כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה"
| שורה 40: | שורה 40: | ||
==ביולוגיה ופסיכולוגיה: הגוף, המערכת העצבית, חיי הנפש והקשר שלהם לתיפקוד== | ==ביולוגיה ופסיכולוגיה: הגוף, המערכת העצבית, חיי הנפש והקשר שלהם לתיפקוד== | ||
| − | חיזוק למחקרים מתחום הפסיכותרפיה | + | אנו מקבלים חיזוק למחקרים מתחום הפסיכותרפיה מהידע החדש שיש לנו על פעילות המוח והמערכת העצבית. לדו<ref>לדו ג', המוח הרגשי, התשתית המסתורית של חיי הרגש. עם עובד, 2005</ref> מסביר שמידע מהמציאות הכוללת גם את התחושות הגופניות, נקלט באמצעות החושים ועובר מאיברי החישה דרך גזע המוח אל התלמוס. מהתלמוס המידע מתפצל ועובר לאמיגדלה ולקורטקס בו זמנית. באמיגלדה נוצרת מוטיבציה ראשונית להיחשף או להימנע מהגירוי. מאחורי המצח נמצאים אזורי הקורטקס הקדמי שמטרתם עיבוד נתוני המציאות, וויסות הרגשות ודרכי הפעולה המתבקשים. |
| − | מתברר שיש לאזור הקורטקס הקדמי יכולת אינטגרטיבית המקשרת את הגוף, גזע המוח, המערכת הלימבית וקליפת המוח זה לזה. התפצלות המידע מהתלמוס למערכת הלימבית ולקורטקס, מאפשרת לאמיגדלה להגיב במצבים מאיימים או מאהבה, עוד לפני עיבוד הקורטקס. מידע בסיסי זה מלמד אותנו על האפשרות להשפיע על תגובות רגשיות באמצעות אמונות, מחשבות והרגלי התנהגות. | + | מתברר שיש לאזור הקורטקס הקדמי יכולת אינטגרטיבית המקשרת את הגוף, גזע המוח, המערכת הלימבית וקליפת המוח זה לזה. התפצלות המידע מהתלמוס למערכת הלימבית ולקורטקס, מאפשרת לאמיגדלה להגיב במצבים מאיימים או מאהבה, עוד לפני עיבוד הקורטקס. מידע בסיסי זה מלמד אותנו על האפשרות להשפיע על תגובות רגשיות באמצעות אמונות, מחשבות והרגלי התנהגות. ה-CBT עוסק בדיוק באפשרות הזו באמצעות תיקון מחשבות והתאמתם למציאות והקניית הרגלי חיים מותאמים למציאות. סיגל & הארצל<ref>סיגל ד. ג', הארצל מ, הורות מן השורש אל הלבלוב. הוצאת אחיאסף, 2004</ref> מדגישים את חשיבות הקורטקס הקדמי "כמנהל" התגובות שלנו למציאות. הם מלמדים על פונקציות ניהוליות חשובות אותן ניתן להקנות ולתקן לפי הצורך. בין השאר אחראי הקורטקס הקדמי על היכולת להיות מכוון לאחרים, האמפטיה, המודעות העצמית, והיכולת "להרגיע" את האמיגדלה באמצעות גמישות מחשבתית להרהר על מספר אפשרויות תגובה למציאות מאיימת. |
| − | הבעיה הרפואית של המטופל כוללת את רגשותיו, תחושותיו ומחשבותיו בהקשר לבעיה הרפואית אותה הוא מביא בפני הרופא. עולם פנימי זה מפעיל מערכת התנהגויות והרגלים שלא אחת אינם תורמים לריפוי ולפעמים אף מזיקים. | + | הבעיה הרפואית של המטופל כוללת את רגשותיו, תחושותיו ומחשבותיו בהקשר לבעיה הרפואית אותה הוא מביא בפני הרופא/ה. עולם פנימי זה מפעיל מערכת התנהגויות והרגלים שלא אחת אינם תורמים לריפוי ולפעמים אף מזיקים. התערבויות מעולם ה-CBT יסייעו בהגברת יכולת "הניהול" של הקורטקס הקדמי. אישה כבת שישים מספרת לרופא/ה שבבדיקת CT מצאו משהו לא בסדר בכבד. הרופא קורא את סיכום הבדיקה ושואל על המחשבות, ההרגשות וההתנהגות של האישה והיא מספרת: "אמרו לי שזה המנגיומה, אני כל הזמן חושבת שבסוף זה יגיע ל[[סרטן בשחלות]] כמו שהיה לאחותי. אני מפחדת וחושבת על זה הרבה. סיפרתי את זה לחברות שלי והן עודדו אותי לא להזניח את זה, אפילו שהרופא אמר לי שרק צריך מעקב. אז עכשיו אני רוצה דחוף עוד בדיקה." |
שלושה גורמים עלולים לסבך לנו את החיים, להשפיע לרעה על בריאותנו ועל אפשרות החלמה: | שלושה גורמים עלולים לסבך לנו את החיים, להשפיע לרעה על בריאותנו ועל אפשרות החלמה: | ||
| − | #מחשבות שאינן מותאמות למציאות וניבויים קיצוניים המלווים בניבוי של חוסר אונים. "הרופא לא חייך אלי ואני בטוח שהוא חושב שאני חולה מאד | + | #מחשבות שאינן מותאמות למציאות וניבויים קיצוניים המלווים בניבוי של חוסר אונים. "הרופא לא חייך אלי ואני בטוח שהוא חושב שאני חולה מאד" "בטוח שאני חולה ואי אפשר יהיה לעזור לי". |
#הרגלי חיים הפוגעים בבריאותנו ובסביבה. | #הרגלי חיים הפוגעים בבריאותנו ובסביבה. | ||
#קושי לווסת רגשות שעלול להביא אותנו לפעול מתוך רגשות, או לפעול על מנת להימנע מרגשות. | #קושי לווסת רגשות שעלול להביא אותנו לפעול מתוך רגשות, או לפעול על מנת להימנע מרגשות. | ||
===מחשבות שאינן מותאמות למציאות=== | ===מחשבות שאינן מותאמות למציאות=== | ||
| − | מחשבות ואמונות שאינן מותאמות לעובדות המציאות. יביאו אותנו לפעול באופן לא מותאם למציאות. מחשבות ואמונות הם בין השאר הוראות ההפעלה שלנו. היכולת לנתח עובדות מציאות, להכין תוכנית פעולה ולפעול על פיה, עשויים לתרום רבות לריפוי עצמי ולפי הצורך לשיתוף פעולה עם הרופא המטפל. אבל כאשר המחשבות אינן מחוברות לידע ולעובדות המציאות, או כאשר אנו פועלים מתוך הצפה רגשית, התנהגותנו עלולה לפגוע בבריאותנו. הבשורה הטובה היא שמחשבות ניתן למתן ואפילו להחליף כדי להתאימן למציאות. | + | |
| + | מחשבות ואמונות שאינן מותאמות לעובדות המציאות. יביאו אותנו לפעול באופן לא מותאם למציאות. מחשבות ואמונות הם בין השאר הוראות ההפעלה שלנו. היכולת לנתח עובדות מציאות, להכין תוכנית פעולה ולפעול על פיה, עשויים לתרום רבות לריפוי עצמי ולפי הצורך לשיתוף פעולה עם הרופא המטפל. אבל כאשר המחשבות אינן מחוברות לידע ולעובדות המציאות, או כאשר אנו פועלים מתוך הצפה רגשית, התנהגותנו עלולה לפגוע בבריאותנו. הבשורה הטובה היא שמחשבות ניתן למתן ואפילו להחליף כדי להתאימן למציאות. ל-CBT יש את הכלים המתאימים לכך. רופא/ת המשפחה יכול/ה לקדם את הקשר בין המחשבות והעקרונות לבין המציאות העובדתית באמצעות התערבויות הלקוחות מעולם ה-CBT. | ||
===הרגלי חיים שפוגעים בבריאותנו ובסביבה=== | ===הרגלי חיים שפוגעים בבריאותנו ובסביבה=== | ||
| − | אם רכשנו הרגלי חיים התורמים לבריאותנו, אשרינו. אבל אם הרגלי החיים שלנו פוגעים בנו, גם כאן יש בשורה טובה. מחקרים מצביעים על כך שכלי שינוי התנהגותי יכולים לסייע לנו ברכישת הרגלי חיים בריאים, ובהחלפת הרגלי חיים מזיקים, אם כי יהיה עלינו להשקיע מאמץ מסוים לאורך מספר חודשים. נוכל ללמוד על תהליך זה למשל מ Lally et al<ref>[http://care.diabetesjournals.org/content/30/10/2433.full.pdf Lally P, Van Jaarsveld C.H.M, Potts H.W.W, Wardle J, How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. European Journal of Social Psychology 2010. 4(6): 998-1009 ]</ref>. רופא משפחה | + | |
| + | אם רכשנו הרגלי חיים התורמים לבריאותנו, אשרינו. אבל אם הרגלי החיים שלנו פוגעים בנו, גם כאן יש בשורה טובה. מחקרים מצביעים על כך שכלי שינוי התנהגותי יכולים לסייע לנו ברכישת הרגלי חיים בריאים, ובהחלפת הרגלי חיים מזיקים, אם כי יהיה עלינו להשקיע מאמץ מסוים לאורך מספר חודשים. נוכל ללמוד על תהליך זה למשל מ Lally et al<ref>[http://care.diabetesjournals.org/content/30/10/2433.full.pdf Lally P, Van Jaarsveld C.H.M, Potts H.W.W, Wardle J, How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. European Journal of Social Psychology 2010. 4(6): 998-1009 ]</ref>. רופא/ת משפחה יכול/ה לקדם הרגלי חיים והתנהגויות מועילות באמצעות התערבויות מעולם הטיפול ההתנהגותי. | ||
===התנהגות מונעת מרגשות, או נמנעת מרגשות, בגלל קושי לווסת רגשות=== | ===התנהגות מונעת מרגשות, או נמנעת מרגשות, בגלל קושי לווסת רגשות=== | ||
| + | |||
הקושי לווסת רגשות עלול לגרום לנו לפעול על מנת להרגיע את הרגש במקום לטפל בבעיה המציאותית. אם נתקשה להרגיע את הפחד שלנו ממחלה ממארת למשל אנו עלולים לבצע אחת משתי הפעולות: | הקושי לווסת רגשות עלול לגרום לנו לפעול על מנת להרגיע את הרגש במקום לטפל בבעיה המציאותית. אם נתקשה להרגיע את הפחד שלנו ממחלה ממארת למשל אנו עלולים לבצע אחת משתי הפעולות: | ||
#להימנע מבדיקות על מנת לא להגיע למצב של פחד. | #להימנע מבדיקות על מנת לא להגיע למצב של פחד. | ||
גרסה מ־09:36, 23 בפברואר 2016
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה – רופא נפגש עם אדם ומשפחה | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
זהו מאמר שני בסדרת מאמרים שמטרתה לסייע לרופא המשפחה לשלב התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT, Cognitive Behavioral Therapy), בסדרת מפגשים קצרים ברפואה ראשונית. המאמר הקודם: "טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא" עסק בהכרות עם עולם ה-CBT וקשר שלו לרפואת משפחה. הבסיס לאפשרות להוסיף התערבויות מעולם ה-CBT הוא הגישה הביופסיכוסוציאלית (BPS, Biopsychosocial model). מאמר זה סוקר את מרכיבי הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית בשפת ה-CBT. שפת ה-CBT מאפשרת לרופא המשפחה להבין באופן עמוק וחומל את סבל המטופל ומשפחתו, לגלות את דרך הטיפול הייחודית להם, ולהסביר את עצמו בשפה השווה לכל נפש. ישנן התערבויות שונות משלושת מרכיבי הטיפול:
- עולמנו הפנימי הכולל את הגוף והמערכת העצבית, התחושות, ההרגשות, המחשבות והקשר ביניהם לבין העולם החיצוני.
