יתר לחץ דם בסוכרת - Hypertension in diabetes

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

יתר לחץ דם בסוכרת
Hypertension in Diabetes
עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
יוצר הערך	פרופ' אהוד גרוסמן

השילוב של סוכרת ויתר לחץ דם באותו חולה, מגדיל בצורה משמעותית את הסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם ולאי-ספיקת כליות. יש לעודד טיפול לא תרופתי, בעיקר ירידה במשקל, דיאטה דלת מלח ופעילות גופנית. בחולים שלא מצליחים להגיע ליעד הטיפולי יש להוסיף טיפול תרופתי. הבסיס לטיפול הוא חוסמי הציר רנין-אנגיוטנסין, בדרך כלל מעכב האנזים המהפך (ACEI) או חוסם הרצפטור לאנגיוטנסין ARB) II). סוכרת ויתר לחץ דם הם שתי מחלות שכיחות המגדילות את הסיכון לתחלואת לב וכלי דם ולתמותה ממנה. 60%-20% מהחולים בסוכרת יפתחו יתר לחץ דם. השילוב של סוכרת ויתר לחץ דם באותו חולה מגדיל בצורה משמעותית את הסיכון לחלות במחלות לב וכלי דם ובאי-ספיקת כליות (1). הורדת לחץ הדם בחולי סוכרת מקטינה בצורה משמעותית את התחלואה ממחלות לב וכלי דם ואת ההידרדרות בתפקוד הכליות. לכן, הורדת לחץ דם צריכה להיות יעד מרכזי בטיפול בחולי סוכרת.

הסיכון בסוכרת ויתר לחץ דם

הסיכון לפתח אירוע מוחי או תמותה מכל סיבה שהיא, מוכפל ואפילו משולש בחולי סוכרת, בהשוואה לחולי יתר לחץ דם ללא סוכרת (2). במחקר ה-Hypertension Optimal HOT) Treatment)‏(3) נמצא שהסיכון לפתח אירוע מוחי היה גבוה פי שניים וחצי ב-501 חולי יתר לחץ דם וסוכרת בגיל 80-50 שקיבלו טיפול להורדת לחץ דם ל-90 מ"מ כספית (ממ"כ) או פחות, בהשוואה ל-5,763 חולי יתר לחץ דם ללא סוכרת.

מעקב של שש שנים אחרי 139 חולי ס1כרת 8,725-1 גברים פינים ללא סוכרת, בגיל 40 עד 64 שנים, ללא מחלת לב ברקע, הראה שבהשוואה לגברים ללא סוכרת וללא יתר לחץ דם הסיכון המותאם למוות בחולי יתר לחץ דם ללא סוכרת היה 1.93, ובחולי יתר לחץ דם וסוכרת- 2.99. הסיכון למוות קרדיו-וסקולארי היה 2.62, ו-4.69 בהתאמה. עלייה של 5 ממ״כ בלחץ הדם הסיסטולי מעלה בחולי סוכרת את התחלואה ממחלות לב וכלי דם ב-30%-20%. יתר לחץ דם בחולי סוכרת מגביר באופן משמעותי גם את ההתפתחות של נפרופתיה דיאבטית, רטינופתיה והיפרטרופיה של שריר הלב.

הערכת יתר לחץ דם בחולי סוכרת

יש למדוד את לחץ הדם בכל ביקור שגרתי של חולה סוכרת במרפאה. מומלץ לבדוק את לחץ הדם בשכיבה ובעמידה, על מנת לאבחן נפילת לחץ דם תנוחתית שיכולה ללוות את הסוכרת בגלל הפרעה בתפקוד מערכת העצבים האוטונומית. ירידה של מעל 20 ממ״כ בלחץ הסיסטולי או מעל 10 ממ״כ בלחץ הדיאסטולי, במעבר משכיבה לעמידה, מוגדר כנפילת לחץ דם תנוחתית. ערכים סיסטוליים מעל 130 ממ״כ ודיאסטוליים מעל 80 ממ״כ במדידות חוזרות במרפאה מוגדרים בחולה סוכרת כיתר לחץ דם. בחולים שבהם קיים חשד לתסמונת ה"חלוק הלבן" יש לבצע מעקב ביתי או ניטור למשך 24 שעות. ערכי לחץ דם תקינים בבית או בניטור ל-24 שעות, לא הוגדרו בחולי סוכרת, אך ניתן לקבוע ערכים אלה מההמלצות הקיימות לגבי אנשים שאינם סובלים מסוכרת. באלה שאינם סובלים מסוכרת, ערכי לחץ דם תקינים בבית או בניטור ל-24 שעות - נמוכים ב-5 ממ׳כ מהערכים המוגדרים כתקינים במרפאה.

