כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק ייעוץ קצר לגמילה מעישון במסגרת הרפואה הראשונית - Brief interventions for smoking cessation in primary care
| ייעוץ קצר לגמילה מעישון במסגרת הרפואה הראשונית | ||
|---|---|---|
| Brief interventions for smoking cessation in primary care | ||
| יוצר הערך | ד"ר שני אפק 
|
|
ייעוץ רפואי להפסקת עישון במסגרת מפגש עם מטופל במרפאה ראשונית הוא בעל השפעה משמעותית על הפסקת עישון.
גופים שונים ממליצים על ייעוץ קצר לגמילה מעישון (Minutes brief intervention 3) עם יעילות מחושבת של 1.48-2.05, כאשר יחס הסיכויים (OR - Odds ratio) הוא 1.74, עם רווח בר סמך (CI - Confidence interval) של 95%. באופן מסורתי ההמלצה להפסקת עישון כללה ייעוץ קצר עם דגשים רפואיים למשמעות העישון עבור המטופל תוך מתן מידע רפואי רלוונטי למטופל עצמו.
ריאיון הנעתי (Motivational interviewing) הוא ריאיון רפואי טיפולי שתואר על ידי מילר וחבריו[1]. הוא מתבסס על סיפור המטופל תוך אווירת שיחה פתוחה המקבלת ומעבדת תחושות מנוגדות לשינוי בריאותי, במקרה שלנו לגמילה מעישון.
מטרת שיחה זו היא לשקף תחושות מנוגדות תוך התמודדות עם חששות, מכשולים והתנגדויות להפסקת עישון. בשנים האחרונות החלו גופים מקצועיים שונים, כדוגמת WHO (World Health Organization)[2] ו-USDHUS[3] להמליץ על שימוש בריאיון הנעתי כאפשרות לייעוץ קצר להפסקת עישון.
למרות המלצות אלה, נעשו מעט מחקרים להשוואה בין הייעוץ המסורתי להפסקת עישון, המתמקד בייעוץ לנזקי עישון, לעומת שימוש בריאיון הנעתי ככלי המניע לשינוי. מחקר שנערך בספרד[4] והתפרסם בעיתון הבריטי לרפואת משפחה, השווה שתי גישות אלה.
השוואה נעשתה בין שני מרכזי רפואת משפחה סמוכים השייכים לרפואה הציבורית בספרד ומטפלים באוכלוסייה של 48,000 מטופלים. לכל רופא המשתתף במחקר היו 1,900 מטופלים מגיל 14 ו-13% מהמטופלים מעל גיל 65. רופאי המשפחה עברו הכשרה ייעודית לשימוש בריאיון מוטיבציונלי ככלי טיפולי.
נאספו 200 מטופלים מעשנים (מספר היעד שנקבע) בגילים 75-15. לכל מטופל מעשן שהגיע מכל סיבה לפגישה עם הרופא, הוצע להשתתף. לאחר קבלת הסכמה הוערכה מוכנות המעשן להפסקת עישון והערכת מידת התמכרותו. רק לאחר הערכת המטופל נפתחה מעטפה סגורה שבה נכתבה לרופא שיטת הייעוץ שבה עליו לנקוט כלפי המטופל. בחירת המעטפה נעשתה באופן אקראי. במהלך ההתערבות המטופל לא ידע מה סוג ההתערבות שנבחרה, ורופא המשפחה בתחילת הערכה של המטופל לא ידע את סוג הטיפול שיבחר בהמשך המפגש.
לאחר מכן הוזמנו המטופלים למפגשי ייעוץ נוספים כעבור חצי שנה ושנה, כלומר: סה"כ שלושה מפגשים קצרים עד 10 דקות לייעוץ והערכה לגמילה מעישון.
שיטת המעקב כללה הערכה של סטטוס עישון, כחצי שנה ושנה לאחר ההתערבות, עם מדידת CO באוויר הננשף לווידוא דיווח על גמילה מוצלחת (פליטת CO מעל PPM 7 מראה על עישון סיגריות).
ניתוח התוצאות נעשה בעזרת גורם שלישי שאינו מודע לסוג ההתערבות שעבר המטופל בשיטה של Intantion to Treat, ואובדן קשר עם מטופל חושב כמעשן (14.9% בקרב משתתפי ריאיון מוטיבציונלי ו-10% בקרב ייעוץ רפואי רגיל).
מבחינה דמוגרפית שתי הקבוצות היו זהות, עם גיל ממוצע של 38 וחלוקה כמעט שווה של נשים וגברים.
האוכלוסייה הייתה בריאה ברובה ול-10% בלבד הייתה תחלואה כרונית מסוג COPD או מחלת לב איסכמית. המשתתפים עישנו בממוצע 20 סיגריות ביום במשך 20 שנה בממוצע. מידת התמכרות לעישון סיגריות עפ"י שאלון פגרסטרום [5] הייתה 4 המתאימה להתמכרות נמוכה עד בינונית.