- עקרונות ההתנהלות במערכות בהן אנו חיים ופועלים: משפחה, קהילה, מקום עבודה, תרבות והעולם כולו.
- הדאגות הקיומיות המעסיקות את האדם החולה, בדרגות שונות של סבל, ואת היכולת לצמוח מתוך הסבל.
מבוא
אנחנו גוף, מערכת עצבית ונפש. אנחנו גם חלק ממשפחה, קהילה ותרבות מסוימים. יש הגורסים שבנוסף לכל אלו נטועה בכל אחד מאתנו גם נשמה שהורדה מן השמים אל הארץ ואל תוכנו. אבל את מהות הנשמה ואת מהות השפעתה על חיינו איננו יכולים לחקור וללמוד.
אל רופא/ת המשפחה מגיע מטופל כשהוא בדרך כלל מודאג ולפעמים מפוחד ואף מבוהל. זהו למשל אותו מאמן כושר צעיר הסובל הרבה זמן מכאבים בפרק הירך. בריאותו נפגעה והוא עלול לאבד את חירותו, להיות מוגבל ביכולתו לפעול, לממש רצונות ולמלא את ייעודו בעולם. לפעמים הוא נמצא בסכנת חיים, או חושב שהוא בסכנת חיים, כמו האישה המבוגרת שנאמר לה שבקרוב תצטרך להתחיל דיאליזה.
אימת המוות והנכות מזכירה כמה אנחנו שברירים מול כוחות הרס שונים. ניתן לומר שהמטופל מוטרד מהקיום שלו. כך מנסח זאת McWhinney[1] , הטוען כי הרופא/ה רואה בדרך כלל את המחלה במונחים של הפרעה בתפקוד הגוף, והמטופל רואה את המחלה כהפרעה במהלך חייו, או במילים אחרות הבעיה שלו היא בעיית קיום - Existence.
במאמר הזה נכיר את מרכיבי ההגישה הביופסיכוסוציאלית במושגי הידע המחקרי שהצטבר בעולם ה-CBT, חקר המערכת העצבית וחקר מערכות. שפת ה-CBT עוסקת בהתייחסות למחשבות, הרגשות, תחושות והתנהגות של אנשים. מתברר ששפת ה-CBT תורמת לתקשורת יעילה בין הרופא/ה למטופל David[2]. שפה זו היא פשוטה, גמישה, קל לחשוב בה וקל למטופלים להבין אותה.
שפת המטופל נובעת מעולם הערכים והמושגים המשפחתיים והתרבותיים, אותם מדגישים Feldman &Christensen[3]. שפת ה-CBT מאפשרת לרופא/ת המשפחה להתייחס ולהבין לא רק את רגשותיו, אלא גם את עולם הערכים והמושגים של המטופל ואת ההתנהגויות הנובעות מהם. מושגים אלו מרחיבים את הרעיונות הקודמים שפותחו בעניין האמונות שיש לאנשים לגבי בריאות וחולי Glanz et [4]al. כך, מתוך עולם האמונות של המטופל, ניתן להסביר באופן ברור יותר את מצבו ואת אפשרויות הריפוי. מתוך הבנה זו רופא/ת המשפחה יכול/ה להיות יותר אמפטי וחומל לא רק כלפי רגשותיו, אלא גם בהתייחס למחשבותיו ולהתנהגותו. בדרך זו יוכלו רופא/ת המשפחה ביחד עם המטופל ומשפחתו, להציע דרכי ריפוי ייחודית לעולמם. מתוך הבנה הדדית זו יגדלו הסיכויים שהמטופל ומשפחתו ייקחו על עצמם אחריות גדולה יותר על תהליך הריפוי. כך למשל הסביר/ה הרופא/ה לאישה מבוגרת, על הבדיקה לגילוי מוקדם של מפרצת באבי העורקים: "אני מבין את המחשבה שלך שעדיף לא לדעת, אני מבין את הפחד שלך שבא מהמחשבה שאם יגלו משהו את אבודה. הילדים שלך שלא בטוח שהם מדברים מתוך ידע רפואי, חלק בעד וחלק נגד הבדיקה וזה מבלבל מאד. אבל בגלל הלחץ דם שלך, העישון שלך והגיל, את בסיכון. אם יגלו משהו בבדיקה, שהיא מאד פשוטה, אפשר ממש להציל אותך במקרים רבים."
החלק הראשון של המאמר ידון בקשר בין עולמנו הפנימי: הגוף והמערכת העצבית, התחושות, ההרגשות והמחשבות, לבין העולם החיצוני בכלל ואנשים אחרים בפרט.
החלק השני ידון בעקרונות ההתנהלות במערכות בהן אנו חיים ופועלים: משפחה, קהילה, מקום עבודה, תרבות והעולם כולו.
החלק השלישי ידון בדאגות הקיומיות המעסיקות את האדם החולה בדרגות שונות של סבל, ואת היכולת לצמוח מתוך הסבל.
