הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר"

גרסה מ־15:04, 21 באוגוסט 2016

טיפול קוגנטיבי התנהגותי לרופאי משפחה-הגישה המרוכזת בפונה והזמן הקצר

במאמרים הקודמים תחת הכותרת התחילית "טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרפואי משפחה", עלתה האפשרות להפעיל התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) לקשיים רגשיים ותפקודיים, במסגרת סדרת מפגשים ברפואה הראשונית. יישום הגישה מחייב בין השאר התייחסות ואימון בשני נושאים מרכזיים: א. יכולת להפעיל את הגישה המרוכזת בפונה. ב. יכולת לנהל באופן יעיל את הזמן הקצר שיש למפגש הרפואי.

מבוא

מן החומר המחקרי והמעשי שפגשנו במאמרים הקודמים תחת הכותרת התחילית טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרפואי משפחה, עולה האפשרות המבטיחה להפעיל התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) לקשיים רגשיים ותפקודיים, במסגרת סדרת מפגשים ברפואה הראשונית. אבל יישום הגישה במסגרת רפואה ראשונית מחייב בין השאר התייחסות ואימון בשני נושאים מרכזיים, עליהם נדון במאמר זה: א. יכולת להפעיל את הגישה המרוכזת בפונה. ב. יכולת לנהל באופן יעיל את הזמן הקצר שיש לרופא ולמטופל במרפאה.

במאמר הראשון בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, ראינו את השפעת ה-CBT על מצבים רפואיים שונים. ראינו גם כיצד מחברים שונים שפיתחו מודלים לרפואה ביו-פסיכו- סוציאלית BPS)), משלבים בשנים האחרונות התערבויות מעולם ה-CBT.

במאמר השני בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה,למדנו על שלושה גורמים שעלולים לסבך לנו את החיים, להשפיע לרעה על בריאותנו ועל אפשרות החלמה. ה-CBT מטפל בגורמים הללו במטרה לגייס אותם לטובת תהליכי החלמה ובריאות הגוף והנפש. הגורמים הם: א. מחשבות שאינן מותאמות למציאות וניבויים קיצוניים המלווים בניבוי של חוסר אונים: "הרופא לא חייך אלי ואני בטוח שהוא חושב שאני חולה מאד." "בטוח שאני חולה ואי אפשר יהיה לעזור לי." ב. הרגלי חיים הפוגעים בבריאותנו ובסביבה, כגון תזונה לא נכונה, חוסר בפעילות גופנית, עישון ועוד. ג. קושי לווסת רגשות שעלול להביא אותנו או לפעול מתוך רגשות, או לפעול על מנת להימנע מרגשות. בדרכים הללו שאינן מתחשבות בעובדות המציאות אלא רק ברגשות, פעמים רבות ההתנהגות לא תשיג את מטרתה. "הטיפול עוזר לי רק קצת, ומעצבן אותי לקחת כל יום תרופות, אז החלטתי להפסיק את הטיפול." "אני חושש מאד מהבדיקה הזו, מה שיהיה יהיה, אני את הבדיקה הזו לא עושה."

במאמר השלישי בסידרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך, למדנו כיצד להימנע משחיקה. כפי שראינו, לרופא שחוק אין מספיק אנרגיה לווסת את רגשותיו והתנהגותו, ולהיות מגויס לטובת מכלול מרכיבי התלונה הרפואית: המצב הגופני, הרגשי, ההתנהגותי והסביבתי.

בחלק הראשון של המאמר נכיר את הגישה המכוונת למטופל כפי שמגדירה זאת "הסוכנות האמריקאית למחקר וטיפוח שרותי בריאות" The Agency for Healthcare The Agency for Healthcare Research and Quality's^[1]. זוהי הגישה המומלצת לרופאי משפחה. הגישה מדגישה בניית שותפות בין הרופא למטופל ומשפחתו. שותפות זו מבוססת על יכולת המטופל להבין את מהלכי הטיפול. על פי הגישה ה-BPS וה-CBT. הבנת הבעיה הרפואית כוללת גם את המחשבות והאמונות, הרגשות, וההתנהגות של המטופל והסביבה אל הבעיה. הבנת המטופל את הבעיה מחייבת שפה ברורה למטופל. מושגי ה-CBT נגישים לקהל הרחב בהיותם פשוטים.

בחלק השני של המאמר, נלמד מספר מהלכים טיפוליים שנמצאו מועילים להתגבר על בעיית הזמן הקצר למפגש המוקצב לכל מטופל. Braddock & Snyder^[2] מספרים שרופאים רבים מודאגים מהזמן הקצר שמוקצב לכל מטופל ואינו מאפשר להם להגיש רפואה המכוונת למטופל ומשפחתו. בחלק זה נלמד על הצעות שונות הקיימות, המאפשרות להתמודד עם בעיה זו לפחות באופן חלקי. בחלק זה נלמד גם כיצד שימוש בשפת ה-CBT מבהיר ומיעל מהלכים אלו.

בחלק השלישי יובאו המלצות לפיתוח עצמי במטרה לאפשר לרופא לפעול באמצעות הגישה המכוונת לפונה, ולנצל טוב יותר את הזמן הקצר המוקדש למפגש ברפואה ראשונית.

חלק ראשון: הגישה המרוכזת בפונה המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT

"הסוכנות האמריקאית למחקר וטיפוח שרותי בריאות The Agency for Healthcare ^[3]Research and Quality's , מגדירה את הטיפול המרוכז במטופל כטיפול הבונה שיתוף פעולה עם המטופל ומשפחתו, במטרה להתחשב בצרכים ובהעדפות שלהם. הטיפול מתייחס למטופל כאדם ולא רק כחולה עם מחלה. הטיפול מתרגם את הידע הרפואי למושגים אותם יכולים המטופל והמשפחה להבין, וזאת במטרה לאפשר להם תהליך קבלת החלטות מבוסס על ידע. מחקרים אודות הטיפול המרוכז במטופל מראים שמדובר בטיפול יעיל, שבו רמת שביעות רצון של המשתתפים בטיפול גבוהה. רופאים העובדים בגישה זו, אמורים להיות מיומנים בכישורי תקשורת יעילה ואמפטית, ובעלי יכולת רגשית ומעשית. כישורים אלו ניתן לרכוש בקורסי תקשורת ובקבוצות בלינט. הטיפול המרוכז בפונה מאפשר לרופא להתגבר על המחסומים הבאים: א. פערי שפה. ב. פערי תרבות. ג. פערים בין תפיסת המטופל את המערכת הרפואית ותפיסת המערכת הרפואית את עצמה.

Epstien R. M, Street Jr (6) מדגישים מספר מרכיבים חשובים בגישה המרוכזת במטופל: א. הגישה עוסקת במה נכון לעשות למען המטופל ומשפחתו באמצעות הבנת צרכיהם ומטרותיהם. ב. הגישה אינה עוסקת רק בהבנת צרכי המטופל ומשפחתו, אלא מחברת בין הבנה זו לבין טיפול רפואי יעיל בבעייתם. ג. הגישה מחברת בין מה שהמטופל והמשפחה רוצים, לבין מה שהם צריכים מבחינה רפואית, כי לא אחת אין למטופל ולמשפחה את הידע לגבי מה הם הצרכים הרפואיים שלהם. ד. הגישה פונה להבנת המטופל והמשפחה את הבעיה:Explenatory Model) ) ומציעה לרופא להכיר הבנה זו ולא להסתפק בהבנה המקצועית שלו.

המודל ההסברי של Kleinman (7) מאפשר באמצעות סידרת שאלות על מחשבות הפונה אודות הבעיה הרפואית ממנה הוא סובל, לבנות את הנרטיב של המטופל. השאלות ש-Kleinman מציע לשאול הן: 1. מה אתה חושב שגרם לבעיה שלך? 2. איך התחילה הבעיה? 3. מה הבעיה עושה לגופך? 4. כמה חמורה הבעיה שלך? האם לדעתך היא תמשך זמן קצר או ארוך? 5. איזה טיפול אתה חושב שאתה צריך? 6. מה התוצאות החשובות ביותר שאתה מקווה להשיג באמצעות הטיפול? 7. איזה בעיות מרכזיות גורמת לך המחלה שלך? 8. ממה אתה הכי פחד בהקשר למחלה ולטיפול?

Kleinman & Benson (8) הרחיבו את המודל ההסברי והוסיפו התייחסויות: א. למאפיינים התרבותיים של המטופל ומשפחתו. ב. לחששות של המטופל ומשפחתו מפני הסכנה כפי שהם מבינים אותה. ג. ללחצים המתמשכים והתמיכה החברתית הקיימים בחיי המטופל. ד. לפער בין תפיסת המטופל את תהליך הרפוי ותפיסת הרפואה. ה. למשמעות הקיומית של תופעות הלוואי של הטיפול הרפואי.

David (9) מציעה לשלב בגישה המרוכזת בפונה התערבויות מעולם ה- CBTעליהן נלמד בהמשך. על מנת לשלב התערבויות מה-CBT בגישה המרוכזת בפונה, הרופא אמור להיות מיומן בכישורי תקשורת בין אישית טיפולית הכוללת: 1. יכולת ליצור קשר טיפולי. 2. יכולת להגיע לחוזה מוסכם במה מטפלים. 3. יכולת לבנות שיתוף פעולה, כך שהמטופל יבצע את חלקו בטיפול. 4. יכולת להגיב ואף לצפות מראש נסיגות וסכנות במהלך הטיפול. 5. יכולת להיות צמוד לעובדות ולא להטיות פרשניות. 6. יכולת הקשבה וזיהוי קשיי המטופל ליישם את ההמלצות הטיפוליות.

הגישה המרוכזת בפונה המשולבת ב-CBT עוסקת בין השאר גם במחשבות ובאמונות של האנשים. בהקשר לבעיה רפואית שלהם, סביב המחשבות והאמונות שלהם, הם בונים סיפור (Narrative) המתאר את הדרך בה הם רואים את היווצרות הבעיה הרפואית, ההתפתחות שלה, דרכי ההתמודדות שלהם לקראת פתרון הבעיה, ושילוב המערכת הרפואית בריפוי שלהם. זהו גם הבסיס לגישה הנרטיבית אותה אנו מוצאים למשל אצל Launer (10). באמצעות הגישה יכול רופא המשפחה להבין ולהזדהות עם שיקולי המטופלים והמשפחות בבחירת דרכם להתמודד עם הבעיה, כאשר לפעמים דרכם שונה ואף סותרת את הדרך הרפואית. ממקום מבין זה יוכל הרופא להתחיל את הדרך לשיתוף פעולה באמצעות בניית דרך המשלבת בין הגישה של המטופל והגישה הרפואית. במאמר של Greenhalgh T, Hurwitz (11) מציינים המחברים כי הגישה הנרטיבית מאפשרת לרופא להתחבר באופן מעמיק יותר לסבל הקיומי של הפונה ומשפחתו.

David (9) מכוונת אף היא לגישה הנרטיבית. הגישה הנרטיבית מבקשת לחשוף את המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות, המהווים את החומרים מהם נבנה הנרטיב המיוחד של המטופל. חומרים אלו הם מרכיבי ה-CBT. בדרך זו, יוכל המטופל בעזרת התערבויות CBT לשנות מחשבות, אמונות והתנהגות וכך לשכתב את הנרטיב שלו.

מן החומר שהובא עולה שהתערבויות מעולם ה-CBT בעיקר אלו העוסקות במחשבות, אמונות ואורח חיים, סוללות את הדרך לעבודה המרוכזת בפונה בגישה BPS. במהלך עבודה זו, מאפשרות התערבויות אלו לזהות את המודל ההסברי של הפונה ומשפחתו ואת שורשי הנרטיב לאורו פועלים המטופל ומשפחתו.

בבליוגרפיה

↑ The Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), Patient Centeredness. National Healthcare Disparities Report, 2010. 5
↑ Braddock C. H, Snyder L, The Doctor Will See You Shortly. The Ethical Significance of Time for the Patient-Physician Relationship. J. Gen Intern Med 2005:20(11) 1057-1062.
↑ The Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), Patient Centeredness. National Healthcare Disparities Report, 2010. 5

[1] The Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), Patient Centeredness. National Healthcare Disparities Report, 2010. 5

[2] Braddock C. H, Snyder L, The Doctor Will See You Shortly. The Ethical Significance of Time for the Patient-Physician Relationship. J. Gen Intern Med 2005:20(11) 1057-1062.

[3] The Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), Patient Centeredness. National Healthcare Disparities Report, 2010. 5

[1]

[2]

[3]

@@ שורה 18: / שורה 18: @@
 '''בחלק השלישי''' יובאו המלצות לפיתוח עצמי במטרה לאפשר לרופא לפעול באמצעות הגישה המכוונת לפונה, ולנצל טוב יותר את הזמן הקצר המוקדש למפגש ברפואה ראשונית.<br />
 == חלק ראשון: הגישה המרוכזת בפונה המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT ==
 "הסוכנות האמריקאית למחקר וטיפוח שרותי בריאות The Agency for Healthcare <ref>The Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), Patient Centeredness. National Healthcare Disparities Report, 2010. 5 </ref>Research and Quality's ,  מגדירה את הטיפול המרוכז במטופל כטיפול הבונה שיתוף פעולה עם המטופל ומשפחתו, במטרה להתחשב בצרכים ובהעדפות שלהם. הטיפול מתייחס למטופל כאדם ולא רק כחולה עם מחלה. הטיפול מתרגם את הידע הרפואי למושגים אותם יכולים המטופל והמשפחה להבין, וזאת במטרה לאפשר להם תהליך קבלת החלטות מבוסס על ידע. מחקרים אודות הטיפול המרוכז במטופל מראים שמדובר בטיפול יעיל, שבו רמת שביעות רצון של המשתתפים בטיפול גבוהה. רופאים העובדים בגישה זו, אמורים להיות מיומנים בכישורי תקשורת יעילה ואמפטית, ובעלי יכולת רגשית ומעשית. כישורים אלו ניתן לרכוש בקורסי תקשורת ובקבוצות בלינט. הטיפול המרוכז בפונה מאפשר לרופא להתגבר על המחסומים הבאים: א. פערי שפה. ב. פערי תרבות. ג. פערים בין תפיסת המטופל את המערכת הרפואית ותפיסת המערכת הרפואית את עצמה.