טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים

מבוא

זהו כבר מאמר שישי בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) בעבודת רופאי משפחה. המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. הרופא קיבל את המידע הביו-פסיכו-סוציאלי (BPS) ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. בשלב זה אמור הרופא להעריך, ולפי הצורך לחזק את המוטיבציה של המטופל להתמיד בתהליך הטיפולי שיציע הרופא. בנושא זה עוסק המאמר.
1. במאמר הראשון בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה.
2. במאמר השני בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה.
3. במאמר השלישי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך, למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל.
4. במאמר הרביעי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר, למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים.
5. במאמר החמישי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי, הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT.

מוטיבציה על פי Recklies היא המוכנות של האדם, או במקרה שלנו המטופל והמשפחה, לטפל בקשיי המטופל תוך השקעת מאמץ לאורך זמן. רוב האנשים יחפשו דרכים להבריא. אבל רבים יתקשו להתמיד בתהליך הטיפולי, הכולל בנוסף להתערבות הרפואית, גם שינויים באורח החיים. מדובר במוכנות להתמיד בטיפול הרפואי, לבצע אימונים שונים, ואט אט לעבור לאורח חיים בריא הכולל שינויים בחשיבה, וויסות רגשות ורכישת הרגלים בריאים.

כישורי החיים המרכיבים את המוטיבציה אותם ירצה הרופא לחזק הם:

• כוח-רצון מספיק כדי להתמיד בטיפול ה-BPS.
  
• נחישות להתמודד עם נפילות וכישלונות בתהליך.
  
• יכולת לנהל יחסי שותפות שיאפשרו לרופא ללוות את המטופל בתהליך השינוי.
  
• יכולת התמדה של המטופל בדרך לבניית הרגלים חדשים.
  

כישורים אלו הם תנאים הכרחיים לבניית תהליך טיפולי שבו יפגין המטופל מוטיבציה לאורך זמן. תהליך הטיפול המקובל במקרים הללו הוא "הריאיון המוטיבציוני" שפותח על ידי מילר ורולניק עליו נלמד בפירוט בהמשך המאמר.

בחלק הראשון של המאמר נכיר את ההגדרות המחקריות לכישורים שהובאו: כוח-רצון, נחישות, שותפות ובניית הרגלים בריאים.

בחלק השני של המאמר נכיר את תהליך "הריאיון המוטיבציוני" המהווה מסגרת לתהליך השינוי.

בחלק השלישי יובאו המלצות כיצד לחזק כוח-רצון, נחישות, שיתוף פעולה ובניית הרגלים בריאים. המלצות אלו טובות למטופל ולרופא כאחת.

בחלק הרביעי נראה באופן מעשי באמצעות דוגמא מחדר הטיפול, כיצד לבנות את תהליך הטיפול תוך כדי הפעלה וחיזוק כישורים אלו.

חלק ראשון: מה הם כוח-רצון, נחישות, שיתוף פעולה ובניית הרגלים בריאים.

כוח-רצון, תשוקה ומשאלות לב: על כוח-הרצון כמשאב שניתן לפתח אותו ולדעת להשתמש בו באופן יעיל, אנו לומדים ממקגוניגל שהיא אחת החוקרות המרכזיות בנושא. כוח-רצון נמדד בכמות עשיה.

כאשר אדם אומר "אני רוצה לעשות שינוי," אבל בפועל לא עשה דבר, אנו נאמר שיש לו משאלת-לב. משאלת-לב היא מחשבה על מה שרוצים שיתגשם. משאלת-לב עדיין אינה לביצוע. משאלת-לב ניתן לזהות דרך משפטים כגון: "אני חייב את זה," "אני צריך את זה," "אני רוצה את זה," "בא לי," ועוד. אלו הם משפטים ללא פעולה. על מנת לממש משאלת-לב, יש להפעיל כוח-רצון.

