כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול תרופתי בקשישים - עקרונות כלליים - Principles of drug therapy for the elderly patient
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טיפול תרופתי בקשישים – עקרונות כלליים | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | ד"ר לאה אהרוני, ד"ר אורה פוניה-זלינגר 
|
|
לערך כללי העוסק בריבוי תרופות, ראו: ריבוי תרופות - Polypharmacy
טיפול תרופתי בגיל המבוגר דורש תשומת לב מיוחדת מכמה סיבות:
- בגיל זה מפתחים מחלות כרוניות מרובות ויש צורך בתרופות רבות לאיזונן, תוך הקפדה על הנחיות קליניות ורצון לאזן למדדי איכות מומלצים לכל מחלה בנפרד.
- מתרחשים שינויים פיזיולוגיים בכל מערכות הגוף המשפיעים על פרמקודינמיקה ופרמקוקינטיקה של התרופות. שינויים אלו משפיעים בראש ובראשונה על מטבוליזם התרופות בכבד ועל הפינוי דרך הכליות.
- תוצאות הטיפול יכולות להיות שונות מן הרצוי לעתים קרובות עקב תופעות לוואי רבות והשפעות גומלין שליליות בין התרופות הגורמות נזק רב מן התועלת.
תופעות לוואי מהתרופות או תגובות בלתי צפויות ובלתי רצויות מתרופות (ADE Adverse Drug Events) הן סיבות מובילות לתחלואה ולתמותה.
חומרת הבעיה (על פי נתונים מארה"ב)
- כ-34% מהמרשמים מיותרים, ככל הנראה .
- כ-30% מהאשפוזים של חולים קשישים קשורים להשפעות רעילות של תרופות או אינטראקציה בין תרופות .
- 35% מהקשישים בקהילה סובלים מבעיות עקב מתן תרופות .
- עלות הבעיות הנובעות ממתן תרופות בארה"ב הייתה 76.6 מיליארד דולר ברפואה אמבולטורית, 25 מיליארד בבתי החולים ו-4 מיליארד במוסדות .
- בין 20% ל-60% מ-ADE ניתנים ככל הנראה למניעה ..
- על פי סקר שנערך בארץ ע"י פרופ' תמי שוחט בקרב 142 קשישים בגיל ממוצע 75, נימצא שהם נטלו בממוצע 8.8±3.5 תרופות, כ-40% דיווחו שהפסיקו נטילת תרופה שהומלצה להם ע"י רופא עקב תופעות לוואי, 37% טופלו ע"י תרופה הנחשבת כלא מומלצת לטיפול בגיל המבוגר (פרופ' תמי שוחט, לשכת בריאות מחוזית ת"א, בכנס השנתי של המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות, 13.12.2007).
פוליפרמסיה גורמת מעבר לעלויות גבוהות (עבור אשפוזים, פניות למיון, ביקורים חוזרים לרופא המשפחה ורפואה יועצת, תורים ארוכים בבתי המרקחת) לבעיות שכיחות, כגון: נפילות, בלבול, ישנוניות, ירידה קוגניטיבית, סחרחורות, חוסר שיווי משקל, ירידת משקל, דיכאון, הפרעות הליכה, עצירות, שברים ועוד. בעיות אלו מיוחסות לרוב לזקנה עצמה והן גוררות לרוב בירורים, מתן תרופות נוספות לטיפול בסימפטומים אלו או הפניה להערכה גריאטרית כוללנית.
קריטריונים על שם בירס מהווים הנחיות המדברות על התאמת הטיפול התרופתי באוכלוסייה המבוגרת מעל גיל 65. הן עודכנו מספר פעמים במהלך השנים, לאחרונה ב-2003 (6,5).
הקריטריונים נחלקים ל:
- טבלת תרופות שיש להימנע או להיזהר מהשימוש בהן בבני 65+ עקב היותן לא יעילות או בעלות סיכון גבוה לסיבוכים, ולרוב קיימות אלטרנטיבות בטוחות יותר.
- טבלת תרופות שרצוי להימנע מהשימוש בהן אצל קשישים עם מחלות או מצבים רפואיים ספציפיים.
הטבלאות מצורפות לאחר שתורגמו ותוכנן הותאם לתרופות הנמצאות בשימוש בארץ. כמו כן הורחב פירוט תופעות הלוואי בחלק מהמקרים.
יתרונות הקריטריונים על שם בירס
- מקור מידע מרוכז ומתומצת שיכול לעזור בצמצום שימוש יתר בתרופות בקשישים.
- מאפשר סריקת אוכלוסייה נרחבת ובדיקת התאמת הטיפול התרופתי (על פי סריקת תיקים, מרשמים, הנפקות).
- כלי עבודה לאנשי צוות שאינם רופאים (רוקחים, אחיות) כדי לעורר מודעות לתופעות לוואי מתרופות והשפעות גומלין אפשריות.
- יכול לשמש ככלי עבודה נגיש וקל יחסית לשימוש על שולחן הרופא או לחילופין לחבר את הנתונים לרישום תרופות בתיק הממוחשב (כלומר אזהרות בעת רישום תרופה עם פוטנציאל לתופעות לוואי). תוכנה מסוג זה הוכנסה לשימוש הרוקחים בקנדה ובארצות אחרות, ונמצאה יעילה בהפחתת מספר מרשמים לא מתאימים לקשישים.
מגבלות הקריטריונים
- הקריטריונים של בירס אינם תחליף לשיקול דעת מקצועי ופרטני בכל קשיש. על הרופאים לשקול בכל מקרה את התועלת הצפויה מול הנזק האפשרי.
- עד היום לא נעשה מחקר לתיקוף ההנחיות. נוסף על כך, רוב עבודות המחקר עם תרופות אינן מכלילות את הקשישים בין המשתתפים, ולכן קיים מיעוט מידע לגביהם. הרבה מהמידע לגבי הקשישים הינו דרך אקסטרפולציה של הנתונים שהתקבלו באוכלוסייה צעירה יותר ועל סמך ניסיון מומחים.
- עבודות שפורסמו בשנים אחרונות, הראו שגם תרופות שאינן כלולות בטבלאות בירס הן בעלות פוטנציאל לסיבוכים ולאשפוזים בקשישים. באחת הסקירות דווקא דיגוקסין, קומדין ואינסולין היו התרופות שגרמו לאשפוזים או פניות למיון אף יותר מהתרופות הרשומות בטבלאות בירס.
- קיימים בספרות כלים נוספים אשר יכולים לעזור ברישום תרופות אצל קשישים, אשר יובאו לפני הקוראים בעתיד (STOPP and START).
לסיכום, קריטריונים על שם בירס יכולים לעזור לרופאים ולכלל המערכות הרפואיות להתמודד עם בעיית ריבוי התרופות ובעיקר רישום תרופות בעלות פוטנציאל גבוה לתופעות לוואי בקשישים.
מומלץ לרופאים לכלול בתוך מערכת השיקולים הרפואיים בבחירת תרופות לקשיש גם את האזהרות והמידע המרוכז בטבלאות על שם בירס.
כיצד ניתן לשפר את השימוש והרישום של תרופות?
- בדוק מדי פעם נטילת תרופות בפועל ע"י המטופלים - מבחן השקית (המטופל צריך להביא לרופא, אחות או רוקח את כל התרופות שהוא נוטל לבדיקה).
- קבל אנמנזה תרופתית מפורטת: שימוש בתרופות בעבר, לברר קיום אלרגיות, שימוש בתרופות OTC, תוספי מזון, תרופות מרפואה משלימה/אלטרנטיבית, אלכוהול, עישון וצריכת קפאין.
- הימנע ממתן מרשם תרופתי לפני שיש אבחנה ברורה. שקול טיפול לא תרופתי, הפסק תרופות שעבורן אין אבחנה ברורה.
- עבור על כל רשימת התרופות של המטופל תקופתית לפני רישום תרופה חדשה.
- הפסק תרופות שלא גרמו לתוצאה הרצויה או שאין בהן צורך כעת. נטר שימוש בתרופות OTC או תרופות הנלקחות באופן מזדמן.
- הכר את אופן הפעולה, תופעות הלוואי, פרופיל בטיחות/רעילות של התרופות שבהן אתה משתמש. שקול את האינטראקציות האפשריות עקב התרופות שכבר רשומות.
- התחל תרופה במינון נמוך מהמומלץ, עלה במינון באופן הדרגתי על פי מידת הסבילות והתגובה הרצויה.
- הימנע ממתן תרופה כדי לטפל בתופעות לוואי של תרופה קודמת.
- שאף להשתמש בתרופה אחת לטיפול בשניים או ביותר מצבים/בעיות.
- הימנע משימוש משולב של תרופות מאותה קבוצה או תרופות בעלות פעילות דומה.
- השתמש בתרופות משולבות בזהירות. קבע בביטחון נחיצות שתי התרופות. עשה טיטרציה הדרגתית של כל תרופה ואז החלף לתרופה משולבת, אם זה מתאים.
- קבע מטרה טיפולית ואת משך הטיפול הרצוי. כישלון השגת המטרה יגרור הפסקת התרופה וימנע שימוש כרוני מיותר.
- תהיה בקשר עם רופאים אחרים המטפלים במטופלים שלך. ודא העברת מידע לגבי תרופות ניטלות, אלרגיות וכו'.
- נסה במידת האפשר להפסיק תרופה אחת לפני הוספת תרופה חדשה.
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
- עקרונות הטיפול התרופתי באוכלוסייה הקשישה, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר לאה אהרוני, ד"ר אורה פוניה-זלינגר