כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק כאב עצמות - טיפול בקרינה - Bone pain - radiation therapy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| כאב עצמות - טיפול בקרינה | ||
|---|---|---|
| Bone pain - radiation therapy | ||
| יוצר הערך | ד"ר סווטלנה זלמנוב-פיירמן
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול בקרינה
גרורות בעצמות הן סימן של מחלה מפושטת, ומצב זה כרוך בהרבה מקרים בכאב עז, הגבלת תנועה וסבל רב. ב-70% מהחולים הסובלים מגרורות בעצמות, הגידול הראשוני הוא סרטן שד או סרטן ערמונית[1]. גידולים מוצקים אחרים עם נטייה גבוהה לשלוח גרורות לעצמות הם סרטן ריאה, כליה, בלוטת התריס ומלנומה.
סיכויי ההישרדות של חולי סרטן שד או ערמונית עם תהליך גרורתי בעצמות בלבד ארוכים יחסית וההישרדות החיצונית היא 2-4 שנים[1],[2]. לכן, יש חשיבות עליונה לטיפול בכאב, מניעת שברים פתולוגיים או לחץ על חוט השדרה ולשמירה על איכות החיים.
30-40% מכלל המטופלים ביחידת קרינה במכון אונקולוגי רב תחומי מקבלים טיפול קרינתי להקלה. מתוכם 60-70% - להקלה בכאבים בעצמות, כלומר 20-30% מכלל המטופלים ביחידת קרינה סובלים מגרורות בעצמות.
שיטות טיפול קרינתי פליאטיבי
טיפול קרינתי ניתן באופן כללי למטרת ריפוי, כטיפול משלים לאחר כירורגיה או כטיפול פליאטיבי.
ברוב המקרים, טיפול קרינתי פליאטיבי הוא קצר ונטול תופעות לוואי. לרוב משתמשים בשיטת קרינה מקוצרת (Hypofractionation): מנת קרינה בכל מקטע (Fraction) גבוהה יחסית [מעל 2 גריי (Gray)] ומספר המקטעים נמוך יחסית, כך שגם מנת הקרינה הכוללת היא נמוכה.
טיפול קרינתי הוא תהליך הכולל שלושה שלבים: לאחר שהתקבלה החלטה על טיפול בקרינה, המטופל עובר תכנון קרינה - סימולציה (Simulation); בשלב שני נעשה חישוב התפלגות המנה ומספר יחידות מוניטור של המאיץ הנדרש ע"י הפיזיקאי; שלב שלישי הוא הטיפול עצמו.
היום, ברוב מכוני הקרינה בארץ החולה עובר סימולציה במכשיר טומוגרפיה ממוחשבת (CT, Computed Tomography), ועל גביו אונקולוג מומחה בקרינה מסמן את האזור שיש להקרין (לדוגמה: עצם הנגועה בגרורות) וכן איברים בריאים שצריך לשמור עליהם.
היום, בעידן של טיפול בקרינה תלת-ממדית המבוסס על הדמיה בטומוגרפיה ממוחשבת, כבר אין צורך בשדות גדולים הכוללים לפחות 2 חוליות מעל ומתחת החוליה הנגועה, כפי שהיה נהוג בעידן של טיפול הקרינה הדו-ממדי המבוסס על הדמיה במַדְמֶה (Simulator) "רגיל" - מכשיר רנטגן המסוגל לבצע שיקוף וצילום.
כל התהליך של סימולציה ותכנון קרינה במקרים פליאטיביים הוא בדרך כלל קצר ופשוט. ניתן להתחיל בטיפול תוך שעה-שעתיים לאחר הסימולציה.
טיפול בקרינה בגרורות בעצמות כואבות
טיפול בקרינה בגרורות בעצמות הוא שיטה ידועה וחשובה בתוך מגוון טיפולים פליאטיביים. ניתן לשלב טיפול בקרינה עם טיפולים אחרים, לדוגמה: ביספוספונטים (Bisphosphonates) ו/או טיפול תרופתי.