לכן, נראה שלחץ הדם הממוצע במדידות ביתיות בחולי סוכרת צריך להיות נמוך מ- 125/75 ממ"כ, ובניטור ל-24 שעות הערך הממוצע צריך להיות נמוך מ-125/75 ממ"כ.

יעד הטיפול בחולי סוכרת

מנתוני מחקרים שבהם נבדקה השפעת הורדת לחץ דם על תפקוד הכליות בחולי סוכרת עולה, ששיעור הירידה בתפקוד הכליות היה הנמוך ביותר בחולים שאצלם ערכי לחץ הדם היו 130/80 ממ"כ או פחות (4). לאחרונה הצטברו נתונים המראים שהורדה אינטנסיבית של לחץ דם בחולי סוכרת מפחיתה בצורה משמעותית תחלואה קרדיו-וסקולארית. במחקר -HOT הורדת לחץ דם ליעד הנמוך (לחץ דם דיאסטולי < 80 ממ"כ) הורידה בחולי סוכרת ויתר לחץ דם את שיעור התחלואה הקרדיו-וסקולארית ב-51% בהשוואה לחולים שאצלם היעד היה < 90 ממ"כ (3). במחקר ה-38 5) UKPDS), נמצא שאיזון קפדני של לחץ דם בחולי סוכרת (ממוצע 144/82 ממ"כ) הוריד ב-37% את שיעור האירועים המיקרו-וסקולאריים וב-44% את שיעור האירועים המוחיים, בהשוואה לחולים שאצלם לחץ הדם היה מאוזן פחות (ממוצע 154/87 ממ"כ). יש לציין, שבמחקר זה התברר שאיזון קפדני של לחץ הדם מוריד את התחלואה ואת התמותה יותר מאשר איזון קפדני של הסוכרת. לאור נתונים אלה, מומלץ להוריד לחץ דם בחולי סוכרת לערכים הנמוכים מ-130/80 ממ"כ (6-8).

כיצד להוריד לחץ דם בחולי סוכרת

טיפול לא תרופתי להורדת לחץ דם

בחולי סוכרת חשוב מאוד להתחיל בטיפול לא תרופתי, ובעיקר בטיפול תזונתי, במטרה להגיע למשקל האידיאלי (9-11). ירידה במשקל ופעילות גופנית מסודרת יכולות לשפר את איזון הסוכרת, את פרופיל השומנים ואת איזון לחץ הדם. ירידת לחץ דם מושגת בתחילת הירידה במשקל, ואינה תלויה בכמות המלח במזון. גם ירידה מתונה במשקל משפרת את איזון לחץ הדם.

חלק מהתרופות לירידה במשקל יכולות להעלות את לחץ הדם, ולכן יש להשתמש בהן בזהירות. פעילות גופנית מתונה, כמו הליכה מהירה במשך 45-30 דקות ארבע-חמש פעמים בשבוע, יכולה להוריד את לחץ הדם. דיאטה דלת מלח (פחות משישה גרם מלח ליום, או פחות משני גרם נתרן ליום) יכולה להוריד לחץ דם בממוצע ב-6-4 מ"מ כספית, וחשובה לאיזון לחץ דם. חולים מבוגרים רגישים יותר למלח, ולכן דיאטה דלת מלח יעילה במיוחד בחולים אלה. דיאטה עשירה בפירות, ירקות ומוצרי חלב דלי שומן יעילה בהורדת לחץ דם באנשים שאינם סובלים מסוכרת. יש להניח, שדיאטה זו תהיה יעילה גם בחולי סוכרת. בחולים בעלי ערכי לחץ דם מתונים (פחות מ-140/90 ממ"כ) ניתן להתחיל בטיפול לא תרופתי בלבד ולהמתין עד שלושה חודשים. אם ערכי לחץ הדם עדיין גבוהים (מעל 130/80 מ"מ כספית) לאחר ניסיון טיפול לא תרופתי, יש להוסיף טיפול תרופתי.

טיפול תרופתי להורדת לחץ דם

בחולים שנכשל אצלם ניסיון לטיפול לא תרופתי, או שערכי לחץ הדם שלהם גבוהים (מעל 130/80 ממ"כ), יש להוסיף טיפול תרופתי.

מספר קבוצות של תרופות עומדות לרשותנו להורדת לחץ דם (טבלה מס׳ 1).