ביולוגיה ופסיכולוגיה: הגוף, המערכת העצבית, חיי הנפש והקשר שלהם לתיפקוד
אנו מקבלים חיזוק למחקרים מתחום הפסיכותרפיה מהידע החדש שיש לנו על פעילות המוח והמערכת העצבית. לדו[5] מסביר שמידע מהמציאות הכוללת גם את התחושות הגופניות, נקלט באמצעות החושים ועובר מאיברי החישה דרך גזע המוח אל התלמוס. מהתלמוס המידע מתפצל ועובר לאמיגדלה ולקורטקס בו זמנית. באמיגלדה נוצרת מוטיבציה ראשונית להיחשף או להימנע מהגירוי. מאחורי המצח נמצאים אזורי הקורטקס הקדמי שמטרתם עיבוד נתוני המציאות, וויסות הרגשות ודרכי הפעולה המתבקשים.
מתברר שיש לאזור הקורטקס הקדמי יכולת אינטגרטיבית המקשרת את הגוף, גזע המוח, המערכת הלימבית וקליפת המוח זה לזה. התפצלות המידע מהתלמוס למערכת הלימבית ולקורטקס, מאפשרת לאמיגדלה להגיב במצבים מאיימים או מאהבה, עוד לפני עיבוד הקורטקס. מידע בסיסי זה מלמד אותנו על האפשרות להשפיע על תגובות רגשיות באמצעות אמונות, מחשבות והרגלי התנהגות. ה-CBT עוסק בדיוק באפשרות הזו באמצעות תיקון מחשבות והתאמתם למציאות והקניית הרגלי חיים מותאמים למציאות. סיגל & הארצל[6] מדגישים את חשיבות הקורטקס הקדמי "כמנהל" התגובות שלנו למציאות. הם מלמדים על פונקציות ניהוליות חשובות אותן ניתן להקנות ולתקן לפי הצורך. בין השאר אחראי הקורטקס הקדמי על היכולת להיות מכוון לאחרים, האמפטיה, המודעות העצמית, והיכולת "להרגיע" את האמיגדלה באמצעות גמישות מחשבתית להרהר על מספר אפשרויות תגובה למציאות מאיימת.
הבעיה הרפואית של המטופל כוללת את רגשותיו, תחושותיו ומחשבותיו בהקשר לבעיה הרפואית אותה הוא מביא בפני הרופא/ה. עולם פנימי זה מפעיל מערכת התנהגויות והרגלים שלא אחת אינם תורמים לריפוי ולפעמים אף מזיקים. התערבויות מעולם ה-CBT יסייעו בהגברת יכולת "הניהול" של הקורטקס הקדמי. אישה כבת שישים מספרת לרופא/ה שבבדיקת CT מצאו משהו לא בסדר בכבד. הרופא קורא את סיכום הבדיקה ושואל על המחשבות, ההרגשות וההתנהגות של האישה והיא מספרת: "אמרו לי שזה המנגיומה, אני כל הזמן חושבת שבסוף זה יגיע לסרטן בשחלות כמו שהיה לאחותי. אני מפחדת וחושבת על זה הרבה. סיפרתי את זה לחברות שלי והן עודדו אותי לא להזניח את זה, אפילו שהרופא אמר לי שרק צריך מעקב. אז עכשיו אני רוצה דחוף עוד בדיקה."
שלושה גורמים עלולים לסבך לנו את החיים, להשפיע לרעה על בריאותנו ועל אפשרות החלמה:
- מחשבות שאינן מותאמות למציאות וניבויים קיצוניים המלווים בניבוי של חוסר אונים. "הרופא לא חייך אלי ואני בטוח שהוא חושב שאני חולה מאד" "בטוח שאני חולה ואי אפשר יהיה לעזור לי".
- הרגלי חיים הפוגעים בבריאותנו ובסביבה.
- קושי לווסת רגשות שעלול להביא אותנו לפעול מתוך רגשות, או לפעול על מנת להימנע מרגשות.
מחשבות שאינן מותאמות למציאות
מחשבות ואמונות שאינן מותאמות לעובדות המציאות. יביאו אותנו לפעול באופן לא מותאם למציאות. מחשבות ואמונות הם בין השאר הוראות ההפעלה שלנו. היכולת לנתח עובדות מציאות, להכין תוכנית פעולה ולפעול על פיה, עשויים לתרום רבות לריפוי עצמי ולפי הצורך לשיתוף פעולה עם הרופא המטפל. אבל כאשר המחשבות אינן מחוברות לידע ולעובדות המציאות, או כאשר אנו פועלים מתוך הצפה רגשית, התנהגותנו עלולה לפגוע בבריאותנו. הבשורה הטובה היא שמחשבות ניתן למתן ואפילו להחליף כדי להתאימן למציאות. ל-CBT יש את הכלים המתאימים לכך. רופא/ת המשפחה יכול/ה לקדם את הקשר בין המחשבות והעקרונות לבין המציאות העובדתית באמצעות התערבויות הלקוחות מעולם ה-CBT.
הרגלי חיים שפוגעים בבריאותנו ובסביבה
אם רכשנו הרגלי חיים התורמים לבריאותנו, אשרינו. אבל אם הרגלי החיים שלנו פוגעים בנו, גם כאן יש בשורה טובה. מחקרים מצביעים על כך שכלי שינוי התנהגותי יכולים לסייע לנו ברכישת הרגלי חיים בריאים, ובהחלפת הרגלי חיים מזיקים, אם כי יהיה עלינו להשקיע מאמץ מסוים לאורך מספר חודשים. נוכל ללמוד על תהליך זה למשל מ Lally et al[7]. רופא/ת משפחה יכול/ה לקדם הרגלי חיים והתנהגויות מועילות באמצעות התערבויות מעולם הטיפול ההתנהגותי.
התנהגות מונעת מרגשות, או נמנעת מרגשות, בגלל קושי לווסת רגשות
הקושי לווסת רגשות עלול לגרום לנו לפעול על מנת להרגיע את הרגש במקום לטפל בבעיה המציאותית. אם נתקשה להרגיע את הפחד שלנו ממחלה ממארת למשל אנו עלולים לבצע אחת משתי הפעולות:
- להימנע מבדיקות על מנת לא להגיע למצב של פחד.
- להיבדק יתר על המידה במטרה להרגיע את הפחד,[8]Barlow Et al
שתי פעולות אלו מטרתן לטפל בפחד שגורם לנו סבל, אבל לא לטפל בבעיה במציאות והיא האפשרות שיש לנו מחלה ממאירה. פעולה מותאמת למציאות היא לחיות חיים בריאים ולהיבדק על פי ההמלצות הרפואיות. עיבוד קוגניטיבי שנעשה בקורטקס הקדמי שיהיה מותאם למציאות, יביא לתגובה של האמיגדלה שתהיה תואמת את המציאות. כפי שנאמר, הקורטקס הקדמי יכול למנוע התנהגות אוטומטית, פרט למצבי חירום קשים. הרגש הלא נעים נשאר ונחווה כמועקה, אבל אינו מפעיל תגובות לא מתואמות למציאות. הבשורה הטובה היא שניתן ללמוד דרכים לווסת רגשות ולא לאפשר להם להפעיל אותנו לתגובות לא מותאמות. רופא משפחה יוכל לסייע למטופל לווסת את רגשותיו באמצעות התערבויות מעולם הCBT עליהם נלמד בהמשך.
חשיבה-מערכתית. האדם כחלק ממערכת, התנהגות מוסרית מתחשבת
אנו אמורים לחשוב על עצמנו ועל עצמנו כחלק מהמערכות החברתיות והאקולוגיות בהן אנו חיים. התנהגות מוסרית היא התנהגות מתחשבת בחברי המערכת שבה אנו חיים בפרט, ובחברי מערכות אחרות בכלל. בתוך מערכת אמורים להתקיים יחסי שיתופי-פעולה, כמו בין תאים בגוף החי, או בין חיות וצמחים החולקים מרחבי מחיה משותפים. אם נרחיב את הראיה שלנו, נוכל לראות את עצמנו כחלק מכדור הארץ, הגלקסיה שלנו והקוסמוס בכלל. מכאן אנו למדים שהטבע מארגן עצמו במערכות ולכל פרט יש תפקיד במערכת.
מערכת היא קבוצה של פרטים שיש ביניהם יחסים הדדיים. פרטים במערכת משפיעים זה על זה. מערכת יכולה להיות טכנולוגית, למשל מערכת החשמל בבית. מערכת מן הצומח היא למשל עץ. מערכת מן החי היא כל חיה שהיא, כולל גוף האדם. מערכת דוממת היא למשל אגם. בני אדם חיים במערכות חברתיות. מערכת חברתית פשוטה היא זוג. מערכת מורכבת יותר היא משפחה. מערכות אחרות הן כיתה, בית-ספר, קבוצת ספורט ועוד.
בעולם שבו אנו רגילים לחשוב על עצמנו ועל ההתפתחות שלנו, אנו שוכחים לא אחת את המערכות החברתיות שבהן אנו פועלים. מחקרים מראים ששינויים במערכת מביאים לשינוי אישי ושינוי אישי משפיע על חברי המערכת. לכן אנו חיים ביחסי ערבות-הדדית, שבה לכל פרט יש אחריות אישית לשמור על בריאותו ועל בריאות האחרים, למען עצמו ולמען המערכות בהן הוא חי, מנושין[9].
מערכות גם נמצאות ביחסים הדדיים ביניהן. כך ניתן לראות את האדם גם כמערכת בפני עצמה, וגם מערכת הנמצאת ביחסים הדדיים עם אנשים אחרים. גם קבוצות שונות נמצאות ביחסים זו עם זו, למשל קבוצות ספורט המתחרות זו בזו. כדי למנוע מלחמות מערכות אמורות להתחשב זו בזו.
מערכת שאנחנו שייכים אליה יְקָרָה לנו ואיננו רוצים בדרך כלל לפגוע בה. כאשר אנו בוחרים בפעולה מסוימת, אם נחשוב גם על טובת המערכת אליה אנו שייכים, יתכן שנחליט לא לפעול, או לפעול בדרך אחרת, כדי לא לפגוע במערכת. אישה שהתגלתה אצלה סוכרת, תחליט לטפל בעצמה ולשמור על תזונה מתאימה, על אף אהבתה למתוקים, כדי לא לפגוע במשפחה שלו. חבר משפחה יחליט להפסיק לעשן כדי לא לפגוע בחברי המשפחה אחרים אם חס וחלילה יהיה חולה. כשילד חולה במשפחה מאושפז מספר שבועות בבית חולים, אימא רוב הזמן לידו, אבא נשאר לבדו בבית עם שני ילדיהם הבריאים. החיים במשפחה משתנים.
במערכות בהן אנו חיים, פועלים כוחות שונים: כוונות ורצונות של אנשים, חפצים בסביבה, מזג אוויר ועוד. היכולת לחשוב על עצמנו כחלק מהמערכת מאפשרת לנו לזהות כוחות ומחסומים במרחב בו אנו פועלים, להתחשב בהם, לנצל אותם וכך לטעות פחות ולפגוע פחות באחרים ובעצמנו.
לחברי המערכת יש תפקידים שונים. מיעוט מחברי המערכת מנהלים את הרוב. למערכת יש כללי התנהגות מקובלים וחבריה אמורים לציית לכללים. אי ציות גורר אחריו עונשים, מגבלות ואף הרחקה. "נשלח אותך לפנימייה!"
