כאבי גב תחתון - Lower back pain

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

כאבי גב תחתון
Lower back pain
יוצר הערך	ד"ר נסים אוחנה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאבי גב

כאבי גב תחתון מתייחסים לכאב המופיע בחלק הגב המשתרע מתחת לקו הצלעות ומעל הקו הגלוטאלי. כאב זה יכול להקרין אל הירך ואז מדובר, לרוב, בקרינה בלתי ספציפית, או לכיוון הסובך וכף הרגל, מצב המוכר כקרינה סכיאטית.

בעיות גב תחתון כוללות טווח רחב של מצבים, החל מכאב חד, קצר מועד ועד לכאב כרוני, ממושך, הגורם ללוקה בו לפגיעה קשה באיכות החיים, בתפקוד תקין בחברה ובמשפחה ועוד. הכאב מוגדר כאקוטי כאשר משכו הוא עד שלושה חודשים, וכרוני אם תקופת הכאב עולה על שלושה חודשים.

מטבעה של הבעיה הצטברו לאורך השנים אמונות ומיתוסים שונים הכרוכים בה, הן בהתייחסות הכללית לבעיה והן בכלים לאבחונה ובדרכים לטפל בה - יש להפריך או לאשש חלק ממיתוסים אלו.

אפידמיולוגיה

כאבי גב תחתון הם הסיבה השנייה בשכיחותה כגורם לפנייה אל רופא המשפחה ואחת מהסיבות השכיחות לתחלואה ולנכות בקבוצת הגיל שבין 20 ל-60 שנה.

אטיולוגיה

כאבי גב תחתון יכולים להיות ספציפיים, דהיינו, משניים למחלת גב תחתון אורגנית כגון: פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה, גידול, שבר, זיהום ועוד, או בלתי-ספציפיים, כלומר, כאב ללא כל גורם מזהה שניתן לאפיינו.

אופי החיים העכשווי המשלב פעילות גופניות מועטה, ישיבה ו/או נהיגה ממושכת מחד והיעדר פעילות גופנית מאידך, מביא מטופלים רבים להתלונן על כאבי גב.

רבים המאמינים, שלא בצדק, כי מרבית כאבי הגב התחתון נגרמים כתוצאה מפריצת דיסק, תזוזת חוליה או היצרות התעלה. למעשה, אמונה זו מוטעית, שכן 97% מכאבי הגב הינם כאבים מכאניים המוגדרים ככאבי גב תחתון לא-ספציפיים (Non-specific low back pains). לא ניתן להגיע לאבחנה ברורה של סיבת כאבי הגב בכ-85% מהמקרים.

רופאים ומטופלים רבים, חוששים כי כאבי הגב האמורים הינם "קצה הקרחון" של מחלות שונות וקשות, אך המציאות מוכיחה אחרת:

• 2% מהחולים יופיעו עם תסמונת סכיאטית ברורה.
• 2% יופיעו עם כאב מוקרן מתהליך ויסצרלי כלשהו.
• רק בכ-1% מהחולים, יהיה לכאב רקע של מחלה קשה כלשהי.
• פחות מ-1% מהחולים יופיעו עם תסמונת זנב הסוס.

כלומר, במרבית מהחולים עם כאבי גב תחתון חריפים, רבים הסיכויים כי הגורם לכאב לא יזוהה. הסיכוי כי לכאב רקע חולני קשה, כגון גידול כלשהו או מחלה קשה אחרת, נמוך.

קליניקה

כאבי גב תחתון מתייחסים לכאב המופיע בחלק הגב המשתרע מתחת לקו הצלעות ומעל הקו הגלוטאלי. כאב זה יכול להקרין אל הירך ואז מדובר, לרוב, בקרינה בלתי ספציפית, או לכיוון הסובך וכף הרגל, מצב המוכר כקרינה סכיאטית.

בעיות גב תחתון כוללות טווח רחב של מצבים, החל מכאב חד, קצר מועד ועד לכאב כרוני, ממושך, הגורם ללוקה בו לפגיעה קשה באיכות החיים, בתפקוד תקין בחברה ובמשפחה ועוד. הכאב מוגדר כאקוטי כאשר משכו הוא עד שלושה חודשים, וכרוני אם תקופת הכאב עולה על שלושה חודשים.

אבחנה

הדרך הנכונה להתבונן על כאבי גב תחתון היא כאל תסמונת אשר גורמים רבים לה. שומה על הרופא הראשוני המטפל בחולה לזהות ולאפיין את הכאב כספציפי או כבלתי-ספציפי ולתכנן את המשך ניהול המקרה בהתאם.

צילום עמוד שדרה

לא כל אדם הסובל מכאבי גב תחתון חייב לעבור צילום כחלק מהבירור הראשוני לבעייתו.

• לצילומי רנטגן דרגת מתאם נמוכה עם הסיבות לכאבי גב תחתון.
• סדרת צילומי עמוד שדרה מותני רגילה חושפת את הנבדק לקרינה בעצמה של כ-130‏ Millisievert, שהיא שוות ערך לכ-165 צילומי חזה. לעומתה, בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של עמוד השדרה המותני שקולה לכ-165 צילומי חזה, תלוי במכשיר הבדיקה והפרוטוקול שלה.
• במטופלים רבים אשר אינם סובלים מכאבי גב תחתון כלשהם, יימצאו שינויים ניווניים שונים בצילומי עמוד שדרה אקראיים. להם אין כל משמעות קלינית.
• בחולים רבים הסובלים מכאבי גב תחתון יימצאו צילומי עמוד השדרה תקינים לחלוטין.

לפיכך, נוכחותם של שינויים ניווניים בעמוד השדרה המותני אין בה כדי לומר דבר על מחלתו הספציפית של המטופל, וודאי לא לשמש ככלי אבחנתי חד-משמעי.

צילומי עמוד שדרה אינם יכולים לאבחן: פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה וגירוי שורשי ממקור אחר כלשהו.

יכולתם של צילומי עמוד שדרה שגרתיים לאבחן זיהום או גידול אינה מוחלטת. בשלבים המוקדמים של המחלה ערכם נמוך, ואילו בשלביה המתקדמים של המחלה ערכם עשוי לצמוח בהתאם למידת האגרסיביות שלה.

לכן לצילומי רנטגן יעילות נמוכה בכל הקשור להתקדמות אבחונית בבירור סיבת כאביו של המטופל.

עבודתם של Kendrick וחבריו (Kendrick D, et al. BMJ 2001;322:400) בדקה קרוב ל-500 מטופלים במסגרת של רפואה ראשונית, אשר סבלו מכאבי גב תחתון. מחציתם הופנתה לצילומי רנטגן והאחרת טופלה ללא ביצוע צילום כלשהו בפרק זמן של בין 6 שבועות של כאב ועד 6 חודשים.

מסקנת החוקרים הייתה כי בחולים שלהם פחות מ-6 שבועות של כאבי גב תחתון, אין לביצוע הצילום יתרון כלשהו בשיפור רמת התפקוד של החולים, הורדת או שינוי עוצמת הכאב, או מצבם הרפואי הכללי.

בהיעדרם של נתונים מחשידים למחלת גב תחתון משמעותית, אין לצילומים כל יתרון, למעט העלאת שביעות רצונם של המטופלים והעלאת נפח עבודתו של הרופא. ההתוויות לביצוע צילום עמוד שדרה מפורטות תחת "דגלים אדומים" בהמשך.

טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית

בדיקות הדמיה מתקדמות (CT או MRI) לא תמיד מזהות את הסיבה לכאבי הגב.

בעבודתו של Wiessel, אשר פורסמה ב-Spine בשנת 1984, נבדקו מספר נתונים באוכלוסיית מתנדבים שלא סבלו מכל תסמינים והיו בני פחות מ-40 שנה:

• שכיחות פריצת דיסק בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת היתה 20%.
• שכיחות של פריצת דיסק - 27%.
• היפרטרופיה של מפרקים פצטליים - ב-10%.
• 3% עם היצרות של תעלת השדרה.

בעבודה דומה (Jensen MC, et al. NEJM 1994;331:69; Jarvik JJ Spine 2001;26:1158), אשר בה נבדקה שכיחות ממצאים אלו בבדיקת דימות תהודה מגנטית נצפו הנתונים הבאים:

• 52% מהנבדקים הדגימו בלט של דיסק אחד לפחות.
• 27% מהנבדקים הדגימו פריצת דיסק אחת לפחות.
• 1% מהנבדקים הדגימו אקסטרוזיה (הימצאות של חומר דיסקלי בתעלת השדרה).
• 64% מהנבדקים הדגימו שינויים המצביעים על דיסק לא-תקין בגובה אחד לפחות.
• 38% מהנבדקים הדגימו שינויים לא-תקינים ביותר מדיסק אחד.

רצוי להשלים את בירור מחלת המטופל בכל הקשור לגב תחתון באמצעות בדיקות הדמיה מתקדמות כדוגמת CT או MRI במצבים הבאים:

• כאשר קיים חשד קליני לקיומו של תהליך תופס מקום בתעלת השדרה.
• אם קיימים תסמינים נוירולוגיים יציבים או דינמיים החשודים להיות ממקור שדרתי.
• לחולה תסמינים מחשידים לתסמונת זנב הסוס.
• לחולה תסמינים שורשיים מעל חודש, ללא תגובה לטיפול שמרני רגיל והוא מועמד לטיפול כאב התערבותי או לטיפול ניתוחי.

טיפול

רבים מאמינים כי מנוחה מוחלטת במיטה היא אמצעי בדוק להחלמה מהתקף של כאבי גב תחתון. נושא זה של מנוחה מוחלטת במיטה כאמצעי לטיפול בכאבי גב תחתון נסקר במספר רב של מחקרים.

המסקנות של חלק מהם הן (להלן): Waddell G, et al. Br J Gen Pract 1997;47:647 Vroomen P, et al. NEJM 1999;340:418 Hilde G, et al. Cochrane Database Syst Rev2:CD003632, 2002 Van Tulder MW, et al. Clinical Evidence 9, 2003

• מנוחה במיטה אינה רצויה והיא עשויה להאט את קצב ההחלמה מההתקף.
• ההמלצה הטובה ביותר למטופל הסובל מכאב התקפי בגבו היא להמשיך בעבודתו ובפעילותו הרגילה, ככל יכולתו.
• פעילות אירובית קלה דוגמת הליכה, שחייה או רכיבה על אופניים, אינה צפויה להזיק למטופל ועשויה לשפר מצבו.

טיפול ניתוחי

הבנת יכולותיה ומגבלותיה של הכירורגיה המודרנית לסייע בטיפול לחלק מהחולים היא חיונית כדי שהרופא המטפל יוכל לתת עצה טובה ומתאימה למטופל, מתי לפנות לטיפול ניתוחי ומתי להימנע ממנו.

טיפול ניתוחי בכאבי גב תחתון אינו חד-ערכי בכל הקשור להתוויות, בחירה נכונה של מטופלים מתאימים, שיטת הניתוח המועדפת והתוצאות.

ההתוויות העיקריות לטיפול ניתוחי במחלות שונות של הגב התחתון מתוארות להלן:

פריצת דיסק מותני

התוויה מוחלטת:

• תסמונת זנב הסוס

התוויות יחסיות:

• כאבים סכיאטיים בלתי פוסקים של לפחות 3 חודשים, אשר לא הגיבו לטיפול שמרני טוב לרבות הזרקה אפידוראלית או הזרקה שורשית.
• שיתוק מלא של מיישרי כף הרגל (Complete Drop Foot) היא התוויה שנויה במחלוקת. לא הוכח באף מחקר פרוספקטיבי מבוקר כי ניתוח במצבים אלו משפר פרוגנוזה. לעומת זאת, בשיתוק חלקי של מיישרי כף הרגל, נטייתם של מרבית המנתחים היא להציע טיפול כירורגי, כאשר גם כאן אין עבודות מבוקרות על יכולתו של הניתוח לשפר פרוגנוזה.

הבשורות המעודדות לגבי ניתוחים לכריתת דיסק פרוץ:

• מרבית המטופלים הלוקים בסכיאטיקה ישתפרו תחת טיפול שמרני ולא יזדקקו לניתוח.
• התחזית למטופלים אשר נבחרו בקפידה כמתאימים לטיפול ניתוחי בפריצת דיסק אקוטית טובה, לפחות בטווח קצר המועד.
• יעילותו של הטיפול הניתוחי לעומת זה השמרני, בכל הקשור לכריתת דיסק מותני בטווח הרחוק, אינה ברורה.

היצרות תעלת השדרה (Lumbar Spinal Stenosis)

התוויה מוחלטת:

• תסמונת זנב הסוס

התוויה יחסית

• הפרעת הליכה ממושכת אשר אינה מגיבה לטיפולים שמרניים שונים: מחקר פרוספקטיבי מבוקר אשר פורסם לאחרונה ב-2008‏ (NEMJ. Feb 2008;21;358(8):794-810) בדק את יעילות הטיפול הכירורגי במצב זה של היצרות תעלת השדרה המותנית מול זה השמרני ומסקנותיו היו כי חולים אשר נותחו בגין התוויה זו, השתפרו משמעותית בכל המדדים הקשורים למחלתם מול הקבוצה אשר טופלה שמרנית.

כאבי גב תחתון דיסקוגניים

מושג זה מתייחס לחולים הסובלים מכאבי גב תחתון ממושכים או התקפיים, ללא קיפוח עצבי כלשהו, אשר בבדיקות הדימות שנערכו להם הודגמה מחלה ניוונית של דיסק אחד או יותר, בעמוד השדרה שלהם. העובדה כי שכיחות שינויים דיסקוגניים כגון אלו באנשים אסימפטומטיים, רבה ועולה עם הגיל, הביאה מנתחים להצהיר כי אין כל מקום לטיפול ניתוחי במטופלים אלו.

הספרות אינה חד-משמעית לגבי נושא זה. מספר מחקרים דוגמת זה של Frizell ,Spine 2001;26:2521) מראים כי ניתוח במטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון כרוניים של לפחות שנתיים, אשר לא הגיבו לטיפול שמרני כלשהו, שיפר את מצבם לעומת מטופלים אשר טופלו שמרנית. מחקרים אחרים, בעיקר מבריטניה (Fairbank, et al. BMJ 2005;330) הראו כי אין הבדל בין הטיפול השמרני לזה הניתוחי בכל הקשור לכאבי גב תחתון דיסקוגניים. הדיון לעיל מתייחס לטיפול ניתוחי הכולל קיבוע של הדיסק החולה. נושא זה של שיטת הטיפול המועדפת, קיבוע כירורגי מול שימור התנועתיות בדיסק החולה, פותח פתח לדיון רחב בהרבה של כדאיות כל אחת מהן בהתוויה ספציפית זו של כאב גב דיסקוגני. אין ביכולתנו להרחיב הדיון בשאלה זו להיבטיה השונים.

התוצאות עד כה של מחקרים שבהם נבדקה יעילות קיבוע מול החלפת דיסק מלאה, כטיפול בכאבי גב תחתון דיסקוגניים, לא הראתה עדיפות של שיטה אחת על פני האחרת. ניתוח החלפת דיסק כרוך בגישה דרך הבטן, ההופכת את הניתוח למורכב ובעייתי יותר מהקיבוע.

מיתוס מס' 5: "פעם התקף כאבי גב תחתון - כל הזמן 'חולה גב'"

התקף חריף של כאבי גב אינו מסמן, בהכרח, מחלת גב חוזרת או כרונית בעתיד, כפי שנהוג לחשוב: יותר מ-90% מהמטופלים יחלימו מההתקף בתוך כחודש מתחילתו. בכל הקשור להתקף חוזר של כאבים, כ-50% מהמטופלים יחוו התקף חוזר במהלך השנה הראשונה שלאחר ההתקף הראשון.

כאב כרוני בגב התחתון הוא מצב שונה אשר בו נכנסים גורמים כגון: מצב תעסוקתי וסוג התעסוקה, מין החולה, רמת השכלה, מעורבות של תביעה משפטית, מחלות רקע ועוד אל תוך שקלול הסיכוי להפיכת המצב לקבוע או להיעלמותו.

דגלים אדומים

הקריטריונים שעל פיהם יש לשקול צילומי עמוד שדרה הוגדרו על ידי האגודות השונות העוסקות במחלות עמוד השדרה כ"דגלים אדומים" שבנוכחותם יש לשקול הפניית המטופל לצילום רנטגן של עמוד השדרה. לצורך הנוחות, חולקו הקריטריונים לקבוצות בהן יש לצילום יכולת לסייע באבחנה המוקדמת של המחלה: טראומה, תהליך גידולי או זיהומי.

קישורים חיצוניים

• כאבי גב תחתון: מיתוסים מול עובדות, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נסים אוחנה - מנהל יחידת עמוד השדרה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון

פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2008, גיליון מס' 17, מדיקל מדיה