הצגת המקור של הדף "טרום סוכרת - Prediabetes"

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.png|200 פיקסלים]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טרום סוכרת
|שם לועזי=Prediabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אמיר תירוש {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טרום סוכרת}}
'''המצב הטרום סוכרתי''' (Prediabetes), מגדיר קבוצת סיכון לא רק למחלת ה[[סוכרת]] אלא גם ל[[תחלואת לב וכלי דם]]. אצל אחוז לא מבוטל מאוכלוסיית העולם המערבי ניתן למצוא ערכי סוכר בדם בטווח ה"טרום סוכרתי" דבר שהופך קבוצה זו לאטרקטיבית במיוחד כקבוצת התערבות בניסיונות למנוע בה את התפתחות הסוכרת והתחלואה הקרדיו-וסקולרית. המצב הטרום סוכרתי מוגדר כהימצאות ערכי סוכר בטווח של IGT או IFG, כלומר ערכי סוכר הגבוהים מהערכים התקינים, אך אינם עומדים עדיין בקריטריונים לאבחנת סוכרת. מצב זה הוא גורם סיכון משמעותי הן לתחלואה בסוכרת והן למחלות לב וכלי דם. למרות ההגדרה ה"רשמית" של המצב הטרום סוכרתי, ניתן להרחיבו לקבוצה רחבה יותר של מצבים שבהם ידוע כי הסיכון לסוכרת ו/או למחלה קרדיו-וסקולרית הוא גבוה, גם ללא קשר לערכי הסוכר, כגון נוכחות [[התסמונת המטבולית]] או היסטוריה של [[סוכרת הריונית]] בנשים. היתרון בזיהוי מגוון מצבים אלו בקרב המטופלים הוא המידע הרב שמצטבר לאחרונה בספרות המקצועית בדבר כלים להתערבות כדי למנוע או לעכב את ההידרדרות הטבעית של המצב הטרום סוכרתי לכדי תחלואה גלויה.

==אפידמיולוגיה==

המצב הטרום סוכרתי, מתייחס לאלו המוגדרים כסובלים מ[[גלוקוז]] לא תקין בצום (Impaired fasting [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] - IFG) ו/או לאלו המוגדרים כסובלים מאי סבילות לגלוקוז (Impaired [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] tolerance - IGT). מתוצאות מחקרים אפידמיולוגיים על קבוצות אוכלוסייה שונות מתברר כי לא קיימת חפיפה טובה בין מבחן [[העמסת סוכר]] לבדיקת רמות הגלוקוז בצום, כך שאבחנה של מצב טרום סוכרתי מתייחסת לכל אלו שרמת הסוכר בדמם נמצאה חורגת מהטווח הנורמוגליקמי לפחות במבחן אחד, ואינה מחייבת מתאם בין שתי הבדיקות {{הערה|שם=הערה8|DECODE-Study group. Is fasting [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] sufficient to define diabetes? Epidemiological data from 20 European studies. Diabetologia 1999;42:647-654}} ,{{הערה|שם=הערה9|Glumer C, Jorgensen T, Borch-Johnsen K. Prevalences of diabetes and impaired [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] regulation in a Danish population: the Inter99 study. Diabetes Care 2003;26:2335-2340}} , {{הערה|שם=הערה10|Benjamin SM, Valdez R, Geiss LS, et al. Estimated number of adults with prediabetes in the US in 2000: opportunities for prevention. Diabetes Care 2003;26:645-649}} (תרשים). נמצא כי רק כ- 30% מאלו שמוגדרים כסובלים מ- IGT יאובחנו גם כסובלים מ- IFG כאשר רמת הסוכר שלהם תיבדק בצום {{הערה|שם=הערה10}}. רק כ- 50% מאלו שרמות הסוכר שלהם בצום היא מעל 110 מ"ג/ד"ל אך מתחת ל- 126 מ"ג/ד"ל יאובחנו גם כסובלים מ- IGT לאחר מבחן העמסת סוכר. המלצת ועדת מומחים של האגודה האמריקאית לסוכרת (2005) הייתה להוריד את ערך הסף של IFG ל- 100 מ"ג/ד"ל כדי להגדיל את המתאם בין בדיקת הסוכר בצום ובין מבחן העמסת הסוכר {{הערה|שם=הערה3}}. על ידי שינוי ההגדרה ניתן להגיע למתאם של כ- 60% בין IFG ל- IGT, אבל במחיר של עלייה בשיעור (כ- 20%) הממצאים החיוביים הכוזבים{{כ}} (False positive){{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Borch-Johnsen K, Colagiuri S, Balkau B, et al. Creating a pandemic of prediabetes: the proposed new diagnostic criteria for impaired fasting glycaemia. Diabetologia 2004;47:1396-1402}}{{כ}}. לדוגמה, בעקבות שינוי הקריטריונים עלה שיעור המוגדרים כסובלים מ- IFG בדנמרק מ- 11.8% באוכלוסייה הבוגרת ל- 37.6%, מספר הטרום סוכרתיים בקבוצת הגיל 40-64 בארה"ב עלה מ- 8.5 מיליון ל- 24.9 מיליון ו- 28.7% מכלל האוכלוסייה בסין וכ- 5.7% בצרפת יוגדרו כסובלים מ- IFG{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}.

[[קובץ: Prediabetes07.jpg|500px|center|]]

==אטיולוגיה==

בדומה לתהליכים המוכרים בפתופיזיולוגיה של [[סוכרת מסוג 2]], גם בשלב הטרום סוכרתי קיים חוסר יחסי ב[[אינסולין]] במקביל לעמידות לאינסולין ברקמות, כך שערכי הסוכר בדם גבוהים מהטווח התקין וקיימת [[היפראינסולינמיה]] משנית. מספר עבודות שהתפרסמו לאחרונה בספרות מציעות כי IFG נגרם עקב עמידות לאינסולין בכבד, המתבטאת ב[[היפרגליקמיה]] בצום, ואילו IGT נובע בעיקר מעמידות לאינסולין בשריר השלד (האחראי על קליטת עיקר הגלוקוז מהדם לאחר ארוחה){{כ}} {{הערה|שם=הערה12|Abdul-Ghani MA, Tripathy D, DeFronzo RA. Contributions of beta-cell dysfunction and insulin resistance to the pathogenesis of impaired [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] tolerance and impaired fasting glucose. Diabetes Care 2006;29:1130-1139}}, {{הערה|שם=הערה13|Bock G, Dalla Man C, Campioni M, et al. Pathogenesis of pre-diabetes: mechanisms of fasting and postprandial hyperglycemia in people with impaired fasting [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] and/or impaired [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] tolerance. Diabetes 2006;55(12):3536-3549}}.

אף על פי שהגיוני לחשוב, כי גורמי הסיכון של טרום סוכרת יהיו זהים לגורמי הסיכון עבור סוכרת מסוג 2, לא היה כל מחקר פרוספקטיבי שבדק את גורמי הסיכון להתפתחות טרום סוכרת. עם זאת, במחקר בנשים לפני [[גיל המעבר]] נמצא, כי [[השמנה]] ו[[היקף מותניים]] מוגבר נמצאו כבעלי קשר לטרום סוכרת {{הערה|שם=הערה13}}. ממצאים דומים דווחו גם בקרב האוכלוסייה הערבית בישראל (גברים ונשים) {{הערה|שם=הערה14|Piche ME, Despres JP, Pascot A, et al. Impaired fasting [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] vs. [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] intolerance in pre-menopausal women: distinct metabolic entities and cardiovascular disease risk? Diabetic Med 2004;21:730-737}}. במחקר אחר הודגם קשר ישיר בין טרום סוכרת לגיל, בעיקר לגבי IGT{{כ}} {{הערה|שם=הערה16|Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, et al. The rising prevalence of diabetes and impaired [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] tolerance: the Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study. Diabetes Care 2002;25:829-834}}.

==קליניקה==

===סיכון לסוכרת מסוג 2===

הסיכון להתפתחות סוכרת בקרב אנשים עם ערכי סוכר בטווח של טרום סוכרת גבוה פי 6 לעומת אנשים עם ערכי סוכר תקינים. בין 3-10% מהאנשים עם טרום סוכרת יתקדמו בתוך שנה לערכי סוכר המתאימים לאבחנה של סוכרת מסוג 2. נתונים אלו מבוססים בעיקר לאנשים עם IGT. בתוכנית למניעת סוכרת בארה"ב (Diabetes prevention program - DPP) נמצא כי השיעור השנתי של התפתחות סוכרת בקרב אלו שהיו עם IGT בקבוצת הביקורת (עם או ללא IFG) עמד על כ- 10% {{הערה|שם=הערה18|Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle
intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403}}, ואילו במחקרים אחרים דווחו אחוזים נמוכים יותר {{הערה|שם=הערה19|Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350 }}. במחקרים אלו נמצא, כי נוכחות IGT ו- IFG יחד מהווה גורם סיכון חזק יותר להתפתחות סוכרת מאשר הימצאות של כל הפרעה באופן נפרד.

ככלל, ברוב האוכלוסיות הנבדקות, שיעור המעבר מ- IFG או IGT  לסוכרת גלויה הוא דומה. ל- IGT רגישות גבוהה יותר {{הערה|שם=הערה21|Unwin N, Shaw J, Zimmet P, et al. Impaired [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabet Med
2002;19:708-723}},  ואילו ל- IFG סגוליות גבוהה יותר בחיזוי הסיכון לסוכרת {{הערה|שם=הערה22|Shaw JE, Zimmet PZ, de Courten M, et al. Impaired fasting [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] or impaired [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] tolerance. What best predicts future diabetes in Mauritius? Diabetes Care 1999;22:399-394}}. עם זאת, חשוב לזכור כי במחקרי תצפית ארוכי טווח נמצא, כי לא כל האנשים עם ערכי סוכר בטווח הטרום סוכרתי יתקדמו לסוכרת גלויה, אלא רק כ- 50% מהם. נוסף על כך, בין רבע לשליש מאנשים אלו יחזרו לערכי סוכר תקינים (נורמוגליקמיה) במעקב ארוך שנים {{הערה|שם=הערה22}}.

===סיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית===

בהשוואה לאנשים עם ערכי סוכר תקינים וסבילות תקינה לגלוקוז, נוכחות של ערכי סוכר בטווח הטרום סוכרתי הוא גורם סיכון להתפתחות תחלואה ו[[תמותה קרדיו-וסקולרית]] {{הערה|שם=הערה23|Decode Study Group. [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001;161:397-405}} , {{הערה|שם=הערה24|Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relationship between [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999;22:233-240}}, {{הערה|שם=הערה25|Liao D, Shofer JB, Boyko EJ, et al. Abnormal [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] tolerance and increased risk for cardiovascular disease in Japanese-Americans with normal fasting glucose. Diabetes Care 2001;24:39-44}}. במחקר פרוספקטיבי נמצא, כי הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים בקרב טרום סוכרתיים הוא פי 2-3 יותר בהשוואה לאנשים עם ערכי סוכר תקינים, והוא גבוה במיוחד בקרב צעירים עם טרום סוכרת {{הערה|שם=הערה26|Bjornholt JV, Erikssen G, Aaser E, et al. Fasting blood glucose: an underestimated risk factor for ardiovascular death. Results from a 22-year follow-up of healthy nondiabetic men. Diabetes Care 1999;22:45-49}}. למעשה, הסיכון הקרדיו-וסקולרי בקבוצה זו כמעט שווה לסיכון בקרב חולים עם סוכרת גלויה {{הערה|שם=הערה27|Wood D, De Backer G, Faergeman O, et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998;140:199-270}}, ובכך, ככל הנראה, עיקר החשיבות באבחנת המצב הטרום סוכרתי. אחד ההסברים לסיכון המוגבר לתחלואה לבבית הוא נוכחות גבוהה יותר של יתר גורמי הסיכון ל[[מחלה טרשתית]] כבר בקבוצת הטרום סוכרתיים, בדומה לחולי סוכרת מסוג 2. במספר עבודות, ביניהן גם עבודות אשר בוצעו באוכלוסייה הישראלית, נמצא כי בנוכחות טרום סוכרת נמצא שיעור גבוה יותר של [[טריגליצרידים]], רמות נמוכות יותר של [[HDL]], ערכים גבוהים יותר של [[לחץ דם]] ו[[השמנה]] מרכזית {{הערה|שם=הערה16}}, {{הערה|שם=הערה29|Tirosh A, Rudich A, Shochat T, et al. Changes in triglyceride levels and risk for coronary heart disease in young men. Ann Intern Med. 2007;18;147(6):377-385 יתר לחץ דם או אורליסטאט בנוכחות השמנה חולנית) ועליית המודעות של הצוות המטפל למצב הטרום סוכרתי ייתכן שיסייעו במניעת התפתחות סוכרת ו/או מחלת לב וכלי דם בקבוצה זו. 24 כתב העת הישראלי לרפואה מס' 8 - התסמונת המטבולית, דצמבר 2007 }}. כאשר נבדקו כלל גורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים במודלים רבי משתנים, נמצא כי נוכחות IGT במצב הטרום סוכרתי היא האחראית על הסיכון הקרדיו-וסקולרי המוגבר, ולאו דווקא נוכחות IFG {{כ}}{{הערה|שם=הערה23}},  {{הערה|שם=הערה24}}, {{הערה|שם=הערה25}}.

==אבחנה==

ההגדרה הרשמית של המצב הטרום סוכרתי, כפי שניתנה על ידי איגוד הסוכרת האמריקאי (ADA) בשנת 2000 {{הערה|שם=הערה1| US Department of Health and Human Services, American Diabetes Association. HHS, ADA warn Americans of “prediabetes”. Press release. 27 Mar 2002, Washington, DC: DHHS, 2002 http://www.hhs.gov/news/press/2002pres/20020327.html}}, כוללת את כל האנשים שאצלם מוצאים אפילו בדיקה בודדת של [[סוכר]] בדם החורגת מהערכים התקינים, אך אינם עומדים בקריטריונים של איגוד הבריאות העולמי לאבחנה של סוכרת{{הערה|שם=הערה2| World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: WHO, 1999 http://www.diabetes.com.au/pdf/who_report.pdf}}. בשל כך, בהגדרה של טרום סוכרת נכללים כלל האנשים עם IGT (ערכי סוכר בדם בין 140 ל-200 מ"ג/ד"ל שעתיים לאחר העמסת סוכר) ו/או  IFG.

