יתר לחץ דם תנודתי - Variable hypertension

הדפס

יתר לחץ דם
Hypertension
ICD-10	Chapter I 10. Chapter I 11. Chapter I 12. Chapter I 13. Chapter I 15.
ICD-9	401
MeSH	D006973
יוצר הערך	פרופסור אהוד גרוסמן

יתר לחץ דם מהווה גורם סיכון מרכזי לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם. במאמר שפורסם בשנת 2008 ב-Lancet הראו המחברים ש-7.6 מיליון מקרי מות מוקדם ו-92 מיליון שנות נכות מיוחסים ליל"ד. יתר לחץ דם גורם בעיקר לתחלואה קרדיו-וסקולרית וכ-54% מהאירועים המוחיים ו-47% ממחלות הלב האיסכמיות מיוחסות ליל"ד. נתונים אלו מצביעים על הצורך לאתר ולטפל ביל"ד. בשנתיים האחרונות פורסמו מספר מחקרים בנושאים שונים של יל"ד שיכולים להשפיע על מדיניות הטיפול בחולים. בסקירה זו אסכם בקצרה את הנושאים והמחקרים העיקריים.

קליניקה

יתר לחץ דם תנודתי

תנודתיות של לחץ הדם ידועה כבר יותר מ-300 שנה. Stephen Hales היה הראשון שזיהה את התופעה כבר ב-1733, אך רק ב-1960, כאשר החלו לבצע ניטור לחץ דם המשכי תוך-עורקי, ניתן היה להגדיר את המאפיינים ביתר יעילות. השימוש ההולך וגובר של ניטור לחץ דם במשך 24 שעות החל משנת 1993, והוא ממשיך לתרום להבנתנו את מהות התנודתיות של לחץ הדם.

למעשה, אין הגדרה מקובלת למושג תנודתיות. אין ערכים מוסכמים המבדילים תנודות שהן "נורמליות" או פיזיולוגיות מתנודות שהן "פתולוגיות". במונח "תנודתיות" אנו מתכוונים לכלל התנודות של לחץ הדם, הן המתמשכות והן החדות, מערכי לחץ דם שהם בגדר הנורמה ועד ערכי יתר לחץ דם (יל"ד) בדרגה 3, בכל זמן נתון (מרגע לרגע, במהלך היממה והשנה).

למה זה חשוב?

1. קיים קשר ישיר בין מידת התנודתיות של לחצי הדם, ללא קשר לממוצע גובה לחץ הדם, לבין מידת הפגיעה באיברי המטרה (לב, מוח, כליות, כלי דם), הן בנורמוטנסיביים והן בהיפרטנסיביים, ובמהלך כל שעות היממה.
2. טיפול נכון, המצמצם את מידת התנודתיות, מפחית משמעותית את שיעורי התמותה והתחלואה הקרדיו-וסקולריים באותם חולים.

תנודות נורמליות-פיזיולוגיות של לחץ הדם

תנודות אלו קיימות מרגע לרגע ובמהלך שעות היממה בתבנית אופיינית. הן מושפעות ממספר רב של מצבים פיזיולוגיים, כמו: פעילות גופנית, תנוחה, מעגל הנשימה, סוג התזונה, מצב רגשי, תגובה למצבי עקה ואיכות השינה ומידת רציפותה. תנודות אלו קיימות הן בנורמוטנסיביים והן בהיפרטנסיביים. הן עולות עם הגיל וככל שלחץ הדם גבוה יותר, חשוב להדגיש כי תרופות המורידות לחץ דם, לא משפיעות על מידת התנודתיות. הדרך היעילה להעריך את האופי, המידה והתבנית של התנודות הללו היא בעזרת ניטור לחץ דם 24 שעות. בעזרת בדיקה זו ניתן לאבחן את "קפיצות הבוקר" (Morning Surge), מידת ירידת לחץ הדם בשעות השינה (Dipper), תופעת "חלוק לבן" ובעיקר את מידת התנודתיות ע"י הערכה ומדידה של סטיית התקן של ערכי לחץ הדם. בהקשר זה מוגדרים שני מדדים: T/P – היחס בין ירידת לחץ הדם בשיא השפעת הטיפול לשיא עלייתו ו-SI ((Smoothness Index - היחס בין ממוצע שינוי לחץ הדם במהלך היממה וב-SD.

Labile Hypertension

ההבחנה בין מצב זה לבין תנודות פיזיולוגיות נשענת בעיקר על התרשמות קלינית. בשנות ה-60 עד שנות ה-80 הגדרה זו הייתה מכוונת למצב של "קדם" יל"ד. כיום אנו מבחינים תחת "גג" זה שישה מצבים קליניים:

1. Blood Pressure Reactivity זוהי תגובה מוגזמת לגורמי עקה סביבתיים, המתבטאת בעלייה חדה של לחץ הדם. אין הוכחה כי תגובתיות מוגזמת זו מנבאת התפתחות יל"ד קבוע בעתיד, או שהיא סיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר. הטיפול התרופתי המועדף הוא תרופות החוסמות את קולטני אלפא+בטא.
2. The Alerting Phenomenon תופעה מוגדרת של עלייה בערכי לחץ הדם בזמן מדידה תוך תחושת חרדה בשל המודעות לעצם מדידת לחץ הדם. במצב זה יש סיכון גבוה יותר לפתח יל"ד קבוע או נזק לאיברי מטרה בהשוואה לנורמוטנסיביים. בחלק מהמקרים תופעה זו גורמת להתפתחות של התנהגות כפייתית של מדידות חוזרות של לחץ הדם. אין מקום לטיפול תרופתי להורדת לחץ הדם אם הערכים בניטור לחץ הדם בגדר הנורמה.
3. True Labile Hypertension מאופיין בעליות זמניות אך עקביות בלחץ הדם, לעתים קרובות (אך לא תמיד) הן מופיעות בהקשר של עקה רגשית. החולה יכול להיות אתסמיני או להתלונן על כאבי ראש, דפיקות לב, תחושת חום ואודם בפנים. לחץ הדם יורד מעצמו עם הזמן ללא כל התערבות. כאן עליית לחץ הדם מיוחסת לעקה נפשית שהן הרופא והן החולה יכולים לזהות ולהיות מודעים להם (כמו לפני התערבות כירורגית). יש מקום לטיפול רק אם עליות לחץ הדם מגיעות לדרגה 3, בדרך כלל בתרופות מסוג חוסמי קולטני אלפא+בטא בשילוב עם תרופות מקבוצת SSRI.
4. Paroxysmal Hypertension בניגוד למצב הקודם, כאן עליות לחץ הדם הן התקפיות, ומופיעות בהיעדר עקה נפשית ברורה. ההופעה של ההתקף פתאומית, ללא יכולת של החולה לקשר אותם לאירוע מעורר עקה נפשית, או שהוא מכחיש קשר כזה. כל התקף יכול להימשך מדקות ועד ימים, כל יום או אחת למספר שבועות או חודשים. עליית לחץ הדם מלווה תמיד בסימפטומים גופניים ומטרידים במיוחד (כאבי ראש, דפיקות לב, חום ואודם בפנים, חולשה, תשישות, עייפות, קושי בנשימה וכו'). ההתקף עצמו מלווה תחושת פחד וחרדה המתפתחת לאחר הופעת הסימפטומים. בין ההתקפים לחצי הדם הם בגדר הנורמה או מעט מעל הנורמה.
   מבחינים כאן ב-2 מצבים קיימים:
   * פאוכרומוציטומה
   * פסאודוכרומוציטומה
   המצב הראשון נדיר (פחות מ-2% מהסיבות ליל"ד) ומאופיין ברמות גבוהות מאוד של מטנפרינים וקטכולאמינים. המצב השני שכיח הרבה יותר. במצב זה רמות מטנפרינים בגדר הנורמה. הוא יכול להתבטא עם רמות אפינפרין ודופמין גבוהות וקשור למצבים של הדחקה רגשית.
5. Panic Attacks מאופיין בהתקפים של פחד עד תחושת אימה, המלווה בתסמינים גופניים כפי שתוארו קודם לכן. הביטויים הם רגשיים ואין שינוי בערכי לחץ הדם בזמן ההתקף וכן אין עלייה ברמת הדופמין והנוראפינפרין. קיימת תגובה טובה לטיפול ב-SSRI.
6. תנודתיות נורמלית במצבים פתולוגיים מצבים אלו כוללים כל פגיעה במוח, פרכוסים, תגובות אנטי-אפילפטיות, תסמונת קרצינואיד, תסמונת מרפן, אי ספיקה כלילית, טכיקרדיה עלייתית התקפתית, תסמונת דום נשימה לילי, פעילות יתר של בלוטת התריס, יל"ד רנו-וסקולרי, יל"ד מסוג Factitions Disease וכישלון של הברורצפטורים בדופנות עורקי הקרוטיד. בטיפול במצב עצמו.

סיכום

לצד חשיבות גובה לחץ הדם בהחלטה על מידת הסיכון הקרדיו-וסקולרי ואופי הטיפול הנדרש, הולכת וגוברת הסברה כי גם לאופי ולמידה של תנודתיות לחץ הדם יש חשיבות פרוגנוסטית, והיא קשורה לאבחנה מבדלת נכונה ולהתאמת טיפול. אין ספק כי בשנים הבאות יתפרסמו יותר מחקרים ובהמשך גם הנחיות המתייחסות למידת הסיכון, לדרכי האבחון ולאופי הטיפול הקשורים לתנודתיות לחץ הדם.

טיפול

ערך מורחב – הטיפול ביתר לחץ דם - Treatment of Hypertension

ביבליוגרפיה

• Manger WM, Gifford RW. Climical and experimental pheochromocytoma. Blackwell Science, Cambridge, MA 1996
• Vaclavik J, et al. Free plasma metanephrines as a screening for pheochromocytoma in low-risk patients. J Hyperten 2007;25:1427-1431
• deQuattro V, Margolin AH, Stocks LO. Pseudopheochromocytoma-adrenomedullary response to venography. J Clin Endocrinol Metab 1970;30:138-140

כותבי הערך

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור אהוד גרוסמן, ד"ר שוקי לשם מומחה לרפואת המשפחה ויתר לחץ דם מטעם ה-ESH; מנהל המרפאה המייעצת ליתר לחץ דם, מחוז צפון, שירותי בריאות כללית, המחלקה לרפואת המשפחה, השלוחה הצפונית; אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע