כאבי גב תחתון - Lower back pain

הדפס

כאבי גב תחתון
Lower back pain
יוצר הערך	ד"ר נסים אוחנה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב גב

ראו גם – כאבי גב תחתון - הנחיה קלינית

כאבי גב תחתון מתייחסים לכאב המופיע בחלק הגב המשתרע מתחת לקו הצלעות ומעל קו העכוז (Gluteal line). כאב זה יכול להקרין אל הירך ואז מדובר, לרוב, בקרינה בלתי ספציפית, או לכיוון הסובך וכף הרגל, מצב המוכר ככאב סכיאטי (Sciatic pain).

בעיות גב תחתון כוללות טווח רחב של מצבים, החל מכאב חד, קצר מועד ועד לכאב כרוני, ממושך, הגורם ללוקה בו לפגיעה קשה באיכות החיים, בתפקוד תקין בחברה ובמשפחה ועוד. הכאב מוגדר כחריף כאשר משכו הוא עד שלושה חודשים, וכרוני אם תקופת הכאב עולה על שלושה חודשים.

מטבעה של הבעיה הצטברו לאורך השנים אמונות ומיתוסים שונים הכרוכים בה, הן בהתייחסות הכללית לבעיה והן בכלים לאבחונה ובדרכים לטפל בה - יש להפריך או לאשש מיתוסים אלו.

אפידמיולוגיה

כאבי גב תחתון הם הסיבה השנייה בשכיחותה כגורם לפנייה אל רופא המשפחה, ואחת מהסיבות השכיחות לתחלואה ולנכות בקבוצת הגיל שבין 20 ל-60 שנה.

אטיולוגיה

כאבי גב תחתון יכולים להיות ספציפיים, דהיינו, משניים למחלת גב תחתון אורגנית כגון: פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה (Spinal stenosis), גידול, שבר, זיהום ועוד, או בלתי-ספציפיים, כלומר, כאב ללא כל גורם מזהה שניתן לאפיינו.

אופי החיים העכשווי המשלב פעילות גופניות מועטה, ישיבה ו/או נהיגה ממושכת מחד, והיעדר פעילות גופנית מאידך, מביא מטופלים רבים להתלונן על כאבי גב.

רבים המאמינים, שלא בצדק, כי מרבית כאבי הגב התחתון נגרמים כתוצאה מפריצת דיסק, תזוזת חוליה או היצרות תעלת השדרה. למעשה, אמונה זו מוטעית, שכן 97% מכאבי הגב הינם כאבים מכאניים המוגדרים ככאבי גב תחתון לא-ספציפיים (Non-specific low back pain). לא ניתן להגיע לאבחנה ברורה של סיבת כאבי הגב בכ-85% מהמקרים.

רופאים ומטופלים רבים חוששים כי כאבי הגב האמורים הינם "קצה הקרחון" של מחלות שונות וקשות, אך המציאות מוכיחה אחרת:

• 2% מהחולים יופיעו עם תסמונת סכיאטית ברורה.
• 2% יופיעו עם כאב מוקרן מתהליך פנימי (ויסצרלי) כלשהו.
• רק בכ-1% מהחולים יהיה לכאב רקע של מחלה קשה כלשהי.
• פחות מ-1% מהחולים יופיעו עם תסמונת זנב הסוס (Cauda equina syndrome).

כלומר, במרבית מהחולים עם כאבי גב תחתון חריפים, רבים הסיכויים כי הגורם לכאב לא יזוהה. הסיכוי כי לכאב רקע חולני קשה, כגון גידול כלשהו או מחלה קשה אחרת, נמוך.

קליניקה

כאבי גב תחתון מתייחסים לכאב המופיע בחלק הגב המשתרע מתחת לקו הצלעות ומעל קו העכוז. כאב זה יכול להקרין אל הירך ואז מדובר, לרוב, בקרינה בלתי ספציפית, או לכיוון הסובך וכף הרגל, מצב המוכר כקרינה סכיאטית.

בעיות גב תחתון כוללות טווח רחב של מצבים, החל מכאב חד, קצר מועד ועד לכאב כרוני, ממושך, הגורם ללוקה בו לפגיעה קשה באיכות החיים, בתפקוד תקין בחברה ובמשפחה ועוד. הכאב מוגדר כחריף כאשר משכו הוא עד שלושה חודשים, וכרוני אם תקופת הכאב עולה על שלושה חודשים.

אבחנה

הדרך הנכונה להתבונן על כאבי גב תחתון היא כאל תסמונת אשר גורמים רבים לה. שומה על הרופא הראשוני המטפל בחולה לזהות ולאפיין את הכאב כספציפי או כבלתי-ספציפי ולתכנן את המשך ניהול המקרה בהתאם.

