הצגת המקור של הדף "טרשת אמיוטרופית צידית - אבחנה מבדלת - Amyotrophic lateral sclerosis - differential diagnosis"

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:ALS Coronal.jpg|200 פיקסלים]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טרשת אמיוטרופית צידית - אבחנה מבדלת
|שם לועזי= Amyotrophic Lateral Sclerosis - differential diagnosis
|שמות נוספים=
Lou Gehrig's disease - differential diagnosis {{ש}}
Motor neurone disease (MND) - differential diagnosis
|ICD-10={{ICD10|G|12|2|g|10}}
|ICD-9={{ICD9|335.20}}
|MeSH=D000690
|יוצר הערך= פרופ׳ כרמל ערמון
|אחראי הערך=
}}
'''טרשת אמיוטרופית צידית''' (ALS,{{כ}} Amyotrophic Lateral Sclerosis) היא תוצאה של תהליך פעיל הגורם לפירוק מסודר של מערך תאי העצב המוטוריים (Motor neurons), על פי רוב בכמה רמות, כאשר התהליך מתחיל במקום אחד ומתפשט{{הערה|שם=הערה1|Brooks BR, Neurology, 1996;47(Suppl 2),S71-S82}}. 

==אטיולוגיה==
המחלה מופיעה באופן מקרי (Sporadic) בכ-90 אחוזים מהחולים, ובכ-10 אחוזים מהם היא מועברת באופן תורשתי, לרוב בצורה אוטוזומלית דומיננטית (Autosomal Dominant), אם כי ידוע שלא כל נשא של גן למחלה עתיד לפתח אותה. הסברה הקיימת היא שמספר תהליכים שונים ומגוונים אחראיים לתחילת המחלה ולהתפשטותה.

==פתוגנזה==

'''מספר עקרונות החשובים להבנת המחלה''':
# ALS דומה ל[[מחלות נוירו-דגנרטיביות]] (Neuro-degenerative, מחלות ניווניות של מערכת העצבים) אחרות, בהן רשתות נוירונים שמתפתחות באופן מתואם ופועלות בשגרה בסנכרון, מתנוונות יחד בעת מחלה ניוונית, תוך יצירת תסמונת קלינית ייחודית להתנוונות אותה הרשת{{הערה|שם=הערה4|Seeley WW, Crawford, RK, Zhou J, et al., Neuron 2009; 62, 42}}
# בבדיקה נוירולוגית ראשונה של חולה ALS אופייני, נצפית פגיעה מירבית בו-זמנית של נוירונים מוטוריים עליונים ותחתונים האחראיים לאזור בו הופיעה המחלה לראשונה{{הערה|שם=הערה2|Ravits J, Paul P, Jorg C, Neurology, 2007;68,1571}}. המסקנה הבלתי נמנעת מקליניקה זו, היא שישנה מעורבות של הנוירונים הקורטיקו-ספינליים (Cortico-Spinal) (תאי העצב שמגיעים מקליפת המוח לחוט השדרה) כבר בשלבים המוקדמים בהתפשטות המחלה{{הערה|שם=הערה3|Armon C, Neurology 2008;71,872}}
# המחלה מתפשטת באופן עצמאי לנוירונים סמוכים ברמת הנוירון המוטורי העליון (Upper motor neuron) והנוירון המוטורי התחתון (Lower motor neuron){{הערה|שם=הערה2}}. המסקנה הבלתי נמנעת מכך היא, שחומר העובר בין התאים הוא שאחראי להתפשטות המחלה{{הערה|שם=הערה3}}

==קליניקה==

ALS מתאפיינת בהופעה הדרגתית של חולשה מוקדית ללא [[כאב]], שהולכת ומתפשטת באזור שבו הופיעה, ועוברת לאזורי גוף סמוכים בצורה מסודרת. המחלה מתקדמת בכל חולה בקצב האופייני לו, אך ככלל, התפתחותה האיטית מאפשרת אבחון של רוב החולים על בסיס קליני. נוהגים לייחס את תחילת הביטוי הקליני של ALS למועד המוקדם ביותר בו זוהתה חולשה מוקדית. לעיתים מגלים כי נטייה להתעייפות מוקדית בלתי מוסברת קדמה להכרה מפורשת בחולשה. כשהנוירון המוטורי העליון נפגע יותר מהנוירון המוטורי התחתון, תתכן מעידה לא צפויה שתקדים את הופעת החולשה. 

ידוע כיום שהתהליך הביולוגי שביסוד המחלה מקדים את הביטוי הקליני במספר שנים. המחלה מוגבלת ברוב החולים לנוירון המוטורי העליון ולנוירון המוטורי התחתון, כאשר מעורבות של קליפת המוח הקדם-מצחית (Prefrontal cortex) היא שכיחה, ויכולה להתבטא ב[[אפרקסיה]] (Apraxia), ב[[הפרעה ניהולית]] (Executive disorder), או ב[[שטיון פרונטו-טמפורלי]] (Frontotemporal Dementia, FTD){{כ}} {{הערה|שם=הערה5|Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al Neurology, 1998;51,1546}}. הסוג ההתנהגותי (Behavioral variant) של ה-FTD הוא השכיח בחולי ALS{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Murphy J, Henry R, Lomen-Hoerth C, Arch Neurol., 2007;64,330}}. 

ניתן להסביר את עיקר הביטוי הקליני של המחלה לפי: מיקום הופעת המחלה; ההעדפה היחסית של התהליך הביולוגי לנוירון מוטורי תחתון, עליון, או פרה-פרונטלי; וקצב התקדמות המחלה{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה7|Ravits JM, La Spada AR, Neurology, 2009;73,80}}. 

==אבחנה מבדלת==

האבחנה של מחלת ה-ALS היא רבת משמעות, משום שמרגע האבחנה ואילך משתנים חיי החולה וכל הסובבים אותו ללא היכר. משום כך, מן הראוי לשקוד בכדי לשלול אבחנות חלופיות, לנהוג במידה של סבירות ולכוון את הבירור באופן שיהיה ממצה וממוקד. 

שאלת האבחנה המבדלת, כלומר, האם תהליך מסוים הגורם לתסמונת קלינית של חולשה מתפשטת ללא כאבים הוא ALS או תהליך אחר, מתעוררת בראש וראשונה בשלב מוקדם של המחלה, במיוחד אם היא מתקדמת לאט ולכאורה טרם פלשה מעבר לאזור בו התחילה. נסיבות נוספות בהן יש להביא בחשבון אבחנות אחרות הן:
#מחלה שפוגעת רק בנוירון מוטורי עליון או רק בנוירון מוטורי תחתון
#מחלה שמתחילה בצורה בלתי אופיינית, למשל בצורה סימטרית (Symmetric)
#מקרה בו יש יסוד לחשוד בהופעה לא סימטרית של מחלה אחרת

הדרך הפשוטה לפתח אבחנה מבדלת ל-ALS היא בהתאם לאזור בו המחלה מתחילה. מבין האזורים ישנם אזורים שכיחים יותר, שגם ניתנים לטיפול. 
מבחינת הבירור, חשובה תשומת הלב לא רק למה הוא כולל, אלא גם לכיצד הוא נעשה: החולה ומשפחתו זקוקים לתמיכה של נוירולוג הבקיא במחלה ובתהפוכותיה, שנכון ללוותם עד לרגע הבלתי נמנע של האבחנה, וגם להמשיך עמם במסע המורכב להתמודדות עם המחלה לאחר שאובחנה.

===ALS המתחילה באזור הבולברי===
ALS המתחילה באזור הבולברי היא בעלת האבחנה המבדלת הנרחבת ביותר. הביטויים השכיחים להתחלה בולברית של ALS הם [[צרידות]] או [[דיסארטריה]] (חוסר דיוק בהגיית מילים, Dysarthria). נדיר יותר ש[[הפרעה בבליעה]] תהיה הסימן הראשון למחלה.

====ALS המתחילה בצרידות או בדיסארטריה====
זהו מופע שכיח. במקרים אלו תחילת האבחנה המבדלת היא באנמנזה, בבירור תולדות המחלה: מתי התחילה? מה היה הסימן הראשון? מה היו ציוני הדרך בהתפשטות המחלה? לעתים החולה עצמו אינו מודע לפרטים, או מנסה להתכחש למחלתו, ויש להיעזר בקרובי משפחה כדי לקבל תמונה מלאה.

