואי. באותה מידה חולים המטופלים בתכשיר מערכתי(סיסטמי) ואינם מגיבים באופן משביע רצון, ניתן להוסיף פוטותרפיה.

בהקת (ויטיליגו)

PUVA או UVB - המצב הקיים היום: קורס של 40 טיפולים בשנה. במידה ויש שיפור חלקי (רה־פיגמנטציה מעל 30%) ניתן להוסיף קורס שני של 40 טיפולים (80 טיפולים).

לפי הנתונים בספרות ומניסיוננו, לצורך הגעה לרה־פיגמנטציה מוצלחת (מעל 75% שיפור בהשוואה למצב ההתחלתי) יש צורך בטיפול המשכי בין שנה ל־3 שנים.

לאור זה אנו ממליצים, במידה וחל שיפור נוסף (מעל 50% רה־פיגמנטציה), על קורס שלישי המשכי על תוספת של קורס שלישי המשכי של 40 טיפולים במידה וחל שיפור של 40 טיפולים (סה״כ 120 טיפולים בשנה).

ניתן לחזור על הטיפול באותם חולים בהם יש הישנות (חזרה למצב ההתחלתי).

לימפומות של העור מסוג תאי T

1. PUVA או UVB - מדובר במחלה ממארת של העור העלולה להתפתח בסופו של דבר ללימופמה מערכתית(סיסטמית). לפי עבודות בסקנדינביה, הטיפול בפוטוכימותרפיה הביא לירידה ניכרת בשיעור התמותה במחלה זו.
   בשום מחקר שהתפרסם בנושא זה אין הגבלה של מספר הטיפולים כל זמן שהמחלה מגיבה והפריחה נסוגה.
   הניסיון הרפואי מלמד כי כמעט בכל החולים יש הישנות במוקדם או במאוחר עם הפסקת הטיפול בפוטוכימותרפיה, לכן בחלק מהמרכזים בעולם נקבע טיפול מניעתי בתדירות של פעם ב־1־3 שבועות. ואכן, טיפול כזה יעיל במקרים רבים ומונע הישנות.
   לסיכום, מחמת אופיה הממאיר של מיקוזיס פונגואידס אין להגביל את מספר הטיפולים בפוטותרפיה/פוטוכמותרפיה/טיפול אקלימי בים המלח או את משכם, כל זה לפי השיקול הרפואי של הרופא המטפל.
2. טיפולים משולבים - בחולים בהם התגובה לפוטותרפיה אינה מספקת, ניתן להוסיף טיפול מערכתי כגון: ניאוטיגסון, EXTRACORPOREAL PHOTOPHERESIS, INFA.

ליכן פלנוס (Lichen Planus)

• PUVA או UVB - מדובר במחלה פפולו־סקואמותית דלקתית של העור בעלת מהלך טבעי הנמשך 3 עד 5 שנים. ברוב החולים יש נסיגה של הפריחה לאחר טיפול בפוטותרפיה או PUVA בסדרה של עד 40 טיפולים בשנה.

בחולים בהם השיפור המושג אינו מלא ניתן להוסיף סדרה נוספת של עד 40 טיפולים.

בחולים שבהם אין תגובה מספקת ניתן לשלב טיפול מערכתי כגון ניאוטיגסון, או סטירואידים או UVB צר או רחב מקומי. טיפול זה אינו שולל את האפשרות לטיפול אקלימי. אם אין תגובה מספקת ועל פי שיקול דעת רפואי, טיפול אקלימי בים המלח פעמיים בשנה. השהיה המומלצת בין אפריל לנובמבר.

דרמטיטיס (כולל דלקת עור אטופית - Atopic Dermatitis)

מדובר במחלת עור דלקתית כרונית. טיפול פוטותרפי מיועד כקוו טיפול שני למקרים עמידים לטיפול טופיקלי(מריחה מקומית) בקורטיקוסטירואידים או מעכבי קלצינוירין ולפני טיפולים אימונוסופרסיביים מערכתיים.

1. NB-UBV (צר) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. מומלץ לא לעבור את המנה היומית המקסימלית של 1000MJ/CM2.
2. BB-UVB (רחב) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. המנה היומית המקסימלית תלויה בסוג העור של החולה ונעה בין 50MJ/CM2 לאדם עם סוג עור 1 עד 200MJ/CM2 לאדם עם סוג עור vi.
3. שילוב UVB+UVA - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. המנה היומית המקסימלית תלויה בסוג העור של החולה ונעה:
   1. UVB: בין 50MJ/CM2 לאדם עם סוג עור 1 עד 200MJ/CM2 לאדם עם סוג עור vi.
   2. UVA: בין 10J/CM2 לאדם עם סוג עור 1 ועד 40J/CM2 לאדם עם סוג עור vi.
4. PUVA - שימוש בשיטת טיפול זו בדלקת עור אטופית מקובל למקרים עמידים לסוגי פוטותרפיה אחרים