כל משפחות התרופות הבאות להורדת לחץ דם יעילות בחולי סוכרת: משתנים מקבוצת התיאזידים, חוסמי תעלות סידן (CCB), מעכבי האנזים המהפך (ACEI), חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין ARB) II), חוסמי ביתא וחוסמי אלפא (9-10). חוסמי ביתא וחוסמי אלפא יעילים פחות מתרופות אחרות בחולים שאינם סובלים מסוכרת, ולכן גם בחולי סוכרת לא מומלץ להתחיל טיפול בתרופות מקבוצות אלו, אלא אם יש הוראה ברורה לשימוש בהן.

מניעת תחלואה קרדיו-וסקולארית

בכל המחקרים הפרוספקטיביים שבהם הושווה טיפול תרופתי פעיל לאינבו, הטיפול ACEM, משתן, חוסם סידן וחוסם ביתא - הוריד תחלואה לבבית, אירועים מוחיים ותמותה כללית, בהשוואה לקבוצת האינבו.

במחקרים שבהם הושווה חוסם סידן מקבוצת הדיהידרופירידין למשתן או למשתן ו/או חוסם ביתא, נמצא שיעור דומה של אירועים לבביים ותמותה כללית בשתי הגישות הטיפוליות (11). שיעור האירועים המוחיים היה מעט נמוך יותר במטופלים בחוסמי סידן, ואילו שיעור אי-ספיקת לב היה ב-33% גבוה יותר בחולים שטופלו בחוסמי סידן (11). במחקרים שבהם הישוו חוסם סידן מקבוצת הדיהידרופירידין לחסימת הציר רנין- אנגיוטנסין על ידי ACEI, או חוסם הרצפטור לאנגיוטנסין II, היה ACEI יעיל יותר מאשר חוסם סידן בהפחתת אוטם שריר הלב. חסימת הציר רנין-אנגיוטנסין הייתה יעילה יותר במניעת אי-ספיקת לב, אך לא היה הבדל בשיעור האירועים המוחיים ובתמותה הכללית (11). במחקר השוואתי גדול נמצא, שחוסם הרצפטור לאנגיוטנסין II - לוסרטן - יעיל יותר מחוסם ביתא - אטנולול - בהורדת תחלואה ותמותה באוכלוסייה סוכרתית מבוגרת עם LVH‏ (12).

הגנה על הכליות

יתר לחץ דם מאיץ פגיעה כלייתית בחולי סוכרת. השילוב של סוכרת ויתר לחץ דם הוא הסיבה השכיחה ביותר להופעת אי-ספיקת כליות. חסימת הציר רנין-אנגיוטנסין מקנה לכליות הגנה, מעבר לזו המושגת מעצם ירידת לחץ הדם. כבר לפני מספר שנים הראו לואיס וחב׳, שטיפול בקפטופריל בחולי יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 1, בעלי דרגות שונות של אלבומינוריה, יכול להקטין התפתחות אי-ספיקת כליות סופנית. בחולי יתר לחץ דם שסבלו גם מסוכרת מסוג 2 ומיקרואלבומינוריה טיפול במעכבי ACE או בחוסם הרצפטור לאנגיוטנסין II יכול לדחות התקדמות למקרואלבומינוריה. טיפול בחוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין II בחולי סוכרת מסוג 2 הסובלים מנפרופתיה יכול להקטין את שיעור ההתקדמות לאי-ספיקת כליות סופנית. במחקר ה-Reduction of Endpoints in RENAAL)‏ (NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan‏(13) טופלו חולי סוכרת מסוג 2 הסובלים מנפרופתיה בלוסרטן (חוסם רצפטור לאנגיוטנסין II), או בטיפול אחר שלא כלל לוסרטן ו/או מעכב ACE. טיפול בלוסרטן הפחית ב-25% את שיעור החולים שהכפילו את רמות הקראטינין וב-28% את שיעור החולים שפיתחו אי-ספיקת כליות סופנית. במחקר ה-IDNT ‏(Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial)‏(14) טיפול באירבסרטן (חוסם רצפטור לאנגיוטנסין II) שמר טוב יותר על התפקוד הכלייתי מאשר טיפול באמלודיפין (ירידה של 23% בשיעור החולים שהכפילו את רמת הקראטינין או פיתחו אי-ספיקת כליות סופנית, בהשוואה לחולים שטופלו באמלודיפין).

במחקר ה-AASK‏(African American Study of Kidney)‏ Disease and Hypertension‏,(15) טיפול במעכב ACE - רמיפריל - היה יעיל יותר מחוסם סידן או חוסם ביתא בשמירת תפקוד הכליות בחולים אפרו-אמריקאים עם פגיעה כלייתית. מנתונים אלה עולה, שלחסימת הציר רנין-אנגיוטנסין יש יתרון על פני טיפולים אחרים בשמירה על התפקוד הכלייתי.

בחירת הטיפול הראשוני בחולי סוכרת

בחולי סוכרת היעד המרכזי הוא לאזן את לחץ הדם בערכים נמוכים מ- 130/80, כדי להגן באופן מקסימאלי מפני נזק כלייתי, אוטם שריר הלב ואי-ספיקת לב. מומלץ להתחיל טיפול ב-ACEI. בחולי סוכרת עם מיקרואלבומינוריה, שאינם יכולים לקבל מעכבי ACE עקב תופעות לוואי, יש לעבור לטיפול בחוסם רצפטור ה-AII. שילוב של משתן עם חסימת הציר רנין-אנגיוטנסין יעיל במיוחד בהורדת לחץ דם. חוסמי סידן מקבוצת הדיהידרופירידינים יעילים בהורדת תחלואה קרדיו-וסקולארית ובהורדת שיעור האירועים המוחיים, ולכן צריכים להשתלב בטיפול בחולי הסוכרת. במחקר שפורסם לאחרונה INVEST‏ (International Verapamil-Trandolapril Study) וכלל מעל 22,000 חולי יתר לחץ דם ומחלת לב איסכמית, טיפול בחוסם סידן שאינו דיהידרופירידין (ורפמיל) היה יעיל כמו טיפול בחוסם ביתא, גם בחולי סוכרת (16).

חוסמי אלפא משפרים, אמנם, את העמידות לאינסולין ומשפרים את פרופיל השומנים, אך יעילים פחות מטיפול במשתן במניעת אי-ספיקת לב ואירועים מוחיים. לכן, תרופות מקבוצה זו שמורות לחולים שלחץ דמם לא מאוזן, למרות שילוב של תרופות אחרות.

לאחרונה נמצא, שטיפול בחוסמי ביתא יעיל פחות מטיפול אחר בהפחתת אירועים מוחיים בחולי יתר לחץ דם שאינם סובלים מסוכרת. לאור זאת, טיפול בחוסם ביתא שמור לחולים במחלת לב איסכמית, חולים לאחר אוטם שריר הלב, חולי אי-ספיקת לב, חולים בעלי דופק מהיר וחולים שלחץ דמם לא מאוזן, למרות שילוב של תרופות אחרות. התחלת טיפול בחסימת הציר רנין-אנגיוטנסין, יכולה לגרום בתחילה לעלייה מתונה בערכי הקראטינין, אך התועלת המקסימאלית לטווח ארוך מושגת דווקא בחולים שאצלם יש עלייה בערכי הקראטינין בתחילת הטיפול. ניתן לצפות לעלייה של עד 30% בערכי הקראטינין לאחר תחילת טיפול, ועלייה זו אינה מצריכה הפסקת טיפול. עלייה של יותר מ-30% בערכי הקראטינין מחייבת הפסקת טיפול ומעקב אחר תפקוד הכליות.

טיפול תרופתי משולב

כפי שצוין לעיל, בחולי סוכרת חשוב במיוחד להוריד לחץ דם לערכים הנמוכים מ- 130/80 ממ"כ, אך דווקא חולים אלה מגיבים טוב פחות לטיפול תרופתי. שיעור החולים שיגיעו ליעד הטיפול בעזרת מעכב ACE נמוך (פחות מ-30%), ולכן ברוב החולים יהיה מקום לטיפול תרופתי משולב. את חשיבות הטיפול המשולב ניתן לראות במספר מחקרים שהתפרסמו לאחרונה.

במחקר ה-3) HOT) התברר, שכדי להגיע לערך דיאסטולי של 80 ממ"כ 74% מהחולים נזקקו לטיפול תרופתי משולב. במחקר ה-5) UKPDS), כשהיעד היה 150/85 ממ"כ, 62% מהחולים נזקקו לטיפול משולב. במחקר ה-Losartan LIFE) Intervention For Endpoint reduction in hypertension (90% (12) study מהחולים נזקקו לטיפול משולב. מסקירת המחקרים שכללו חולי יתר לחץ דם וסוכרת, נמצא שחולי סוכרת זקוקים בממוצע ל-3.2 תרופות לאיזון לחץ דמם (6-7). שילוב תרופות בטיפול ביתר לחץ דם בחולי סוכרת גם מגן טוב יותר על הכליות. במחקר שפורסם לאחרונה נמצא, ששילוב של ACEI ומשתן היה יעיל יותר מה-ACEI לבדו באיזון לחץ דם ובהפחתת מיקרואלבומינוריה (17).

במחקרים קטנים נמצא גם, ששילוב של ACEI עם חוסם סידן היה יעיל יותר במניעת מחלות לב וכלי דם ובמניעת התפתחות פרוטאינוריה, מאשר טיפול בכל תרופה לבד. בחולים עם פרוטאינוריה תוספת חוסם הרצפטור לאנגיוטנסין II למעכב ACE יעילה בהפחתת הפרוטאינוריה. בחולי אי-ספיקת לב תוספת חוסם הרצפטור לאנגיוטנסין II למעכב ACE, או טיפול אחר, מפחיתים את הסיכון למוות קרדיו-וסקולארי או אשפוז בגין אי-ספיקת לב. יש להשתמש בשילוב זה בזהירות ולעקוב אחר ערכי הקראטינין והאשלגן. השילוב הטוב ביותר כולל ACEI עם משתן, או ACEI ומשתן עם חוסם סידן.

הואיל ורוב חולי הסוכרת זקוקים למספר גדול של תרופות (טיפול ביתר לחץ דם, סוכרת, היפרליפידמיה ומחלות לב), יש לנסות להשתמש בתרופות המכילות שילוב קבוע של תכשירים שונים (Fixed combination). שימוש בתכשירים אלה יכול להקטין את מספר התרופות שהחולים נוטלים, להקטין את עלות הטיפול ולשפר את ההיענות לטיפול. השימוש בשילוב תרופתי קבוע נפוץ מאוד בעולם, ויש מגוון גדול של שילובים קבועים. בארץ יש כיום שילובים של ACEI עם משתן, חוסם הרצפטור לאנגיוטנסין II עם משתן, וחוסם סידן עם חוסם ביתא. בעתיד יהיה, קרוב לוודאי, גם שילוב של מעכב ACE או חוסם הרצפטור לאנגיוטנסין II עם חוסם סידן.

תכנית הטיפול

כל משפחות התרופות להורדת לחץ דם יעילות בחולי סוכרת, אך לאור היתרונות של חוסמי הציר רנין-אנגיוטנסין בהגנה על הכליה, ולאור המידע על יעילותם בהפחתת תחלואה ממחלות לב וכלי דם בחולים מעל גיל 55, מומלץ להתחיל טיפול במעכבי ACE. בחולי סוכרת מסוג 2 ומקרואלבומינוריה או נפרופתיה או אי-ספיקת כליות, מומלץ להתחיל בחוסם הרצפטור לאנגיוטנסין II.

יש להתחיל במינון נמוך ולעלות למינון הרצוי תוך מספר שבועות. רצוי להגיע למינון המקסימאלי המומלץ: Cilazapril (וסקס) 10 מ"ג, Enalapril (קונברטין או אנלדקס) 40 מ"ג, Ramipril (טריטס) 10 מ"ג. אמנם, אין מספיק עבודות בהן הושוותה יעילות של מינון גבוה של מעכב ACE למינון נמוך, אך במחקרים בחולי אי-ספיקת לב ובמחקר ה-HOPE‏ (Heart Outcomes Prevention Evaluation)‏(18) (™-19 MICRO HOPE) השתמשו במינון מקסימאלי (Ramipril 10 mg) של מעכב ACE. לגבי חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין II, ישנה עבודה אחת לפחות שבה נמצא שמינון גבוה מקטין מיקרואלבומינוריה טוב יותר מהמינון הנמוך (20). בחודש הראשון לטיפול יש לעקוב אחר ערכי הקראטינין והאלקטרוליטים.

עלייה מתונה בערכי הקראטינין (פחות מ-30% מהערך הבסיסי) מראה שהטיפול יעיל ואינה מצדיקה הפסקת הטיפול, אלא המשך מעקב אחר ערכי הקראטינין. גם בחולים בעלי ערכי קראטינין גבוהים ניתן להתחיל טיפול במעכב ACE, או בחוסם הרצפטור לאנגיוטנסין II, תוך מעקב צמוד יותר אחר ערכי הקראטינין.

בכל חולה המטופל במעכב ACE צפויה עלייה מתונה בערכי בסרום. עלייה לערך הגבוה מ-5.5 ממול/ליטר מצדיקה הקטנת המינון ותוספת משתן.

במקרה שערכי לחץ דם גבוהים מ-130/80 ממ"כ, למרות טיפול במעכב ACE, מומלץ להוסיף משתן (סכימה). סוג המשתן תלוי בערכי הקראטינין, בחולים עם ערכי קראטינין מעל 1.8 מ"ג/ד"ל. מומלץ להתחיל בהידרוכלורתיאזיד (דיזותיאזיד) 12.5 מ"ג/יום. ניתן להעלות את מינון הדיזותיאזיד ל-25 מ"ג ליום כדי לשפר במעט את איזון לחץ הדם. בחולים בעלי ערכי קראטינין מעל 1.8 מ"ג/ד"ל יש להתחיל בפורוזמייד (Fusid).

בחולים בעלי ערכי לחץ דם גבוהים (מעל 145/90 ממ"כ) יש מקום להתחיל מראש בשילוב של מעכב ACE ומשתן, וניתן להשתמש בשילוב הקבוע של תכשירים אלה. מומלץ להמתין עד ארבעה שבועות להערכת התגובה לטיפול ולבצע בדיקת אלקטרוליטים שבועיים לאחר תוספת המשתן. בחולים בעלי ערכי אשלגן נמוכים (מתחת ל-4 ממול/ליטר), תוך טיפול ACEM ומשתן, ניתן לשקול תוספת ספירונולקטון (אלדוספירון, אלדקטון-25 מ"ג) או להחליף את הדיזותיאזיד ל-1/4 קלוריל ליום (דיזותיאזיד + אמילוריד). כמובן שהחלפת הטיפול מחייבת מעקב אחר רמת האלקטרוליטים. מומלץ לשמור את ערכי האשלגן מתחת ל-5.5 ממול/ליטר. בנשים מבוגרות מומלץ לשים לב גם לערכי הנתרן בדם, שכן נשים מבוגרות נוטות לפתח היפונתרמיה ממשתן. למניעת היפונתרמיה רצוי להימנע משתייה מרובה. בחולים מבוגרים יש להוריד את לחץ הדם בהדרגה למניעת סיבוכים. בחולים המפתחים שיעול או אנגיואדמה ממעכב ACE מומלץ לעבור לחוסם הרצפטור לאנגיוטנסין II. אם לחץ הדם נשאר גבוה מ-130/80 ממ"כ, למרות שילוב תרופתי, מומלץ להוסיף לטיפול חוסם סידן. תוצאות העבודות בספרות מצביעות על כך, שחוסם סידן שאינו דיהידרופירידין (ורפמיל או דילטיאזם), יעיל יותר מהדיהידרופירידינים בהגנה על הכליות, אך תרופות אלו יעילות פחות מאשר הדיהידרופירידינים בהורדת לחץ הדם. לכן, בחולים בעלי דופק איטי יש להוסיף חוסם סידן מקבוצת הדיהידרופירידין כמו אמלודיפין (נורווסק, אמלו 10-2.5 מ"ג), ניפידיפין (אוסמואדלאט 60-20 מ"ג), פלודיפין (פנדיל 10-2.5 מ"ג), לרקנידיפין (וזודיפ 20-10 מ׳ג).

במקרה ששילוב זה אינו מוריד את לחץ הדם לערכים הרצויים, מומלץ להוסיף חוסם ביתא (אם אין הוראת נגד), בהתאם לדופק. מבין חוסמי הביתא הביסופרולול (קונקור, קרדילוק) הוא התרופה הסלקטיבית ביותר, בעלת משך פעולה ארוך וסבילות מצוינת, ולכן, אם אפשר, יש להעדיף אותה. אין לשלב חוסם סידן שאינו דיהידרופירידין עם חוסם ביתא. רצוי לשלב חוסם סידן מקבוצת הדיהידרופירידין עם חוסם ביתא. אך אם יש לחולה הוראת נגד לטיפול בחוסם ביתא, ניתן גם לשלב חוסמי סידן מקבוצות שונות (דיהידרופירידין ושאינו דיהידרופירידין).

אם לא ניתן להגיע ללחץ הדם הרצוי, למרות שימוש בארבע תרופות, או שיש לחולה תופעות לוואי שלא מאפשרות להשתמש בקבוצות התרופות שהוזכרו, ניתן להוסיף לטיפול חוסם אלפא (דוקסהזוסין - קרדורל, קדקס, דוקסלוק) במינון התחלתי של 1 מ"ג ליום בשעות הערב, ולהעלות את המינון בהדרגה עד 8 מ"ג ליום. יש לזכור, שתרופה זו יכולה לגרום לנפילת לחץ דם תנוחתית, ובעיה זו יכולה להיות חמורה במיוחד בחולי סוכרת.

יש לשקול שילוב במעכב ACE עם חוסם הרצפטור לאנגיוטנסין II בחולים שלא מגיבים לטיפול המשולב הרגיל.

עמידות לטיפול תרופתי

למרות מגוון התרופות העומדות לרשותנו, עדיין יש לא מעט חולי סוכרת שבהם לא ניתן להגיע ליעד הרצוי של 130/80 ממ"כ. מגוון סיבות יכולות לגרום לעמידות לטיפול (טבלה מס׳ 2), בכל חולה עמיד לטיפול תרופתי יש לוודא נטילה מסודרת של התרופות, לעודד ירידה במשקל ולהגביל את כמות המלח במזון. אם החולה לא מטופל במשתן יש להוסיף משתן. בכל חולה כזה יש לבצע מוניטור לחץ דם למשך 24 שעות (ABPM), לשלול תסמונת "החלוק הלבן", וכן לשלול אפשרות של יתר לחץ דם משני.

יש לזכור, שכל ירידה בלחץ הדם מיטיבה עם החולה, גם אם לא הצלחנו להגיע ליעד הרצוי. בחולים בעלי ערכי לחץ דם גבוהים מאוד הורדה מהירה של לחץ הדם יכולה להיות מסוכנת, ורצוי, לכן, לנסות להגיע ליעד המבוקש בהדרגה (תוך מספר שבועות).

מומלץ להפנות למרפאת מומחים את החולים שלא ניתן לאזן את לחץ דמם.

סיכום

השילוב של סוכרת ויתר לחץ דם מגביר בצורה משמעותית את הסיכון לתחלואת לב וכלי דם ותמותה ממנה. בחולים אלה יש להוריד את לחץ הדם לערכים הנמוכים מ-130/80 ממ"כ ובמקביל לאזן טוב את פרופיל השומנים והסוכרת. יש לעודד לטיפול לא תרופתי, הכולל בעיקר ירידה במשקל, דיאטה דלת מלח ופעילות גופנית. בחולים שלא מצליחים להגיע ליעד הטיפולי בעזרת שינוי אורחות חיים, יש להוסיף טיפול תרופתי. הבסיס לטיפול הוא חוסמי הציר רנין-אנגיוטנסין, בדרך כלל מעכב האנזים המהפך (ACEI), או חוסם הרצפטור לאנגיוטנסין II, אם ישנן תופעות לוואי לטיפול ב- ACEI. בחולי סוכרת מסוג 2 ומקרואלבומינוריה או נפרופתיה סוכרתית או אי-ספיקת כליות - חוסם הרצפטור לאנגיוטנסין II הוא הטיפול המועדף.

ברוב החולים יהיה צורך בטיפול משולב במספר תרופות. בחולים המטופלים בחוסמי הציר רנין-אנגיוטנסין יש לעקוב אחר תפקודי הכליה ורמת האלקטרוליטים. שילוב של משתן עם חוסם הציר רנין-אנגיוטנסין, עם או בלי חוסם סידן, יעיל מאוד.

בחולים בעלי דופק מהיר או מחלת לב איסכמית או אי-ספיקת לב, יש לשלב חוסם ביתא בטיפול התרופתי. בחולים מבוגרים יש להוריד את לחץ הדם בהדרגה. בחולים עמידים לטיפול יש לשלול סיבה משנית ליתר לחץ דם ולהפנותם למרפאת מומחים בנושא יתר לחץ דם.

טבלה מס' 1: קבוצות התרופות להורדת לחץ דם

משתנים (דיורטיקה)

• תיאזידים - הידרוכלורותיאזיד (דיזותיאזיד, אסידרקס), כלורתלידון (אקוודון), אינדפמיד (פמיד).
• משתני לולאה - פורוסמיד (פוסיד).
• משתנים אוצרי אשלגן - ספירונולקטון (אלדקטון, אלדוספירון, ספירונול), אפלרנון (אינספרה). שילוב תיאזידים ואוצרי אשלגן (קלוריל).

