ייעוץ להנקה - Breastfeeding counseling

הדפס

ייעוץ להנקה
Breastfeeding counseling
סמל ההנקה הבינלאומי
יוצר הערך	ד"ר דינה צימרמן

הנקה היא צורת ההאכלת המומלצת בתינוקות. עובדה זו מבוססת על ראיות מחקריות מובהקות, שהדגימו כי להנקה ישנם יתרונות משמעותיים - הן לבריאות התינוק והן לבריאות האם. לאור זאת, ארגון רופאי הילדים האמריקאי ממליץ לרופאי הילדים ולצוות הרפואי לעודד הנקה.

ארגון הבריאות העולמי פרסם הנחיות המכונות "עשרה צעדים להנקה מוצלחת", שמטרתן להגדיל את אחוזי ההצלחה בהנקה. בתי החולים המיישמים הנחיות אלו נקראים "ידידותיים לתינוק" (Baby Friendly Hospital). ההנחיות מבוססות על מחקר מדעי (1).

להלן עשרת ההנחיות:

1. שימוש בנהלים אחידים לעידוד הנקה במוסדות הרפואיים השונים.
2. הדרכת אנשי המקצוע אודות חשיבותה של ההנקה, וכיצד ניתן לסייע להנקה מוצלחת.
3. הדרכת נשים הרות.
4. מתן הזדמנות להנקה מיד לאחר הלידה.
5. הדרכה לשמירה על חלב האֵם במקרים בהם יש צורך בהפרדה בין האם לתינוק מסיבה רפואית או אחרת.
6. הזנת התינוק אך ורק בחלב אם והימנעות מתוספי מזון אחרים, אלא אם כן קיימת סיבה רפואית אמיתית לשימוש בהם.
7. מתן אפשרות לביות מלא (שהייה של התינוק עם אמו) למשך 24 שעות ביממה.
8. הנקה על פי דרישת התינוק, לפחות 12-10 פעמים ביממה.
9. הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות.
10. הקמת קבוצות תמיכה והפעלתן.

הדרכת נשים הרות

על פי המחקר, הדרכת נשים להנקה במהלך ההריון מביאה לעלייה בשיעור הנשים המניקות. חשוב לברר במהלך ההריון, בעיקר אם מדובר בהריון ראשון, מה האשה שמעה ויודעת על הנקה - מה שיאפשר לתקן מידע שגוי או להציע פתרונות לחוויות שליליות קודמות. במידה והאשה מצהירה כי אינה מעוניינת להניק, חשוב לברר מדוע קיבלה החלטה זו ולוודא שהיא מבוססת על מידע מדויק.

הנקה מיד לאחר הלידה

ישנה חשיבות רבה להמצאותו של התינוק עם האם מייד לאחר הלידה. תינוקות בדרך כלל נולדים עירניים - בעיקר אם לא נעשה בלידה שימוש בתרופות נרקוטיות לשיכוך כאבים. על כן, תינוק המונח ערום על גופה של אמו לאחר הלידה בדרך כלל יתחיל לינוק בכוחות עצמו. מחקרים הדגימו כי הנקה מייד לאחר הלידה מגדילה את הסיכוי להמשך הנקה. ניתן לנגב את התינוק ולהעבירו מיידית אל האם לאחר הלידה, ולבצע את כל שאר הפעולות שלאחר הלידה כאשר התינוק שוהה לצידה של אמו.

ביות מלא

המצאותו של התינוק לצד אמו באופן קבוע (ביות מלא) מאפשרת לשניהם ללמוד את יסודות ההנקה ולהתנסות בה. הביות מאפשר הנקה על פי דרישה, והוכח כי הוא מגביר את שיעור ההצלחה של ההנקה. במידה והתינוק נשאר בתינוקיה בין ההאכלות, הוא מובא לאמו להאכלה על פי לוח הזמנים של התינוקיה בלבד - ובתדירות נמוכה מהמומלץ (מדי שלוש שעות ובסך הכל 8 פעמים ביום, לעומת ההמלצה להנקה כ-10-12 פעמים ביממה בשבועות הראשונים לחיים). ההמתנה להנקה יוצרת חיזוק שלילי ומונעת מהתינוק את החיזוק החיובי שההנקה מאפשרת, החשוב לתהליך הלמידה. ישנם מחקרים המראים כי ביות מלא אינו פוגע בשעות השינה של האמהות כלל.