צילום עמוד שדרה

לא כל אדם הסובל מכאבי גב תחתון חייב לעבור צילום עמוד שדרה כחלק מהבירור הראשוני לבעייתו.

• לצילומי רנטגן דרגת מתאם נמוכה עם הסיבות לכאבי גב תחתון.
• סדרת צילומי עמוד שדרה מותני רגילה חושפת את הנבדק לקרינה בעצמה של כ-130‏ Millisievert, שהיא שוות ערך לכ-165 צילומי חזה. לעומתה, בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT - Computed tomography) של עמוד השדרה המותני שקולה לכ-165 צילומי חזה, תלוי במכשיר הבדיקה והפרוטוקול שלה.
• במטופלים רבים אשר אינם סובלים מכאבי גב תחתון כלשהם, יימצאו שינויים ניווניים שונים בצילומי עמוד שדרה אקראיים. להם אין כל משמעות קלינית.
• בחולים רבים הסובלים מכאבי גב תחתון יימצאו צילומי עמוד השדרה תקינים לחלוטין.

לפיכך, נוכחותם של שינויים ניווניים בעמוד השדרה המותני אין בה כדי לומר דבר על מחלתו הספציפית של המטופל, וודאי לא לשמש ככלי אבחנתי חד-משמעי. צילומי עמוד שדרה אינם יכולים לאבחן פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה וגירוי שורשי ממקור אחר כלשהו.

יכולתם של צילומי עמוד שדרה שגרתיים לאבחן זיהום או גידול אינה מוחלטת. בשלבים המוקדמים של המחלה ערכם נמוך, ואילו בשלביה המתקדמים של המחלה ערכם עשוי לצמוח בהתאם למידת האגרסיביות שלה.

לכן לצילומי רנטגן יעילות נמוכה בכל הקשור להתקדמות אבחונית בבירור סיבת כאביו של המטופל.

עבודתם של Kendrick וחבריו (1) בדקה קרוב ל-500 מטופלים במסגרת של רפואה ראשונית, אשר סבלו מכאבי גב תחתון. מחציתם הופנתה לצילומי רנטגן והאחרת טופלה ללא ביצוע צילום כלשהו בפרק זמן של בין 6 שבועות של כאב ועד 6 חודשים.

מסקנת החוקרים הייתה כי בחולים שלהם פחות מ-6 שבועות של כאבי גב תחתון, אין לביצוע הצילום יתרון כלשהו בשיפור רמת התפקוד של החולים, הורדת או שינוי עוצמת הכאב, או מצבם הרפואי הכללי.

בהיעדר נתונים מחשידים למחלת גב תחתון משמעותית, אין לצילומים כל יתרון, למעט העלאת שביעות רצונם של המטופלים והעלאת נפח עבודתו של הרופא. ההתוויות לביצוע צילום עמוד שדרה מפורטות תחת "דגלים אדומים" בהמשך.

טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית

בדיקות הדמיה מתקדמות, טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית (MRI - Magnetic resonance imaging), משמשות גם הן בבירור הסיבה לכאבי גב.

בעבודתו של Wiessel, אשר פורסמה ב-Spine בשנת 1984, נבדקו מספר נתונים באוכלוסיית מתנדבים שלא סבלו מכל תסמינים והיו בני פחות מ-40 שנה:

• שכיחות פריצת דיסק בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת היתה 20%.
• שכיחות של פריצת דיסק - 27%.
• היפרטרופיה של מפרקי דופן (Facet joints) - ב-10%.
• 3% עם היצרות של תעלת השדרה.

בעבודות דומות (2,3), בהן נבדקה שכיחות ממצאים אלו בבדיקת דימות תהודה מגנטית, נצפו הנתונים הבאים:

• 52% מהנבדקים הדגימו בלט של דיסק אחד לפחות.
• 27% מהנבדקים הדגימו פריצת דיסק אחת לפחות.
• 1% מהנבדקים הדגימו אקסטרוזיה (Disc extrusion, הימצאות של חומר דיסקלי בתעלת השדרה).
• 64% מהנבדקים הדגימו שינויים המצביעים על דיסק לא-תקין בגובה אחד לפחות.
• 38% מהנבדקים הדגימו שינויים לא-תקינים ביותר מדיסק אחד.