לגבי ההגדרה של IFG, קיים ויכוח בספרות בין האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association - ADA) לאגודה האירופאית לחקר הסוכרת (European association for the study of diabetes - EASD) באשר לערכי הסוכר הנכללים בטווח זה. האגודה האמריקאית לסוכרת המליצה בדצמבר 2003 לקבוע את ערך הסף 100 מ"ג/ד"ל כערך המבדיל בין רמות סוכר תקינות בצום לבין IFG{{כ}}{{הערה|שם=הערה3| The expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160-3167}}. לעומתה, המלצת ה- EASD ממאי 2006 היא להותיר את ערך הסף כ- 110 מ"ג/ד"ל, כך שטווח ה-IFG נותר 125-110 מ"ג/ד"ל {{הערה|שם=הערה4| Forouhi NG, Balkau B, Borch-Johnsen K, et al. The threshold for diagnosing impaired fasting glucose: a position statement by the European Diabetes Epidemiology Group. Diabetologia 2006;49:822-827}}. הדיון היכן למתוח את הגבול בין הערך התקין של רמות הסוכר בצום ובין המצב הטרום סוכרתי הופך לאחרונה להיות מורכב יותר, כיוון שנמצא כי בקבוצות אתניות שונות ניתן להגדיר סיכון מוגבר לסוכרת באמצעות ערכי סוכר שונים {{הערה|שם=הערה5|Shai I, Jiang R, Manson JE, et al. Ethnicity, obesity, and risk of type 2 diabetes in women: a 20-year follow-up study. Diabetes Care 2006;29:1585-1590>}}. נוסף על כך, נמצא כי הסיכון למחלת הסוכרת עולה כבר בערכי סוכר הנמצאים בתוך הטווח התקין (נורמוגליקמיה) בקרב קבוצת הגיל הצעירה, במיוחד בנוכחות גורמי סיכון נוספים למחלת הסוכרת {{הערה|שם=הערה6|Tirosh A, Shai I, Tekes-Manova D, et al. Normal fasting plasma [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] levels and type 2 diabetes in young men. N Engl J Med 2005;353:1454-1462}},{{הערה|שם=הערה7|Arky RA. Doctor, is my sugar normal? N Engl J Med 2005;353:1511-1513}}.

===בדיקות סקר===

טרום סוכרת מתגלה ברוב המקרים כממצא מקרי בבדיקת סוכר לשלילת סוכרת מסוג 2. נכון לעכשיו, לא קיים כל מידע בספרות המדגים יתרונות ארוכי טווח מביצוע סקירה של אוכלוסיות לנוכחות טרום סוכרת. בשל כך, ובהיעדר גורמי סיכון מוגדרים, לא ניתן להמליץ על סקר אוכלוסיות. על פי ההמלצות של האגודה האמריקאית לסוכרת, אם מתגלה IFG בבדיקת סקר לסוכרת, יש לבצע [[העמסת סוכר|מבחן העמסת סוכר]] לשלילת סוכרת {{הערה|שם=הערה17|Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-1197}}.

==טיפול==

הקו המנחה בגישה למטופל עם ערכי סוכר שנמצאו בטווח הטרום סוכרתי הוא הסיכון המוגבר של מטופל זה ללקות הן בסוכרת והן ב[[מחלת לב וכלי דם]]. מספר מחקרי התערבות לצורך מניעה של התפתחות סוכרת בוצעו בקרב אנשים עם טרום סוכרת, אבל לא פורסמה עבודה פרוספקטיבית גדולה שניסתה למנוע את התפתחות האירועים הקדיו-וסקולריים בקרב קבוצה זו.

