כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק כאבי ראש - דגלים אדומים המצריכים בירור - Headaches - red flags requiring investigation
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| כאבי ראש - דגלים אדומים המצריכים בירור | ||
|---|---|---|
| Headaches - red flags requiring investigation | ||
| יוצר הערך | ד“ר גל איפרגן 
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב ראש
כאב ראש הוא סימפטום שכיח. לשמחתנו, הרוב המוחלט של החולים הסובלים מכאב ראש סובלים מהפרעות כאב ראש ראשוניות, כאשר מגרנה, כאב ראש תעוקתי (Tension Type Headache) וכאב ראש מקבצי (Cluster Headache) הן השכיחות בהן. יחד עם זאת מצבים פתולוגיים שונים עלולים להסתמן בצורת כאב ראש משני. מצבים אלה כוללים מחלות תוך-מוחיות מסכנות חיים.
רק לשם הפרופורציה - רוב מקרי כאב הראש בקהילה נגרמים עקב מחלה זיהומית אינטרקורנטית או תסמונת כאב ראש ראשונית, בעוד גידולי מוח אחראים רק ל 0.1% ממקרי כאב הראש [1].
הבעיה הקלינית היא לזהות מי מבין החולים סובל מכאב ראש משני (אולי אף למצב מסכן חיים) ומי סובל מתסמונת כאב ראש ראשונית. לאיזה מבין החולים הסובלים מכאב ראש יש לבצע בירור הדמייתי או אחר? לשאלה זו לא קיימת תשובה מחקרית, היות שלא בוצעו מעולם מחקרים מבוקרים בנושא. למען האמת, תכנונו של מחקר כזה יציב בפנינו בעיות אתיות רבות. כך שהתשובה תמיד תהייה קלינית ומבוססת על ניסיון מצטבר ועל עדויות נסיבתיות ולא על מידע מוצק.
בחיים הקליניים, הרושם הוא שקיימים מספר “דגלים אדומים“ [2] שכאשר הם “מתנוססים“ מעל כאב הראש יש צורך בבירור (שהוא בעיקרו הדמייתי). הדגלים האדומים המשמעותיים מפורטים להלן:
- כאב ראש פתאומי או כאב ראש הכי חזק בחיים - התקף כאב ראש אשר מופיע בבת אחת, ללא התפתחות הדרגתית, חייב לעורר חשד לדמם תת עכבישי קטן, ממקור מפרצת של עורק תוך גולגולתי או ממקור אחר. תלונה כזו מחייבת בירור מהיר של CT מוח, ואם הוא תקין דיקור מתני לשלילת דמם כזה. מובן שהמקום המתאים לבירור מעין זה הוא חדר המיון.
- כאב ראש תת-חריף פרוגרסיבי: כאב ראש חדש, הנמשך תקופה של מספר שבועות, עם מהלך של החמרה הדרגתית צריך לעורר חשד לתהליך תופס מקום כלשהו. הדמיה מוחית היא בדיקת הבחירה. חשוב לזכור, כי גם אם חולה סובל מהפרעת כאב ראש ראשונית, הרי שכאשר החולה מדווח כי כעת יש כאבי ראש חדשים, או שינוי בתבניתו של כאב הראש, יש להתייחס אליהם ככאלה.
- כאב ראש חדש באוכלוסיה בסיכון - אצל חולים השייכים לקבוצות סיכון יש צורך בבירור כאשר מופיע כאב ראש חדש. קבוצות אלה הן:
- בני למעלה מ-50. כאבי ראש ראשוניים אינם נדירים בקבוצה זו. יחד עם זאת, מדובר בדרך כלל בכאבי ראש שהחלו בגיל צעיר יותר. פחות שכיחה הופעה של תסמונת כאב ראש ראשונית חדשה מעל גיל 50. כאבי ראש חדשים מעל גיל זה מחייבים ביצוע בדיקת הדמיה בשאלה של תהליך תופס מקום.
- חולים הסובלים ממחלה ממארת. אצל חולים כאלה השאלה המרכזית היא פיזור גרורתי של הגידול עם מעורבות מוחית. כאבי ראש חדשים באוכלוסיה זו מחייבים בירור הדמייתי.
- חולים הסובלים מכשל חיסוני משמעותי. מדובר בחולים הסובלים מ-AIDS או תחת טיפול מדכא חיסון. בקבוצה זו החשש הוא מתהליכים תופסי מקום (CNS Lymphoma למשל) או מתהליכים זיהומיים במערכת העצבים המרכזית.
- נשים בתקופת משכב הלידה. תקופה זו מתאפיינת במספר אטיולוגיות לכאבי ראש, דוגמת התלקחות של מגרנה לאחר ההיריון, כאב לאחר ניקור דורלי (לאחר הרדמה אפידוראלית) אך החשש האמיתי הוא מפקקת של הסינוסים הוורידיים המוחים (Cerebral Sinus Vein Thrombosis). כאב ראש בתקופה זו, גם אם אינו מלווה בסימנים נוירולוגיים, מחייב לשקול ביצוע הדמיה מתאימה, המדגימה את המערכת הוורידית (CT Venography או MR Venography).
- כאב ראש עם מאפיינים של יתר לחץ תוך-גולגלתי - כאב ראש המעיר משינה, כאב ראש בעל עצמה מקסימאלית בשעות הבוקר, כאב המחמיר במאמץ או וולסלבה, מחייבים בירור מתאים. הבירור יתחיל בהדמיה בשאלה של תהליך תופס מקום. כאשר היא תקינה, יש לשקול ביצוע דיקור מתני בשאלה של תהליך מנינגיאלי או יתר לחץ תוך-גולגלתי אידיופטי (כאשר מתרבות העדויות שעשוי להתקיים גם ללא נוכחותה של בצקת הפטמות, פפילאדמה).
- כאב ראש המלווה בתסמינים נוספים - חום, סימני גירוי מנינגיאלי, פרכוסים, שינויי התנהגות, כפל ראייה מחייב כמובן בירור מתאים, הכול בהתאם להקשר הקליני.
- כאב ראש אצל חולה המציג בצקת פטמות או חסר נוירולוגי אשר הופיע בתקופה האחרונה.
סיכוייה של בדיקת הדמיה בחולה המציג קליניקה מיגרנוטית אופיינית, ועונה על הקריטריונים האבחנתיים של ה-IHSי [3], לזהות סיבה משנית לכאב ראש קלושים ביותר. בדיקת CT של 897 חולים כאלה, הייתה פתולוגית רק בארבעה מקרים[4]. בשניים ממקרים אלה סבל החולה גם מפרכוסים (כך שקלינאי הנאמן לשיטת הדגלים האדומים היה מבצע אצלם בדיקת הדמיה בכל מקרה). לעומת זאת, בדיקת הדמיה אצל 1,825 חולים עם כאב ראש לא מיגרנוטי, ובדיקה נוירולוגית תקינה היה פתולוגי ב-40 מקרים, מתוכם אובחן גידול ב-21 מקרים.
את מי כדאי, אם כן, להפנות לבדיקת הדמיה?
מובן שכאשר הבדיקה הנוירולוגית היא פתולוגית, או כאשר ישנם דגלים אדומים. יחד עם זאת, מוערך כי ביצוע בדיקת הדמיה לחולה עם כאב ראש לא מיגרנוטי, עם בדיקה נוירולוגית תקינה וללא דגלים אדומים, תאבחן פתולוגיות ברות טיפול בכ-2% מהמקרים. אין תשובה לשאלה האם כדאי לאמץ זאת ככלל, אך כדאי לקחת זאת בחשבון בהערכה הקלינית של החולה.
האם לגיטימי לבצע בדיקת הדמיה רק כדי להרגיע את החולה? לעתים כן[5], וכולנו עושים זאת. אך חשוב לזכור כי החולה מעוניין באבחנה, ויש להסביר לחולה, עוד לפני ביצוע הבדיקה, כי מטרתה לשלול סיבה משנית, ואם הבדיקה תהיה תקינה (ומירב הסיכויים הם כאלה) הרי שהוא סובל מתסמונת כאב ראשונית מאובחנת.
מציאת המחט בערמת השחת היא משימה לא פשוטה. לא קיים אלגוריתם שימנע מאיתנו “לפספס” תהליך מוחי, אך אנמנזה ובדיקה נוירולוגית תוך הקפדה על שיטת הדגלים האדומים, תאפשר לנו לצמצם זאת למינימום.
ביבליוגרפיה
- ↑ Rasmussen BK. Epidemology of headache. Cephalalgia 1995;15:45-68
- ↑ Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical practice. 2nd ed. London: Martin Dunitz 2002
- ↑ Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders (second edition). Cephalalgia 2004;24(suppl 1):1-160
- ↑ Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache patients with normal neurologic examinations. Neurology 1994;44:1353-1354
- ↑ Goadsby PJ. To scan or not to scan in headache. BMJ 2004;28;329
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד“ר גל איפרגן - סגן מנהל מחלקה נוירולוגית, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע