הצגת המקור של הדף "כאב עצבי בתר הרפטי - Post herpetic neuralgia"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=נוירלגיה בתר הרפטית
|שם לועזי=Post herpetic neuralgia
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ולנטינה סמיונוב{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|נגיף וריצלה-זוסטר}}

[[נגיף הוריצלה-זוסטר]] (Varicella Zoster Virus) שייך למשפחת ה[[הרפס]] (Herpesvirus), והוא גורם לשתי תסמונות עיקריות שונות. 
ההדבקה הראשונית (Primary Infection) בנגיף הוריצלה זוסטר (HZV) מתבטאת ב[[אבעבועות רוח]] (Chickenpox), מחלה מדבקת ולרוב בלתי מזיקה, המתרחשת במגפות בקרב ילדים רגישים. {{הערה|שם=הערה1|Kimberlin DW, Whitley RJ. Varicella–Zoster Vaccine for the Prevention of Herpes Zoster. NEJM 2007;356:1338-1343}}. [[שלבקת חוגרת]] היא מחלה שנגרמת משפעול (Reactivation) של נגיף הוריצלה זוסטר הקיים בצורה סמויה בעצבים תחושתיים. בקרב 20% מבני האדם, שנדבקו בהדבקה הראשונית, מתרחש שפעול של הנגיף.{{הערה|שם=הערה4|ורמן מ‘, הלפרין ד‘. שלבקת חוגרת המערבת את הסעיף השני (המקסילרי) של עצב הגולגולת החמישי. הרפואה, 2007, 146, ב: 89-91}}. 
רוב המקרים של שלבקת חוגרת הם קלים וחולפים מעצמם, אך במקרים מסוימים המחלה יכולה לגרום לסבל משמעותי, במיוחד אצל קשישים. סיבוכים של שלבקת חוגרת אצל חולים ללא דיכוי מערכת החיסון (Immunocompetent) הן כאב עצבי בתר-הרפטי {{כ}}(PHN,{{כ}} Postherpetic Neuralgia), [[דלקת מח]] (Encephalities), [[דלקת חוט שדרה]] (Myelitis), שיתוק עצבים היקפים ומרכזיים.{{הערה|שם=הערה1}} כיום,  קיימות עדויות כי הרפס זוסטר מעלה סיכון ל[[שבץ מוחי איסכמי]] (Ischemic) וגם ל[[שבץ מוחי דמי]] ב-30%, במיוחד שלבקת זוסטר אופטלמיקוס ( Herpes zoster ophthalmicus) (מאמר בפרסום בעיתון Stroke). 
הסיבוך השכיח ביותר של שלבקת חוגרת הוא תסמונת כאב עצבי כרוני, הנקראת PHN. {{כ}}PHN קשור לעתים קרובות בתחלואה משמעותית, הכוללת, כאבים קשים, [[נדודי שינה]], עייפות ו[[דיכאון]] הפוגעים בתפקוד היום-יומי.

==אפידימיולוגיה==

נגיף הוריצלה זוסטר מדבק מאוד, לפני כניסת החיסון נגד אבעבועות רוח יותר מ-99.6% מאוכלוסיית ארצות הברית מעל גיל 40 נחשפה לזיהום וריצלה קודם.{{הערה|שם=הערה1|Kimberlin DW, Whitley RJ. Varicella–Zoster Vaccine for the Prevention of Herpes Zoster. NEJM 2007;356:1338-1343}}
לפי המחקרים, טווח ההיארעות הכוללת של PHN הוא 10% עד 27%, השכיחות עבור אנשים מבוגרים מגיל 50 היא 40%, ו-75% עבור אלה שגילם 75.{{כ}} במחקר אחד אחוז החולים עם הרפס זוסטר שפיתחו PHN (המוגדרים לפחות 90 ימים של כאב מתועד) עלה מ-5 אחוזים בצעירים מעל גיל 60, ועד 40-20 אחוזים אצל בני 80 ומעלה.{{הערה|שם=הערה7|Bowsher D. Postherpetic neuralgia and its treatment: A retrospective survey of 191 patients. J Pain Symptom Manage 1996;12:290}}

==אטיולוגיה==

גיל הוא הגורם סיכון העיקרי להתפתחות שלבקת חוגרת; שכיחותה בקרב אנשים מעל גיל 75 שנים היא מעל 10 מקרים לכל 1,000 שנות אדם.{{הערה|שם=הערה5|Donahue JG, Choo PW, Manson JE, et al. The incidence of herpes zoster. Arch Intern Med 1995;155:1605-1609}}

הגורם השני להתפתחות שלבקת חוגרת הוא [[כשל במערכת החיסון]] (Altered Cell-Mediated Immunity). חולים עם [[מחלות דם שיגשוגיות]] (Myeloproliferative diseases), חולים המקבלים תרופות מדכאות מערכת החיסון, כגון [[סטרואידים]] וחולים מושתלי איברים הם בעלי סיכון מוגבר משמעותי לפתח זיהום בוריצלה זוסטר. בנוסף, שלבקת חוגרת מתרחשת בתדירות גבוהה יותר בקרב בני אדם אשר חיוביים (Seropositive) ל[[וירוס הכשל החיסוני האנושי]] (HIV. {{כ}} Human Immunodeficiency Virus).{{הערה|שם=הערה2}}

גורמי סיכון ל-PHN כוללים תסמינים קליניים בשלב הטרום-קליני והחמרת הכאב בתחילת הפריחה. הגורם המשמעותי ביותר לפיתוח PHN הוא הגיל. {{הערה|שם=הערה10|Scott FT, Leedham-Green ME, Barrett-Muir WY, et al. A study of shingles and the development of postherpetic neuralgia in East London. J Med Virol 2003;70(Suppl 1):24-30}}{{הערה|שם=הערה11|Lancaster T, Silagy C, Gray S. Primary care management of acute herpes zoster: systematic review of evidence from randomized controlled trials. Br J Gen Pract 1995;45(390):39-45}}{{הערה|שם=הערה12|Portenoy RK, Duma C, Foley KM. Acute herpetic and postherpetic neuralgia: clinical review and current management. Ann Neurol 1986;20(6):651-664}}

==פתוגנזה==

נגיף הוריצלה נותר סמוי במשך שנים בעיקר בשורשי העצבים, הוא שומר על יכולת שכפול וזיהום בהינתן לו תנאים מתאימים (גיל מתקדם, דיכוי מערכת החיסון, תרופות מסוימות).{{הערה|שם=הערה2|Gnann JW, Whitley RJ. Herpes Zoster. NEJM 2002;347:340-346}} בשל כך, מעל 90% מהמבוגרים בארצות הברית נמצאים בסיכון לפתח שלבקת חוגרת בעתיד.{{הערה|שם=הערה3|Choo PW, Donahue JG, Manson JE, et al. The epidemiology of varicella and its complications. J Infect Dis 1995;172:706-712}}

בשלב החריף של שלבקת חוגרת, נמצאו עדויות של דלקת דמית בעצבים היקפיים, בשורשים אחוריים ובגנגליונים (Ganglia). בהמשך יכול להתפתח תהליך לייפת (Fibrosis), איבוד של מיאלין (Myelin) ממעטפת העצבים ותהליכי דלדול (Atrophia).{{הערה|שם=הערה13|Denny-Brown D, Adams RD, Fitzgerald PF. Pathologic features of herpes zoster: A note on ‘geniculate herpes‘. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 1944;57:216}}{{הערה|שם=הערה14|Head H, Campbell AW. The pathology of herpes zoster and its bearing on sensory localization. Brain 1900; 23:353}}{{הערה|שם=הערה15|Zacks SI, Elliott FA, Langfitt TW. Herpetic neuritis: A light and electron microscopic study. Neurology 1964;14:744}}

מחקרים רבים לא הצליחו לזהות מתווכים עצביים (Neuromediators) ספציפיים ב-PHN, ייתכן כי המתווכים העצביים המשתתפים בתהליכים של כאב עצבי, כגון חומר P {{כ}} (Substance P), סרוטונין (Serotonin) ואפינפרין (Epinephrine) משתתפים גם בהעברת אותות כאב ב- PHN{{כ}}.{{הערה|שם=הערה16|Watson CP, Morshead C, Van der Kooy D. Postherpetic neuralgia: Post-mortem analysis of a case. Pain 1988;34:129}}

==תמונה קלינית==

תמונה קלינית של שלבקת חוגרת מתאפיינת לרוב בפריחה ובדלקת עצב חריפה (Neuritis). הפריחה בשלבים ההתחלתיים מתאפיינת בחטטיות אדומות (Erythematic papules). שעות עד ימים לאחר מכן הפריחה מתפתחת לשלפוחיות ובועות (Bullas), וחולפת במשך 4-3 השבועות הבאים. בדרך כלל הפריחה מוגבלת לדרמטום (Dermatome) אחד אצל אנשים בריאים, אך לפעמים היא יכולה להופיע בשני דרמטומים ויותר. דרמטום חזי ומותני הם הדרמטומים היותר מעורבים  בזיהום של הרפס זוסטר.{{הערה|שם=הערה6|Yawn BP, Saddier P, Wollan PC, et al. A population-based study of the incidence and complication rates of herpes zoster before zoster vaccine introduction. Mayo Clin Proc 2007;82:134}}

מחקרים הראו כי ב-PHN יש שלושה שלבים: שלב חריף, שלב תת-חריף ושלב כרוני.{{הערה|שם=הערה8|Arani RB, Soong SJ, Weiss HL, et al. Phase specific analysis of herpes zoster associated pain data: a new statistical approach. Stat Med 2001;20(16):2429-2439}} השלב החריף מתרחש עם תחילת הפריחה ונמשך כ-30 יום, השלב התת-חריף נמשך 3-1 חודשים לאחר הופעת הפריחה, והשלב הכרוני או ה-PHN, נמשך 3 חודשים או יותר לאחר תחילת הפריחה.{{הערה|שם=הערה9|Dworkin RH, Portenoy RK. Proposed classification of herpes zoster pain. Lancet 1994;343(8913):1648}}

הכאב הקשור לוירצלה זוסטר חריף, בדרך כלל מתואר ככאב חד ודוקר או כתחושת שריפה. כאב “בוער“ הוא התיאור הכי שכיח מפי חולי PHN{{כ}}.{{הערה|שם=הערה17|Lydick E, Epstein RS, Himmelberger D, et al. Herpes zoster and quality of life: a self-limited disease with severe impact. Neurology 1995;45:52}} נמצא כי ליותר מ-90 אחוז מהחולים עם PHN תהיה גם אלודיניה (Allodynia), המוגדרת ככאב מעורר לרוב על ידי גירויים לא מכאיבים (כגון: מגע מלטף בעור). בד“כ נפגעים דרמטומים חזיים (במיוחד T4 עד T6), צוואריים והעצב הגולגלתי החמישי (Trigeminal Nerve){{כ}}.{{הערה|שם=הערה18|Watson CP, Evans RJ, Watt VR, et al. Post-herpetic neuralgia: 208 cases. Pain 1988;35:289}} כתוצאה מכך, לעתים קרובות הכאב הקשה פוגע באיכות חייו של המטופל ובתפקוד היום-יומי שלו, שכן הוא עלול לגרום לחולשה, נדודי שינה, [[חרדה]] ודיכאון. לציין, הכאב העצבי לא נפוג עם היעלמות הפריחה וה-PHN יכולה להימשך חודשים עד שנים לאחר אירוע חריף של שלבקת חוגרת. לעתים רחוקות יותר, מתרחשים מקרים ש-PHN מופיעה זמן מסוים אחרי זיהום חריף בוריצלה זוסטר, באותו אזור של הפריחה, לאחר גורם מסוים (כגון: פעולה ניתוחית, דלקת מוגלתית בשן).{{הערה|שם=הערה19|Schott GD. Triggering of delayed-onset postherpetic neuralgia. Lancet 1998;351:419}}

==טיפול==

===טיפול למניעת PHN===
;[[חיסונים חדשים הנמצאים בשימוש בישראל - New vaccines available in Israel#חיסון כנגד אבעבועות רוח - VARICELLA|חיסון]] 
{{הפניה לערך מורחב|חיסונים חדשים הנמצאים בשימוש בישראל - New vaccines available in Israel#חיסון כנגד אבעבועות רוח - VARICELLA}}

ב-2005 בעיתון האמריקאי NEJM {{כ}} (The New England Journal of Medicine) פורסם מחקר כפול-סמיות אקראי גדול, אשר בדק השפעתו של חיסון חדשני חי מוחלש על שלבקת חוגרת. המחקר כלל כמעט 40,000 אנשים מעל גיל 60. שכיחות ה-PHN ירדה ב-67% בקבוצת האנשים שהתחסנה. נוגדנים כנגד וריצלה זוסטר וחסינות תאית (Cell-Mediated Immunity) מופיעים במהלך 6 השבועות הנוספים לאחר מתן החיסון.{{הערה|שם=הערה20|Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. NEJM 2005;352:2271 }}{{הערה|שם=הערה21|Levin MJ, Oxman MN, Zhang JH, et al. Varicella-zoster virus-specific immune responses in elderly recipients of a herpes zoster vaccine. J Infect Dis 2008;197:825}} משנת 2008, לפי ההנחיות האמריקאיות, מומלץ להתחסן בחיסון נגד הרפס זוסטר לכל האוכלוסייה מעל גיל 60 במנה אחת, ללא קשר אם המטופל נדבק בהרפס זוסטר בעברו.{{הערה|שם=הערה22|Recommended Adult Immunization Schedule: United States, 2010. Annals of Internal Medicine 2010;152:36-39}}

;טיפול נוגד נגיפי (Anti-viral)
תרופות נוגדות נגיפים [[Acyclovir]]{{כ}}, [[Valtrex]]{{כ}} (Valacyclovir) {{כ}}, [[Famvir]] {{כ}} (Famciclovir) ניתנות לשימוש בהרפס זוסטר חריף במטרה להפחית את חומרת התסמינים ומשך שכפול הנגיף וכך להקטין את חומרת הנגעים בעור. מחקרים קודמים לא הצליחו להראות יעילות של תרופות אלו בהורדת השכיחות והחומרה של PHN.

עם זאת, מטה-אנליזה (Meta-analysis) אחרונה של מחקרים אקראיים (Placebo-controlled studies) הצליחה להוכיח כי טיפול בAcyclovir מוריד כאב עצבי באופן משמעותי.{{הערה|שם=הערה23|Wood MJ, Kay R, Dworkin RH, et al. Oral acyclovir therapy accelerates pain resolution in patients with herpes zoster: a meta-analysis of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 1996;22(2):341-347}}{{הערה|שם=הערה24|Jackson JL, Gibbons R, Meyer G, et al. The effect of treating herpes zoster with oral acyclovir in preventing postherpetic neuralgia. A meta-analysis. Arch Intern Med 1997;157(8):909-912}} הסקירה האחרונה בקוקריין (Cochrane), שפורסמה באפריל 2009, מסכמת שוב, על סמך ניתוח של 12 מחקרים באיכות גבוהה, כי אין הוכחות ברורות כי טיפול בAcyclovir מוריד משמעותית את הסיכוי ל-PHN. בניגוד לזאת, נמצא כי Famvir במינון של 500 עד 750 מ“ג למנה מוריד שכיחות של PHN באופן מובהק סטטיסטי.{{הערה|שם=הערה25|Li Q, Chen N, Yang J, et al. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD006866}}

;טיפול בסטרואידים
בניגוד לטיפול הנוגד נגיפי, טיפול בסטרואידים מערכתיים (במתן פומי, תוך-שרירי או תוך-ורידי) לא מוריד שכיחות של PHN בהשוואה לאינבו.{{הערה|שם=הערה26|He L, Zhang D, Zhou M, et al. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD005582}}

;טיפול מוקדם במשככי כאב
שיטה אחרת היא התחלת טיפול מוקדם במשככי כאבים במטרה למנוע התפתחות של PHN בשלבים החריפים של ההרפס זוסטר. יש תוצאות חיוביות ממחקר כפול-סמיות אקראי של Bowsher, שכלל 72 מטופלים מעל גיל 69 עם שלבקת חוגרת, שבו הם קיבלו [[Elatrol]] {{כ}} (Amitriptyline) במינון של 25 מ“ג או אינבו במשך 90 יום.{{הערה|שם=הערה27|Bowsher D. The effects of pre-emptive treatment of postherpetic neuralgia with amitriptyline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pain Symptom Manage 1997;13:3}} הטיפול החל ב-48 שעות הראשונות של הפריחה. שכיחות הכאבים ב-6 חודשים הבאים הייתה כמעט ב-50% פחות בקבוצה שקיבלה Elatrol. בסקירה האחרונה של ה- Uptodate מ-2009, המחברים ממליצים על טיפול מוקדם ב-Elatrol במינון של 25 מ“ג ליום או בטיפול ב- [[Nortylin]] {{כ}}(Nortriptyline) במינון של 25 מ“ג ליום כטיפול מונע למטופלים עם שלבקת חוגרת חריפה ב-48 שעות הראשונות של הופעת הפריחה. משך הטיפול עד 90 יום. במקרים של תופעות לוואי לתרופות מקבוצת [[נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים]] (TCA. {{כ}} Tricyclic Antidepressants), במיוחד באנשים קשישים, מומלץ גם מתן [[Gabapentin]] במינון של 1,800 מ"ג ליום למשך 90 יום (יש לציין שאין עבודות על טיפול ב-Gabapentin לטיפול מונע בבני אדם אלא רק בדגם חיה, אך מתאר בטיחותי מאפשר את שקילת האפשרות הזאת).

===אפשרויות טיפוליות ל-PHN===

טיפול בPHN נותר קשה. קיימים מספר אמצעי טיפול:

;טיפול מקומי

טיפול מקומי נמצא בשימוש נרחב לטיפול בPHN במיוחד לזמן קצר. קרם [[Capsaicin]] ניתן למריחה עד 4-3 פעמים ביום, מוריד כאבים על ידי עיקוב של Substance P דרך הרחבת כלי דם (Vasodilation). תופעת לוואי היא כאב שורף בלתי נסבל.{{הערה|שם=הערה28|Kost RG, Straus SE. Postherpetic neuralgia--pathogenesis, treatment, and prevention. NEJM 1996;335(1):32-42}} טרם הסתיים המחקר אשר בדק את השפעת השימוש במדבקת Capsaicin חד יומית בריכוז גבוה (8%). במחקר שכלל 402 חולים, טיפול במדבקת Capsaicin בריכוז גבוה ל-12 שבועות הוריד כאב בצורה משמעותית, לעומת מדבקה עם ריכוז נמוך (0.4%).{{הערה|שם=הערה29|Backonja M, Wallace MS, Blonsky ER, et al. NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomised, double-blind study. Lancet Neurol 2008;7:1106}}

תפקידו של [[Lidocaine]] מקומי בטיפול ב-PHN לא מבוסס מחקרית עד הסוף. מטה-אנליזה שפורסה ב-2007 כללה שני מחקרים קטנים. אף שבמחקרים אלו טיפול ב-Lidocaine מקומי מוריד כאב בצורה בינונית, מערכי מטה-אנליזה קובעים שאין מספיק הוכחות להמליץ על Lidocaine כטיפול קו ראשון.{{הערה|שם=הערה30|Khaliq W, Alam S, Puri N. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD004846}}

;טיפול מערכתי

# נוגדי דיכאון- תרופות ממשפחת נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים נחקרו יותר מתרופות אחרות נוגדות דיכאון בנושא של PHN. הן הוכיחו את עצמן כיעילות ומהוות טיפול קו ראשון. לפחות בחמישה מחקרים נחקרו נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים כטיפול ב-PHN והשפעתן על הקלה בכאב נקבעה מבינונית עד מצוינת.{{הערה|שם=הערה31|Kost RG, Straus SE. Postherpetic neuralgia--pathogenesis, treatment, and prevention. NJM 1196;335(1):32-42}} בטיפול ב-PHN על ידי תרופות  מסוג נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים, מספר החולים שיש לטפל בהם (NNT. {{כ}} Number Needed to Treat) הוא בין 2.1 עד 3.1.{{הערה|שם=הערה32|McCleane G. Pharmacological management of neuropathic pain. CNS Drugs 2003;17:1031-1043}} המינון הממוצע הוא 65 מ“ג. בד“כ כדי לקבוע כישלון טיפולי בנוגדי דיכאון תלת-טבעתיים צריך להגיע למינון של 100 מ“ג לפחות, ולטפל לפחות 3 שבועות.{{הערה|שם=הערה33|Watson CP, Evans RJ, Reed K, et al. Amitriptyline versus placebo in postherpetic neuralgia. Neurology 1982;32:671}}{{הערה|שם=הערה34|Max MB, Schafer SC, Culnane M, et al. Amitriptyline, but not lorazepam, relieves postherpetic neuralgia. Neurology 1988;38:1427}} למרות הטיפול הנרחב בהן, קיימות תופעות לוואי נפוצות, ולעתים קרובות יש לשקול את השימוש בנוגדי דיכאון תלת-טבעתיים, במיוחד בחולים מבוגרים. יובש בפה, [[אצירת שתן]], הפרעות ראייה, החמרה של [[גלאוקומה]], עלייה במשקל, תופעות הקשורות למערכת כלי דם ולב - [[ירידת לחץ דם אורתוסטטית]] (Orthostatic), [[הפרעות קצב]], שינויים ב-[[אק"ג]] (אלקטרוקרדיוגרמה). מספר החולים שיש להזיק להם (NNH. {{כ}} Number Needed to Harm) בנוגדי דיכאון תלת-טבעתיים הוא 4.1 עד 9.9.{{הערה|שם=הערה35|Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 2005;118:289–305}} {{ש}} תרופות נוגדות דיכאון אחרות לא היו יעילות כמו תרופות בקבוצת הנוגדי דיכאון התלת-טבעתיים. כך נקבע לפי מספר מחקרים שבדקו את השפעתם של נוגדי דיכאון מקבוצות אחרות, כגון: [[מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים]] (SSRI. {{כ}}Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), [[מעכבים של שאיבה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין]] (SNRI.{{כ}} Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors). ל-SNRI בטיפול בכאב עצבי היה ערך NNT של 5.1 {{כ}} (3.9-7.4), ל-SSRI היה ערך NNT סביב 7.0.
# [[נוגדי פרכוס]] - קבוצת תרופות נוספת המטפלת בכאב עצבי. שלוש תרופות נחקרו בעבודות אקראיות - [[Gabapentin]], {{כ}}[[Lyrica]] {{כ}} (Pregabalin) וכן [[Depalept]] {{כ}} (Valporic Acid). היעילות של Gabapentin הוכחה במספר מחקרים. אם כי לא נקבע מינון מקובל, ממליצים להתחיל ממינון של 900 מ“ג ליום ולעלות באופן הדרגתי עד 1,800 מ“ג. חלק מהחולים יצטרכו מינון המגיע ל-3,600 מ“ג ליום. התרופה נסבלת בד“כ היטב, תופעות לוואי שכיחות הן ישנוניות, [[סחרחורות]], הפרעות בהליכה - [[אטקסיה]] (Ataxia).{{הערה|שם=הערה36|Rice AS, Maton S. Postherpetic Neuralgia Study Group. Gabapentin in postherpetic neuralgia: a randomised, double blind, placebo controlled study. Pain 2001;94(2):215-224}}{{הערה|שם=הערה37|Backonja M, Glanzman RL. Gabapentin dosing for neuropathic pain: evidence from randomized, placebo-controlled clinical trials. Clin Ther 2003;25(1):81-104}}{{כ}}Lyrica היא תרופה הדומה במבנה ל-Gabapentin ול-GABA {{כ}}(Gamma-Amino Butyric Acid). לפחות שני מחקרים חקרו את התרופה בטיפול ל-PHN. התרופה משפרת שינה וכאבים אצל חולים עם PHN. המינון המומלץ הוא 150 עד 600 מ“ג ליום.{{הערה|שם=הערה38|Dworkin RH, Corbin AE, Young JP, et al. Pregabalin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial. Neurology 2003;60:1274}}{{הערה|שם=הערה39|Sabatowski R, Galvez R, Cherry DA, et al. Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia: results of a randomised, placebo-controlled clinical trial. Pain 2004;109:26}}
#[[אופיאטים]] (Opiates): משככי כאבים אופיודיים נמצאים היום בשימוש נרחב לטיפול בכאב עצבי כולל PHN. {{כ}}[[Tramadol]], {{כ}}[[Morphine]], ו-[[Oxycodone]] נחקרו לטיפול ב-PHN{{כ}}.{{הערה|שם=הערה35}} יש להיזהר מתופעות הלוואי של אופיאטים ולהעריך את הנטייה של מטופל ל[[התמכרויות]] לפני ההחלטה על טיפול. {{ש}}במחקר של Boureau וחבריו שפורסם ב-2003 בעיתון Pain, נבדקו יעילות ובטיחות של Tramadol בטיפול ב-PHN. במחקר כפול-סמיות אקראי נכללו 127 חולים שסבלו מ-PHN בגילאים 35 עד 85, קיבלו Tramadol במינון של 100 מ“ג עד 400 מ“ג ליום (אנשים מבוגרים מגיל 75 קיבלו עד 300 מ“ג) לפחות 6 שבועות. בקבוצה שטופלה בTramadol אחוז ההקלה על הכאב במהלך השבוע השישי היה גבוה באופן משמעותי מאשר בקבוצת האינבו, החולים הצטרכו פחות משככי כאבים לצורך מנות הצלה, ולא היה הבדל משמעותי בתופעות הלוואי (29.7% בקבוצת Tramadol ו-31.8% בקבוצת אינבו).{{הערה|שם=הערה40|Boureau F, Legallicier P, Kabir-Ahmadi M. Tramadol in post-herpetic neuralgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2003;104(1-2):323-331}} ב-2005 בעיתון NEJM פורסם מחקר, שבדק את יעילותם של Morphine, {{כ}} Gabapentin ושילוב שלהם לטיפול בכאב עצבי [[נוירופתיה סוכרתית]] (Diabetic Neuropathy) ו-PHN]. מסקנות המחקר היו שבשילוב של שתי התרופות, הכאב הממוצע היה מופחת ויתר על כן, החולים נזקקו למינונים נמוכים יותר של כל אחת מהתרופות.{{הערה|שם=הערה41|Gilron I, Bailey JM, Dongsheng Tu, et al. Morphine, Gabapentin, or Their Combination for Neuropathic Pain. NEJM 2005;352:1324-1334}}
# [[סטרואידים]]: במקרים בהם חולים סובלים ממעורבות עצבית אחרת מאשר העצב הגולגלתי החמישי, האפשרות לטיפול בכאב עיקש היא סטרואידים במתן תוך-טקלי (Intrathecal). בשנת 2000 ב-NEJM פורסמה עבודה על 277 חולים עם כאב עצבי עיקש על רקע שלבקת חוגרת. החולים חולקו ל-3 קבוצות: הראשונה קיבלה [[Methylprednisolone]] ו-[[Lidocaine]], השנייה קיבלה רק Lidocaine והשלישית לא קיבלה אף טיפול. יותר מ-90% מהחולים בקבוצת הMethylprednisolone דיווחו על הקלה מצוינת בכאבים לתקופה של 4 שבועות עד שנתיים. יש לציין שלא היו תופעות לוואי משמעותיות הקשורות בהזרקת התרופה.{{הערה|שם=הערה42|Kotani N, Kushikata T, Hashimoto H, et al. Intrathecal methylprednisolone for intractable postherpetic neuralgia. NEJM 2000;343:1514}}
#[[Lidocaine]] מערכתי: במקרים עיקשים, שטיפול קודם לא הביא להקלה בכאבים, ניתן לשקול עירוי Lidocaine תוך-ורידי. עם זאת, יש רק מחקרים קטנים, אך לא משכנעים על עדיפות טיפול זה לעומת אינבו.{{הערה|שם=הערה43|Baranowski AP, De Courcey J, Bonello E. A trial of intravenous lidocaine on the pain and allodynia of postherpetic neuralgia. J Pain Symptom Manage 1999;17:429}}{{הערה|שם=הערה44|Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, et al. Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. PLoS Med 2005;2:164}}
#טיפולים אחרים: חוסמים לקולטני NMDA {{כ}} (N-methyl-D-aspartate) - רק [[Ketamine]] במתן תוך-ורידי הוכיח ירידה בPHN, אך הוא כרוך בתופעות לוואי מרובות: ישנוניות, דיספוריה (Dysphoria), הזיות מיניות.{{הערה|שם=הערה45|Eide P, Jorum E, Stubhaug A, et al. Relief of postherpetic neuralgia with the N-methyl-D-aspartic acid receptor antagonist ketamine: A double-blind, crossover comparison with morphine and placebo. Pain 1994;58:347}} {{כ}} [[Dextromethorphan]] לא הראה יעילות מול אינבו.{{הערה|שם=הערה46|Nelson KA, Park KM, Robinovitz E, et al. High-dose oral dextromethorphan versus placebo in painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia. Neurology 1997;48:1212}} קיימות מספר עבודות קטנות על טיפול בהקפאה (Cryotherapy) וטיפול ניתוחי של העצבים הפגועים ב-PHN, טיפולים אלו טרם הוכחו כיעילים. 

לסיכום, טיפול בPHN לאחר שלבקת חוגרת הינו מאתגר. מסקירה מערכתית בספרות ניתן להסיק כי טיפול בנוגדי דיכאון תלת-טבעתיים, Gabapentin  או Lyrica, אופיאטים, טיפול מקומי ב-Capsaicin או Lidocaine יעילים יותר בהשוואה לאינבו בטיפול ב-PHN.
בשיטה טיפולית מקובלת (תרשים זרימה 1) נוגדי דיכאון התלת-טבעתיים והתרופות האופיאטיות, שהן התרופות הכי יעילות, מומלצות לשימוש כקו ראשון. Gabapentin  היא חלופה טובה לנוגדי דיכאון תלת-טבעתיים, ניתן להוסיף אותה לאופיאטים, לחלופין ניתן גם להשתמש ב-Lyrica.
אם הטיפול שהוצג בשיטה לא הועיל, ניתן לשקול טיפול ב-Lidocaine תוך-ורידי והזרקת סטרואידים תוך-תקאלית אשר יכול להיחשב כטיפול טוב עבור מטופלים אשר ממשיכים לסבול מכאב עיקש למרות הצעדים המוזכרים לעיל.

[[קובץ:שלבקתחוגרת.jpg|מרכז]]

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3353&sheetid=218 שלבקת חוגרת (Herpes Zoster) ונוירלגיה בתר-הרפטית], מדיקל מדיה


{{ייחוס|ד"ר ולנטינה סמיונוב}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2009, גיליון מס' 20, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]