השלב הבא, שלב הבדיקה הגופנית, מתחיל בהאזנה לדיבור הספונטני של המטופל וממשיך בבדיקה מכוונת לשם אפיון הדיסארטריה: האם היא נוקשה (Spastic) רפה (Flaccid) או נוקשה-רפה (Spastic-flaccid). בהמשך, יערך חיפוש לפתולוגיה בתנועת הענבל או לפתולוגיה בלשון [אטרופיה, קפיצות שרירים (Fasciculations), האטה בתנועה או מיעוט בתנועה].

שלב הבדיקה הבא הוא חיפוש מעורבות בולברית נוספת, וחיפוש מעורבות של שרירים מחוץ לאזור הבולברי, מה שיעיד על התפשטות המחלה. אם ההפרעה מוגבלת למיתרי הקול (צרידות), יש צורך בביצוע [[לרינגוסקופיה]] לשלילת [[מניעה ואיתור מוקדם של סרטן הראש והצוואר|גידול]] או שיתוק של אחד ממיתרי הקול (ברוב המקרים בדיקה לרינגוסקופית תבוצע עוד לפני הגעת המטופל לנוירולוג). בשלב מוקדם של הופעה בולברית, נהוג לבצע בדיקת [[דימות תהודה מגנטית]] (MRI{{כ}}, Magnetic Resonance Imaging) של המוח לשלילת [[גידול מוחי|גידול]], [[אירוע מוחי]], [[סירינקס]], או [[מחלה דמיאלינטיבית]] (Demyelinating disease). כמו כן, נהוג לקחת [[נוגדנים לקולטן של אצטילכולין|בדיקת נוגדנים לשלילת מיאסתניה גרביס]] (Myasthenia gravis). במקרים של תסמין המוגבל לנוירון מוטורי בולברי תחתון, ניתן לשקול אבחנה של פולירדיקולופתיה של העצבים הקרניאלים (נוירופתיה המערבת את שורשי העצבים הקרניאלים, Cranial nerves) שהיא על פי רוב הפיכה. בנסיבות מתאימות ניתן לחשוד במחלת קנדי (Kennedy's disease), ולבצע בדיקה גנטית לצורך אישורה. במקרים של מחלה שאיננה חורגת מן האזור הבולברי במשך כמה שנים ניתן לחשוב על PBP {{כ}} (Progressive Bulbar Palsy). לרוב, המחלה בחולים שתחילה מאובחנים כ-PBP מתפשטת בסופו של דבר לאזורי גוף סמוכים, ומזוהה כ-ALS לכל דבר.

====ALS המתחילה כהפרעה בבליעה====
היות ומדובר במופע נדיר לתחילת המחלה, בעת הופעה של בעיה בבליעה יש לחשוב תחילה על אבחנות אחרות. החולה בדרך כלל יגיע לייעוץ הנוירולוגי לאחר בירור פנימי או גסטרו-אנטרולוגי שאישר באופן אובייקטיבי הפרעה בבליעה אך לא הביא לאבחנת הסיבה לה. אם החולה לא עבר בירור שכזה, עדיף ליזום תחילה ייעוץ ובדיקה גסטרו-אנטרולוגית לשלילת [[מחלות של הוושט|דלקת בוושט]] (Esophagitis), [[בקע סרעפתי|בקע וושטי]] או [[גידול בוושט]]. אם אין בנמצא ממצאים אובייקטיביים המאשרים הפרעה בבליעה, עדיף שלא למהר ולאבחן סיבה נוירולוגית לבעיה. מומלץ לשלול בשלב מוקדם מחלות הניתנות לטיפול, שמתאפיינות בכך שסימניהן מופיעים תחילה לסירוגין, כגון מחלת מיאסתניה גרביס או [[מחלות ברקמות החיבור]]. הבירור הראשוני עשוי לכלול גם בדיקות למחלות שריר נרכשות (מיופתיות נרכשות) ובנסיבות המתאימות ייעשה בירור גם למחלות מיטוכונדריאליות או לדיסטרופיות כגון [[דיסטרופיה מיוטונית]] או דיסטרופיה אוקולו-פרינגיאלית (Oculopharyngeal muscular dystrophy){{כ}} {{הערה|שם=הערה8|Jaradeh S. GI Motility online doi:10.1038/gimo35. Published 16 May 2006}}. בכדי להעלות חשד מבוסס ל-ALS יש למצוא עדות להתפשטות המחלה מעבר להפרעה בבליעה, על סמך תולדות המחלה והבדיקה הנוירולוגית.

===ALS המתחילה בגפיים===

ככלל, מופע התחלתי זה הוא שכיח. גם כאשר ALS מתחילה בגפיים רצוי להתחיל את האבחנה המבדלת בבירור מדויק של תולדות המחלה ובבדיקה נוירולוגית מכוונת. בתולדות המחלה מחפשים פרטים אודות אופן התחלת המחלה ומועד הופעתה, ואת פרטי התפשטותה בגפה בה היא החלה ומעבר לה. מטרת הבדיקה הנוירולוגית היא לחפש ממצאים שיתמכו באבחנה אחרת, ובמידה ואלו  אינם בנמצא והחשד הוא ALS מטרתה היא לברר את היקף המחלה, כלומר האם פלשה מעבר לאזור בו החלה או לאזור נוסף מעבר לאזורים אליהם מודע החולה והאם יש עדות למעורבות נוירון מוטורי עליון ותחתון באזורים מרובים. ממצאי הבדיקה מאפשרים להבחין בין מעורבות של נוירון מוטורי תחתון בלבד, מעורבות של נוירון מוטורי עליון בלבד, או מעורבות בשתי הרמות. ממצאים אלו משפיעים על האבחנה המבדלת.

====מחלה של נוירון מוטורי תחתון====

בחולים אשר בהם הממצאים הם בעיקר מעורבות של נוירון מוטורי תחתון, יש לשקול באבחנה המבדלת רדיקולופתיות (Radiculopathies, פגיעות ניווניות הקשורות בהזדקנות), פלקסופתיות (Plexopathies, פגיעות בצברי עצב), נוירופתיות היקפיות, הפרעות הולכה, [[מחלות עצב-שריר]] (כגון מיאסתניה גרביס) ומחלות שריריות (Myopathies). הבדיקה הנוירולוגית, בשילוב עם בדיקת [[רשמת שרירים חשמלית]] (EMG{{כ}}, Electromyography) תספקנה ברוב המקרים את האבחנה. בדיקת EMG תזהה גם MMM{{כ}} (Multifocal Motor Mononeuropathy), {{כ}}CIDP {{כ}}(Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy) {{כ}}ו-IBM {{כ}}(Inclusion Body Myositis) .

* אם רק גפה אחת או רק רמה אחת של חוט השדרה (צווארית, מותנית) מעורבת, יש מקום לבצע MRI של הרמה הספינלית (Spinal) המתאימה בכדי לשלול גורם מבני לבעיה ([[כאבי גב תחתון ממקור דיסקוגני|דיסק פגוע]], גידול, [[היצרות ספינלית]], מלפורמציה של כלי דם)
* במקרים נדירים MRI יאשר ממצאים אופייניים למחלת היריימה (Hirayama disease monomelic amyotrophy){{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Chen C-J, Chen C-M, Wu C-L, et al. AJNR 1998;19,365}}, אם כי את האבחנה עצמה ניתן בדרך כלל לקבוע על בסיס קליני 
* בחולים עם הופעה סימטרית וחשיפה למתכות כבדות סביר לבדוק אם הן הגורם למחלה 
* בחולים עד גיל 30 ניתן לחשוד בצורה לא אופיינית של GM2 Gangliosidosis ולבדוק את פעילות האנזים [[Hexosaminidase A]] 
* בנסיבות מתאימות יש לחשוד ב-Adult-onset Spinal Muscular Atrophy{{כ}} (SMA) 

כל אלו הן מחלות נדירות. לעומת זאת, לאור השימוש הנפוץ ב-[[Statins]], רצוי להיות מודעים למגוון הפרעות העצב-שריר שהם יכולים לגרום: [[כאב שרירי]], עלייה ב-[[Creatine Kinase]] {{כ}}(CK), מחלת שריר פרוקסימלית (Proximal myopathy) , מחלת שריר נרחבת, [[מחלה עצבית]] Sensorimotor neuropathy ותסמונת דמויית ALS. 