מעכבים אדרנרגיים

• חוסמי B - אטנולול (נורמיטן, נורמלול), ביסופרולול (קונקור, קרדילוק, ביסולול), מטופרולול (לופרסור, מטופרס, נאובלוק), פרופרנולול (דרלין), פינדולול (פינדן), אצבוטולול (סקטרל).
• חוסמי alfa1 - דוקסזוסין (קרדורל, קדקס, דוקסלוק), פרזוסין (היפוטנס).
• חוסמי alfa+beta - לבטלול (טרנדט).
• מפעילים a2 מרכזיים - קלונידין (נורמופרסן), מתילדופה (אלדומין).

מעכבי מערכת הרנין - אנגיוטנסין

• מעכבי ACE - קפטופריל (קפטופריל, אסריל), אנלפריל (קונברטין, אנלפריל, אנלדקס), צילזפריל (וסקס), רמיפריל (טריטס, רמיפריל, רמיטנס), ליזינופריל (טנסופריל), בנזפריל (סיבסן, בנזפריל), מוקספריל (פרדיקס).
• חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין AT1 receptor antagonists) II) - לוסרטן (אוקסר), קנדסרטן (אטקנד), אולמסרטן (אולמטק), ולסרטן (דיובן).

חוסמי סידן

• דיהידרופירידינים - אמלודיפין (נורווסק, אמלודיפין, אמלו), ניפידיפין (אוסמואדלאט, ניפידיפין, פרסולט), פלודיפין (פנדיל), לרקנידיפין (וזודיפ).
• חוסמי הסידן שאינם דיהידרופירידינים - ורפמיל (איקפרס, ורפרס, ורפמיל, ורהקור), דילטיאזם (אדיזם, דילטם).

מרחיבי כלי דם ישירים

• הידרלזין
• מינוקסידיל

טבלה מס' 2: סיבות לעמידות לטיפול

• תסמונת ה"חלוק הלבן" (ערכים גבוהים במרפאה אך תקינים בבית).
• אי-היענות לטיפול תרופתי.
• צריכת מלח מוגזמת.
• אי-ספיקת כליות.
• אי-שימוש במשתן או שימוש במשתן לא מתאים.
• שימוש לא מתאים של תרופות להורדת לחץ דם, או שימוש בתרופות המעלות לחץ דם (NSAID, סטרואידים וכו׳).
• מצבים נלווים המקשים על איזון לחץ דם (השמנה, sleep apnea, חרדה או פאניקה, כאב מתמשך).
• יתר לחץ דם משני (היצרות עורק הכליה, היפראלדוסטרוניזם, פאוכרומוציטומה).

תרשים זרימה

ביבליוגרפיה

1. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis, 2000;36:646-661.
2. Grossman E, Messerli FH, Goldbourt U. High blood pressure and diabetes mellitus: are all antihypertensive drugs created equal? Arch Intern Med, 2000;160:2447-2452.
3. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet, 1998;351:1755-1762.
4. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis, 2000;36:646-661.
5. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ, 1998;317:703-713.
6. Pogach LM, Brietzke SA, Cowan CL, et al.: Development of evidence-based clinical practice guidelines for diabetes: the Department of Veterans Affairs/Department of Defense guidelines initiative. Diabetes Care, 2004;27 Suppl 2:B82-9.
7. Standards of medical care in diabetes - 2006. Diabetes Care, 2006;29 Suppl 1:S4-42.
8. Elliott WJ, Maddy R, Toto R, et al. Hypertension in patients with diabetes. Overcoming barriers to effective control. Postgrad Med, 2000;107:29-32, 35-36, 38.
9. Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care, 2003;26 Suppl 1:S80-2
10. Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P. The treatment of hypertension in adult patients with diabetes. Diabetes Care, 2002;25:134-147.
11. Grossman E, Messerli FH. Are calcium antagonists beneficial in diabetic patients with hypertension? Am J Med, 2004;116:44-49.
12. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet, 2002;359:995-1003.
13. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of Losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med, 2001;345:861-869.
14. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective

effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med, 2001;345:851-860.

1. Wright JT, Jr., Bakris G, Greene T, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA, 2002;288:2421-2431.
2. Bakris GL, Gaxiola E, Messerli FH, et al. Clinical outcomes in the diabetes cohort of the INternational VErapamil SR-Trandolapril study. Hypertension, 2004;44:637-

642.

1. Mogensen CE, Viberti G, Halimi S, et al. Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes: preterax in albuminuria regression: PREMIER. Hypertension, 2003;41:1063-1071.
2. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med, 2000;342:145-153.
3. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet, 2000;355:253-259.
4. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2001;345:870-878.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ אהוד גרוסמן, מנהל מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם, המרכז הרפואי ע״ש שיבא, תל השומר