הנקה מלאה בלי תוספות

הוכח כי תוספות שונות הניתנות לתינוק בנוסף לחלב אֵם פוגעות בהמשכיות ההנקה. ברוב המקרים אין צורך רפואי בתוספות אלו, כולל מי סוכר למניעת היפוגליקמיה. כמו כן הוכח כי חלוקת דוגמיות חינם של תחליפי חלב בבית החולים פוגעת בהנקה.

הנקה מלאה היא דרך ההאכלה המומלצת עד גיל חצי שנה. את האוכל המוצק כדאי להוסיף בהדרגה החל מגיל חצי שנה, במקביל להמשכת ההנקה לפחות עד גיל שנה וכל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.

הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות

פטמות מלאכותיות מפריעות להנקה תקינה משתי סיבות: הן מאלצות את התינוק לאחוז אחיזה הפוכה מזו הנחוצה ליניקה נוחה ויעילה, ומונעות ממנו לגרות את השד בצורה ישירה - מה שנחוץ לייצור החלב בשבועות הראשונים להנקה. החלפת המציצה הישירה של הפטמה במציצה של גומי או סיליקון מונעת את גירוי בלוטת יותרת המוח והשדיים לייצור חלב, ועלולה לגרום לירידה בייצור חלב האֵם.

על כן, ההנחיה היא להימנע משימוש בפטמות מלאכותיות - בעיקר בשבועות הראשונים להנקה. הנחיה זו כוללת המלצה להימנעות משימוש במוצצים. בדומה למוצץ, גם הנקה מפחיתה את הסיכון למוות בעריסה. במוצץ ניתן להשתמש בזמן השינה החל מגיל חודש או לאחר שההנקה מתקדמת ללא קשיים (המאוחר מבין השניים).

המשכיות ההנקה

למרבה הצער, שיעור ההנקה הממושכת בארץ נמוך מאוד. על פי נתונים מתחילת שנות האלפיים, למרות ש-90%-60% מהנשים התחילו להניק, רק 20% עדיין מניקות בהגיע התינוק לגיל 3 שבועות. למרות שהגורמים להפסקת ההנקה לא נחקרו בארץ ביסודיות, יש להניח שחלק מהבעיה היא חוסר יישום של עשרת הצעדים להנקה מוצלחת.

על מנת לעודד הנקה נוחה ויעילה, חשוב ללמד אחיזה נכונה. את עקרונות האחיזה הנכונה אפשר להסביר לנשים עוד לפני הלידה. עקרונות אלו כוללים החזקה של התינוק בדרך הנוחה לאם. בשבועות הראשונים לחיי התינוק, טונוס השרירים שלו נמוך ועל כן רצוי להחזיקו כך שכף היד של האם תתמוך מאחורי כתפיו, אחוריו ייגעו בקפל המרפק של האם וראשו ייטה מעט לאחור. יש למקם את אפו של התינוק אל מול הפטמה ולחכות שיפתח את פיו. ברוב המקרים לא יהיה צורך בגירוי נוסף. כאשר פה התינוק נפתח לגודל מספיק (כמו בפיהוק), יש להצמידו לשד כך שהשפה התחתונה תהיה הראשונה שתיגע בשד. מצב זה מאפשר לתינוק להכניס לפיו חלק גדול יותר מהפטמה.

גורם נוסף לירידה התלולה באחוזי ההנקה הממושכת הוא הצורך של נשים מניקות להתמודד עם אתגרים ללא קבלת עזרה בזמן. על מנת למנוע בעיות קשות בהנקה, כדאי להתעניין בשלום האם מיד לאחר השחרור מבית החולים. מומלץ ליצור קשר עם האמהות לא מאוחר מיומיים לאחר שחרורן מבית החולים. כמו כן, כדאי להזמין את האם לתחנה על מנת לצפות בהנקה נכונה ולתקן טעויות. במידה ואין אפשרות להזמין את כלל האמהות, יש להשתדל להזמין את אלו שמדווחות על כאבים בהנקה או על תינוק עצבני.

בנוסף, יש ליידע את האמהות על קיומם של ארגונים התומכים בהנקה ומסייעים בפתרון קשיים באזור מגוריהן, כגון ארגון לה לצ'ה www.lllisrael.org.il) 1599-52-582-1).

בעיות שכיחות בהנקה

כאבים בהנקה

ההנקה אינה אמורה לכאוב. בימים הראשונים תיתכן תחושה מעט לא נעימה, אבל כאב מתמשך מסמן כי על בעיה. במרבית המקרים מדובר באחיזה לא נכונה של השד בפי התינוק. גורמים רבים משפיעים על האחיזה הנכונה, כולל מבנה השד ומבנה פי התינוק. ברוב המקרים ניתן למנוע כאבים בהנקה באמצעות הדרכה לאחיזה נכונה.

במידה וההנקה ממשיכה לגרום לכאב, או שאינה משתפרת לאחר הדרכה בסיסית, כדאי להפנות את האֵם ליועצת הנקה מוסמכת. ככל שתקדים לקבל עזרה, ייגרם לפטמה נזק קטן יותר וההחלמה תהיה מהירה יותר. לא קיימת הוכחה מחקרית ליעילותן של משחות לריפוי סדקים בפטמה, ולכן אין סיבה להמליץ עליהן. מוטב לגלות את מקור הבעיה ולטפל בה. במידה וקיימים שינויים מבניים בפי התינוק (כגון לשון קשורה) או בשדיים של האם (כגון פטמות שטוחות), מומלץ להפנות את האֵם לייעוץ הנקה. גם במצבים אלו ניתן להיניק, אך יש צורך במיומנות גדולה כדי לתת הדרכה נכונה. פטמות סיליקון אינן מקלות על הכאבים בהנקה, ויש להימנע משימוש בהן כפי שהוסבר.

גם מחלות עור עשויות לגרום לכאבים בזמן ההנקה. מחלות העור השכיחות ביותר כוללות אקזמה ופטרת. הטיפול באקזמה בפטמה דומה לטיפול באקזמה במקומות אחרים בגוף – וכולל משחות סטרואידליות. מומלץ להתחיל טיפול במשחה שאינה חזקה. במקביל, יש להדריך את האם למרוח את המשחה אחרי ההנקה בתדירות הנדרשת. כיוון שמדובר בכמות מזערית שלרוב אינה מזיקה, יש להדריך את האם שלא לשטוף את השד לפני ההנקה. שטיפה כזאת עלולה לגרות את העור, להסיר את השומנים הטבעיים שיש בשד, ולגרום לכאבים.

פטרת מאובחנת בצורה קלינית ולא מעבדתית. לעתים ניתן לראות פריחה הדומה לתפרחת חיתולים, אך ברוב המקרים אין ממצאים בבדיקה הגופנית. יש לחשוד בפטרת בעיקר בנשים המדווחות כי ההנקה התנהלה כסדרה ולא הייתה מלווה בכאבים, ופתאום הופיע כאב חדש. טיפול באנטיביוטיקה מגביר את הסיכון להופעת פטרת. הטיפול בפטרת הוא אנטי-פטרייתי, הניתן בו זמנית לאם ולתינוק למשך שבועיים. הניסיון הקליני מראה כי טיפול בו זמנית באם ובתינוק, גם אם לא נמצאו סימני פטרת בפי התינוק, מפחית את הסיכון להישנות. במידה ואין הקלה במצב לאחר שבוע של טיפול במשחות, רצוי להפנות את היולדת ליועצת הנקה ולבחון האם יש צורך בטיפול פומי לפטרת פנימית בשד, או שמקור הכאבים בבעיה אחרת.