מערכות אוספות פרטים כדי לממש מטרות מסוימות. הכיתה כדי ללמוד, קבוצת הספורט כדי לנצח, משפחה כדי לגדל ילדים ולהגן על חבריה. כאשר מערכת מקבלת מידע או משוב מהסביבה, לפי הצורך היא תעשה התאמות, כך תישמר יציבותה. התאמות יכולות לבוא על חשבון חברי המערכת. למשל משפחה שנסגר חשבון הבנק שלה, תצמצם מאד את ההוצאות ורמת החיים של כל אחד מהחברים תרד.
רופא שיחשוב מערכתית, יחפש מידע מערכתי, ויוכל לנצל את כוחות המערכת לטובת הריפוי ולנטרל או למתן השפעות שליליות של המערכת על תהליך הריפוי.
- המשפחה כמערכת
משפחה היא מערכת. במשפחה יש הנהגה, כלומר אנחנו ההורים. אנו מציבים כללי עשה ואל-תעשה. לילדים נֹאמַר בהזדמנויות שונות: "אנחנו מנהלים את המשפחה ואלו הכללים שהחלטנו עליהם." יש במשפחה תת קבוצות, ילדים, הורים, בנות ועוד. לפעמים תת קבוצות נאבקות זו בזו. שתי אחיות יכולות לדחות אחות שלישית. אימא ובן יכולים להיות נגד אבא נוקשה. תת קבוצות יכולות גם להנות. הורים כבני-זוג יקדישו זמן לבילוי. אחים משחקים בהנאה. בנות יחליפו בגדים וכלי איפור ועוד.
לכל מערכת יש תרבות והיסטוריה וכך גם למשפחה. הרגשת שייכות למערכת המשפחתית נוצרת גם כתוצאה ממוכנות לקבל על עצמנו את התרבות המשפחתית. לא אחת אנשים מחזקים שייכות לקבוצה על ידי שנאת האחרים. זוהי שייכות שעלולה לגרור למלחמות בין קבוצות ואפילו למאבקים בתוך הקבוצה. משפחה מעוצבת על ידי שתי התרבויות, של אבא ושל אימא. משפחה חזקה משלבת בין תרבויות ואינה מבטלת תרבות אחת.
אווירה נוקשה במשפחה אינה מאפשרת תקשורת והתקשרות. אווירה משוחררת מדי שבה פועלים ללא התחשבות בכללים ובאחרים, יוצרת התנגשויות בין רצונות.
[10]McDaniel et al מלמדים רופאי משפחה כיצד להתערב במשפחה. לדבריהם, מחקרים מראים שמעורבות של תמיכה וסיוע של המשפחה במטופל, מקלים על תהליך הריפוי ומגדילים את סיכוי החלמתו. הבשורה הטובה היא שרופא המשפחה יוכל לגייס את המשפחה לטובת המטופל. מרגלית, במאמרו רפואה שלמה - תפקיד המשפחה בבעיה הרפואית ובפתרונה - Family's role in medical conditions, מתאר בפירוט כיצד יוכל רופא משפחה לסייע למטופליו על ידי גיוס המשפחה באמצעות התערבויות מעולם הטיפול המשפחתי המבני. על התערבויות אלו נלמד בהמשך.
למתעניינים להעמיק בתחום, הנה הפניה לאגודת שיתוף הפעולה של מטפלים למען בריאות המשפחה Collaborative Family [11]Healthcare Association. האגודה מספקת מידע, מקיף בתחום המשפחה ברפואה המשפחה. האגודה מוציאה עיתון Families, Systems & Health[12] ובו מאמרים ומחקרים בתחום המשפחה ברפואת משפחה.
ארבעת הדאגות הקיומיות ואפשרות לצמיחה מתוך המשבר
- צמיחה מתוך משבר
"כושר התאוששות" הוא תהליך של ההסתגלות והתאוששות במהלך ולאחר משברים קשים. מתברר שרוב האנשים אחרי משבר מתאוששים, חוזרים למצב קודם, בונים מחדש את החיים ואפילו יוצאים מחוזקים יותר. במונחים מקצועיים הם מראים סימני "צמיחה פוסט טראומטית". מתוך מצב הסבל הקשה, הם מגיעים לאיזון משמעותי. ממחקרים עולה שכושר התאוששות הוא מערך של התנהגותיות, מחשבות ופעולות שניתנות ללמידה ופיתוח, [13]Tedeschi &Calhoun. מתברר שלאנשים הללו יש בין השאר את המשאבים הבאים:
- מערכות בין אישיות ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה.
- יכולת לתכנן תוכניות ריאליות ולהתקדם למימושם.
- ראיה חיובית של העצמי.
- יכולות תקשורת ויכולות לפתור בעיות.
- יכולת לשליטה עצמית ברגשות עזים ושליטה בדחפים.
עיון ברשימה זו מגלה שאלו הם הגורמים המסייעים לטיפול שאותם הבאנו במאמר זה:
- התאמת מחשבות למציאות העובדתית,
- סיוע בוויסות רגשות.
- הקניית התנהגויות והרגלי חיים בריאים, ד. שילוב המשפחה בתמיכה במטופל.
אם כך, רופא המשפחה הופך להיות גם דמות המעודדת תהליכי צמיחה והתפתחות מתוך משברים. על פי Tedeschi & Calhoun[14] אנשים בעלי כושר התאוששות יכולים לזהות במצבים קשים: הזדמנויות חדשות, אינטימיות בין אישית, כוח סבל, הערכה גבוהה יותר לטוב ואת כוח הרוחניות, הייעוד ומשמעות החיים. אלו הם מרחבים חדשים הנפתחים בפני המטופל ומשפחתו להתמודדות עם ארבעת הדאגות הקיומיות המעסיקות אנשים: פחד המוות והנכות, הבדידות, החופש לממש רצונות וצורך למצוא משמעות בחיים.
תשאלו האם זה אפשרי בזמן המוגבל שיש לרופא המשפחה? התשובה המחקרית נמצא בענף צעיר של ה Low Intensity cbt" CBT" של [15]Bennett-Levy et al המציע לרופא התנהלות מאורגנת כדי להפעיל ביעילות:
- התערבויות לעזרה עצמית למטופל.
- דרכי יעוץ יעילות.
- שימוש מונחה במאגרי מידע וספרות עזרה עצמית.
- התערבויות CBT קצרות.
- תכניות מניעה.
- תמיכה באמצעי מדיה שונים כגון: טלפון, מייל, והדרכה לסביבה.
- ארבעת הדאגות הקיומיות האקסיסטנציאליות
מחקרים מצביעים על כך שההתייחסות לנושאים אקסיסטנציאליים במהלך הטיפול בחולה, הם גם הזרעים מהם יינבט תהליך שיקום משמעותי. Kissane[16] מציין שמחלות מסכנות חיים מעוררות סבל קיומי בחולים ומכאן, שעל אחת כמה וכמה, במצבים רפואיים המעוררים פחדים וחששות גם אם אין בהם סכנת חיים עובדתית. לדבריו חשוב שהרופא יכיר את הדאגות הקיומיות כדי לסייע לחולים. מתברר שמצוקות החולים שייכות לארבעת הדאגות הקיומיות. מוות: חרדת מוות וצער מאובדנים שונים. חירות: צימצום חופש בחירה ושליטה. משמעות: ירידה בערך עצמי, ואובדן משמעות בחיים. בדידות: צימצום במערכות יחסים.
יאלום[17] בספרו "פסיכותרפיה אקסיסטנציאלית", מרחיב על ארבעת הדאגות (concerns) הקיומיות המעסיקות אותנו בחיינו: מוות: המפגש עם המוות או הפחדים מהמוות והנכות מעלה את העובדה שאנו מנסים להדחיק: חיינו הם סופיים. אמנם אמונות שונות מתארות אפשרות שיש חיים אחרי החיים, אבל אלו הן אמונות שעדיין אין להם ביסוס עובדתי. בדידות. ערעור ולפעמים אף ניתוק ממערכות יחסים במהלך החולי, מעלים את חווית הבדידות הקיומית. חירות. המטופל ומשפחתו לא אחת מוגבלים בבחירות שלהם בגלל קשיים גופניים ונפשיים. רצונות רבים לא ניתן לממש בשלב הזה. יש ירידה בערך העצמי ובהרגשת השליטה על החיים. משמעות. יהיו מקרים בהם המטופל והמשפחה נאלצים לזנוח את הפעילות שנותנת להם משמעות בחיים.
רופא משפחה המזהה דאגות קיומיות אלו, יוכל לעודד משפחה לגלות דרכי התמודדות יעילות עם דאגות אלו. התמודדות עם עובדת סופיות חיינו נעשית על ידי עידוד להתרגל לרעיון המוות, ובעיקר עידוד לחיות חיים משמעותיים של תרומה לסביבה שתישאר אחרי מותנו. התמודדות עם חווית הבדידות כוללת עידוד לשמירה וחיזוק מעגלי שייכות ותמיכה. התמודדות צימצום החירות כוללת בעיקר שינוי סדרי עדיפויות של מה עיקר ומה טפל ברצונות שלנו, והכנת תכניות למימוש עצמי המתחשבות במגבלות הגופניות, כבר במהלך המחלה ואחרי ההחלמה. התמודדות עם אובדן היכולת לפעול באופן שנותן משמעות לחיים נעשית על ידי עידוד זיהוי משמעויות חדשות לחייהם.
מסקנות
באמצעות התערבויות מעולם הCBT יוכל רופא המשפחה להוסיף לעבודה הטיפולית שלו עוד שש מטרות טיפוליות. מטרות אלו תומכות בטיפול הביו-רפואי ומגדילות את הסיכוי ליתר שיתוף פעולה במהלך הטיפול וביכולת של המטופלים והמשפחות לנהל אורח חיים בריא יותר, ומונע מצבים רפואיים בהמשך דרכם. מתברר גם שהתערבויות אלו מאפשרת גם לפתח כישורי צמיחה מתוך משברים.
- סיוע לחיבור מחשבות לעובדות מציאות, שיאפשרו פתרון בעיות מציאותי.
- יכולת לווסת רגשות.
- סיוע ברכישת התנהגויות מרפאות והרגלי חיים בריאים ולא התנהגויות שמונעות או נמנעות מרגשות.
- סיוע בארגון המשפחה לתמיכה בחבריה.
- מתן כיווני התייחסות לארבע הדאגות הקיומית: המוות, הבדידות, אובדן המשמעות ואובדן החירות.
- עידוד להפעיל מהלכי התמודדות לצמיחה מתוך המשבר שהמטופל עובר.
במאמרים הבאים נביא את ההתערבויות השונות מעולם הCBT והטיפול המשפחתי, המותאמות לעבודת הרופא בסדרת מפגשים מתוכננת בני 20 דקות לאורך זמן.