במשך שנים רבות ניתן הטיפול הסטנדרטי במנה של 30 גריי ב-10 מקטעים לאזורים הנגועים והכואבים.
בשנים האחרונות פורסמו מספר ניסוים קליניים אקראיים, שהשוו את הטיפול הארוך - 30 גריי ב-10 מקטעים או 24 גריי ב-6 מקטעים, לטיפול בקרינה חד-פעמי - 8 גריי בפרקציה אחת.[3][4][5][6] בסך הכל יותר מ-4,000 חולים עם גרורות כואבות בעצמות מאירופה, מאמריקה ומקנדה עברו רנדומיזציה.
התוצאות היו זהות בכל העבודות: טיפול בקרינה חד-פעמי נמצא יעיל כמו טיפול בקרינה ממושך יותר. גם מבחינת אחוזי תגובה לטיפול, משך התגובה וההישרדות הכללית, היו התוצאות זהות בשתי הקבוצות בכל המחקרים הקליניים שפורסמו.
הטיפול בקרינה הביא להקלה בכאב אצל 65% מטופלים במחקר אמריקאי,[5] ב-68% במחקר מהולנד,[6] וב-78% במחקר מאנגליה,[3] ללא קשר באילו מקטעים ובכמה מהם החולה קיבל את הטיפול: 8 גר' במקטע אחד; או ממושך יותר: 30 גר' ב-10 מקטעים; או 24 גר' ב-6 מקטעים.
חשוב לציין שחלק מהחולים הרגישו היעלמות מוחלטת של הכאב: כ-15% במחקר אמריקאי, ועד 57% - במחקר אנגלי. משך התגובה הוא 24-6 חודשים בעבודות שונות. משך התגובה וההישרדות הכללית היו זהים בשתי הקבוצות בכל המחקרים הקליניים שפורסמו.
מכלל העבודות הללו ניתן להסיק מספר מסקנות נוספות:
- התגובה לטיפול הייתה טובה יותר כאשר החולים הופנו לטיפול בעת כאב בינוני לעומת כאב חזק (כלומר: חשוב להפנות את החולים לטיפול בזמן, ולא להמתין להתגברות הכאב).
- החולים הרגישו הקלה בכאב כעבור 14-5 ימים מיום הטיפול בשתי הקבוצות.
- לא היו תופעות לוואי בשתי הקבוצות.
- מספרם של שברים פתולוגיים בשדות קרינה היה נמוך מאוד - 4%-2% בלבד.
- הקלת הכאבים אינה תלויה במנת הקרינה (No Dose Response Relationship)
משתמע מכך, שמנגנון ההקלה בכאבים לא תלוי בהקטנה של מסת הגידול, אלא מבוסס על שינוי בתפקוד של אוסטאוקלסטים הגורמים ל-Resorption (ספיגה) של העצם.
לא בכל המקרים של גרורות כואבות בעצמות ניתן לתת הטיפול המקוצר. קיימת הגבלה בגודל השדה הקרינתי, כאשר מדובר בתהליך גרורתי מפושט, לדוגמה: בעצמות אגן ושדה קרינה שהוא מעל 20x15 ס"מ, במקרים הללו הטיפול המומלץ הוא 30 גר' ב-10 מקטעים.
לסיכום, טיפול בקרינה להקלה של כאבים עקב גרורות בעצמות יעיל ב-90%-50% מהמקרים. ברוב המקרים ניתן לטפל בפרקציה אחת בלבד של 8 גר'. לטיפול זה אין, על פי רוב, תופעות לוואי.
טיפול קרינתי בתסמונת דחיסת חוט השדרה SCC (Spinal Cord Compression)
דחיסת חוט השדרה הוא לחץ על חוט השדרה. לחץ כזה נחשב כמצב חירום באונקולוגיה, הדורש התערבות מיידית. כאב הולך ומתגבר בגב באזור הלחץ על חוט השדרה הוא סימן קליני ראשוני ברוב המקרים. הכאב מחמיר בשכיבה וגם בתנועה, והרבה פעמים הוא מלווה בכאב רדיקולרי. חולשה בגפיים (בעיקר בגפיים תחתונות) היא סימן קליני שני בשכיחות, ונמצא ב-80% מהמקרים.[7]
אחד הגורמים הפרוגנוסטיים המשפיעים ביותר על תוצאות הטיפול הוא מהירות התפתחותם של הסימנים הנוירולוגיים והמצב המוטורי לפני תחילת הטיפול. אי לכך, לאבחון מהיר והתחלת הטיפול תוך 24 שעות יש השפעה על תוצאות הטיפול.[8][9][7]
חשוב להתחיל בטיפול בסטרואידים עוד לפני האבחון הרדיולוגי, ברגע שיש חשד ל-SCC, כדי להקטין את הבצקת בחוט השדרה.[9]
במשך השנים היה טיפול קרינתי טיפול ראשוני עיקרי ב-SCC.
ב-2006 פורסמו תוצאות של ניסוי קליני אקראי,[10] שבו הושוותה קרינה מיידית (30 גר' ב-10 מקטעים) לכירורגיה (Decompressive Surgery) מיידית בשילוב טיפול בקרינה לאחר הניתוח.
בעבודה זו הוחל בקרינה ובוצע ניתוח בטווח של 24 שעות מרגע האבחון. גיוס החולים בעבודה זאת הופסק בטרם זמן, מכיוון שבאנליזה ראשונית של התוצאות נמצא יתרון מובהק סטטיסטי לטובת כירורגיה כטיפול ראשוני.
84% מהחולים המרותקים למיטה, הפכו לאמבולטורים לאחר שעברו ניתוח וקרינה, לעומת 25% מהחולים שטופלו בקרינה בלבד. בקבוצה שקיבלה טיפול כירורגי וקרינה, היו החולים אמבולטורים לאחר הטיפול במשך 5 חודשים בממוצע, לעומת פחות מחודשיים בקבוצה של המוקרנת בלבד. כל התוצאות היו מובהקות סטטיסטית.
בעבודה רטרוספקטיבית אחרת שכללה 1,304 חולים שסבלו מ-SCC,[11] שטופלו בקרינה בלבד בפרקציונציה שונה (1x8Gy, (3Gyx10 ,2.5Gyx15 ,2Gyx20, נצפה שיפור נוירולוגי-מוטורי ב-31%-26% מהמקרים, ו-74%-63% מהחולים נשארו אמבולטורים, אבל שיעור ההישנויות לאחר הטיפול בקרינה, במשך שנתיים, היה נמוך יותר בין החולים שטופלו בפרוטוקול טיפולי ממושך יותר, עם מנת קרינה גבוהה יותר: 7% לעומת 26%.
אי לכך, הטיפול הקרינתי הסטנדרטי היום ב-SCC הוא 30 גר' ב-10 פרקציות.
בקרב החולים עם תוחלת חיים צפויה קצרה ניתן להשתמש ב-Hypofractonation - 20 גר' ב-5 מקטעים או אפילו 8 גר' בפרקציה אחת או שתיים, עם הפרש של שבוע בין הפרקציות.
לסיכום, טיפול בקרינה נשאר אבן היסוד של הטיפול ב-SCC. אבחון מהיר והתחלת טיפול תוך 24 שעות מאפשרים לשמור על ניידות המגיעה ל-74% מן החולים. כל החולים הנמצאים במצב כללי טוב חייבים להיבדק גם ע"י כירורג לצורך הערכת התאמה לכירורגיה מיידית (Decompressive Surgery).
סיכום
טיפול בקרינה פליאטיבי הוא אחד הכלים היעילים ביותר להקלה של כאבים בעצמות. פעמים רבות מדובר בחולים לאחר טיפולים רבים: ניתוחים חוזרים, כימותרפיה ממושכת, קרינה ראשונית. טיפול קרינתי להקלה הוא טיפול קל, קצר, לרוב ללא צורך באשפוז ודורש ביקור אחד בלבד ביחידת קרינה. טיפול קרינתי ל-SCC הוא ממושך יותר, אך הכרחי לשמירת ניידות המטופל.
גם כאשר לא ניתן לרפא את החולה או להאריך את חייו, יש עדיין חשיבות עליונה לשמור על איכות חייו. טיפול קרינתי פליאטיבי הוא טיפול פשוט, קצר, זמין וללא תופעות לוואי עם אחוזי תגובה גבוהים יחסית.
תשובות לשאלות CME
- מה נכון לגבי טיפול קרינתי-פליאטיבי בגרורות כואבות בעצמות?
- מביא להקלה בכאבים ב-40%-30%.
- הקלה בכאבים צפויה כעבור שבוע-שבועיים.
- מלווה בתופעות לוואי.
- לא בשימוש בשנים אחרונות עקב התפתחות טיפולים חדשניים באונקולוגיה.
- מקל את הכאבים לזמן קצר – 12-8 שבועת בממוצע.
- מה נכון לגבי טיפול קרינתי חד-פעמי (8 גר' פר מקטע) בגרורות כואבות בעצמות?
- מתאים למטופלים במצב כללי ירוד.
- נמצא בשימוש במקרים של Spinal Cord Compression.
- נבדק במספר ניסוים קליניים ונמצא יעיל כמו טיפול ממושך יותר.
- גורם לשברים פתולוגים בעצמות ב 6%-4%.
- יכול לגרום לתופעות לוואי כמו ירידה בספירת הדם ואודם בעור בשדה הקרינה.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Coleman RE. Skeletal complications of malignancy. Cancer 1997;80(Suppl 8):1588-1594
- ↑ Coleman RE, Rubens RD. The clinical course of bone metastases from breast cancer. Br J Cancer 1987;55:61-66
- ↑ 3.0 3.1 Bone Pain Trial Working Party. 8Gy single fraction radiotherapy for the treatment of metastatic skeletal pain: randomized comparison with multifraction schedule over 12 months of patient follow up. Radiother Oncol 1999;52:111-121
- ↑ Gaze MN, Kelly CG, et al. Pain relief and quality of life following radiotherapy for bone metastases: a randomized trial of two fractionation schedules. Radiother Oncol 1997;45:109-116
- ↑ 5.0 5.1 Hartsell WF, Scott CB, et al. Randomized trial of short-versus log-course radiotherapy for palliation of bone metastases. J Natl cancer Inst 2005;97:798-804
- ↑ 6.0 6.1 Steeland E, Erikstein B, et al. The effect of a single fraction compared to multiple fractions on painful bone metastases: a global analysis of the Dutch Bone Metastases Study. Radiother Oncol 1999;52:101-109
- ↑ 7.0 7.1 Spinazze S, CaraceniA, et al. Epidural spinal cord compression. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2005;56:397-406
- ↑ Rades D, Heidenreich F, et al. Final results of a prospective study of the prognostic value of the time to develop motor deficits before irradiation in metastatic spinal cord compression, Int J RadiatnOncol Biol Phys 2002;53:975-979
- ↑ 9.0 9.1 Halperin EC, Perez CA, Brady LW. Principles and Practice of Radiation Oncology. Chapter 91. Fifth Edition .Lippincott Williams &Wilkins
- ↑ Patchell RA, Tibbs PA, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomized trial. Lancet 2005;366:643-648
- ↑ Rades D, Stalpers LJ, et al. Evaluation of five radiation schedules and prognostic factors for metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol 2005;23:3366-3375
קישורים חיצוניים
- שימוש בקרינה בטיפול בכאב בעצמות, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר סווטלנה זלמנוב-פיירמן