בכל מקרה של כאב אצל אם מניקה, חשוב להמליץ על משככי כאבים נוסף על הטיפול במקור הכאב. Acamol ‏ (Paracetamol) ‏ (אקמול; פרצטמול) במינון של 1,000 מ"ג מדי 4 שעות, או Adex (Ibuprofen) (אדקס; איבופרופן) במינון של 400 מ"ג מדי 6 שעות בטוחות לשימוש בזמן הנקה. עדיף ליטול משככי כאבים סביב השעון למשך מספר ימים מאשר להמתין לכאב חזק ורק אז ליטול תרופה לשיכוך כאבים.

גודש

גודש הוא מצב הניתן למניעה. אחיזה לא נכונה של השד, או תדירות הנקה שאינה מספקת לשימור זרימת החלב עלולות לגרום לגודש. קיימת תחושת מלאות טבעית יומיים עד ארבעה ימים לאחר הלידה, שאינה אמורה לכאוב. כאב שנוצר מגודש מהווה סימן להנקה לא תקינה. במקרה של גודש, חשוב שזרימת החלב תתחדש כמה שיותר מהר, ועדיף שחידוש הזרימה ייעשה באמצעות מציצה אפקטיבית של התינוק. אם התינוק מסרב לינוק או לא מצליח לתפוס את השד הגדוש, יש להדריך את האם לחדש את זרימת החלב בדרכים חלופיות (כגון עיסוי ושאיבה ידנית או שימוש במשאבה). הנפיחות של השד נגרמת כתוצאה מבצקת ולא מעודף חלב. אין לחשוש ששאיבה תחמיר את הגודש בשל גירוי יתר ליצירת חלב. גודש שאינו מטופל ייצור לחץ על צינוריות החלב, ועלול לגרום להפחתה בייצור החלב. בסופו של דבר עלולה להיווצר דלקת בשד (mastitis). הטיפול בדלקת זו כולל שימוש באנטיביוטיקה כנגד סטפילוקוק למשך 10-14 יום, תוך המשך הנקה על מנת לאפשר זרימה סדירה של חלב. אין עדות להופעת דלקת בתינוקות שהמשיכו לינוק בזמן שהאם סבלה מדלת בשד. מניעת ההנקה דווקא מגדילה את הסיכון לסיבוכים של דלקת בשד, הכוללים היווצרות אבצס.

חוסר עלייה במשקל בתינוק יונק

מרבית המקרים של חוסר עלייה במשקל בתינוקות יונקים ניתנים למניעה על ידי יישום "עשרת הצעדים להנקה נכונה" והדרכה לאחיזה נכונה ותדירות הנקה נכונה. מעקב הגדילה עשוי לסייע באיתור בעיות אלו מוקדם, מה שמקל על הטיפול בהן.

חשוב להדריך את ההורים אודות סימני ההתייבשות בתינוקות, הכוללים ירידה בכמות החיתולים הרטובים (הכמות התקינה היא סביב שישה חיתולים רטובים ביממה) וירידה בכמות היציאות (הכמות התקינה היא כארבע יציאות החל מהיום הרביעי לחיים ועד גיל חודש). במידה ומופיעים סימנים אלו, חשוב להגיע לתחנת טיפת חלב או לרופא הילדים להערכה.

גם כאשר היציאות סדירות והתינוק נותן שתן ונראה טוב, חשוב לעקוב אחר משקלו בשבועות הראשונים שלאחר הלידה. ירידה קלה במשקל התינוק לאחר הלידה היא תקינה. רוב התינוקות שיש להם גישה חופשית לשד והורגלו לאחיזה נכונה יורדים עד 5% ממשקל הלידה. ירידה זו נעצרת עד סוף השבוע הראשון לחיים, והתינוקות חוזרים למשקל הלידה תוך עשרה ימים. במידה והתינוק מאבד מעל 7% ממשקל הלידה ולא חוזר למשקל הלידה 14 ימים לאחר הלידה, חשוב להביאו להערכה.

עקומות הגדילה הנמצאות בתחנת טיפת חלב מבוססות על מדגם של תינוקות שחלקם ניזונו מתחליפי מזון ולא מהנקה. ידוע כי הגדילה של תינוק הניזון מהנקה מלאה בלבד שונה מזו של תינוק שניזון מתחליפי מזון. החל מגיל חודשיים, עקומת הגדילה של תינוקות הניזונים מהנקה הופכת מתונה יותר מזו של תינוקות הניזונים מתחליפי מזון. ברוב המקרים אין לכך השלכות מעשיות, אך במקרים של מעבר בין עקומות מעל גיל חודשיים מומלץ לשים את התינוק על עקומה של תינוקות הניזונים מהנקה בלבד ולהעריך את המצב מחדש.

במידה וגדילת התינוק אינה מתקדמת כצפוי, יש לבדוק את האחיזה ואת תדירות ההנקה, לתקנן אם צריך, ולבצע הערכה מחדש לאחר יומיים. במידה ומופיעה עלייה במשקל, אין צורך בהתערבות נוספת, ויש להמשיך לעקוב עד לסגירת הפער בגדילה. במידה ועדיין לא מופיעה עלייה במשקל והבעיה אינה נפתרת, כדאי לפנות לרופא ילדים כדי לשלול בעיה רפואית אצל התינוק.

במידה ולא נמצאה בעייה רפואית, יש לשאוב חלב אם, להאכיל את התינוק בחלב זה, ולבצע הערכה מחדש לאחר יומיים. יש להמשיך במעקב זה עד לסגירת הפער בגדילה. לאחר שהפער נסגר, יש להפחית את כמות השאיבות בצורה הדרגתית. כמו כן, בשלב זה מומלץ להפנות את ההורים לייעוץ מומחה הנקה. קיימות בשוק תרופות המגבירות את ייצור חלב האם הניתנות במרשם. יש לשקול שימוש בתרופות אלו במצבים בהם שיפור טכניקת ההנקה לא הביא לפתרון הבעיה.

במקרים בהם תוספת חלב שאוב אינה עוזרת, ייתכן ויהיה צורך בתוספת תחליפי מזון על מנת להשלים את פער הגדילה. המטרה היא לתת תוספת במינון קצוב ולזמן מוגבל עד שהקושי בהנקה נפתר. יש לעקוב אחר משקל התינוק ולנסות להפחית את השימוש בתוספות ולחזור להנקה מלאה כמה שיותר מהר. במידה ומדובר בירידה במשקל מעל גיל חצי שנה, עדיף לתת תוספת של אוכל מוצק ולא תחליפי מזון.