===שינוי אורח החיים===

לא ניתן להפריז בחשיבות של התערבות באורח חייו של המטופל במטרה למנוע את התקדמותו מהמצב הטרום סוכרתי לכדי אבחנה של סוכרת גלויה. בכל המחקרים שפורסמו עד כה, נמצא כי לשינוי תזונה, [[ירידה במשקל]] ו/או [[פעילות גופנית]] השפעה מגנה בפני התפתחות סוכרת. בתוכנית מניעת הסוכרת (DPP) הודגם כי ירידה במשקל של כ- 6% ממשקל הגוף ההתחלתי ופעילות גופנית במשך כ- 150 דקות בשבוע (כגון הליכה מהירה) הצליחו למנוע כ- 58% ממקרי הסוכרת בקרב טרום סוכרתיים (במעקב ממוצע של כ- 2.8 שנים) {{הערה|שם=הערה18}}. יש לציין כי למרות שבסיום המחקר רבים מהמשתתפים עלו בחזרה למשקלם ההתחלתי, ההבדל בהרגלי הפעילות הגופנית נותר בעינם, וכך גם ההשפעה המגנה מפני התפתחות סוכרת. במחקר מניעת הסוכרת שנערך בפינלנד (Finnish diabetes prevention study) {{כ}}{{הערה|שם=הערה19}} נקבעו 5 יעדים לשינוי באורח החיים של נחקרים עם טרום-סוכרת:
# ירידה במשקל >5% ממשקל הגוף ההתחלתי.
# תכולת שומן בדיאטה קטנה מ- 30% מכלל הקלוריות.
# הרכב שומן רווי בדיאטה <10% מכמות הקלוריות.
# סיבים תזונתיים בדיאטה בכמות של 15 גרם לכל 1,000 קילו-קלוריות לפחות.
# פעילות גופנית בעוצמה בינונית של 4 שעות שבועיות לפחות.

מי מבין הנחקרים שהצליח לעמוד במספר הרב ביותר של יעדי אורח החיים, הדגים את האחוז הנמוך ביותר של התפתחות סוכרת. מחקרים רבים נוספים הוכיחו את היכולת למניעת סוכרת באמצעות התערבות אינטנסיבית בשינוי אורחות החיים (בעיקר על ידי דיאטה ופעילות גופנית) בקרב טרום סוכרתיים בקבוצות אתניות שונות {{הערה|שם=הערה20|Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537-544}},  {{הערה|שם=הערה21}} , {{הערה|שם=הערה22}} , {{הערה|שם=הערה23}}, {{הערה|שם=הערה24}} , {{הערה|שם=הערה25}} , {{הערה|שם=הערה26}} , {{הערה|שם=הערה27}} {{הערה|שם=הערה16}} , {{הערה|שם=הערה29}} , {{הערה|שם=הערה30|Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by lifestyl intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract 2005;67:152-162}}, {{הערה|שם=הערה31|Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, et al. Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP). The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49:289-297}}. כיוון שרוב מחקרי ההתערבות השתמשו בדיאטה דלה בשומן ומועשרת ב[[סיבים תזונתיים]], לא ניתן בשלב זה לקבוע אם דיאטות שונות, כדוגמת דיאטה דלה ב[[פחמימות]] או ב[[אינדקס גליקמי]], יהיו יעילות אף הן במניעה או בדחייה של ההתקדמות לסוכרת בקרב טרום סוכרתיים.

במחקרי ההתערבות השונים שבהם הוגדר שינוי אורח החיים כיעד, נעשה לרוב שימוש בצוות רב מקצועי (מולטי-דיסציפלינרי) הכולל רופאים, אחיות סוכרת, תזונאים, פסיכולוגים ומאמני כושר/פיזיותרפיסטים לצורך תמיכה במטופל הבודד וחינוכו לשינוי מהותי בהרגליו. החשש הוא כי גישה זו, אם תועתק מהמודל המחקרי לטיפול באוכלוסייה הרחבה, תימצא כבלתי יעילה משיקולי עלות-תועלת {{הערה|שם=הערה32|Eddy DM, Schlessinger L, Kahn R. Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes. Ann Intern Med 2005;143:251-264}}. פתרון אפשרי כדי ליישם בכל זאת תוכניות התערבות למניעת סוכרת שבהן העלות למערכת הבריאות נמוכה יותר הוא לבצע התערבות קבוצתית, במספר חולים. גישה זו נמצאה יעילה יותר בהיבט עלות-תועלת <{{הערה|שם=הערה33|Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M, et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003;26:3230-3236}}.

===טיפול תרופתי===

מספר רב של מחקרים בוצעו בניסיון למנוע סוכרת בקרב אנשים עם IGT באמצעות טיפול תרופתי. התרופות שנעשה בהן שימוש היו כאלו עם השפעה ידועה על מטבוליזם הגלוקוז ו/או על הפרשת אינסולין, ואשר נעשה בהן שימוש נרחב בטיפול במחלת הסוכרת. במחקרים אחרים, שבוצעו במטרה להעריך את השפעת הטיפול בגורמי סיכון קרדיו-וסקולריים (כדוגמת תרופות להורדת לחץ דם) על תחלואת לב וכלי דם נאסף גם מידע על היארעות מחלת הסוכרת.

