יילוד עובר החשוד כמקרוזומי - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
יילוד עובר החשוד כמקרוזומי
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
קישור	באתר האיגוד
תאריך פרסום	23 בפברואר 2011 עדכון 2 באוקטובר 13
יוצר הערך	פרופ' קובי בר - יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון ושאר חברי הועד
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

במקום שהוא קיים, דירוג ה- EBM יופיע בצבע ירוק

בעשורים האחרונים חלה עליה בשכיחות היילודים המקרוזומים עקב עליה בשכיחות השמנה אימהית מחד ועליה במשקלי הלידה הממוצעים מאידך כתוצאה משיפור באורחות החיים (1,2). למרות השיפורים שחלו בשנים האחרונות בטיפול ביולדת ובאמצעי האבחון העל-קולי, שהביאו להקטנת התחלואה והתמותה העוברית והאימהית, עדיין קיימת הבעייתיות של מניעת "לידה טראומתית" ליילוד הגדול. כליאת הכתפיים, ובעקבותיה תחלואה עוברית ואימהית מוגברת, הם הסיבוך המאיים ביותר על האם והעובר המקרוזומי. כליאת הכתפיים היא אירוע טראומתי שאינו ניתן לחיזוי ולמניעה באופן מוחלט. למרות המתאם בין אירעות כליאת כתפיים ומשקל העובר, יש לזכור כי רוב המקרים של כליאת הכתפיים מתרחשים ביילודים שמשקלם פחות מ- 4,000 גרם. נזק למקלעת העיצבית הברכיאלית הוא הנפוץ בעקבות כליאת כתפיים, למרות שברוב המקרים (95%) נזק זה חולף. כמו כן, בלמעלה ממחצית המקרים של נזק למקלעת העיצבית הברכיאלית אין עדות למקרוזומיה וכליאת כתפיים.

הגדרה

מקרוזומיה מוגדרת כמשקל לידה של 4,000 גרם ומעלה ללא קשר לגיל ההריון. עובר גדול לגיל ההריון Large for gestational age-LGA מוגדר כיילוד הנולד ומשקלו מעל לאחוזון 90% בהתייחסות לגיל ההריון על סמך עקומת גדילה המבוססת על אוכלוסיה ישראלית (3)).II-3).

אשר על כן עמדת האיגוד היא:

אבחון

להערכה קלינית של משקל העובר יש מגבלות המקשות על הדיוק כמו בהשמנת יתר אימהית, לנוכח ריבוי מי שפיר ובהריונות מרובי עוברים. מידת הדיוק אף קטנה יותר בעוברים גדולים (4)(II-3). ביולדת המתקבלת לפני לידה יש לבצע הערכה קלינית של משקל העובר. כאשר ההערכה הקלינית של גודל העובר גבוהה מ- 4,000 גרם, יש לשקול הוספת הערכה אולטרסונית במידה והתנאים מאפשרים. להערכת משקל העובר חשיבות יתר כאשר ההערכה הסונוגרפית האחרונה בוצעה ביותר מ-10 ימים טרם הנוכחית. במידה ויש הבדל בולט בין הערכת המשקל הקלינית ואולטרסונית, יקבע ניסיונו של הרופא בחדר הלידה. יש להקפיד על תיעוד הערכת המשקל בגיליון ההרה.

ניהול הלידה של עובר החשוד כמקרוזומי

א. יולדת סוכרתית: כאשר משקל העובר גדול מ- 4500 גרם, שכיחות תופעת כליאת הכתפיים גבוהה יותר. אי לכך, יש להעדיף לידה קיסרית (5) (II-1).

ב. יולדת ללא סוכרת:

ב1. הערכת משקל בתחום שבין 4,000-4,500 גרם.

ניתן לאפשר לידה לדנית כאשר הערכת המשקל נמצאת בתחום זה. בכל מקרה יש להפעיל שיקול קליני ולתעד אותו. לעברה המיילדותי של האישה חשיבות גדולה. למשל, לאישה שילדה בעבר תינוקות בקבוצת משקל זאת (TESTED PELVIS) סיכוי טוב יותר ללדת עובר במשקל דומה. מומלץ לשמור על הכללים הבאים: 1. הערכה מחודשת מתועדת בגיליון כאשר יש סטייה מקצב התקדמות לידה תקין. 2. בזמן הלידה יהיה נוכח הרופא האחראי באותה עת בחדר הלידה.

ב2. הערכת משקל גדולה מ- 4,500 גרם.

בגלל הסיכון המוגבר לגרימת נזק הן לאם (קרעים פרינאליים מדרגה גבוהה, דמם מוגבר ונזק לשריר הסוגר) ולעובר (נזק ברכיאלי קבוע עקב פרע כתפיים, שברים בגולגולת ואספיקציה) מומלץ להעדיף יילוד בניתוח קיסרי (10-6). (II-1)

ב3. הספרות הרפואית אינה חד משמעית בהשראת לידה בחשד ל LGA או עובר מקרוזומי לצורך הפחתת שיעור הניתוחים הקיסריים או פרע הכתפיים. עדיין ניתן לשקול השראת לידה לאחר שבוע 39 להריון (13-11). (II-1) ב4. אין מניעה מוחלטת מלידה נרתיקית של עובר החשוד כמקרוזומי בנשים שלאחר ניתוח קיסרי יחיד.

כליאת כתפיים - הגדרה ותיעוד

כליאת כתפיים מוגדרת כלידה, אשר בה יש צורך לנקוט בפעולות מיוחדות ליילוד הכתפיים, בנוסף למשיכה מבוקרת כלפי מטה ואפיזיוטומיה או שחלפו 60 שניות או יותר מעת לידת הראש ללידת שאר גוף היילוד. יש לתעד את הפעולות שנעשו לחילוץ התינוק, וכן לתת הערכה של מידת הקושי ומשך החילוץ. בנשים עם פרע כתפיים בלידתן הקודמת יש להעריך את ארועי הלידה הקודמת ובאם נותר נזק קבוע לילוד. יש להעריך את המשקל הנוכחי לעומת הקודם. יש לדון עם היולדת על דרך הילוד, ליידעה שקיים סיכון של 10% לכליאת כתפיים חוזרת, ולשתף אותה בהחלטה.

References

1. American College of Obstetricians and Gynecologists.Practice Bulletin 22: Fetal Macrosomia. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2000. 2. Henriksen T. The macrosomic fetus: a challenge in current obstetrics. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:134–145. 3. Dollberg S, Haklai Z, Mimouni FB, Gorfein I, Gordon ES. Birth weight standards in the live-born population in Israel. Isr Med Assoc J 2005 ;7(5): 311-314. 4. Levine AB, Lockwood CJ, Brown B, Lapinski R, Berkowitz RL. Sonographic diagnosis of the large for gestational age fetus at term: does it make a difference? Obstet Gynecol 1992; 79:55–58. 5. Conway DL, Langer O. Elective delivery of infants with macrosomia in diabetic women: reduced shoulder dystocia versus increased cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. 1998;178(5):922-5. 6. Modanlou HD, Dorchester WL, Thorosian A, Freeman RK. Macrosomia—maternal, fetal and neonatal implications. Obstet Gynecol 1980;55:420–424. 7. Lipscomb KR, Gregory K, Shaw K. The outcome of macrosomic infants weighing at least 4500 grams: Los Angeles county + University of Southern California experience. Obstet Gynecol 1995;85:558–564. 8. Bérard J, Dufour P, Vinatier D, Subtil D, Vanderstichèle S, Monnier JC, et al. Fetal macrosomia: risk factors and outcome. A study of the outcome concerning 100 cases >4500 g. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;77:51–59. 9. Perlow JH, Wigton T, Hart J, Strassner HT, Nageotte MP, Wolk BM. Birth trauma. A five-year review of incidence and associated perinatal factors. J Reprod Med 1996;41: 754–760 10. Gordon M, Rich H, Deutschberger J, Green M. The immediate and long-term outcome of obstetric birth trauma. I. Brachial plexus paralysis. Am J Obstet Gynecol 1973; 117:51–56. 10. Bryant DR, Leonardi MR, Landwehr JB, Bottoms SF. Limited usefulness of fetal weight in predicting neonatal brachial plexus injury. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:686–689. 11. Friesen CD, Miller AM, Rayburn WF. Influence of spontaneous or induced labor on delivering the macrosomic fetus. Am J Perinatol 1995;12:63–66. 12.Leaphart WL, Meyer MC, Capeless EL. Labor induction with a prenatal diagnosis of fetal macrosomia. J Matern Fetal Med 1997;6:99–102. 13. Gonen O, Rosen DJ, Dolfin Z, Tepper R, Markow S, Fejgin MD. Induction of labor versus expectant management in macrosomia: a randomized study. Obstet Gynecol 1997;89:913–917.