עבודה עצמית להתפתחות אישית ברכישת התערבויות CBT להפעלה במפגש רופא מטופל
אחרי שקראתם את המאמר הראשון ומאמר זה וקראתם מעט חומר תאורטי בתחום, תוכלו להתחיל בשלב זה במהלך המפגש עם המטופל ו/או המשפחה לצפות במרכיבי המפגש הבאים, לציין אותם ולהביע הזדהות והבנה:
- צפייה במחשבות: שימו לב למחשבות שהמטופל מבטא כלפי הבעיה שהביא בפניכם. האם המחשבות הללו יש להן בסיס עובדתי? תוכלו גם לשאול: "איזה מחשבות יש לך בהקשר לבעיה שהצגת בפני?" בשלב הזה אל תנסו לשנות את המחשבות, אבל ציינו בפניו: "אני מבין שאתה חושב ש..."
- יכולת לווסת רגשות: שימו לב לרגשות המטופל בהקשר לבעיה שהביא בפניכם. שימו לב לפחדים, אדישות, דאגות, ביטחון. שימו לב לעוצמת הרגשות. תוכלו גם לשאול: "עם איזה רגשות אתה מסתובב מאז שהבעיה התחילה? "האם הרגשות הללו מפריעות לך ביום יום?" אל תנסו לשנות את הרגשות, אבל הביעו הזדהות: "זה לא פשוט להסתובב עם הרגש הזה." או "יפה שאתה מצליח להרגיש ביטחון במצב הזה, זה לא מובן מאליו."
- התנהגויות מרפאות והרגלי חיים בריאים: שימו לב לדיווח של המטופל לגבי מה הוא עושה כדי להתמודד עם הבעיה שהביא בפניכם. במקרים רבים תצטרכו לשאול: "מה אתה עושה כדי לעזור לעצמך, או להקל על עצמך?" שימו לב להתנהגויות שמונעות מתוך הרגשות, או התנהגויות שנמנעות מרגשות. התנהגות שמונעת מרגשות יכולה להיות לבדוק הרבה במאגרי מידע על הבעיה כדי להירגע. התנהגות שנמנעת מרגשות יכולה להיות לדחות את הביקור אצל הרופא באופן מוגזם, כי אולי זה יעבור. אל תהיו ביקורתיים כלפי ההתנהגויות הללו, אבל שאלו: "האם התנהגות זו הואילה לך?" אם לא הועילה, הביעו צער מלווה בתקווה: "חבל, אבל יש עוד דרכים לעזור לך וטוב שבאת אלי."
- ארגון המשפחה לתמיכה: שימו לב לדיווח המטופל אודות יחס המשפחה לבעיה. שאלו עם מי הוא בא למרפאה. אם קרוב משפחה נמצא בחדר ההמתנה, הציעו מיד שישתתף במפגש. ברוב המקרים תגלו שהמטופל ישמח על כך מאד. לא אחת תצטרכו לשאול: "איך חברי משפחה שונים מתייחסים לבעיה שלך? מה הם חושבים על הבעיה שלך?"
- ארבע הדאגות הקיומיות: שים לב לדיווח המטופל על שאלות הנכות והמוות. על מצב הקשרים הבין אישיים שליו, על המגבלות שהבעיה יצרה עבורו ועל השפעת הבעיה על הפעילות המרכזת של חייו. כאשר תשאלו על המחשבות שלו בהקשר לבעיה, בדרך כלל חלק מהנושאים הללו יעלו, אם הנושאים לא יעלו, תוכלו לשאול ישירות על השפעת הבעיה על הנושאים הללו. אל תיזמו שאלות בנושאי מוות ונכות האפשריים, אלא אם המטופל מעלה את הנושאים הללו. שאלות אלו עלולות לעורר פחדים מיותרים.
- צמיחה ממשבר: שימו לב לביטויים חיוביים לגבי הבעיה שהוא מעלה, חזקו אותם. אם אינו מעלה ביטים חיוביים לבעיה, הגידו: "יש אנשים שמספרים מה הם הרוויחו כתוצאה מהמצב, למשל קשר משפחתי או חברי, עמדות רוחניות, ידע רפואי, אבחנה בין מה עיקר ומה טפל בחיים ועוד. האם אתה רואה כרגע אפשרות כזאת?"
הערות וביבליוגרפיה
- ↑ McWhinney I.R, Freeman T, Textbook of Family Medicine, Third Edition. Oxford university press. 2009
- ↑ David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006
- ↑ Feldman M, Christensen J, Behavioral Medicine A Guide for Clinical Practice. 4th Edition. McGraw-Hill, 2014
- ↑ Glanz K, Rimer B.K, & Lewis F.M, Health Behavior and Health Education. Theory, Research and Practice. Wiley & Sons, 2002
- ↑ לדו ג', המוח הרגשי, התשתית המסתורית של חיי הרגש. עם עובד, 2005
- ↑ סיגל ד. ג', הארצל מ, הורות מן השורש אל הלבלוב. הוצאת אחיאסף, 2004
- ↑ Lally P, Van Jaarsveld C.H.M, Potts H.W.W, Wardle J, How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. European Journal of Social Psychology 2010. 4(6): 998-1009
- ↑ Barlow D.H., Farchione T.J., Fairholme C.P. Ellard K.K., Boisseau C.L., Allen L.B. & Ehrenreich-May J, The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders. Oxford University Press, 2011
- ↑ מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982
- ↑ McDaniel S. H, Doherty W. J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013
- ↑ Collaborative Family Healthcare Association
- ↑ Families Systems & Health
- ↑ Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications, 1995
- ↑ Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications, 1995
- ↑ Bennett-Levy J, Richards D, Farrand P, Christensen H, et al. Oxford guide to low-intensity CBT interventions. Oxford University Press, 2010
- ↑ Kissane D. W, The Relief of Existential Suffering. Arch Intern Med 2012. 172(19): 1501-1505
- ↑ יאלום א, פסיכותרפיה אקזיסטנציאלית. כנרת זמורה ביתן דביר, 2011