כאשר אדם אומר "מתחשק לי", "בא לי" והוא פועל, הוא אינו מפעיל כוח-רצון אלא מרשה לדחפים להפעיל אתו, ללא יכולת להבחין אם המעשה יגרום בסופו של דבר לנזק.

כוח-רצון הוא משאב מוגבל. כוח-רצון ניתן לאמן כמו שריר. יש גורמים המחלישים את כוח-הרצון כמו עייפות או ריבוי משימות, ויש גורמים מחזקי כוח-רצון כמו לעשות דווקא, או לפעול אחרי מנוחה. כוח-רצון מופעל כדי: 1. לפעול. 2. לשמור על פעולה. 3. להמשיך פעולה אם הפסקנו אותה. 4. כדי למנוע פעולה.

כוח-רצון יכול להיות מופעל כתוצאה מרגש, ללא תוכנית ברורה. במצב זה, ירבו הסיכויים שהמטרה לא תושג.רגש, כפי שתואר במאמר קודם בסידרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה אינו תוכנית פעולה, כי הוא אינו מתחשב במגבלות המציאות.

נחישות: נחישות על פי דואק היא הכוח לקום מנפילות. על אף הנפילה ועל אף רגש הייאוש, ניתן להפעיל מחשבות על התעודדות, התאוששות והמשכיות. נחישות דורשת אימון. המשאב העיקרי המפעיל נחישות הוא המוכנות לעבוד ולהתמיד ללא קשר להצלחות.

על פי דואק יש שני סוגי אמונות בהקשר להתפתחות אישית: אמונות-צמיחה ואמונות-קיבעון. בעלי אמונות צמיחה משפרים את יכולתם ומצליחים יותר מבעלי אמונות קיבעון. גם אם התחילו בנתונים שווים.
אמונות צמיחה: הצלחה תלויה בעבודה ולא ביכולת. השקעה והתמדה על אף כישלונות וטעויות, מובילים להישגים גבוהים, אם מתקנים טעויות וכישלונות משתפרים ומתקדמים. אנשים המאמינים בעבודה והתמדה לא יתייאשו במקרי כישלון, אלא ילמדו מניסיון וימשיכו לפעול.
אמונות קבעון: הצלחה תלויה בכישרון. אנשים המאמינים בכישרונם, מאמינים שיצליחו גם ללא עבודה, מאמץ והתמודדות עם כישלונות. לכן, כאשר הם מגיעים למצבים קשים, יש סיכוי שיתייאשו ויאבדו את אמונתם בעצמם.

המוכנות לעבוד או להתייאש תלויה בין השאר באמונת יסוד על תפקיד הכישלון. אמונת יסוד חיובית לכישלון היא שכישלון מצמיח אותנו. אנו יכולים ללמוד הרבה מכישלונות אם נקבל משוב מדויק. כהנמן שקיבל על כך פרס נובל, גילה שיש לנו שתי מערכות חשיבה. א. חשיבה אינטואיטיבית מכשילה, המתבססת על האמונה המוטעית שאפשר לסמוך על תחושות- בטן. ב. חשיבה מועילה, מושהית, מסודרת ואיטית של קדם-הקורטקס-הקדמי.

מחקריו של כהנמן הראו שניתן אמנם להגיע לחשיבה אינטואיטיבית מדויקת, אבל רק אחרי אלפי שעות תרגול ומשוב בתחום מסוים. כך הם בעלי המקצוע המעולים, הצוברים ניסיון באמצעות טעויות ולמידה מטעויות. כך רופאים, ספורטאים, שחקני שח, מהנדסים, כך לגבי כישורים שונים כגון כישורי נהיגה ועוד. לדבריו, נראה שבמהלך השנים מפתח האדם בתחום מסוים יכולת לזהות באופן מיידי רמזים קטנים המפעילים את כל מערך הידע שלו ומודיע לו אם טעה או צדק.