;[[Metformin]]
בתוכנית מניעת הסוכרת האמריקאית, במקביל לזרוע המחקר שבדקה את השפעת שינוי אינטנסיבי באורח החיים, נבדקה גם ההשפעה של Metformin נוסף על ייעוץ רגיל לשמירה על אורח חיים בריא על היארעות סוכרת, בקרב חולים עם IGT ו- IFG. אף ש-Metformin נמצאה יעילה במניעת סוכרת בקבוצה זו (ירידה של כ- 31% בהשוואה לקבוצת הביקורת), יעילותה הייתה קטנה באופן משמעותי בהשוואה לקבוצה שבה בוצעה התערבות אינטנסיבית בשינוי אורח החיים (58% כמפורט מעלה) {{הערה|שם=הערה18}}. חשוב לציין, כי למרות שהשפעת המטפורמין בחלק מהמטופלים נותרה גם זמן רב לאחר הפסקת הטיפול בתרופה, כבר כשבועיים לאחר הפסקת הטיפול ב-Metformin, כרבע מההשפעה החיובית של התרופה נעלם. תופעה זו מצביעה על כך, שלפחות בחלק מהנחקרים, הטיפול ב-Metformin רק מיסך את התקדמות ההפרעה המטבולית לכדי סוכרת גלויה <{{הערה|שם=הערה34|Diabetes Prevention Program Research Group. Effects of withdrawal from metformin on the development of diabetes in the diabetes prevention program. Diabetes Care 2003;26:977-980}}.

;[[Tolbutamide]]
מחקר ההתערבות הראשון שניסה למנוע התפתחות סוכרת בחולים טרום סוכרתיים בוצע כבר בשנות ה- 70 של המאה הקודמת באמצעות תרופה ותיקה זו מקבוצת ה[[סולפונילאוריאה]] {{הערה|שם=הערה35|Sartor G, Schersten B, Carlstrom S, et al. Ten-year follow-up of subjects with impaired [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] tolerance: prevention of diabetes by tolbutamide and diet regulation. Diabetes 1980;29:41-49}}. במהלך כ- 10 שנות מעקב נמצא כי שמירה על דיאטה הצליחה למנוע התפתחות של סוכרת בקבוצה זו, ללא כל השפעה נוספת בקבוצה שבה הוסף גם Tolbutamide. למרות התוצאות הראשוניות המאכזבות עם תרופה זו, נמצא כי בתת-קבוצה של נחקרים (22 סך הכל) שאצלם ההיענות לטיפול הייתה מלאה בכל משך המחקר, לא התפתח אף מקרה של סוכרת. עד כה לא נעשה שימוש בתרופות מקבוצת הסולפונילאוריאה במטרה למנוע סוכרת בחולים עם IGT, הן נוכח התוצאות המאכזבות והסכנה לאירועי [[היפוגליקמיה]] והן עקב עדויות סותרות לגבי השפעתן של תרופות מקבוצה זו על תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית <{{הערה|שם=הערה36|Meinert CL, Knatterud GL, Prout TE, et al. A study of the effects of hypoglycemic agents on vascular complications in patients with adult-onset diabetes II. Mortality results. Diabetes 1970;19:789-815}}, {{הערה|שם=הערה37|Engler RL, Yellon DM. Sulfonylurea KATP blockade in type II diabetes and preconditioning in cardiovascular disease: time for reconsideration. Circulation 1996;94:2297-2301}}, {{הערה|שם=הערה38|Riddle MC. Editorial: sulfonylureas differ in effects on ischemic preconditioningis it time to retire glyburide? J Clin Endocrinol Metab 2003;88:528-530}}.

;[[Acarbose]]
תרופה זו מעכבת את האנזים a-גלוקוזידאז  ב[[מערכת העיכול]] ובכך מעכבת את ספיגתן של הפחמימות ומורידה את שיא עליית הסוכר בדם לאחר הארוחה. מחקר ה- STOP-NIDDM - בדק את השפעת התרופה בקרב חולים עם IGT על התפתחות סוכרת {{הערה|שם=הערה39|Chiasson J-L, Josse RG, Gomis R, et al. [[t:Acarbose|Acarbose]] for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002;359:2072-2077}}. בקבוצת המטופלים התקדמו 32% לכדי אבחנה של סוכרת בהשוואה ל- 42% שטופלו באינבו (P=0.0015). ממצא נוסף היה, ששיעור גבוה יותר מקרב המטופלים ב-Acarbose נסוגו ממצב של IGT לכדי סבילות נורמלית לסוכר. בדומה לתוצאות עם Metformin במחקר ה- DPP, גם במחקר זה נצפה שיעור גבוה יותר של הופעת סוכרת בתקופה המיידית לאחר הפסקת הטיפול בתרופה, דבר המרמז על מיסוך הסוכרת בחלק מקבוצת המטופלים <{{הערה|שם=הערה40|Kaiser T, Sawicki PT. [[t:Acarbose|Acarbose]] for prevention of diabetes, hypertension and cardiovascular events? A critical analysis of the STOPNIDDM data. Diabetologia 2004;47:575-580}}. ייתכן של[[Acarbose]] יש השפעה חיובית גם על תחלואה קרדיו-וסקולרית בקרב טרום סוכרתיים {{הערה|שם=הערה39}}, אך דרושים מחקרים נוספים להדגמת השפעה זו.

;[[Troglitazone]]
תרופות ממשפחת ה[[תיאזולידינדיונים]] (TZD) מגבירות את הרגישות לאינסולין. מחקר ה- TRIPOD שנערך על התרופה המקורית ממשפחה זו, Troglitazone, בקרב נשים עם עבר של [[סוכרת הריונית]], הופסק זמן קצר לאחר התחלתו עקב הפסקת שיווק התרופה נוכח הדיווחים על סכנת רעילות כבדית. עם זאת, בקבוצה המטופלת עד הפסקת המחקר כבר ניתן היה להדגים ירידה של כ- 55% בהיארעות של סוכרת בהשוואה לקבוצה שטופלה באינבו {{הערה|שם=הערה41|Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, et al. Preservation of pancreatic beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic women. Diabetes 2002;51:2796-2803}}. ההשפעה החיובית של התרופה על היארעות סוכרת נמשכה בקבוצת המטופלות גם כ- 8 חודשים לאחר הפסקתה, עובדה המצביעה ככל הנראה על שינוי המהלך הפתופיזולוגי הטבעי של המחלה על ידי Troglitazone. חיזוק נוסף להשפעה החיובית של תרופות ממשפחת ה- TZD התקבל מתוצאות מחקר ה- DREAM 64 שהדגים כי [[Rosiglitazone]] מנעה בכ- 60% את התפתחות מחלת הסוכרת בהשוואה לטיפול באינבו בקרב חולים עם IGT  או IFG.

;[[Orlistat]]
מחקר ה-XENDOS בדק את השפעת Orlistat] (מעכבת של האנזים ליפאז במערכת העיכול) בקרב מטופלים הסובלים מהשמנה, רבים מהם עם טרום סוכרת {{הערה|שם=הערה42|Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of [[t:Orlistat|Orlistat]] as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27:155-161}}. במשך 4 שנות המעקב, הקבוצה שטופלה בOrlistat נוסף על ייעוץ בשינוי אורח החיים הדגימה ירידה משמעותית יותר במשקל וכ- 30% פחות מקרים חדשים של סוכרת בהשוואה לקבוצה שקיבלה ייעוץ בלבד. ההשפעה הרבה ביותר הודגמה בקרב מטופלים עם IGT, שבהם נמנעה סוכרת בכ- 45% {{הערה|שם=הערה42}}.

;עיכוב מערכת הרנין- אנגיוטנסין
מחקרים קליניים רבים הן בתרופות מקבוצת מעכבי האנזים המהפך (Angiotensin converting enzyme - ACE) והן מקבוצת מעכבי הקולטן לאנגיוטנסין 1 (Angiotensin receptor blocker - ARB) הדגימו כי פגיעה במערכת הרנין-אנגיוטנסין מונעת או לפחות מעכבת את ההתפתחות של סוכרת מסוג 2 {{כ}}{{הערה|שם=הערה43|Yusuf S, Gerstein H, Hoogwerf B, et al. [[t:Ramipril|Ramipril]] and the development of diabetes. JAMA 2001;286:1882-1885 }} , {{הערה|שם=הערה44|Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, et al. Effect of angiotensinconvertingenzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the [[t:Captopril|Captopril]] Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611-616  }} , {{הערה|שם=הערה45|Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensinconverting
enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002;288:2981-2997}} , {{הערה|שם=הערה46|DREAM Trial Investigators, Bosch J, Yusuf S, Gerstein HC, et al. Effect of [[t:Ramipril|Ramipril]] on the incidence of diabetes. N Engl J Med 2006 12;355(15):1551-1562}} , {{הערה|שם=הערה47|Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003}} , {{הערה|שם=הערה48|Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003;362:759 -766}} , {{הערה|שם=הערה49|Lithell H, Hansson L, Skoog I, et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens 2003;21:875-886}} , {{הערה|שם=הערה50|Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022-2031}}. בסיכום עבודות אלו ניתן להבחין כי מעכבי ACE מורידים את היארעות הסוכרת ב- 14-34% ואילו קבוצת ה- ARB בכ- 19-25%. תוצאות מחקרים אלו מסוכמות בטבלה 1. מחקר מאוחר יותר, שבוצע במטרה לבדוק באופן פרוספקטיבי את האפשרות שעיכוב מערכת הרנין-אנגיוטנסין מסייעת במניעת סוכרת, הנו מחקר ה-MAERD{{כ}}  (Diabetes Reduction Assessment with [[t:Ramipril|Ramipril]] and [[t:Rosiglitazone|Rosiglitazone]] Medication). נוסף על השפעת [[Rosiglitazone]] על מניעת סוכרת (כמתואר מעלה) נבדק בזרוע נוספת של המחקר אם טיפול ב[[Ramipril]] (מעכב ACE) יעיל במניעה של מחלת הסוכרת בקרב חולים טרום סוכרתיים (נוכחות IGT או IFG{{כ}}) {{הערה|שם=הערה46}}. בניגוד לתוצאות החיוביות שדווחו במחקרים הקודמים, הירידה הקלה של כ- 7% בהיארעות סוכרת בקרב קבוצת הטרום סוכרתיים שטופלו ב[[Ramipril]] בהשוואה לקבוצה שטופלה באינבו לא נמצאה משמעותית מבחינה סטטיסטית. עם זאת, הטיפול ב[[Ramipril]] כן נמצא יעיל יותר מטיפול באינבו בהתייחס לנסיגה של ערכי הסוכר מהטווח הטרום סוכרתי לנורמוגליקמיה. ייתכן שבמשך זמן רב יותר תימצא משמעות קלינית לנסיגת המטופלים עם טרום סוכרת לטווח הנורמוגליקמי בדמות ירידה בתחלואה של סוכרת ומחלות לב וכלי דם, אך המעקב שנמשך כ- 3 שנים בלבד היה קצר מכדי להדגים השפעה אפשרית זו.


[[קובץ: Prediabetes08.jpg|500px|center|]]

===סיכום===

עד כה לא פרסם כל גוף בין-לאומי רשמי קווים מנחים לגילוי ולטיפול במצב הטרום סוכרתי, וחשוב לזכור, כי אף לא אחת מהתרופות שנמצאו יעילות במניעת סוכרת בקרב טרום סוכרתיים מאושרת לשימוש בהתוויה של מניעת סוכרת. במאי השנה הייתה החברה האוסטרלית לסוכרת הראשונה מבין איגודי הסוכרת בעולם שפרסמה קווים מנחים לניהולו של המטופל הנמצא עם ערכים טרום סוכרתיים {{הערה|שם=הערה52|Twigg SM, Kamp MC, Davis TM, et al. Australian Diabetes Society; Australian Diabetes Educators Association. Prediabetes: a position statement from the Australian Diabetes Society and Australian Diabetes Educators Association. Med J Aust 2007;7;186(9):461-465 }} (עיקרי ההמלצות מובאים בטבלה 2), ובין המלצותיה גם טיפול תרופתי בקבוצת החולים שאצלם נכשל ניסיון ההתערבות בשינוי של אורח החיים. לא בטוח כי כמות המידע המצויה כיום מצדיקה טיפול תרופתי באחוז כה גדול מהאוכלוסייה (הן מבחינת בטיחות והן מבחינת שיקולי עלות-תועלת) במטרה למנוע התפתחות סוכרת. עם זאת, זיהוי מוקדם של המצב הטרום סוכרתי, הכרת הסיכון המוגבר הכרוך במצב זה, עידוד המטופל לשנות את אורח חייו, טיפול אגרסיבי יותר בגורמי הסיכון הנלווים (כגון יתר לחץ דם ודיסליפידמיה), האפשרות לשימוש בתרופות שנמצאו יעילות גם במניעת סוכרת (כגון מעכבי מערכת הרנין-אנגיוטנסין בנוכחות יתר לחץ דם או [[Orlistat]] בנוכחות השמנה חולנית) ועליית המודעות של הצוות המטפל למצב הטרום סוכרתי ייתכן שיסייעו במניעת התפתחות סוכרת ו/או מחלת לב וכלי דם בקבוצה זו.

[[קובץ: Prediabetes09.jpg|500px|center|]]

==פרוגנוזה== 

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Lindholm LH, Persson M, Alaupovic P, et al. Metabolic outcome during 1 year in newly detected hypertensives: results of the Antihypertensive Treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation (ALPINE study). J Hypertens 2003;21:1563-1574
*Abdul-Ghani MA, Sabbah M, Muati B, et al. High frequency of pre-diabetes, undiagnosed diabetes and metabolic syndrome among  overweight Arabs in Israel. Isr Med Assoc J 2005;7(3):143-147
</div>
</blockquote>

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1916&sheetid=127 Prediabetes   - המצב הטרום סוכרתי], מדיקל מדיה


{{ייחוס|ד"ר אמיר תירוש, מחלקה פנימית א ו-ג, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מרץ 2009, גיליון מס' 146, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: בריאות הציבור]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]