ביבליוגרפיה

1. Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153 (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based PracticeCenter, under Contract No. 290-02-0022). AHRQ Publication No. 07-E007. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality. April 2007.
2. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
3. World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm
4. Merten S, Dratva J, Ackermann-Liebrich U. Do baby-friendly hospitals influence breastfeeding duration on a national level? Pediatrics 2005 Nov;116(5):e702-8.
5. Freed GL, Clark SJ, Sorenson J, Lohr JA, Cefalo R, Curtis P. National assessment of physicians' breast-feeding knowledge, attitudes, training, and experience. JAMA 1995;273:472-6.
6. Freed GL, Clark SJ, Lohr JA, Sorenson JR. Pediatrician involvement in breast-feeding promotion: a national study of residents and practitioners. Pediatrics 1995;96:490-4.
7. Williams EL, Hammer LD. Breastfeeding attitudes and knowledge of pediatricians-in-training. Am J Prev Med. 1995;11:26-33.
8. Freed GL, Clark SJ, Cefalo RC, Sorenson JR. Breast-feeding education of obstetrics-gynecology residents and practitioners. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1607-13.
9. Freed GL, Clark SJ, Curtis P, Sorenson JR. Breast-feeding education and practice in family medicine. J Fam Prac 1995;40:263-9.
10. World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm .
11. Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990;336(8723):1105-1107.
12. de Château P, Wiberg B. Long-term effect on mother-infant behaviour of extra contact during the first hour post partum: II. A follow-up at three months. Acta Paediatr Scand 1977;66:145-151.
13. Ali Z, Lowry M. Early maternal-child contact: Effects on later behaviour. Dev Med Child Neurol 1981;23:337-345.
14. Waldenstrom U, Swenson A. Rooming-in at night in the portpartum ward. Midwifery 1991;7:82-89.
15. Keefe MR. The impact of infant rooming-in on maternal sleep at night. Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1998;March-April 17:122-126.
16. Szajewska H, Horvath A, Koletzko B, Kalisz M. Effects of brief exposure to water, breast-milk substitutes, or other liquids on the success and duration of breastfeeding: a systematic review. Acta Paediatr 2006;95:145-52.
17. www.who.int/reproductive-health/docs/hypoglycaemia_newborn.htm
18. Bliss, MC, Wilkie J, Adrcolo C, Berman S, Tebb KR. The effect of discharge pack formula and breast pumps on breastfeeding duration and choice of infant feeding method. Birth: Issues in Perinatal Care and Education 1997; 24:90-97.
19. Dungy C, Christensen-Szalanski JR, Losch M, Russell D. Effect of discharge samples on duration of breast feeding. Pediatrics 1992;90:233-237
20. Frank, DA, Wirtz, SJ, Sorenson JR, Heeren T. Commercial discharge packs and breastfeeding counseling: effects on infant feeding practices in a randomized trial. Pediatrics 1997;80:845-854
21. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD0035
22. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
23. Riordan J, Auerbach KG. Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, Massachussetts: Jones and Barlett, 1998.
24. Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. J Peds 1995;126:S125-129.
25. Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto MT, Weiderpass E. Pacifier-use and short breastfeeding duration: cause, consequence or coincidence? Pediatrics 1997;99(3):445-453.
26. Hauck FR, Omojokun OO and Siadaty MR. Do Pacifiers Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? A Meta-analysis. Pediatrics 2005;116;e716-e723
27. American Academy of Pediatrics:Task Force on Sudden Infant Death Syndrome The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk Pediatrics 2005;116:1245-55
28. Academy of Breastfeeding Medicine. Protocol #6: Guideline on co-sleeping and Breastfeeding. reastfeeding Medicine
29. McKenna JJ, McDade T. Why babies should never sleep alone: A Review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breastfeeding. Pediatric Respiratory Reviews 2005; 6:134-152 (available on line at www.sciencedirect.com)
30. Kalusky DN, Leventhal A. Haanaka Shebahanaka. Harefuah 2000;138:617-21
31. Francis-Morrill J, Heinig MJ, Pappagianis D, Dewey KG. Diagnositic value of signs and symptoms of mammary candidosis among lactating women. J Hum Lact 2004;20:288-95
32. Amir LH, Garland SM, Dennerstein L, Farish SJ. Candiada albicans:is it associated with nipple pain in lactating women? Gynecol Obstet Invest. 1996;41:30-4.
33. Henig MJ, Francis J, Pappagianis D. Mammary candidosis in lactating women. J Hum Lact 1999;15:281-8.
34. Brent NB. Thrush in the breastfeeding dyad: results of a survey on diagnosis and treatment. Clin Pediatr 2001;40:503-6. Roberts KL, Reiter M, Schuster D. A comparison of chilled and room temperature cabbage leaves in treating breast engorgement. J Hum Lact 1995 Sep;11(3):191-4.
35. Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, Krebs NF, Michaelsen KF, Persson LA, Salmenpera L, Whitehead RG, Yeung DL. Growth of breast-fed infants deviates from current reference data: a pooled analysis of US, Canadian, and European data sets. World Health Organization Working Group on Infant Growth. Pediatrics. 1995;96:495-503.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דינה צימרמן, רופאת ילדים בקופות החולים כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת, ויועצת הנקה מוסמכת