בהערכה של מוכנות לשינוי עפ"י תאוריית השינוי בשלבים של פרוצ'סקה,[6] היה שוני בין הקבוצות:
בקבוצת ההתערבות של ייעוץ לנזקי עישון היו 70% בשלב ההכחשה - קדם הרהור (Precontamplation) - לעומת 56.1% בקבוצת הריאיון המוטיבציונלי. כמו כן 7% מהמשתתפים בקבוצת הריאיון המוטיבציונלי היו בשלב קבלת ההחלטה להפסקת עישון לעומת 1.2% בקבוצת המשתתפים שקיבלו ייעוץ לנזקי עישון.
אובדן הקשר לגבי המטופלים הוערך ב14.9% בקרב משתתפי קבוצת הריאיון המוטיבציונלי ו-10% בקרב קבוצת המשתתפים שקיבלו ייעוץ רפואי רגיל.
בהערכה של סטטוס השינוי והפסקת עישון, כפי שנבדק ע"י דיווח החולה ובדיקת CO באוויר הננשף שנה לאחר מתן הייעוץ הראשוני, התקבלו התוצאות הבאות: כ-3.5% מהמטופלים בקבוצת הייעוץ הרפואי הסטנדרטי הפסיקו לעשן בהשוואה ל-18.4% בקבוצת הריאיון המוטיבציונלי. בהערכה סטטיסטית זו מתקבלת מובהקות OR= 6.25 ,CI 95% ,1.8-21.71)) עם עלייה אבסולוטית בהצלחת הגמילה ב-15% ו-NNT של 7.
המאמר בדק למעשה התערבות באוכלוסייה בתנאים דומים להתערבות באוכלוסייה שלנו, מטופלים בגילים שונים הבאים מסיבות שונות לייעוץ רפואי ובאופן מזדמן מקבלים ייעוץ קצר לגמילה מעישון. רוב האוכלסייה, בדומה לנתונים הקיימים בארץ, אינו מעוניין בהפסקת עישון מיידית ולמעשה מרבית הייעוצים עוסקים בעידוד ובהעלאת מוטיבציה להפסקת עישון. המעשנים היו בגיל 40, בריאים, מעשנים כ-20 סיגריות ביום (קופסה סטנדרטית) עם מידת התמכרות בינונית. מצב זה משקף נאמנה את זה הקיים במרפאות רבות בארץ.
המחקר הוא אקראי עם ניסיון למקסם את הסמיות בקרב הנבדקים והמטפלים כאחד עם חישוב של Intantion to Treat. מטופלים שאבד איתם הקשר (14%) הוערכו כמעשנים. באופן זה ניסו החוקרים להגביר את מהימנות המחקר. עם זאת, הקבוצות לא היו הומגניות מבחינת המוכנות לשינוי עפ"י תאוריית השלבים של פרוצ'סקה, דבר שגורם להטיה מסוימת של התוצאות.
למרות הכל, ההבדלים בין שיטת ההתערבות הרגילה הכוללת ייעוץ לנזקי עישון לעומת ההתערבות המוטיבציונלית הם מרשימים. אם היינו מתרגמים זאת לטיפול תרופתי, היינו בהחלט נמצאים ברושם שטיפול זה הוא טיפול אפקטיבי. בעיני, מאמר זה מוסיף נדבך נוסף בחשיבותו של הריאיון המוטבציונלי ככלי טיפולי אינטגרלי בקרב רופאים הן ביעילותו והן ביכולת ליישם אותו בחיי היום-יום שלנו.
ביבליוגרפיה
- ↑ Miler WRR. Motivational Interviewing: Preparing People to Change,2nd edition. NY The Guilford press, 2002
- ↑ World Health Organisation. Evidence-based recommendations on the treatment of tobacco dependency. Copenhagen, WHO, 2001
- ↑ Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco Use and Dependence.Clinical Practice Guideline. Rockville Md: US Dept Health Human Services. Public Health Service, June 2008
- ↑ Soria R, Legido AA. Randomised controlled trial of motivational interviewing for smoking cessation. Br J Gen Pract 2006;56(531):768-774
- ↑ Fagerström KO, Schneider NG. Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerström Tolerance Questionnaire. J Behav Med 1989;12:159-182
- ↑ Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol
- Lancaster T, Stead LF. Physician advice for smoking cessation (review). Cochrane Database Syst Rev 2004;(Issue 4):CD000165
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שני אפק, רופא משפחה, המחלקה לרפואת משפחה, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא, שירותי בריאות כללית, העמותה הרפואית למניעה וגמילה מעישון בישראל