הצגת המקור של הדף "כאב עצמות - טיפול בקרינה - Bone pain - radiation therapy"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב עצמות - טיפול בקרינה
|שם לועזי=Bone pain - radiation therapy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר סווטלנה זלמנוב-פיירמן{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול בקרינה}}
גרורות בעצמות הן סימן של מחלה מפושטת, ומצב זה כרוך בהרבה מקרים ב[[כאב]] עז, הגבלת תנועה וסבל רב. ב-70% מהחולים הסובלים מגרורות בעצמות, הגידול הראשוני הוא [[סרטן שד]] או [[סרטן ערמונית]]{{הערה|שם=הערה1|Coleman RE. Skeletal complications of malignancy. Cancer 1997;80(Suppl 8):1588-1594}}. גידולים מוצקים אחרים עם נטייה גבוהה לשלוח גרורות לעצמות הם [[סרטן ריאה]], [[סרטן הכליה|כליה]], [[סרטן בלוטת התריס|בלוטת התריס]] ו[[מלנומה]].

סיכויי ההישרדות של חולי סרטן שד או ערמונית עם תהליך גרורתי בעצמות בלבד ארוכים יחסית וההישרדות החיצונית היא 2-4 שנים{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2|Coleman RE, Rubens RD. The clinical course of bone metastases from breast cancer. Br J Cancer 1987;55:61-66}}. לכן, יש חשיבות עליונה לטיפול בכאב, למניעת [[שברים]] פתולוגיים או לחץ על חוט השדרה ולשמירה על איכות החיים.

30-40% מכלל המטופלים ביחידת [[קרינה]] במכון אונקולוגי רב תחומי מקבלים טיפול קרינתי להקלה. מתוכם 60-70% - להקלה בכאבים בעצמות, כלומר 20-30% מכלל המטופלים ביחידת קרינה סובלים מגרורות בעצמות.

טיפול פליאטיבי בקרינה הוא אחד הכלים היעילים ביותר להקלה על כאבים בעצמות. פעמים רבות מדובר בחולים לאחר טיפולים רבים: ניתוחים חוזרים, כימותרפיה ממושכת, קרינה ראשונית. טיפול קרינתי להקלה על כאבים בעצמות הוא טיפול קל, קצר, זמין, לרוב ללא צורך באשפוז ודורש ביקור אחד בלבד ביחידת קרינה. טיפול קרינתי ל[[SCC|תסמונת דחיסת חוט השדרה]] הוא ממושך יותר, אך הכרחי לשמירת ניידות המטופל.

גם כאשר לא ניתן לרפא את החולה או להאריך את חייו, עדיין יש חשיבות עליונה לשמור על איכות חייו. טיפול קרינתי פליאטיבי הוא טיפול פשוט וללא תופעות לוואי עם אחוזי תגובה גבוהים יחסית.

==שיטות טיפול קרינתי פליאטיבי==

טיפול קרינתי ניתן באופן כללי למטרת ריפוי, כטיפול משלים לאחר ניתוח או כטיפול פליאטיבי.

ברוב המקרים, טיפול קרינתי פליאטיבי הוא קצר ונטול תופעות לוואי. לרוב משתמשים בשיטת קרינה מקוצרת (Hypofractionation): מנת קרינה גבוהה יחסית [מעל 2 גריי (Gray)] בכל מקטע (Fraction) ומספר המקטעים נמוך יחסית, כך שגם מנת הקרינה הכוללת היא נמוכה.

טיפול קרינתי הוא תהליך הכולל שלושה שלבים: לאחר שהתקבלה החלטה על טיפול בקרינה, המטופל עובר תכנון קרינה - סימולציה (Simulation); בשלב שני נעשה חישוב התפלגות המנה ומספר יחידות מוניטור של המאיץ הנדרש ע"י הפיזיקאי; שלב שלישי הוא הטיפול עצמו.

היום, ברוב מכוני הקרינה בארץ החולה עובר סימולציה במכשיר [[CT|טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT{{כ}}, Computed Tomography), ועל גביו אונקולוג מומחה בקרינה מסמן את האזור שיש להקרין (לדוגמה: עצם הנגועה בגרורות) וכן איברים בריאים שצריך לשמור עליהם.

היום, בעידן של טיפול בקרינה תלת-ממדית המבוסס על הדמיה בטומוגרפיה ממוחשבת, כבר אין צורך בשדות גדולים, הכוללים לפחות 2 חוליות מעל ומתחת החוליה הנגועה, כפי שהיה נהוג בעידן של טיפול הקרינה הדו-ממדי המבוסס על הדמיה במַדְמֶה (Simulator) "רגיל" - מכשיר רנטגן המסוגל לבצע שיקוף וצילום.

כל התהליך של סימולציה ותכנון קרינה במקרים פליאטיביים הוא בדרך כלל קצר ופשוט. ניתן להתחיל בטיפול תוך שעה-שעתיים לאחר הסימולציה.

==טיפול בקרינה בגרורות כואבות בעצמות==

טיפול בקרינה בגרורות בעצמות הוא שיטה ידועה וחשובה בתוך מגוון טיפולים פליאטיביים. במקרה של הקלה בכאבים עקב גרורות בעצמות הוא יעיל ב-50-90% מהמקרים, ואין לו, על פי רוב, תופעות לוואי.
ניתן לשלב טיפול בקרינה עם טיפולים אחרים, לדוגמה: [[Bisphosphonates|ביספוספונטים]] (Bisphosphonates) ו/או טיפול תרופתי.

במשך שנים רבות ניתן הטיפול המקובל (Standard) במנה של 30 גריי ב-10 מקטעים לאזורים הנגועים והכואבים.

במספר ניסוים קליניים אקראיים שפורסמו, השוו את הטיפול הארוך - 30 גריי ב-10 מקטעים או 24 גריי ב-6 מקטעים, לטיפול חד-פעמי בקרינה - 8 גריי במקטע אחד{{הערה|שם=הערה3|Bone Pain Trial Working Party. 8Gy single fraction radiotherapy for the treatment of metastatic skeletal pain: randomized comparison with multifraction schedule over 12 months of patient follow up. Radiother Oncol 1999;52:111-121}},{{הערה|שם=הערה4|Gaze MN, Kelly CG, et al. Pain relief and quality of life following radiotherapy for bone metastases: a randomized trial of two fractionation schedules. Radiother Oncol 1997;45:109-116}},{{הערה|שם=הערה5|Hartsell WF, Scott CB, et al. Randomized trial of short-versus log-course radiotherapy for palliation of bone metastases. J Natl cancer Inst 2005;97:798-804}},{{הערה|שם=הערה6|Steeland E, Erikstein B, et al. The effect of a single fraction compared to multiple fractions on painful bone metastases: a global analysis of the Dutch Bone Metastases Study. Radiother Oncol 1999;52:101-109}}. בסך הכל יותר מ-4,000 חולים עם גרורות כואבות בעצמות מאירופה, מאמריקה ומקנדה עברו רנדומיזציה (Randomization). התוצאות היו זהות בכל העבודות: טיפול חד-פעמי בקרינה נמצא יעיל כמו טיפול ממושך יותר בקרינה. גם מבחינת אחוזי תגובה לטיפול, משך התגובה וההישרדות הכללית, היו התוצאות זהות בשתי הקבוצות בכל המחקרים הקליניים שפורסמו.

הטיפול בקרינה הביא להקלה בכאב אצל 65% מהמטופלים במחקר אמריקאי{{הערה|שם=הערה5}}, אצל 68% במחקר מהולנד{{הערה|שם=הערה6}}, ואצל 78% במחקר מאנגליה{{הערה|שם=הערה3}}, ללא קשר באילו מקטעים ובכמה מהם החולה קיבל את הטיפול: 8 גריי במקטע אחד, או ממושך יותר: 30 גריי ב-10 מקטעים או 24 גריי ב-6 מקטעים.

חשוב לציין שחלק מהחולים הרגישו היעלמות מוחלטת של הכאב: כ-15% במחקר אמריקאי, ועד 57% - במחקר אנגלי.
משך התגובה הוא 6-24 חודשים בעבודות שונות. משך התגובה וההישרדות הכללית היו זהים בשתי הקבוצות בכל המחקרים הקליניים שפורסמו.

מכלל העבודות הללו ניתן להסיק מספר מסקנות נוספות:
# התגובה לטיפול הייתה טובה יותר כאשר החולים הופנו לטיפול בעת כאב בינוני לעומת כאב חזק (כלומר: חשוב להפנות את החולים לטיפול בזמן, ולא להמתין להתגברות הכאב)
# החולים הרגישו הקלה בכאב כעבור 5-14 ימים מיום הטיפול בשתי הקבוצות
# לא היו תופעות לוואי בשתי הקבוצות
# מספרם של שברים פתולוגיים בשדות קרינה היה נמוך מאוד - 2-4% בלבד
# הקלת הכאבים אינה תלויה במנת הקרינה (No dose response relationship). כלומר, ברוב המקרים ניתן לטפל במקטע אחד בלבד של 8 גריי

משתמע מכך, שמנגנון ההקלה בכאבים לא תלוי בהקטנה של מסת הגידול, אלא מבוסס על שינוי בתפקוד של תאים מפרקי עצם (Osteoclasts) הגורמים לספיגה (Resorption) של העצם.

לא בכל המקרים של גרורות כואבות בעצמות ניתן לתת את הטיפול המקוצר. קיימת הגבלה בגודל השדה הקרינתי כאשר מדובר בתהליך גרורתי מפושט, לדוגמה: בעצמות אגן ושדה קרינה שהוא מעל 20x15 סנטימטר (ס"מ). במקרים הללו הטיפול המומלץ הוא 30 גריי ב-10 מקטעים.

==טיפול קרינתי ב[[SCC|תסמונת דחיסת חוט השדרה]] (SCC{{כ}}, Spinal Cord Compression)==

דחיסת חוט השדרה הוא לחץ על חוט השדרה. לחץ כזה נחשב כמצב חירום באונקולוגיה, הדורש התערבות מיידית.
כאב הולך ומתגבר בגב באזור הלחץ על חוט השדרה הוא סימן קליני ראשוני ברוב המקרים. הכאב מחמיר בשכיבה וגם בתנועה, והרבה פעמים הוא מלווה בכאב שורשי (Radicular). חולשה בגפיים (בעיקר בגפיים תחתונות) היא סימן קליני שני בשכיחות, ונמצא ב-80% מהמקרים{{הערה|שם=הערה9|Spinazze S, CaraceniA, et al. Epidural spinal cord compression. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2005;56:397-406}}.

אחד הגורמים הפרוגנוסטיים המשפיעים ביותר על תוצאות הטיפול הוא מהירות התפתחותם של הסימנים הנוירולוגיים והמצב התנועתי (Motor) לפני תחילת הטיפול. אי לכך, לאבחון מהיר והתחלת הטיפול תוך 24 שעות יש השפעה על תוצאות הטיפול{{הערה|שם=הערה7|Rades D, Heidenreich F, et al. Final results of a prospective study of the prognostic value of the time to develop motor deficits before irradiation in metastatic spinal cord compression, Int J RadiatnOncol Biol Phys 2002;53:975-979}},{{הערה|שם=הערה8|Halperin EC, Perez CA, Brady LW. Principles and Practice of Radiation Oncology. Chapter 91. Fifth Edition .Lippincott Williams &Wilkins}},{{הערה|שם=הערה9}}. אבחון וטיפול מהירים מאפשרים לשמור על ניידות המגיעה ל-74% מן החולים.

חשוב להתחיל בטיפול ב[[סטרואידים]] עוד לפני האבחון ההדמייתי (Radiologic), ברגע שיש חשד לתסמונת דחיסת חוט השדרה, כדי להקטין את הבצקת בחוט השדרה{{הערה|שם=הערה8}}.
{{ש}}במשך השנים היה טיפול קרינתי טיפול ראשוני עיקרי בתסמונת דחיסת חוט השדרה.
ב-2006 פורסמו תוצאות של ניסוי קליני אקראי{{הערה|שם=הערה10|Patchell RA, Tibbs PA, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomized trial. Lancet 2005;366:643-648}}, שבו הושוותה קרינה מיידית (30 גריי ב-10 מקטעים) לניתוח (Decompressive surgery) מיידי בשילוב טיפול בקרינה לאחר הניתוח.

בעבודה זו הוחל בקרינה ובוצע ניתוח בטווח של 24 שעות מרגע האבחון. גיוס החולים בעבודה זאת הופסק בטרם זמן, מכיוון שבניתוח (Analysis) ראשוני של התוצאות נמצא יתרון מובהק סטטיסטי לטובת ניתוח כטיפול ראשוני.

84% מהחולים המרותקים למיטה הפכו לניידים (Ambulatory) לאחר שעברו ניתוח וקרינה, לעומת 25% מהחולים שטופלו בקרינה בלבד. בקבוצה שקיבלה טיפול ניתוחי וקרינה, היו החולים ניידים לאחר הטיפול במשך 5 חודשים בממוצע, לעומת פחות מחודשיים בקבוצה של קרינה בלבד. כל התוצאות היו מובהקות סטטיסטית.
כתוצאה מכך, כל החולים הנמצאים במצב כללי טוב חייבים להיבדק גם ע"י כירורג לצורך הערכת התאמה לניתוח מיידי.

בעבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) אחרת שכללה 1,304 חולים שסבלו מתסמונת דחיסת חוט השדרה{{הערה|שם=הערה11|Rades D, Stalpers LJ, et al. Evaluation of five radiation schedules and prognostic factors for metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol 2005;23:3366-3375}}, וטופלו בקרינה בלבד במנות ומקטעים שונים (2 גריי20x,{{כ}} 2.5 גריי15x,{{כ}} 3 גריי10x,{{כ}} 8 גריי1x){{כ}}, נצפה שיפור נוירולוגי-תנועתי ב-26-31% מהמקרים, ו-63-74% מהחולים נשארו ניידים, אבל שיעור ההישנויות לאחר הטיפול בקרינה, במשך שנתיים, היה נמוך יותר בין החולים שטופלו בנוהל (Protocol) טיפולי ממושך יותר, עם מנת קרינה גבוהה יותר: 7% לעומת 26%.

אי לכך, הטיפול הקרינתי המקובל היום בתסמונת דחיסת חוט השדרה הוא 30 גריי ב-10 מקטעים. בקרב חולים עם תוחלת חיים צפויה קצרה ניתן להשתמש בשיטת קרינה מקוצרת - 20 גריי ב-5 מקטעים או אפילו 8 גריי במקטע אחד או שניים, עם הפרש של שבוע בין המקטעים.

לסיכום, טיפול בקרינה נשאר אבן היסוד של הטיפול בתסמונת דחיסת חוט השדרה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2680&sheetid=172 שימוש בקרינה בטיפול בכאב בעצמות], מדיקל מדיה


{{ייחוס|ד"ר סווטלנה זלמנוב-פיירמן}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]
[[קטגוריה:רדיותרפיה]]