* המיופתיה הפרוקסימלית על פי רוב חולפת מספר חודשים לאחר הפסקת נטילת ה-Statin. ישנם מקרים נדירים בהם היא נגרמת על ידי תהליך אוטו-אימוני (Autoimmune), וממשיכה להתפתח אף מספר חודשים לאחר הפסקת ה-Statin, ובמקרים יוצאי דופן היא מופיעה לראשונה אחרי הפסקת ה-Statin, או כחולשה מחודשת לאחר החלמה ראשונית ממיופתיית Statin רגילה. ניתן לאבחן מיופתיה פרוקסימלית על רקע נטילת Statins באמצעות ביופסיית שריר שתראה מיופתיה נמקית מתווכת אימונית (Immune-mediated necrotizing myopathy). מיופתיה זו מגיבה לטיפול המדכא את מערכת חיסון (טיפול אימונוסופרסיבי, Immunosuppressive){{הערה|שם=הערה10|Grable-Esposito, P. Katzberg HD, Greenberg SA, Srinivasan J, et al., Muscle Nerve, 2010; 41, 185}}
* המיופתיה הנרחבת יכולה להתפתח מהר, בדומה ל[[רבדומיוליזיס|תמס שריר]] (Rhabdomyolysis), או בהדרגה
* התסמונת דמוית ה-ALS מסתמנת בקפיצות שרירים של שרירי השוקיים האחוריים ולעתים גם של שרירים אחרים. בנוסף, יתכנו התכווצויות, חולשה, ובדיקת EMG המראה הפרעת עצבוב (Denervation) בלא מעט שרירים, כולל שרירים שאינם חלשים, ללא עדות להפרעה עצבית כרונית או להפרעה שרירית מובהקת. על פי רוב המעורבות היא סימטרית. התסמונת הנה הפיכה, אך לעתים יש לחכות מספר חודשים ממועד הפסקת הסטטין בכדי לראות שינוי מגמה עד להחלמה מלאה

[[מחלת ליים]] (Lyme disease) מרכזית איננה דומה ל-ALS ואינה אבחנה סבירה בהעדר סיפור משכנע של מחלת ליים שלא טופלה כהלכה. אם קיים סיפור אמין של מחלת ליים בעבר, עדיף להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות, בכדי לוודא שהטיפול שניתן היה הולם. 

מחלה של נוירון מוטורי תחתון שהולכת ומתקדמת ושלא נמצא לה הסבר אחר מכונה PMA {{כ}}(Progressive Muscular Atrophy) שנחשבת לתת-סוג של מחלות הנוירון המוטורי, ומהלכה בדרך כלל דומה לשל ALS.

====מחלה של נוירון מוטורי עליון====

מיעוט מחולי ה-ALS סובלים ממעורבות עיקרית של הנוירון המוטורי העליון. מהלך המחלה בחולים אלו בדרך כלל איטי משל כלל החולים במחלה. בחולים שמופיעים לראשונה עם הפרעה שעיקרה ממקור הנוירון המוטורי העליון יש לחפש תחילה סיבות אחרות למחלה, לצד בירור באמצעות EMG לשלילת מעורבות של נוירון מוטורי תחתון. יש לשקול גורם מבני לבעיה, ולחפשו ברמות הרלוונטיות בעמוד השדרה: יש לבדוק ב-MRI את הרמה הספינלית הנפגעת ואת אלו שמעליה, וכמו כן לבדוק את המוח. יש לחפש עדות למחלה דמיאלינטיבית, לגורמים זיהומיים הגורמים למיאלופתיות כגון HIV {{כ}}([[Human Immunodeficiency Virus]]) או HTLV {{כ}}([[Human T-Lymphotropic Virus]]), לגורמים תזונתיים כמו [[מחסור בויטמין B12]] שיכול להציג תמונה שעיקרה מוטורית מרכזית, ללא הפרעה היקפית. במקרים מתאימים יש לחשוב על HSP{{כ}} (Hereditary Spastic Paraparesis). 

אם אין עדות למעורבות נוירון מוטורי תחתון ואין הסבר אחר למחלה שהולכת ומתקדמת של נוירון מוטורי עליון - האבחנה היא PLS{{כ}} (Primary Lateral Sclerosis). אם אין עדות למעורבות משמעותית של נוירון מוטורי תחתון שלוש עד חמש שנים מתחילת המחלה, ניתן להניח שהמחלה לא תתפתח ל-ALS. תוחלת החיים הממוצעת של חולי PLS היא 25 שנה.

====מחלה של נוירון מוטורי עליון ותחתון====

אם המחלה היא רק בראשיתה, הבירור האבחנתי זהה לבירור של הופעה מוקדית של חולשה. כשהמחלה יותר מפושטת, יעלה החשד גם ל[[יתר תריסיות]] (Thyrotoxicosis), מחסור בויטמין B12 או [[רמת נחושת נמוכה בדם]], שיכולים כולם להופיע בצורה סימטרית עם קליניקה מתאימה לשל נוירון מוטורי עליון ותחתון. 

'''ALS בחולים מורכבים:'''

* ALS בחולי HIV. רוב המקרים אינם הפיכים, אם כי קיימים דיווחים בודדים על הופעת תסמונת דמוית ALS בחולי HIV לא מטופל, שהתבררה כתסמונת הפיכה לאחר טיפול אנטי רטרו-ויראלי (Antiretroviral). בעת בירור ראשוני ל-ALS ניתן לבדוק נוגדנים ל[[עגבת]] (Syphilis) ול-HIV
* חולים עם [[ממאירות]] המפתחים ALS ככלל אינם חווים מגמות במהלך המחלה אם הממאירות מטופלת 
* נושא לתהייה עד היום, הוא אם אדנומה ב[[בלוטת יותרת התריס]] (Parathyroid adenoma) או ממצאים לא תקינים בחלבוני הדם בבדיקת [[אלקטרופורזה של חלבוני דם - Plasma protein electrophoresis|אלקטרופורזה]] (Electrophoresis){{כ}} או [[אימונו-אלקטרו-פורזה]] (Immunoelectrophoresis), בהעדר עדות ל-CIDP הם בעלי משמעות

===ALS המתחילה כקשיי נשימה===

נדיר שמחלת ה-ALS תתחיל במופע של קשיי נשימה כתוצאה מכשל סרעפתי, אם כי ייתכנו מקרים בהם זו הקליניקה שמביאה את החולה לתשומת לבו של הרופא, בעיקר אם החולה התעלם מסימני מחלה קודמים. אם אין עדות להתפשטות המחלה ולמעורבות חוץ סרעפתית, אין להזדרז ולאבחן ALS, באבחנה המבדלת יש להביא בחשבון שיתוק חד צדדי או דו צדדי של עצב הסרעפת (Phrenic nerve).
 
===ALS המתחילה כהפרעה קוגניטיבית===

הופעה של [[הפרעה קוגניטיבית]] בקרב חולי ALS לכשעצמה איננה נדירה כלל {{הערה|שם=הערה8}}, אך נדיר שתהווה הסימן הראשון של המחלה. ALS שמתחילה כהפרעה קוגניטיבית, היא ברוב המקרים שטיון פרונטו-טמפורלי. בירור ההפרעה הקוגניטיבית במקרה הזה זהה לשל כל הפרעה קוגניטיבית אחרת. שאלה של ALS תתעורר אם ה-FTD מתחילה לערב נוירונים מוטוריים: מעורבות של נוירון מוטורי עליון תאבחן ALS, ומעורבות של נוירון מוטורי תחתון גם היא מרמזת (תתבטא בקשיי הליכה או בקשיים בשווי המשקל). הופעה של ALS בחולי FTD מקצרת את תוחלת החיים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.israel-neurology.co.il/journal/oct_11.pdf האבחנה המבדלת של ALS]


{{ייחוס|פרופ׳ כרמל ערמון, המחלקה לנוירולוגיה, Baystate Medical Center /Tufts University School of Medicine, Springfield, Massachusetts, USA }}


<center>'''פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, ספטמבר-אוקטובר 2012, גיליון מסי 11'''</center>

[[קטגוריה: נוירולוגיה]]