שיתוף-פעולה: היא מערכת יחסים שבה למשתתפים יש מטרה משותפת והם פועלים ביחד להשגת מטרה זו. בעולם שבו מטפחים את האני ואת הישגיו, שוכחים ששיתופי פעולה הם דרך מועילה להגיע להישגים אנושיים במשימות מורכבות. גם אם אנו מחפשים הישגים אישיים, אנו אמורים לשתף פעולה עם אחרים שיעזרו לנו לקדם את עצמנו.
לתקשורת המאפשרת תהליך שיתוף הפעולה בין הרופא למטופל ולמשפחה לפי Feudtner יש חמישה מרכיבים:
1. הגדרת מטרות משותפות שהרופא המטפל והמשפחה יחתרו להשיג. למשל בהחלטה על הארכת חיים, בשיקולים של תופעות לוואי של טיפולים מול סיכויי החלמה, בהחלטה על איכות חיים מול פגיעה בבריאות ועוד, מגבלות תרבותיות למשל בנושא הפלות ועוד.
2. הפגנת כבוד הדדי וחמלה לשני הצדדים. המטופל ומשפחתו אמורים לכבד את המגבלות המנהליות ואת חייו הפרטיים של הרופא. המטפל אמור לכבד את עקרונות התרבות של המטופלים והמשפחות ולא אחת גם את חוסר הידע שלהם.
3. טיפוח הבנה של זוויות הראיה השונות של הרופא והמטופל ומשפחתו. הרופא רואה בעיקר את הזווית הרפואית. המטופל ומשפחתו רואים בעיקר את הסבל ואת איכות החיים.
4. תקשורת ברורה ומובהרת לשני הצדדים. הרופא אמור לתקשר בשפה לא מקצועית, המטופלים יבהירו את העמדות שלהם המעוגנות בהנחות יסוד תרבותיות שלא תמיד הרופא מכיר, כמו למשל החשיבות של בחירה חופשית, דעת רב, חשיבות הנכדים במסגרת תכנון זמן פנוי ועוד.
5. יכולת של כל אחד מהמשתתפים להיות קשוב ולהבין כיצד מחשבותיו, רגשותיו, ותחושותיו משפיעות על התנהגותו ועל התנהגות האחר. הרופא אמור להכשיר עצמו להפעיל כישור על כך למדנו במאמר קודם בסדרת מאמרים זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך ולפי הצורך ויכולתו, לסייע למטופלים לרכוש כישור זה.

הרגלים: הרגל על פי דוהינג הוא התנהגות אוטומטית החוזרת על עצמה. אנחנו יצורים של הרגלים. תאי העצב מתקשרים זה לזה ומייצרים מעגלי גירוי, הפעלת תחושות, רגשות ומחשבות ותגובה בהתאם. מעגל המחוזק פעמים רבות, הופך להרגל. מבחינת האדם מעגל זה הוא חסכוני, כי אין צורך ללמוד תגובה חדשה, או לקבל החלטה על תגובה בכל רגע נתון. אם ההרגל מותאם למציאות באמצעות חשיבה נכונה ולמידה מטעויות, יהיה זה הרגל מועיל. ולא, יהיה זה הרגל מזיק.

מעגל ההרגל כולל גירוי, המפעיל את ההרגל וחיזוק על הפעלת ההרגל. גם הרגל מזיק מחוזק ולכן הוא נמשך. לדוגמא, חולה סוכרת שיש לו הרגל להנות ממתוקים, רואה גירוי בדמות עוגת קצפת. אכילת העוגה מעניקה הרגשה טובה ומחזקת את ההרגל המזיק לאכול מתוק.

קשה לשנות הרגל כשם שקשה לשנות התמכרות. על מנת להחליף הרגל יש לבחור בהרגל אחר. במילים אחרות אנו ניצור מעגל עצבי חדש שיחליף את ההרגל הישן. את ההרגל יש לתרגל ולחזק עד הוא מתקבע. לפי .Lally, Jaarsveld et al הרגלים מתקבעים אחרי תרגול יום-יומי במשך כחודשיים עד שנה. יש לזכור שמעגלים הקודמים לא נמחקים אלא לא מחוזקים, והם עלולים לפעול מחדש במצבי לחץ.