רצוי להשלים את בירור מחלת המטופל בכל הקשור לגב תחתון באמצעות בדיקות הדמיה מתקדמות כדוגמת טומוגרפיה ממוחשבת או דימות תהודה מגנטית במצבים הבאים:

• כאשר קיים חשד קליני לקיומו של תהליך תופס מקום בתעלת השדרה.
• אם קיימים תסמינים נוירולוגיים יציבים או דינמיים החשודים להיות ממקור שדרתי.
• לחולה תסמינים מחשידים לתסמונת זנב הסוס.
• לחולה תסמינים שורשיים מעל חודש, ללא תגובה לטיפול שמרני רגיל והוא מועמד לטיפול כאב התערבותי או לטיפול ניתוחי.

טיפול

רבים מאמינים כי מנוחה מוחלטת במיטה היא אמצעי בדוק להחלמה מהתקף של כאבי גב תחתון. נושא זה של מנוחה מוחלטת במיטה כאמצעי לטיפול בכאבי גב תחתון נסקר במספר רב של מחקרים.

המסקנות של חלק מהם הן (4,5,6,7):

• מנוחה במיטה אינה רצויה והיא עשויה להאט את קצב ההחלמה מההתקף.
• ההמלצה הטובה ביותר למטופל הסובל מכאב התקפי בגבו היא להמשיך בעבודתו ובפעילותו הרגילה, ככל יכולתו.
• פעילות אירובית קלה דוגמת הליכה, שחייה או רכיבה על אופניים, אינה צפויה להזיק למטופל ועשויה לשפר מצבו.

טיפול ניתוחי

הבנת יכולותיה ומגבלותיה של הכירורגיה המודרנית לסייע בטיפול לחלק מהחולים היא חיונית כדי שהרופא המטפל יוכל לתת עצה טובה ומתאימה למטופל, מתי לפנות לטיפול ניתוחי ומתי להימנע ממנו.

טיפול ניתוחי בכאבי גב תחתון אינו חד-ערכי בכל הקשור להתוויות, בחירה נכונה של מטופלים מתאימים, שיטת הניתוח המועדפת והתוצאות.

ההתוויות העיקריות לטיפול ניתוחי במחלות שונות של הגב התחתון מפורטות להלן.

פריצת דיסק מותני

התוויה מוחלטת:

• תסמונת זנב הסוס (Cauda equina syndrome)

התוויות יחסיות:

• כאבים סכיאטיים בלתי פוסקים של לפחות 3 חודשים, אשר לא הגיבו לטיפול שמרני טוב, לרבות הזרקה אפידוראלית או הזרקה שורשית.
• שיתוק מלא של מיישרי כף הרגל, הגורם לכף רגל צנוחה לחלוטין (Complete drop foot), הוא התוויה שנויה במחלוקת. לא הוכח באף מחקר פרוספקטיבי מבוקר כי ניתוח במצבים אלו משפר פרוגנוזה. לעומת זאת, בשיתוק חלקי של מיישרי כף הרגל, נטייתם של מרבית המנתחים היא להציע טיפול כירורגי, כאשר גם כאן אין עבודות מבוקרות על יכולתו של הניתוח לשפר פרוגנוזה.

יעילותו של הטיפול הניתוחי לעומת זה השמרני, בכל הקשור לכריתת דיסק מותני בטווח הרחוק, אינה ברורה.

היצרות תעלת השדרה

התוויה מוחלטת:

• תסמונת זנב הסוס

התוויה יחסית:

• הפרעת הליכה ממושכת אשר אינה מגיבה לטיפולים שמרניים שונים: מחקר פרוספקטיבי מבוקר אשר פורסם ב-2008‏(8) בדק את יעילות הטיפול הכירורגי במצב של היצרות תעלת השדרה המותנית מול זה השמרני, ומסקנותיו היו כי חולים אשר נותחו בגין התוויה זו, השתפרו משמעותית בכל המדדים הקשורים למחלתם מול הקבוצה אשר טופלה שמרנית.

כאבי גב תחתון עם מחלה ניוונית של דיסק

מושג זה מתייחס לחולים הסובלים מכאבי גב תחתון ממושכים או התקפיים, ללא קיפוח עצבי כלשהו, אשר בבדיקות הדימות שנערכו להם הודגמה מחלה ניוונית של דיסק אחד או יותר, בעמוד השדרה שלהם. העובדה כי שכיחות שינויים ניווניים כגון אלו באנשים ללא תסמינים רבה ועולה עם הגיל, הביאה מנתחים להצהיר כי אין כל מקום לטיפול ניתוחי במטופלים אלו.

הספרות אינה חד-משמעית לגבי נושא זה. מספר מחקרים דוגמת זה של Frizell ‏(9) מראים כי ניתוח במטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון כרוניים של לפחות שנתיים, אשר לא הגיבו לטיפול שמרני כלשהו, שיפר את מצבם לעומת מטופלים אשר טופלו שמרנית. מחקרים אחרים, בעיקר מבריטניה (10) הראו כי אין הבדל בין הטיפול השמרני לזה הניתוחי בכל הקשור לכאבי גב תחתון מסוג זה.

הדיון לעיל מתייחס לטיפול ניתוחי הכולל קיבוע של הדיסק החולה. נושא שיטת הטיפול המועדפת, קיבוע כירורגי מול שימור התנועתיות בדיסק החולה, פותח פתח לדיון רחב בהרבה של כדאיות כל אחת מהן בהתוויה ספציפית זו של כאב גב בשל שינויים ניווניים בדיסק. לא יורחב כאן הדיון בשאלה זו להיבטיו השונים.

התוצאות עד כה של מחקרים שבהם נבדקה יעילות קיבוע מול החלפת דיסק מלאה, כטיפול בכאבי גב תחתון בשל שינויים ניווניים, לא הראתה עדיפות של שיטה אחת על פני האחרת. ניתוח החלפת דיסק כרוך בגישה דרך הבטן, ההופכת את הניתוח למורכב ובעייתי יותר מהקיבוע.

פרוגנוזה

התקף חריף של כאבי גב אינו מסמן, בהכרח, מחלת גב חוזרת או כרונית בעתיד, כפי שנהוג לחשוב: יותר מ-90% מהמטופלים יחלימו מההתקף בתוך כחודש מתחילתו. בכל הקשור להתקף חוזר של כאבים, כ-50% מהמטופלים יחוו התקף חוזר במהלך השנה הראשונה שלאחר ההתקף הראשון.

כאב כרוני בגב התחתון הוא מצב שונה אשר בו נכנסים גורמים כגון: מצב תעסוקתי וסוג התעסוקה, מין החולה, רמת השכלה, מעורבות של תביעה משפטית, מחלות רקע ועוד אל תוך שקלול הסיכוי להפיכת המצב לקבוע או להיעלמותו.

בנוגע לפריצת דיסק, מרבית המטופלים הלוקים בסכיאטיקה ישתפרו תחת טיפול שמרני ולא יזדקקו לניתוח. התחזית למטופלים אשר נבחרו בקפידה כמתאימים לטיפול ניתוחי בפריצת דיסק חריפה היא טובה, לפחות בטווח קצר המועד.

דגלים אדומים

הקריטריונים שעל פיהם יש לשקול צילומי עמוד שדרה הוגדרו על ידי האגודות השונות העוסקות במחלות עמוד השדרה כ"דגלים אדומים" שבנוכחותם יש לשקול הפניית המטופל לצילום רנטגן של עמוד השדרה. לצורך הנוחות, חולקו הקריטריונים לקבוצות בהן יש לצילום יכולת לסייע באבחנה המוקדמת של המחלה: טראומה, תהליך גידולי או זיהומי:

• זיהום
  • חום סיסטמי ממושך, מדדי דלקת גבוהים
  • גורמי סיכון למחלה זיהומית (פצע כלשהו בגוף, מצב לאחר זיהום סיסטמי כלשהו, מחלה אוטואימונית או מצב אימוני ירוד (סוכרת), משתמש בסמים תוך ורידי וכולא)
• שבר
  • טראומה משמעותית בכל גיל
  • טראומה מינורית בחולה מעל גיל 50 שנים
• גידול
  • היסטוריה של ממאירות
  • ירידה משמעותית במשקל מסיבה לא ברורה
  • כאב במקומות שונים
  • כאב במנוחה או כאב לילי
  • גיל מעל 50 שנים

ביבליוגרפיה

1. Kendrick D, et al. BMJ 2001;322:400
2. Jensen MC, et al. NEJM 1994;331:69;
3. Jarvik JJ Spine 2001;26:1158
4. Waddell G, et al. Br J Gen Pract 1997;47:647
5. Vroomen P, et al. NEJM 1999;340:418
6. Hilde G, et al. Cochrane Database Syst Rev2:CD003632, 2002
7. Van Tulder MW, et al. Clinical Evidence 9, 2003
8. NEMJ. Feb 2008;21;358(8):794-810
9. Spine 2001;26:2521
10. Fairbank, et al. BMJ 2005;330

קישורים חיצוניים

• כאבי גב תחתון: מיתוסים מול עובדות, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נסים אוחנה - מנהל יחידת עמוד השדרה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון

פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2008, גיליון מס' 17, מדיקל מדיה