האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "כאב כרוני - פסיכופרמקולוגיה - Psychopharmacology of chronic pain"

מתוך ויקירפואה
שורה 14: שורה 14:
 
}}
 
}}
  
−
כאב כרוני הנו אחת המחלות השכיחות ביותר שאיתן מתמודדת הרפואה המודרנית. כ-40%-11% מהאוכלוסייה יסבלו מכאב כרוני. הסיבות השכיחות לכאב כרוני הן: [[כאב גב]], [[אוסטיאוארטריטיס]], [[פיברומיאלגיה]], כאב על רקע סרטן וכאב ראש<ref>Neville A, Peleg R, Singer Y, et al. Chronic Pain – A Population Based Study. IMAJ 2008;10:676-680</ref> .
+
[[כאב כרוני]] הנו אחת המחלות השכיחות ביותר שאיתן מתמודדת הרפואה המודרנית.
  
−
כאב כרוני כולל מרכיב פיזי/כימי/פיזיולוגי הנובע מגירוי הרצפטורים הנוסיספטיביים, מגירוי או מלחץ על קצוות עצב פריפרי, מפגיעה בקרן האחורית של חוט השדרה או בגנגליון בשורש האחורי, ממעורבות של תעלות הסידן והנתרן בתאים, מהפרשה של נוירוטרנסמיטורים כגון [[נור-אפינפרין]], [[סרוטונין]], [[גאבא]], [[דופאמין]], [[אנדורפינים]] ועוד. כאב גב למשל יכול לכלול גירוי רצפטורים נוסיספטיבים עקב אוסטיאוארטריטיס של פרקי הפאסט וגם לחץ על שורש עקב לחץ של דיסק. במרבית המקרים בהם סובל האדם מכאב כרוני קיים גם מרכיב של [[דיכאון]] ו[[חרדה]]. הפרעות נפשיות אלו נובעות ממנגנונים משותפים לכאב וכן ממאפייני אישיות ודפוסי התמודדות של האדם.
+
כ-11-40% מהאוכלוסייה יסבלו מכאב כרוני. הסיבות השכיחות לכאב כרוני הן: [[כאב גב]], [[דלקת מפרקים ניוונית]] (Osteoarthritis), [[דאבת השרירים]] (Fibromyalgia), כאב על רקע סרטן ו[[כאב ראש]]<ref>Neville A, Peleg R, Singer Y, et al. Chronic Pain – A Population Based Study. IMAJ 2008;10:676-680</ref>.
  
 
לכאב כרוני השפעה בתחומים שונים:
 
לכאב כרוני השפעה בתחומים שונים:
−
# תפקוד פיזי - כלומר היכולת לבצע פעילויות יומיומיות והפרעה בשינה, פחד מתנועה ועוד.
+
# תפקוד פיזי - היכולת לבצע פעילויות יומיומיות והפרעה בשינה, פחד מתנועה ועוד.
 
# השלכות חברתיות - בידוד חברתי, קושי ביחסי גומלין עם חברים ובני משפחה.
 
# השלכות חברתיות - בידוד חברתי, קושי ביחסי גומלין עם חברים ובני משפחה.
 
# תחלואה נפשית - [[דיכאון]], [[חרדה]], כעס, דימוי עצמי ירוד ועוד.
 
# תחלואה נפשית - [[דיכאון]], [[חרדה]], כעס, דימוי עצמי ירוד ועוד.
שורה 25: שורה 25:
  
 
טיפול מיטבי בכאב כרוני דורש התייחסות מלאה ובכלל זה למנגנון הגורם לכאב, והתייחסות גם לגורמים הנפשיים.
 
טיפול מיטבי בכאב כרוני דורש התייחסות מלאה ובכלל זה למנגנון הגורם לכאב, והתייחסות גם לגורמים הנפשיים.
 +
 +
==אטיולוגיה==
 +
 +
הסיבות השכיחות לכאב כרוני הן: כאב גב, דלקת מפרקים ניוונית, דאבת השרירים, כאב על רקע סרטן וכאב ראש.
 +
 +
כאב כרוני כולל מרכיב פיזי, כימי ופיזיולוגי. מספר גורמים ידועים תורמים להיווצרותו:
 +
*גירוי קולטני האזעקה (Nociceptive receptors)
 +
*גירוי או לחץ על קצוות עצב פריפרי
 +
*פגיעה בקרן האחורית של חוט השדרה
 +
*פגיעה בגנגליון בשורש האחורי
 +
*תפקוד תעלות הסידן והנתרן בתאים
 +
*הפרשה של נוירוטרנסמיטורים כגון נוראפינפרין, סרוטונין, גאבא, דופאמין, אנדורפינים ועוד.
 +
 +
כאב גב, למשל, יכול לכלול גירוי קולטני אזעקה עקב דלקת מפרקים ניוונית של מפרקי החוליה, וגם לחץ על שורש עקב לחץ של דיסק. במרבית המקרים בהם סובל האדם מכאב כרוני קיים גם מרכיב של דיכאון וחרדה. הפרעות נפשיות אלו נובעות ממנגנונים משותפים לכאב וכן ממאפייני אישיות ודפוסי התמודדות של האדם.
  
 
==כאב ודיכאון==
 
==כאב ודיכאון==
  
−
קיים קשר הדדי בין דיכאון וכאב, כך שקיומה של אחת מההפרעות מעלה את הסיכון לפתח את השנייה. כך למשל מחקר שבדק שכיחות דיכאון בקרב הפונים למרפאות כאב מצא כי 86% מהפונים ענו לקריטריונים לדיכאון רבא (Major Depression) בשאלון מילוי עצמי ו-72% ענו לקריטריונים לדיכאון רבא לאחר אבחון פסיכיאטרי <ref>Poole, H, et al. Depression in chronic pain patients: prevalence and measurement. Pain Pract 2009;9(3):173-180</ref>. לפיכך, שכיחות דיכאון גבוהה פי 4-3 בקרב הסובלים מכאב כרוני <ref>Sullivan MJ, Reesor K, Mikail S, et al. The treatment of depression in chronic low back pain: review and recommendations. Pain 1993;52(2):249</ref> מאשר באוכלוסייה הכללית. במטה-אנליזה מ-2003, דיווחו באיר וחב‘<ref>Bair, MJ, et al. Depression and pain comorbidity: A literature review. Arch Intern Med 2003;163(20):2433-2445</ref> כי 65% מהלוקים בדיכאון סובלים מתסמיני כאב משמעותיים. ממצא זה שוחזר גם בעבודתו של חוסיין אשר בדק את שכיחות תסמיני כאב משמעותיים בלוקים בדיכאון רבא ומצא כי 75% מהלוקים בדיכאון מדווחים על כאב וב-40% מהלוקים בדיכאון מתואר הכאב כבעל משמעות רבה ובעל פגיעה תפקודית <ref>Husain, MM, et al. Pain in depression: STAR*D study findings. J Psychosom Res 2007;63(2):113-122</ref>. מאמרים רבים עדיין דנים בשאלה מה הגורם ומה התוצאה <ref name="Leino"> Leino P, Magni G. Depressive and distress symptoms as predictors of low back pain, neck-shoulder pain, and other musculoskeletal morbidity: A 10-year follow-up of metal industry employees. Pain 1993;53(1):89-94</ref>   {{כ}}, <ref>Atkinson JH, Slater MA, Patterson TL, et al. Prevalence, onset, and risk of psychiatric disorders in men with chronic low back pain: A controlled study. Pain 1991;45(2):111-121</ref>
+
קיים קשר הדדי בין דיכאון וכאב, כך שקיומה של אחת מההפרעות מעלה את הסיכון לפתח את השנייה.  
−
{{כ}} , <ref>Dworkin RH, Hartstein G, Rosner HL, et al. A high-risk method for studying psychosocial antecedents of chronic pain: The prospective investigation of herpes zoster. J Abnorm Psychol 1992;101(1):200-205</ref>
+
 
−
{{כ}} , <ref>Gamsa A. Is emotional disturbance a precipitator or a consequence of chronic pain? Pain 1990;42(2):183-195</ref<
+
כך, למשל, מחקר שבדק שכיחות דיכאון בקרב הפונים למרפאות כאב מצא כי 86% מהפונים ענו לקריטריונים ל[[דיכאון רבא]] (Major Depression) בשאלון מילוי עצמי, ו-72% ענו לקריטריונים לדיכאון רבא לאחר אבחון פסיכיאטרי<ref>Poole, H, et al. Depression in chronic pain patients: prevalence and measurement. Pain Pract 2009;9(3):173-180</ref>.  
−
{{כ}}, ref>Zelman DC, Howland EW, Nichols SN. The effects of induced mood on laboratory pain. Pain 1991;46(1):105-111>  
+
 
−
</ref> {{כ}} דיכאון הוא אחד המנבאים הטובים לעוצמת כאב ולחוסר תפקוד <ref name="Leino" />, . <ref>Keefe FJ, Crisson JE, Maltbie A. Illness behavior as a predictor of pain and overt behavior patterns in chronic low back pain patients. J Psychosom Res 1986;30(5):543-551</ref> לכאב ודיכאון מסילות וצמתים אנטומיים משותפים, כגון המערכת הלימבית, ה-Nucleus Raphe Magnus, ההיפוקמפוס, האמיגדלה והקורטקס הפרה פרונטלי <ref>Drevets WC. Neuroimaging and neuropathological studies of depression: implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Curr Opin Neurobiol 2001;11(2):240-249</ref> , <ref>Squire LR, et al. In: Gazzaniga MS ed. The New Cognitive Neurosciences 2000;765-779</ref> , <ref>Fanselow MS. Contextual fear, gestalt memories, and the hippocampus. Behav Brain Res 2000;110(1-2):73-81</ref>, <ref>Sheline YI, Sheline YI, Wang PW, et al. Hippocampal atrophy in recurrent major depression. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93(9):3908-3913</ref> . כמו כן, גם בתחושת הדיכאון וגם בכאב, לנוירוטרנסמיטורים כגון נור-אפניפרין, סרוטונין, גאבא (GABA) ול-BDNF{{כ}} (Brain Derived Neurotrophic Factor) תפקיד חיוני.
+
לפיכך, שכיחות הדיכאון גבוהה פי 3-4 בקרב הסובלים מכאב כרוני<ref>Sullivan MJ, Reesor K, Mikail S, et al. The treatment of depression in chronic low back pain: review and recommendations. Pain 1993;52(2):249</ref> מאשר באוכלוסייה הכללית.  
 +
 
 +
במטה-אנליזה מ-2003, דיווחו באיר וחב‘<ref>Bair, MJ, et al. Depression and pain comorbidity: A literature review. Arch Intern Med 2003;163(20):2433-2445</ref> כי 65% מהלוקים בדיכאון סובלים מתסמיני כאב משמעותיים.  
 +
 
 +
ממצא זה שוחזר גם בעבודתו של חוסיין, אשר בדק את שכיחות תסמיני כאב משמעותיים בלוקים בדיכאון רבא ומצא כי 75% מהלוקים בדיכאון מדווחים על כאב, וב-40% מהלוקים בדיכאון מתואר הכאב כבעל משמעות רבה ובעל פגיעה תפקודית<ref>Husain, MM, et al. Pain in depression: STAR*D study findings. J Psychosom Res 2007;63(2):113-122</ref>.  
 +
 
 +
מאמרים רבים עדיין דנים בשאלה מה הגורם ומה התוצאה<ref name="Leino"> Leino P, Magni G. Depressive and distress symptoms as predictors of low back pain, neck-shoulder pain, and other musculoskeletal morbidity: A 10-year follow-up of metal industry employees. Pain 1993;53(1):89-94</ref>{{כ}},<ref>Atkinson JH, Slater MA, Patterson TL, et al. Prevalence, onset, and risk of psychiatric disorders in men with chronic low back pain: A controlled study. Pain 1991;45(2):111-121</ref>{{כ}},<ref>Dworkin RH, Hartstein G, Rosner HL, et al. A high-risk method for studying psychosocial antecedents of chronic pain: The prospective investigation of herpes zoster. J Abnorm Psychol 1992;101(1):200-205</ref>{{כ}},<ref>Gamsa A. Is emotional disturbance a precipitator or a consequence of chronic pain? Pain 1990;42(2):183-195</ref<{{כ}},ref>Zelman DC, Howland EW, Nichols SN. The effects of induced mood on laboratory pain. Pain 1991;46(1):105-111>,</ref>{{כ}}. דיכאון הוא אחד המנבאים הטובים לעוצמת כאב ולחוסר תפקוד<ref name="Leino" />,<ref>Keefe FJ, Crisson JE, Maltbie A. Illness behavior as a predictor of pain and overt behavior patterns in chronic low back pain patients. J Psychosom Res 1986;30(5):543-551</ref>.
 +
 
 +
לכאב ודיכאון מסילות וצמתים אנטומיים משותפים, כגון המערכת הלימבית, גרעין ה-Raphe magnus, ההיפוקמפוס (Hippocampus), האמיגדלה (Amygdala) וקליפת המוח הקדם-מצחית (Prefrontal cortex){{כ}}<ref>Drevets WC. Neuroimaging and neuropathological studies of depression: implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Curr Opin Neurobiol 2001;11(2):240-249</ref>,<ref>Squire LR, et al. In: Gazzaniga MS ed. The New Cognitive Neurosciences 2000;765-779</ref>,<ref>Fanselow MS. Contextual fear, gestalt memories, and the hippocampus. Behav Brain Res 2000;110(1-2):73-81</ref>,<ref>Sheline YI, Sheline YI, Wang PW, et al. Hippocampal atrophy in recurrent major depression. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93(9):3908-3913</ref>. כמו כן, גם בתחושת הדיכאון וגם בכאב, לנוירוטרנסמיטורים כגון נוראפניפרין, סרוטונין, גאבא ו-BDNF{{כ}} (Brain derived neurotrophic factor) תפקיד חיוני.
 +
 
 +
ל-BDNF השפעה על הבקרה של מצב הרוח ושל תחושת הכאב<ref name="Shimizu"> Shimizu E, Hashimoto K, Okamura N, et al. Alterations of serum levels of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in depressed patients with or without antidepressants. Biol Psychiatry 2003;54(1):70-75</ref>{{כ}},<ref>Duric V, McCarson KE. Hippocampal neurokinin-1 receptor and brain-derived neurotrophic factor gene expression is decreased in rat models of pain and stress. Neuroscience 2005;133(4):999-1006</ref>. גם לסרוטונין וגם לנוראפינפרין תפקיד בוויסות של רמות ה-BDNF{{כ}}<ref name="Duman"> Duman RS, Heninger GR, Nestler EJ. A molecular and cellular theory of depression. Arch Gen Psychiatry 1997;54(7):597-606</ref>. טיפול בנוגדי דיכאון מעלה את רמות ה-BDNF{{כ}}<ref name="Shimizu" />, <ref name="Duman" />. העלייה בכמות ה-BDNF משפיעה על היווצרות הנוירונים, התפתחותם וההגנה עליהם, דבר הידוע כהשפעה על "שלושת ה-N"{{כ}}: Neurplasticity ,Neurogenesis ו-Neuroprotection{{כ}}<ref name="Duman" />.
 +
 
 +
נוגדי הדיכאון הנם בשימוש רחב לטיפול בכאב. הם מהווים כלי לטיפול בהתייחס למנגנון, כמו למשל בכאב נוירופטי, וכן כלי לטיפול במרכיבים הנוספים של הכאב הכרוני, כמו למשל הדיכאון עצמו.
 +
 
 +
בשימוש מספר קבוצות של נוגדי דיכאון: [[טריציקליים]] ([[Tricyclic antidepressants]]), {{כ}}[[מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין]]{{כ}}([[SSRIs]] - Serotonin selective reuptake inhibitors){{כ}}, ומעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין {{כ}}([[SNRIs]] - Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor).
 +
 
 +
==כאב וחרדה==
 +
 
 +
כמו בדיכאון, גם חרדה שכיחה יותר בקרב הסובלים מכאב. לשליש מהחולים הסובלים מחרדה יש תלונות של כאב, ול-47% יש תלונות סומטיות<ref>Wittchen HU, Kessler RC, Beesdo K, et al. Generalized anxiety and depression in primary care: Prevalence, recognition, and management. J Clin Psychiatry 2002;63:24-34</ref>.
 +
 
 +
בסקר לאומי בארצות הברית נמצא כי 26% מהלוקים בכאב של עמוד השדרה סבלו מהפרעות חרדה במקביל<ref>von Korff M, et al. Chronic spinal pain and physical-mental comorbidity in the United States: results from the national comorbidity survey replication. Pain 2005;113(3):331-339</ref>.
 +
 
 +
כריסטנסן וחב' דיווחו כי מטופלי מרפאות ראשוניות אשר סבלו מכאב ראש, [[כאב שרירים|שרירים]] או [[כאב בטן|בטן]] היו בעלי סיכון יחסי של פי 2.5-9 לפתח [[הפרעת אימה]] (Panic disorder), חרדה כללית או [[בעת]] (Phobia) ספציפי<ref>Means-Christensen AJ, et al. Relationships among pain, anxiety, and depression in primary care. Depress Anxiety 2008;25(7):593-600</ref>.
 +
 
 +
התייחסות לחרדה כחלק מהטיפול הכולל בכאב חיונית וחשובה. טיפול ב-SSRI או נוגדי חרדה ו/ או [[טיפול קוגניטיבי]] עשוי לסייע בהשגת שיכוך כאב מיטבי ועלייה בתפקוד החולה.
  
−
ל-BDNF השפעה על הבקרה של מצב הרוח ושל תחושת  הכאב <ref name="Shimizu"> Shimizu E, Hashimoto K, Okamura N, et al. Alterations of serum levels of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in depressed patients with or without antidepressants. Biol Psychiatry 2003;54(1):70-75</ref> {{כ}}  <ref>Duric V, McCarson KE. Hippocampal neurokinin-1 receptor and brain-derived neurotrophic factor gene expression is decreased in rat models of pain and stress. Neuroscience 2005;133(4):999-1006</ref>. גם ל-5-HT ול-NE תפקיד במודולציה של רמות ה-BDNF{{כ}} <ref name="Duman"> Duman RS, Heninger GR, Nestler EJ. A molecular and cellular theory of depression. Arch Gen Psychiatry 1997;54(7):597-606</ref> . טיפול בנוגדי דיכאון מעלה את רמות ה-BDNF {{כ}}<ref name="Shimizu" />, <ref name="Duman" />. העלייה בכמות ה-BDNF משפיעה על שלושת ה-N-ים, Neuroplasticity ,Neurogenesis ו-Neuroprotection{{כ}}  <ref name="Duman" />.
+
==טיפול==
  
−
נוגדי הדיכאון הנם בשימוש רחב לטיפול בכאב ומהווים כלי לטיפול בהתייחס למנגנון (כמו למשל בכאב נוירופטי) וכן כלי לטיפול במרכיבים הנוספים של הכאב הכרוני, כמו למשל הדיכאון עצמו. בשימוש מספר קבוצות של נוגדי דיכאון: טריציקליים, SSRI {{כ}}(Serotonin Selective Reuptake Inhibitors){{כ}}, IRNS {{כ}}(Serotonin Nor Epinephrine Reuptake Inhibitor).
+
לטיפול מיטבי בכאב יש להתאים טיפול למנגנון הכאב ולמרכיבים הנוספים בכאב כרוני. לנוגדי דיכאון, ובעיקר SNRIs, היכולת להשפיע על מנגנון הכאב ובעיקר על כאב כרוני [[כאב נוירופתי|נוירופתי]]. כמו כן, התרופה עשויה לשפר תסמיני דיכאון וחרדה, השכיחים מאוד במטופלים אלו. ניתן לשקול טיפול בתרופה נוגדת פסיכוזה כתוספת לטיפול, אך יש להיות ערים לתופעות לוואי אקסטרה פירמידליות.
  
−
==טריציקליים==
+
===נוגדי-דיכאון טריציקליים===
  
 
זוהי קבוצת התרופות הידועה היטב ביעילותה בכאב בכלל, ובכאב נוירופתי בפרט ובעלת רקע מדעי המבוסס היטב ביעילות. המטרות לשימוש ב[[טריציקליים]] הן: השפעה אנלגטית טובה, נוגד דיכאון יעיל וסיוע בשינה.
 
זוהי קבוצת התרופות הידועה היטב ביעילותה בכאב בכלל, ובכאב נוירופתי בפרט ובעלת רקע מדעי המבוסס היטב ביעילות. המטרות לשימוש ב[[טריציקליים]] הן: השפעה אנלגטית טובה, נוגד דיכאון יעיל וסיוע בשינה.
  
−
הטריציקליים מעכבים ספיגה חוזרת של [[נוראדרנלין]] ו[[סרוטונין]]. הם אנטגוניסטים של רצפטורים של NMDA וחוסמים תעלות נתרן. ה-NNT{{כ}} (Number Needed to Treat) הנו 3-2. התכשירים הטריציקליים השונים נבדלים ביניהם ביחס הפעילות שלהם בין עיכוב הנוראפינפרין (NE) לעיכוב הסרוטונין (SER). כך למשל ב-Amytriptiline היחס Ser/NE הנו 1/1 וב-Nontriptiline NE>Ser.תכשירים אלה משככים כאב גם בחולים לא דיכאוניים ויעילים יותר בחולים עם תחושות פרסטזיה, נימול, שריפה, זרמים. יש לתת את כל המנה בלילה ובדרך כלל אין טעם לעלות מעל 100 מ“ג. עיקר תופעות הלוואי הן בעיקר בשל פעילות נוגדת אצטיל-כולין והיסטמין ומכאן יובש בפה, עצירות, הפרעות הולכה לבבית, סדציה, נמנום ובלבול. בחלק מהתרופות תיתכן ירידה בלחץ הדם בשינוי תנוחה (Postural Hypotention).
+
הטריציקליים מעכבים ספיגה חוזרת של [[נוראדרנלין]] ו[[סרוטונין]]. הם אנטגוניסטים של רצפטורים של NMDA וחוסמים תעלות נתרן. ה-NNT{{כ}} (Number Needed to Treat) הנו 3-2.  
 +
 
 +
התכשירים הטריציקליים השונים נבדלים ביניהם ביחס הפעילות שלהם בין עיכוב הנוראפינפרין (NE) לעיכוב הסרוטונין (SER). כך למשל ב-Amytriptiline היחס Ser/NE הנו 1/1 וב-Nontriptiline NE>Ser.
  
−
==מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRIs)==
+
תכשירים אלה משככים כאב גם בחולים לא דיכאוניים ויעילים יותר בחולים עם תחושות פרסטזיה, נימול, שריפה, זרמים. יש לתת את כל המנה בלילה ובדרך כלל אין טעם לעלות מעל 100 מ“ג. עיקר תופעות הלוואי הן בעיקר בשל פעילות נוגדת אצטיל-כולין והיסטמין ומכאן יובש בפה, עצירות, הפרעות הולכה לבבית, סדציה, נמנום ובלבול. בחלק מהתרופות תיתכן ירידה בלחץ הדם בשינוי תנוחה (Postural Hypotention).
 +
 
 +
===מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRIs)===
  
 
ל-SSRIs כגון: Citalopram ,Paroxetine השפעה מזערית על כאב. ל-Fluoxetine (פרוזק) אין השפעה כלל. יעילותם האנלגטית קטנה מיעילות הטריציקליים NNT=6.7 {{כ}}<ref>Mendell JR, Sahenk Z. Clinical practice. Painful sensory neuropathy. NEJM 2003;27:348(13):1243-1255</ref>. למרות מעורבות סרוטונין בעיכוב כאב בעיקר במסלולים יורדים, נראה כי פעילות משולבת הכוללת חסימה אדרנרגית היא משמעותית יותר, ומכאן היעילות המופחתת של מעכבי ספיגה חוזרת ייחודיים לסרוטונין בלבד.
 
ל-SSRIs כגון: Citalopram ,Paroxetine השפעה מזערית על כאב. ל-Fluoxetine (פרוזק) אין השפעה כלל. יעילותם האנלגטית קטנה מיעילות הטריציקליים NNT=6.7 {{כ}}<ref>Mendell JR, Sahenk Z. Clinical practice. Painful sensory neuropathy. NEJM 2003;27:348(13):1243-1255</ref>. למרות מעורבות סרוטונין בעיכוב כאב בעיקר במסלולים יורדים, נראה כי פעילות משולבת הכוללת חסימה אדרנרגית היא משמעותית יותר, ומכאן היעילות המופחתת של מעכבי ספיגה חוזרת ייחודיים לסרוטונין בלבד.
  
−
==מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין (SNRI)==
+
===מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין (SNRI)===
  
 
מקבוצה זו יש בשימוש בארץ שלושה תכשירים עיקריים: ה-[[Milnacipran]] ,[[Venlafaxine]] ו-[[Duloxetine]]. כל התרופות ממשפחה זו יעילות לטיפול בכאב. יש לציין כי היעילות בטיפול בכאב אינה תלויה דווקא בנוכחות דיכאון כתחלואה נוספת <ref>Briley M, and C, Moret T. Reatment of comorbid pain with serotonin norepinephrine reuptake inhibitors. CNS Spectr 2008;13:22-26</ref> . עם זאת הבסיס המדעי לשימוש בתרופות אלו קטן יותר מהקיים כיום באשר לשימוש בנוגדי דיכאון מהדור הישן NNT=4.1 {{כ}} <ref>Verdu, B, et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008;68(18):2611-2632</ref>. נכון להיום קיימת התוויה מאושרת לטיפול בכאב רק ל-Duloxetine.
 
מקבוצה זו יש בשימוש בארץ שלושה תכשירים עיקריים: ה-[[Milnacipran]] ,[[Venlafaxine]] ו-[[Duloxetine]]. כל התרופות ממשפחה זו יעילות לטיפול בכאב. יש לציין כי היעילות בטיפול בכאב אינה תלויה דווקא בנוכחות דיכאון כתחלואה נוספת <ref>Briley M, and C, Moret T. Reatment of comorbid pain with serotonin norepinephrine reuptake inhibitors. CNS Spectr 2008;13:22-26</ref> . עם זאת הבסיס המדעי לשימוש בתרופות אלו קטן יותר מהקיים כיום באשר לשימוש בנוגדי דיכאון מהדור הישן NNT=4.1 {{כ}} <ref>Verdu, B, et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008;68(18):2611-2632</ref>. נכון להיום קיימת התוויה מאושרת לטיפול בכאב רק ל-Duloxetine.
  
−
==[[חרדה]] ו[[כאב]]==
+
===תרופות נוגדות פסיכוזה===
−
 
 
−
לשליש מהחולים הסובלים מחרדה יש תלונות של כאב, ל-47% יש תלונות סומטיות <ref>Wittchen HU, Kessler RC, Beesdo K, et al. Generalized anxiety and depression in primary care: Prevalence, recognition, and management. J Clin Psychiatry 2002;63:24-34</ref>. כמו בדיכאון, גם חרדה שכיחה יותר בקרב הסובלים מכאב. בסקר לאומי בארה“ב נמצא כי 26% מהלוקים בכאב של עמוד השדרה סבלו מהפרעות חרדה במקביל <ref>von Korff M, et al. Chronic spinal pain and physical-mental comorbidity in the United States: results from the national comorbidity survey replication. Pain 2005;113(3):331-339</ref>. כריסטנסן וחבריו דיווחו כי מטופלי מרפאות ראשוניות אשר סבלו מכאב ראש, שרירים או בטן היו בעלי סיכון יחסי של פי 9-2.5 לפתח הפרעת אימה ((Panic Disorder, חרדה כללית או פוביה ספציפית <ref>Means-Christensen AJ, et al. Relationships among pain, anxiety, and depression in primary care. Depress Anxiety 2008;25(7):593-600</ref>. התייחסות לחרדה כחלק מהטיפול הכולל בכאב חיונית וחשובה. טיפול ב-SSRI או נוגדי חרדה ו/או טיפול קוגניטיבי עשוי לסייע בהשגת שיכוך כאב מיטבי ועלייה בתפקוד החולה.
 
−
 
 
−
==תכשירים אנטי-פסיכוטיים==
 
  
 
סיכום קוקרהן מ-2008 בדק את יעילות הטיפול בתכשירים אנטיפסיכוטיים בכאב כרוני שלא מגיב לטיפול אחר. נכללו 11 מחקרים אקראיים. בשישה מהם נמצאו תוצאות חיוביות. התכשירים העיקריים שהשתמשו בהם היו: [[הלידול]], [[סולפריד]] ו[[טיאפריד]] <ref>Seidel S, Aigner M, Ossege M, et al. Antipsychotics for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;8(4):CD004844 </ref>.
 
סיכום קוקרהן מ-2008 בדק את יעילות הטיפול בתכשירים אנטיפסיכוטיים בכאב כרוני שלא מגיב לטיפול אחר. נכללו 11 מחקרים אקראיים. בשישה מהם נמצאו תוצאות חיוביות. התכשירים העיקריים שהשתמשו בהם היו: [[הלידול]], [[סולפריד]] ו[[טיאפריד]] <ref>Seidel S, Aigner M, Ossege M, et al. Antipsychotics for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;8(4):CD004844 </ref>.
−
 
−
==סיכום==
 
−
 
−
לטיפול מיטבי בכאב יש להתאים טיפול למנגנון הכאב ולמרכיבים הנוספים בכאב כרוני. לנוגדי דיכאון, ובעיקר SNRIs היכולת להשפיע על מנגנון הכאב ובעיקר על כאב כרוני נוירופטי. כמו כן, התרופה עשויה לשפר תסמיני [[דיכאון]] ו[[חרדה]] השכיחים מאוד במטופלים אלו. ניתן לשקול טיפול בנוגד פסיכוזה כתוספת לטיפול, אך יש להיות ערים לתופעות לוואי אקסטרה פירמידליות.
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==

גרסה מ־14:33, 20 באפריל 2012

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



כאב – הפסיכו פרמקולוגיה
'
יוצר הערך פרופ‘ פסח שורצמן, ד“ר הדר שלו
TopLogoR.jpg
 



כאב כרוני הנו אחת המחלות השכיחות ביותר שאיתן מתמודדת הרפואה המודרנית.

כ-11-40% מהאוכלוסייה יסבלו מכאב כרוני. הסיבות השכיחות לכאב כרוני הן: כאב גב, דלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis), דאבת השרירים (Fibromyalgia), כאב על רקע סרטן וכאב ראש[1].

לכאב כרוני השפעה בתחומים שונים:

  1. תפקוד פיזי - היכולת לבצע פעילויות יומיומיות והפרעה בשינה, פחד מתנועה ועוד.
  2. השלכות חברתיות - בידוד חברתי, קושי ביחסי גומלין עם חברים ובני משפחה.
  3. תחלואה נפשית - דיכאון, חרדה, כעס, דימוי עצמי ירוד ועוד.
  4. השלכות ציבוריות - מוגבלות, אובדן ימי עבודה, עלות טיפולים שונים.

טיפול מיטבי בכאב כרוני דורש התייחסות מלאה ובכלל זה למנגנון הגורם לכאב, והתייחסות גם לגורמים הנפשיים.

אטיולוגיה

הסיבות השכיחות לכאב כרוני הן: כאב גב, דלקת מפרקים ניוונית, דאבת השרירים, כאב על רקע סרטן וכאב ראש.

כאב כרוני כולל מרכיב פיזי, כימי ופיזיולוגי. מספר גורמים ידועים תורמים להיווצרותו:

  • גירוי קולטני האזעקה (Nociceptive receptors)
  • גירוי או לחץ על קצוות עצב פריפרי
  • פגיעה בקרן האחורית של חוט השדרה
  • פגיעה בגנגליון בשורש האחורי
  • תפקוד תעלות הסידן והנתרן בתאים
  • הפרשה של נוירוטרנסמיטורים כגון נוראפינפרין, סרוטונין, גאבא, דופאמין, אנדורפינים ועוד.

כאב גב, למשל, יכול לכלול גירוי קולטני אזעקה עקב דלקת מפרקים ניוונית של מפרקי החוליה, וגם לחץ על שורש עקב לחץ של דיסק. במרבית המקרים בהם סובל האדם מכאב כרוני קיים גם מרכיב של דיכאון וחרדה. הפרעות נפשיות אלו נובעות ממנגנונים משותפים לכאב וכן ממאפייני אישיות ודפוסי התמודדות של האדם.

כאב ודיכאון

קיים קשר הדדי בין דיכאון וכאב, כך שקיומה של אחת מההפרעות מעלה את הסיכון לפתח את השנייה.

כך, למשל, מחקר שבדק שכיחות דיכאון בקרב הפונים למרפאות כאב מצא כי 86% מהפונים ענו לקריטריונים לדיכאון רבא (Major Depression) בשאלון מילוי עצמי, ו-72% ענו לקריטריונים לדיכאון רבא לאחר אבחון פסיכיאטרי[2].

לפיכך, שכיחות הדיכאון גבוהה פי 3-4 בקרב הסובלים מכאב כרוני[3] מאשר באוכלוסייה הכללית.

במטה-אנליזה מ-2003, דיווחו באיר וחב‘[4] כי 65% מהלוקים בדיכאון סובלים מתסמיני כאב משמעותיים.

ממצא זה שוחזר גם בעבודתו של חוסיין, אשר בדק את שכיחות תסמיני כאב משמעותיים בלוקים בדיכאון רבא ומצא כי 75% מהלוקים בדיכאון מדווחים על כאב, וב-40% מהלוקים בדיכאון מתואר הכאב כבעל משמעות רבה ובעל פגיעה תפקודית[5].

מאמרים רבים עדיין דנים בשאלה מה הגורם ומה התוצאה[6]‏,[7]‏,[8]‏,[9]‏. דיכאון הוא אחד המנבאים הטובים לעוצמת כאב ולחוסר תפקוד[6],[10].

לכאב ודיכאון מסילות וצמתים אנטומיים משותפים, כגון המערכת הלימבית, גרעין ה-Raphe magnus, ההיפוקמפוס (Hippocampus), האמיגדלה (Amygdala) וקליפת המוח הקדם-מצחית (Prefrontal cortex)‏[11],[12],[13],[14]. כמו כן, גם בתחושת הדיכאון וגם בכאב, לנוירוטרנסמיטורים כגון נוראפניפרין, סרוטונין, גאבא ו-BDNF‏ (Brain derived neurotrophic factor) תפקיד חיוני.

ל-BDNF השפעה על הבקרה של מצב הרוח ושל תחושת הכאב[15]‏,[16]. גם לסרוטונין וגם לנוראפינפרין תפקיד בוויסות של רמות ה-BDNF‏[17]. טיפול בנוגדי דיכאון מעלה את רמות ה-BDNF‏[15], [17]. העלייה בכמות ה-BDNF משפיעה על היווצרות הנוירונים, התפתחותם וההגנה עליהם, דבר הידוע כהשפעה על "שלושת ה-N"‏: Neurplasticity ,Neurogenesis ו-Neuroprotection‏[17].

נוגדי הדיכאון הנם בשימוש רחב לטיפול בכאב. הם מהווים כלי לטיפול בהתייחס למנגנון, כמו למשל בכאב נוירופטי, וכן כלי לטיפול במרכיבים הנוספים של הכאב הכרוני, כמו למשל הדיכאון עצמו.

בשימוש מספר קבוצות של נוגדי דיכאון: טריציקליים (Tricyclic antidepressants), ‏מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין‏(SSRIs - Serotonin selective reuptake inhibitors)‏, ומעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין ‏(SNRIs - Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor).

כאב וחרדה

כמו בדיכאון, גם חרדה שכיחה יותר בקרב הסובלים מכאב. לשליש מהחולים הסובלים מחרדה יש תלונות של כאב, ול-47% יש תלונות סומטיות[18].

בסקר לאומי בארצות הברית נמצא כי 26% מהלוקים בכאב של עמוד השדרה סבלו מהפרעות חרדה במקביל[19].

כריסטנסן וחב' דיווחו כי מטופלי מרפאות ראשוניות אשר סבלו מכאב ראש, שרירים או בטן היו בעלי סיכון יחסי של פי 2.5-9 לפתח הפרעת אימה (Panic disorder), חרדה כללית או בעת (Phobia) ספציפי[20].

התייחסות לחרדה כחלק מהטיפול הכולל בכאב חיונית וחשובה. טיפול ב-SSRI או נוגדי חרדה ו/ או טיפול קוגניטיבי עשוי לסייע בהשגת שיכוך כאב מיטבי ועלייה בתפקוד החולה.

טיפול

לטיפול מיטבי בכאב יש להתאים טיפול למנגנון הכאב ולמרכיבים הנוספים בכאב כרוני. לנוגדי דיכאון, ובעיקר SNRIs, היכולת להשפיע על מנגנון הכאב ובעיקר על כאב כרוני נוירופתי. כמו כן, התרופה עשויה לשפר תסמיני דיכאון וחרדה, השכיחים מאוד במטופלים אלו. ניתן לשקול טיפול בתרופה נוגדת פסיכוזה כתוספת לטיפול, אך יש להיות ערים לתופעות לוואי אקסטרה פירמידליות.

נוגדי-דיכאון טריציקליים

זוהי קבוצת התרופות הידועה היטב ביעילותה בכאב בכלל, ובכאב נוירופתי בפרט ובעלת רקע מדעי המבוסס היטב ביעילות. המטרות לשימוש בטריציקליים הן: השפעה אנלגטית טובה, נוגד דיכאון יעיל וסיוע בשינה.

הטריציקליים מעכבים ספיגה חוזרת של נוראדרנלין וסרוטונין. הם אנטגוניסטים של רצפטורים של NMDA וחוסמים תעלות נתרן. ה-NNT‏ (Number Needed to Treat) הנו 3-2.

התכשירים הטריציקליים השונים נבדלים ביניהם ביחס הפעילות שלהם בין עיכוב הנוראפינפרין (NE) לעיכוב הסרוטונין (SER). כך למשל ב-Amytriptiline היחס Ser/NE הנו 1/1 וב-Nontriptiline NE>Ser.

תכשירים אלה משככים כאב גם בחולים לא דיכאוניים ויעילים יותר בחולים עם תחושות פרסטזיה, נימול, שריפה, זרמים. יש לתת את כל המנה בלילה ובדרך כלל אין טעם לעלות מעל 100 מ“ג. עיקר תופעות הלוואי הן בעיקר בשל פעילות נוגדת אצטיל-כולין והיסטמין ומכאן יובש בפה, עצירות, הפרעות הולכה לבבית, סדציה, נמנום ובלבול. בחלק מהתרופות תיתכן ירידה בלחץ הדם בשינוי תנוחה (Postural Hypotention).

מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRIs)

ל-SSRIs כגון: Citalopram ,Paroxetine השפעה מזערית על כאב. ל-Fluoxetine (פרוזק) אין השפעה כלל. יעילותם האנלגטית קטנה מיעילות הטריציקליים NNT=6.7 ‏[21]. למרות מעורבות סרוטונין בעיכוב כאב בעיקר במסלולים יורדים, נראה כי פעילות משולבת הכוללת חסימה אדרנרגית היא משמעותית יותר, ומכאן היעילות המופחתת של מעכבי ספיגה חוזרת ייחודיים לסרוטונין בלבד.

מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין (SNRI)

מקבוצה זו יש בשימוש בארץ שלושה תכשירים עיקריים: ה-Milnacipran ,Venlafaxine ו-Duloxetine. כל התרופות ממשפחה זו יעילות לטיפול בכאב. יש לציין כי היעילות בטיפול בכאב אינה תלויה דווקא בנוכחות דיכאון כתחלואה נוספת [22] . עם זאת הבסיס המדעי לשימוש בתרופות אלו קטן יותר מהקיים כיום באשר לשימוש בנוגדי דיכאון מהדור הישן NNT=4.1 ‏ [23]. נכון להיום קיימת התוויה מאושרת לטיפול בכאב רק ל-Duloxetine.

תרופות נוגדות פסיכוזה

סיכום קוקרהן מ-2008 בדק את יעילות הטיפול בתכשירים אנטיפסיכוטיים בכאב כרוני שלא מגיב לטיפול אחר. נכללו 11 מחקרים אקראיים. בשישה מהם נמצאו תוצאות חיוביות. התכשירים העיקריים שהשתמשו בהם היו: הלידול, סולפריד וטיאפריד [24].

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Neville A, Peleg R, Singer Y, et al. Chronic Pain – A Population Based Study. IMAJ 2008;10:676-680
  2. ↑ Poole, H, et al. Depression in chronic pain patients: prevalence and measurement. Pain Pract 2009;9(3):173-180
  3. ↑ Sullivan MJ, Reesor K, Mikail S, et al. The treatment of depression in chronic low back pain: review and recommendations. Pain 1993;52(2):249
  4. ↑ Bair, MJ, et al. Depression and pain comorbidity: A literature review. Arch Intern Med 2003;163(20):2433-2445
  5. ↑ Husain, MM, et al. Pain in depression: STAR*D study findings. J Psychosom Res 2007;63(2):113-122
  6. ↑ 6.0 6.1 Leino P, Magni G. Depressive and distress symptoms as predictors of low back pain, neck-shoulder pain, and other musculoskeletal morbidity: A 10-year follow-up of metal industry employees. Pain 1993;53(1):89-94
  7. ↑ Atkinson JH, Slater MA, Patterson TL, et al. Prevalence, onset, and risk of psychiatric disorders in men with chronic low back pain: A controlled study. Pain 1991;45(2):111-121
  8. ↑ Dworkin RH, Hartstein G, Rosner HL, et al. A high-risk method for studying psychosocial antecedents of chronic pain: The prospective investigation of herpes zoster. J Abnorm Psychol 1992;101(1):200-205
  9. ↑ Gamsa A. Is emotional disturbance a precipitator or a consequence of chronic pain? Pain 1990;42(2):183-195</ref<‏,ref>Zelman DC, Howland EW, Nichols SN. The effects of induced mood on laboratory pain. Pain 1991;46(1):105-111>,
  10. ↑ Keefe FJ, Crisson JE, Maltbie A. Illness behavior as a predictor of pain and overt behavior patterns in chronic low back pain patients. J Psychosom Res 1986;30(5):543-551
  11. ↑ Drevets WC. Neuroimaging and neuropathological studies of depression: implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Curr Opin Neurobiol 2001;11(2):240-249
  12. ↑ Squire LR, et al. In: Gazzaniga MS ed. The New Cognitive Neurosciences 2000;765-779
  13. ↑ Fanselow MS. Contextual fear, gestalt memories, and the hippocampus. Behav Brain Res 2000;110(1-2):73-81
  14. ↑ Sheline YI, Sheline YI, Wang PW, et al. Hippocampal atrophy in recurrent major depression. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93(9):3908-3913
  15. ↑ 15.0 15.1 Shimizu E, Hashimoto K, Okamura N, et al. Alterations of serum levels of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in depressed patients with or without antidepressants. Biol Psychiatry 2003;54(1):70-75
  16. ↑ Duric V, McCarson KE. Hippocampal neurokinin-1 receptor and brain-derived neurotrophic factor gene expression is decreased in rat models of pain and stress. Neuroscience 2005;133(4):999-1006
  17. ↑ 17.0 17.1 17.2 Duman RS, Heninger GR, Nestler EJ. A molecular and cellular theory of depression. Arch Gen Psychiatry 1997;54(7):597-606
  18. ↑ Wittchen HU, Kessler RC, Beesdo K, et al. Generalized anxiety and depression in primary care: Prevalence, recognition, and management. J Clin Psychiatry 2002;63:24-34
  19. ↑ von Korff M, et al. Chronic spinal pain and physical-mental comorbidity in the United States: results from the national comorbidity survey replication. Pain 2005;113(3):331-339
  20. ↑ Means-Christensen AJ, et al. Relationships among pain, anxiety, and depression in primary care. Depress Anxiety 2008;25(7):593-600
  21. ↑ Mendell JR, Sahenk Z. Clinical practice. Painful sensory neuropathy. NEJM 2003;27:348(13):1243-1255
  22. ↑ Briley M, and C, Moret T. Reatment of comorbid pain with serotonin norepinephrine reuptake inhibitors. CNS Spectr 2008;13:22-26
  23. ↑ Verdu, B, et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008;68(18):2611-2632
  24. ↑ Seidel S, Aigner M, Ossege M, et al. Antipsychotics for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;8(4):CD004844

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' פסח שורצמן, ד"ר הדר שלו


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מאי 2010, גיליון מס' 155, מדיקל מדיה