הצגת המקור של הדף "כאב - טיפול באמצעות רפואה משלימה ואלטרנטיבית - Pain - complementary and alternative medicine treatment"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב - טיפול באמצעות רפואה משלימה ואלטרנטיבית 
|שם לועזי= Pain - complementary and alternative medicine treatment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מנחם אוברבאום, ד"ר רועי סינגר, ד"ר נח סמואלס {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כאב}}
יותר מ-50 מיליון אמריקאים סובלים מ[[כאב כרוני]], ולפי הערכות זהירות, כ-40% מהם אינם נעזרים בטיפול המקובל וממשיכים לסבול {{הערה|שם=הערה1|Binns K, Amorosi S, Rodriguez C. The 1999 National Pain Survey. Louis Harris and associates 1999. Sponsored by Ortho-MacNeil Pharmaceutical Inc}}. מעבר לאובדן של יותר מ-50 מיליון ימי עבודה בשנה{{הערה|שם=הערה2|The Pain Absenteeism Report. Louis Harris and associates 1996. Sponsored by Ortho-MacNeil Pharmaceutical Inc}}, העלות המשוערת של הטיפול בכאב כרוני עולה על 100 מיליארד דולר לשנה{{הערה|שם=הערה3|National Institutes of Health. NIH Guide: New directions in Pain research: I 1998;98-102}}. 
למרות השיפור בטיפול בכאב כרוני ברפואה המוסכמת (Conventional), למספר רב של חולים לא נמצא מזור. זו כנראה הסיבה לריבוי הפונים לרפואה המשלימה והאלטרנטיבית (רמ"א) לצורך קבלת מענה. כאב ותוצאותיו מהווים את ההתוויה (Indication) השכיחה ביותר לפנייה לרפואה המשלימה והאלטרנטיבית {{הערה|שם=הערה4|Astin JA. Why patients use alternative medicine: results of a national study. JAMA 1998;279:1548-1553}}{{הערה|שם=הערה5|Bausell RB, Lee W, Berman BM. Demographic and health-related correlates of visits to complementary and alternative medical providers. Med Care 2001;39:190-196}}{{הערה|שם=הערה6|Eisenbeg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990–1997. JAMA 1998;280:1569-1575}}, ובמיוחד כאשר מדובר בכאב ממקור מערכת השרירים והשלד{{הערה|שם=הערה7|MacPherson H, Sinclair-Lian N, Thomas K. Patients seeking care from acupuncture practitioners in the UK: a national survey. Complement Ther Med 2006;14:20-30}}. בשנים האחרונות ניכרת עלייה משמעותית בשימוש במקצועות הרפואה המשלימה. ב-1997 השתמשו כ-42% מתושבי ארצות הברית באחד ממקצועות הרפואה המשלימה{{הערה|שם=הערה6}}, והוציאו מכיסם 21 מיליארד דולר למטרה זו{{הערה|שם=הערה8|Margoles MS, Weiner R. Chronic Pain. Assessment, Diagnosis and Management. Boca Raton, FL:CRC Press; 1999vii}}. מספרים דומים ניתן למצוא באנגליה{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9|Thomas KJ, Coleman P, Nicholl JP. Trends in access to complementary or alternative medicines via primary care in England: 1995-2001 results from a follow-up national survey. Fam Pract 2003;20:575-577}} ובמדינות אירופאיות אחרות{{הערה|שם=הערה10|Fisher P, Ward A. Complementary medicine in Europe. BMJ 1994;309:107-111}} .

==רפואה משלימה ואלטרנטיבית==

המושג "רפואה משלימה ואלטרנטיבית" (CAM, {{כ}}Complementary and Alternative Medicine) הוא שם כולל ליותר מ-1,000 סוגי טיפול, שהדבר המשותף היחיד שלהם, היא העובדה כי הם אינם נחשבים כחלק מהרפואה המקובלת, ואינם נלמדים בבתי הספר לרפואה {{הערה|שם=הערה11|[http://nccam.nih.gov/health/whatiscam What Is Complementary and Alternative Medicine?] באתר National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM)}}. הם נעים ממקצועות אזוטריים (Esoteric), כמו ריפוי (Healing) ותפילה, ועד מקצועות המבוססים על עקרונות מדעיים מקובלים, והנמצאים בדרך להכרה כמקצועות מוסכמים, כמו רפואת צמחים (Phytotherapy), דיקור סיני (Acupuncture) ומשוב ביולוגי (Biofeedback). גם לגבי הגדרה והיקף של הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית יש חילוקי דעות. בספרות קיימות כ-6 הגדרות שונות, וגם הגדרת משרד הבריאות האמריקאי (NIH, {{כ}}National Institutes of Health) התקבלה לאחר ויכוחים רבים{{הערה|שם=הערה12|O’connor BB, CalabreseC, Cardena E, et al. Defining and Describing Complementary and Alternative Medicine in: Alternative Therapies Vol. 3.CAM Research Methodology Conference 1997;49-57}}, דבר שממחיש את היקפה, התנועתיות והבעייתיות שלה. במקביל לחוסר האחידות של מקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, וחוסר הבהירות בשאלת היקפם, קיים מתאר קבוע של משתמשיהם: רובם נשים, לבנים, בגילאי הביניים, בעלי מעמד חברתי-כלכלי גבוה והשכלה גבוהה{{הערה|שם=הערה6}} .

;שיטות טיפוליות ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית
רוב מקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית מבוססים על שיטות טיפול אישיות, הרואות בכל חולה, אדם החולה במחלה האישית שלו, שאינה דומה למחלתו של אף חולה אחר. המחלה היא תוצאה של הפרעה משולבת - גופנית, נפשית, חברתית ורוחנית. לגוף עצמו יכולת ריפוי עצמית, ומטרת תהליך הריפוי הוא גירוי ודרבון יכולת זו, ולא טיפול בתסמיני המחלה. יכולת הריפוי העצמית מהווה חלק מכוח חיות (Vital force) המדריך והמניע את ההחלמה והבריאות. 
כל שיטת טיפול של הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית פיתחה לעצמה את תפיסת כוח החיות שלה: 
*הרפואה הסינית את ה"צ'י" (Chi); 
*הרפואה ההומאופתית (Homeopathic) את כוח החיות (Vital force); 
*האיורוודה (Ayurveda) את ה"דושה" (Dosha); 
*ה"פראנה" (Prana) ביוגה; 
*והרפואה הנטורופתית (Vis medicatrix naturae). 
לפי תפיסת חלק ניכר ממקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, בכל מערכת חיה קיימים מרכיבים, שאינם נגישים להבנה ולשיטות מחקר של צמצום (Reductionist). לכן, שיטות מחקר מוסכמות, אינן בהכרח שיטות המתאימות למחקר של הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית.

מעבר לשימוש במונחים וברעיונות, שאינם ניתנים לתרגום בקלות לשפה המדעית המערבית [למשל: אזורי החזר (Reflex zones) ואנרגיית קי (Qi energy)], משתמשים המטפלים ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית לעתים קרובות, בשיטות הערכה ואבחנה שונות, הזרות ולא מובנות לרופא המוסכמי: [[כיב פפטי|הכיב הפפטי]] של הרפואה המערבית, יוגדר ברפואה הסינית כהפרעה בצ'י של הכבד, וברפואה ההומאופתית כמַעֲרֹכֶת ספיה (Sepia constitution). ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית, אין התייחסות רבה להבנת מנגנוני פעולה בסיסיים. בסיס הידע, נגזר בדרך כלל, ממסורות של תצפיות קליניות והחלטות טיפוליות, שהן ניסיוניות (Empirical) בדרך כלל . כל אלה מגדילים כמובן את הניכור בין הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית לרפואה המוסכמת.

;הערכת יעילות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית
הערכת יעילות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית היא בעייתית מכמה סיבות: לא אחת מתנגדים עקרונית מטפלי הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, להשתתף בניסויים קליניים המשתמשים בשיטות המחקר המקובלות. אין גם להתעלם מכך כי הניסוי האקראי המבוקר (RCT, {{כ}}Randomized Controlled Trial), שהוא מדד הזהב (Gold standard) של המחקר המוסכם, אינו מתאים לשיטות טיפול אישיות, המוצעות על ידי מטפלי הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית{{הערה|שם=הערה13|Paterson C, Dieppe P. Characteristic and incidental (placebo) effects in complex interventions such as acupuncture. BMJ 2005;330:1202-1205}}. נוסף על כך, בכל השיטות התפעוליות (Manipulative) של הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, קשה לבצע טיפולי אינבו בקבוצות הביקורת. גם פרסום עבודות קליניות ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית אינו פשוט. כתבי עת מוסכמים אינם ששים לקבל עבודות בנושאי הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית. בולטת גם בעיית הטיית הפרסום (Publication bias), כשניכרת נטייה של העוסקים במחקר, לפרסם רק עבודות חיוביות וכמו כן לפרסם בכתבי עת שאינם באנגלית. מעבר לכך, השונות במקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, השונויות שבהגדרת הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, ההבדלים במדגמים ובמבנה קבוצות הניסוי בניסויים קליניים, והשוני במתודולוגיות (Methodology) - כל אלה מכבידים על ביצוע ניסויים קליניים, בשיטות המקובלות במדע המוסכם ובהשוואת תוצאות ניסויים שונים.

;חלוקת מקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית
השונות הרבה של מקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, הביאה לניסיונות רבים לחלק את מקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, לקבוצות שיאגדו מקצועות המבוססים על עקרונות דומים. החלוקה המקובלת היום היא החלוקה של המכון הלאומי לרפואה משלימה ואלטרנטיבית (NCCAM, {{כ}}National Center for Complementary and Alternative Medicine) של משרד הבריאות האמריקאי{{הערה|שם=הערה14| http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/overview.htm }}

* שיטות המבוססות על מערכות מקיפות - (Whole medical systems)  
:מדובר בשיטות טיפול המבוססות על מערכות שלמות של תאוריות, עיסוק ומשנה סדורה, שהתפתחו בנפרד מהרפואה המוסכמת, חלקם אף מוקדם יותר (הומאופתיה, נטורופתיה, רפואה סינית, איורוודה;.
* שיטות גוף-נפש - (Mind-body interventions)  
:מדובר בשיטות טיפול, שבהן משתמשים בשיטות המיועדות לחזק את יכולת הנפש, להשפיע על תפקודים ועל תסמינים גופניים (היפנוזה, מדיטציה, תפילה, דמיון מודרך, משוב ביולוגי, ריפוי נפשי וטיפולים המשתמשים במרכיבים יצירתיים, כמו ציור, מוזיקה וריקוד);
* שיטות ביולוגיות - (Biologically based practices)  
:שיטות המשתמשות בחומרים הנמצאים בטבע, כמו צמחים, מזון וויטמינים [תוספי מזון, בוטניות (Botanicals), ארומתרפיה (Aromatherapy), [[תזונה]], צבתניות (Chelation)];
*שיטות המשתמשות בתפעול - (Manipulative and body-based methods) 
:שיטות המשתמשות בתנועה או הפעלה של חלק/חלקי גוף, כדוגמת כירופרקטיקה (Chiropractic), אוסטאופתיה (Osteopathy) ועיסוי רקמות עמוק (Deep tissue massage);
* רפואה אנרגטית (Energy medicine) - הכוללת שתי תת-קבוצות:
:* שיטות עם שדות אנרגטיים ביולוגיים - (Biofield therapies)  
::שיטות המכוונות לפעול על שדות אנרגטיים, שאמורים להקיף כל מערכת ביולוגית ולחדור דרכה. הימצאות שדות כאלה לא הוכחה עד היום בשיטות מדעיות. הפעלת שדות אנרגטיים אלו מבוצעת, בין השאר, על ידי הפעלת לחץ או הפעלה של הגוף, זאת באמצעות הנחת היד בשדה האנרגטי, או העברתה דרכו. דוגמאות לשיטות אלה הם צ'י-גונג (Chi cong), רייקי (Reiki){{כ}}, מגע רִפּוּאִי (Therapeutic touch);
:* שיטות המשתמשות בשדות אלקטרומגנטיים - (Bioelectromagnetic-based therapies)  
::מדובר בשימוש לא-מוסכם בשדות אלקטרומגנטיים, כדוגמת שדות מגנטיים.

השימוש ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית אינו חסר בעיות: צמחי מרפא רבים, תוספי מזון ותרופות עממיות יכולים להכיל מרכיבים רעילים, מחד גיסא, או לגרום לתופעות לוואי קשות כשהם נלקחים עם תרופות מוסכמות, מאידך גיסא{{הערה|שם=הערה15| Kramer N. Why I would not recommend complementary or alternative therapies: a physician’s perspective. Rheum Dis Clin North Am 1999;25:833-843 }}{{הערה|שם=הערה16| Miller LG. Herbal medicinals: selected clinical considerations focusing on known or potential drug-herb interactions.Arch Intern Med 1998;158:2200-2211 }}. במקביל, נמנע חלק גדול מהחולים, מלדווח לרופאיהם על שימוש מקביל במקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית{{הערה|שם=הערה17| Brown CM. Use of alternative therapies and their impact on compliance: perceptions of community pharmacists in Texas. J Am Pharm Assoc (Wash) 1998;38:603-608 }}{{הערה|שם=הערה18| Rao JK, Mihaliak K, Kroenke K, et al. Use of complementary therapies for arthritis among patients of rheumatologists. Ann Intern Med 1999;131:409-416 }}. במאמר אחד דווח על קרוב ל-50% של חולים, הסובלים ממחלות שגרוניות (Rheumatic), הנמנעים מלדווח לרופאיהם על שימוש מקביל במקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית. רובם מסרו כי הרופא שלהם לא שאל על שימוש כזה, או שהם "שכחו" לדווח על כך{{הערה|שם=הערה18}}. אי הדיווח על השימוש המקביל ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית, מונע מהרופא המוסכם להתרשם מיעילות אפשרית של שיטה אלטרנטיבית/משלימה זו או אחרת, זאת מעבר לנזק שיכול להיגרם לחולה, בשל שילוב תרופה מוסכמת בתרופה "אלטרנטיבית" שאיננה מתאימה {{הערה|שם=הערה19| Rosenberg EI, Genao I, Chen I, et al. Complementary and alternative medicine use by primary care patients with chronic pain. Pain Med 2008;9(8):1065-1072 }}.

==יעילות הטיפול ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית בכאב כרוני==

אחד השימושים הנפוצים ביותר בשיטות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית הוא הטיפול בכאב - גם בכאב החד, אך במיוחד בכאב הכרוני. על היקף השימוש ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית לטיפול בכאב, ניתן ללמוד מהעובדה כי 54% מכלל החולים האמריקאים הסובלים מ[[כאבי גב]] או צוואר, השתמשו ב-12 החודשים שקדמו לסקר באחת משיטות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית לפחות, זאת לעומת 34% שפנו לרפואה המוסכמת {{הערה|שם=הערה20|Wolsko PM, Eisenberg DM, Davis RB, et al. Patterns and perceptions of care for treatment of back and neck pain: results of a national survey. Spine 2003;28:292-297}}. תוצאות דומות נמצאו בעבודה מאוחרת יותר{{הערה|שם=הערה21|Sherman KJ, Cherkin DC, Connelly MT, et al. Complementary and alternative medical therapies for chronic low back pain: What treatments are patients willing to try? BMC Complement Altern Med 2004;4:9}}. התערבויות במסגרת הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית נחשבות כשיטות טכנולוגיה פשוטה/עם מגע רב (Low-tech/High touch), שיטות בטוחות בדרך כלל. שיטות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית שבהן משתמשים בטיפול בכאב, משתנות בהתאם לתרבות ולשכיחות מקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית שאליהם נחשפים החולים. מעניין להרחיב את הדיבור על חלק מהטיפולים השכיחים ביותר.

=== דיקור סיני===

דיקור סיני כולל שורה של שיטות ונהלים, שבעזרתם מגרים נקודות אנטומיות בגוף. השיטה הידועה ביותר היא החדרת מחטים דקות לאותן הנקודות וגירויין. לפי התפיסה הסינית, מצוי הגוף הבריא, בשיווי משקל עדין בין שני כוחות מנוגדים שאינם ניתנים להפרדה - היין והיאנג (Yin/Yang). הפרעה בשיווי המשקל, למשל בכאב, תביא לחסימה או להאטה בזרימת האנרגיה (צ'י) במסלולים הקרויים "מרידיאנים" (Meridian). המטפל בשיטת הדיקור יפתח את אותם הנתיבים באמצעות הדיקור, ובכך יחזיר את זרימת הצ'י ואת שווי המשקל בין שני הכוחות, עד להיעלמות הכאב והחזרת ההרמוניה וההרגשה הטובה.
הדיקור היא אחת השיטות המשלימות השכיחות ביותר לטיפול בכאב, וללא ספק הנחקרת ביותר. כ-14,000 אזכורים מופיעים בספרייה הרפואית האמריקאית (PubMed) תחת מילת המפתח "Acupuncture". הגבלת החיפוש ל-"Acupuncture" ו-"Chronic Pain" (כאב כרוני), תניב יותר מ-700 אזכורים ו-12 סקירות של ה-Cochrane collaboration. ב-1997 פרסם משרד הבריאות האמריקאי' מסקנות של כנס לפיתוח הסכמה' לגבי התוויות אפשריות של דיקור {{הערה|שם=הערה22|[http://consensus.nih.gov/1997/1997acupuncture107html.htm Acupuncture] באתר National Institutes of Health}}{{כ}} (Consensus development conference on acupuncture). מהמסקנות נובע, כי יש מספר התוויות שלגביהן קיימות עדויות, חלקן סבירות, על יעילות דיקור בטיפול בהן (טבלה 1). מתוך 14 ההתוויות, 10 עוסקות בטיפול בכאב.


{|cellpadding="4" border="1"
!colspan="2"|טבלה 1: התוויות שלגביהן קיימות עדויות, חלקן סבירות, על יעליות הדיקור
|-
|[[בחילות והקאות]] הקשורות ב[[היריון]]
||בחילות והקאות הקשורות ב[[כימותרפיה]]
|-
|כאב שיניים לאחר ניתוח
|בחילות והקאות לאחר ניתוח	
|-
|כאב לאחר ניתוח
|[[דלקת מפרקים ניוונית]] (Osteoarthritis)
|-
|[[אסתמה]]
|שיקום לאחר [[שבץ מוחי]]
|-
|[[דאבת השרירים]]  (Fibromyalgia)
|[[כאב ראש]]
|-
|[[תסמונת מנהרת שורש כף היד]] (Carpal tunnel syndrome)
|[[אפיקונדיליטיס לטראלי]] (Tennis elbow)
|-
|כאב גב תחתון
|[[התמכרות]]	
|-
|כאב מיופסיאלי (Myofascial)
|עוויתות וסתיות	 
|}


מספר לא מבוטל של סקירות שיטתיות על הטיפול בדיקור, מצויות בספרות המוסכמת (טבלה 2). מסקירות אלה ניתן ללמוד, כי קיים סיכוי סביר, כי דיקור יעיל בהתוויות רבות, שבהן הכאב הוא התסמין המרכזי - כאבי גב תחתון, דאבת השרירים, כאבי שיניים, כאבי ראש, כאבי לידה, אפיקונדיליטיס לטראלי, דלקת מפרקים ניוונית וכאב כרוני ממקור אחר.


{|cellpadding="4" border="1"
!colspan="4"|טבלה 2: סקירות שיטתיות של דיקור בטיפול בכאב
|-
!התוויה	
!מחברים	
!מספר ניסויים בסקירה	
!תוצאות
|-
|rowspan="8"|כאב כרוני
|Patel. 1989
|14	
|לא חד משמעי
|-
|Ter Reit, et al. 1990
|51	
|לא חד משמעי
|-
|Ezzo, et al. 2000
|51	
|לא חד משמעי
|-
|Selfe TK, et al. 2008
|1456 משתתפים	
|חיוביות
|-
|White A, et al. 2007
|13	
|חיוביות
|-
|	Kwon YD, et al. 2006
|18	
|חיוביות
|-
|Ezzo, et al. 2001
|7	
|לא חד משמעי
|-
|Ernst E, et al. 1998
|13	
|חיוביות
|-
|rowspan="2"|דאבת השרירים
|Mayhew E, et al. 2007
|5	
|שליליות
|-
|Berman B, et al. 1999
|7	
|חיוביות
|-
|rowspan="3"|כאבי גב תחתון
|Juan Y, et al. 2008
|6	
|חיוביות
|-
|Manheimer, et al. 2005
|33	
|חיוביות
|-
|Furlan, et al. 2005
|35	
|חיוביות
|-
|rowspan="2"|מחלות מפרקים שגרוניות
|Wang C, et al. 2008
|8	
|לא חד משמעי
|-
|Lee MS, et al. 2008
|8	
|שליליות
|-
|rowspan="3"|כאבי מרפק (Elbow pain)
|Bisset L, et al. 2005
|28	
|לא חד משמעי
|-
|Trinh KV, et al. 2004
|6
|חיוביות
|-
|Green, et al. 2002
|4
|לא חד משמעי
|-
|כאבי שיניים
|Ernst E, et al. 1998
|16	
|חיוביות
|-
|כאבים בלידה
|Lee H, et al. 2004
|3	
|חיוביות, אך מספר ניסויים קטן מדי למסקנה סופית
|-
|rowspan="3"|כאבי ראש
|Sun Y, et al. 2008
|31	
|חיובית
|-
|Melchart, et al. 2002
|26	
|נטייה חיובית
|-
|Manias P, et al. 2000
|27
|חיובית
|}

===כירופרקטיקה===

כירופרקטיקה היא אחת משיטות הטיפול התפעוליות המוכרות ביותר. יחד עם שיטות אחרות, כמו אוסטאופתיה, שיטת אלכסנדר, שיטת פלדנקרייז, עיסוי ושיטות דומות אחרות, הן מהוות את שיטות הטיפול המשלימות והאלטרנטיביות בכאב, השכיחות ביותר {{הערה|שם=הערה23|Shekelle PG, Adams AH, Chassin MR, et al. Spinal manipulation for low-back pain. Ann Intern Med1992;117:590-598}}. האוסטאופתיה והכירופרקטיקה הם מקצועות מוכרים בארצות הברית המוסכמת, וההכשרה המקצועית של הרופאים האוסטאופתים והכירופרקטורים מתקיימת במקביל לזו של הרופאים המוסכמים: הם בעלי תואר ד"ר, וחייבים ברישוי, בדיוק כרופאים רגילים. באירופה הם מוכרים, ובמדינות כמו אנגליה, פינלנד, שוודיה, דנמרק וגרמניה הם בעלי רישוי בהתאם. הרופא הכירופרקט מאבחן ומטפל בבעיות מכניות של מפרקים, שרירים וגידים, וכמו כן בהשפעות של בעיות אלה על פעילות מערכת העצבים. בדרך כלל יתרכז הכירופרקט בטיפול בעמוד השדרה, אך גם בחלקים אחרים של השלד.
למרות שכיחות מקצוע זה, בסקירות קוקריין (Cochrane review) לא הוכחה יעילותן של שיטות התפעול השדרתי (Spinal) (כירופרקטיקה, אוסטאופתיה, פיזיותרפיה הפעלתית ואחרות), בטיפול בכאבי מחזור (Dysmenorrhea){{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Proctor ML, Hing W, Johnson TC, et al. Spinal manipulation for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD002119}}. בטיפול בכאבי עורף נמצאו שיטות אלה יעילות רק אם בוצעו עם [[התעמלות]]{{הערה|שם=הערה25|Gross AR, Hoving JL, Haines TA, et al. A Cochrane review of manipulation and mobilization for mechanical neck disorders. Spine 2005;30(1):166}}. כטיפול בתסמונת מנהרת שורש כף היד, נמצאו שיטות אלה יעילות רק לטווח קצר{{הערה|שם=הערה26|O’Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003219}}. בסקירות קוקריין אחרות, התקשו הסוקרים להגיע למסקנות, בשל איכותן הירודה של העבודות, מספר המשתתפים הקטן וההבדלים בין מחקר למחקר. הסקירות השיטתיות מראות תוצאות חיוביות יותר (טבלה 3).

{|cellpadding="4" border="1"
!colspan="4"|טבלה 3: סקירות שיטתיות של כירופרקטיקה ושיטות תפעול שדרתי בטיפול בכאב
|-
!התוויה	
!מחברים	
!מספר ניסויים בסקירה	
!תוצאות
|-
|נקודות גירוי (Trigger points) מיופסיאלית ותסמונת כאב מיופסיאלי
|Vernon H, Schneider M. 2009
|112	
|חיוביות
|-
|כאב גב תחתון ותלונות רגליות הקשורות לכאב גב תחתון (LBprlc, {{כ}} Low- Back related leg complaints)	
|Lawrence DJ. 2008
|ניסויים אקראיים מבוקרים 64
קווים מנחים (Guidelines) 12
סקירות שיטתיות 13
מחקרי קוהורט 11
|חיוביות לכאב גב תחתון, במיוחד עם התעמלות, פחות חיובי לתלונות רגליות הקשורות לכאב גב תחתון
|-
|כאב גב תחתון הקשור בהיריון
|Stuber KJ, Smith DL. 2008
|6
|חיוביות
|-
|כאבי עורף
|Ernst E. 2003
|4
|שליליות
|}


{|cellpadding="4" border="1"
!colspan="5"|טבלה 4: סקירות שיטתיות של שיטות גוף-נפש בטיפול בכאב  
|-
!שיטה
!התוויה	
!מחברים	
!מספר ניסויים בסקירה
!תוצאות
|-
|rowspan="4"|רפואת גוף-נפש (MBM, {{כ}}‏Mind-Body Medicine)	
|כאבי ראש לסוגיהם
|Sierpina V, et al. 2007	
|מאות	
|חיוביות
|-
|כאב כתוצאה מסרטן
|Bardia A, et al. 2006
|18
|חיוביות
|-
|כאב כרוני
|Nielson WR, et al. 2001
|21	
|חיוביות
|-
|דאבת השרירים
|Hadhazy VA, et al. 2000
|
|חיוביות מתונות
|-
|התנהגותי
|כאבי מחזור ראשוניים ושניוניים
|Proctor ML, et al. 2007
|5
|חיובית, אך יש להתייחס למסקנה זו בזהירות
|-
|rowspan="2"|משוב-ביולוגי
|[[מיגרנות]]
|Nestoriuc Y, et al. 2007
|55	
|חיוביות
|-
|הפרעות אנו-רקטליות (Ano-rectal) תפקודיות
|Palsson OS, et al. 2004
|15	
|חיוביות
|-
|rowspan="3"|היפנוזה
|כאבי לידה
|Smith CA, et al. 2006
|5	
|חיוביות
|-
|[[תסמונת המעי הרגיז]] (IBS, {{כ}} Irritable bowel syndrome)	
|Gholamrezaei A, et al. 2007
|15	
|חיוביות
|-
|כאב ומצוקה במטופלי אונקולוגיית ילדים
|Richardson J, et al. 2006
|8	
|חיוביות
|}

===שיטת פלדנקרייז===

שיטה שפותחה על ידי הפיזיקאי והג'ודוקא הישראלי, ד"ר משה פלדנקרייז. לאחר שנפצע בברכו, במקום לעבור ניתוח כפי שהומלץ לו, טיפל ד"ר פלדנקרייז בעצמו, תוך ניצול הידע שלו במדעים ומודעותו לתנועה. אגב כך פיתח את שיטתו, לפיה אדם פועל לפי התבנית שלו (Self-image), מדובר בתבנית הנוצרת מהתורשה, החינוך שקיבל והחינוך העצמי. אם אדם רוצה להשיג משהו יוצא מגדר הרגיל, ולטפל בכאביו או בתבנית התנהלות מזיקה אחרת אצלו, עליו לשנות או להרחיב תבנית זו. שינוי התבנית והמודעות, ייעשה בעזרת שינוי ושיפור תבניות התנועה ותהליכי הלימוד האישיים. מתרגלי השיטה נעים בשעת השיעור לאט, כשהם מחפשים את מצבי חוסר המאמץ, במטרה לחדד את הרגישות לעצמם. תוך כדי כך הם לומדים להפחית מאמצים ולחסוך באנרגיה. ההנחה היא שלשינויים בקליפת המוח התנועתית (Motor cortex) בעקבות הפעילות התנועתית המיוחדת הזו, השפעה על הפרופריוספציה (Proprioception), והם בלתי ניתנים להפרדה משינויים במודעות, בהכרה ובתפיסה (Perception).

ביצוע מחקרים בשיטות טיפול המשתמשות ב"מודעות גופנית" (Body awareness) (שיטת פלדנקרייז, שיטת אלכסנדר וכדומה) בעייתי ביותר, במיוחד לנוכח העובדה כי אין כל אפשרות לסמא (Blinding) קבוצת ביקורת. הספרות המקובלת דלה בעבודות, שבהן נבדקו שיטות טיפול המשתמשות ב"מודעות גופנית" מול השיטות המוסכמות. למעשה, קיימת רק סקירה שיטתית אחת הסוקרת את השיטות, שימושיהן, מחקר ענייני ובעיות מחקריות {{הערה|שם=הערה27|Jain S, Janssen K, DeCelle S. Alexander technique and Feldenkrais method: a critical overview. Phys Med Rehabil Clin N Am 2004;15:811-825}}.

=== טיפול במגנטים===

לטיפול במגנטים היסטוריה ארוכה ושנויה במחלוקת. בשנים האחרונות זוכה ענף זה ל"רנסאנס" (Renaissance) מחודש. הוא מבוצע באמצעות שדות מגנטיים סטטיים או שדות פועמים עם תדירויות, עוצמות ותכניות שונות שמקורן בסלילים, בכריות ובמוטות. הטיפול מבוצע על ידי הנחת או העברת המגנטים מעל לאזורים הכואבים. לעתים טיפול זה משולב בשיטות רפואה משלימה ואלטרנטיבית אחרות, כמו דיקור. הספרות המפורסמת ממליצה על שימוש במגנטים למגוון רחב של כאבים כרוניים, החל ממחלות מפרקים דרך פגיעות בשרירים, בגידים וכלה במיגרנות.

בסקירה שיטתית של 29 ניסויים קליניים, שהתפרסמה בשנת 2007, לא נמצאה השפעה משככת כאב של טיפול במגנטים. בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית נמצא הבדל בין קבוצות הביקורת וקבוצות הטיפול, אך ההבדל אינו מספיק כדי לקבוע כי יש לטיפול במגנטים יתרון בטיפול להתוויה זו {{הערה|שם=הערה28|Pittler MH, Brown EM, Ernst E. Static magnets for reducing pain: systematic review and meta-analysis of randomized trials. CMAJ 2007;177:736-742}}. לעומת מסקנות אלה, בסקירה שיטתית אחרת, שבה נכללו 21 ניסויים קליניים, נמצא כי לטיפול במגנטים אכן יש השפעה משככת כאב{{הערה|שם=הערה29|Eccles NK. A critical review of randomized controlled trials of static magnets for pain relief. J Altern Complement Med 2005;11:495-509}}.

===רפואת גוף-נפש (MBM, {{כ}}Mind-Body Medicine)===

רפואת גוף-נפש היא גישה טיפולית שבה מגויס כוח המחשבה והרגשות, כדי להשפיע באופן חיובי על הבריאות הפיזית. בכל שיטות הטיפול העתיקות, כדוגמת רפואה סינית או איורוודה, מודגש הקשר החזק בין הנפש לגוף. הרפואה המערבית, מאידך, ייצגה את הגישה ההפוכה של הפרדת הנפש מהגוף. רק במחצית השנייה של המאה ה-20 חל שינוי בגישה זו. הפסיכיאטר ג'ורג' סלומון צפה בהחמרה ב[[דלקת מפרקים שגרונתית|מחלת מפרקים שגרונתית]] אצל חולים [[דכאון|מדוכאים]]. מאוחר יותר, בשנות השישים ותחילת שנות השבעים, חקר הרברט בנסון [אבי המושג תגובת הרפיה (Relaxation response)] את השפעת המדיטציה על [[לחץ דם|לחץ הדם]], ואחריו הפסיכולוג רוברט אדלר את השפעת התנודות הרגשיות על המערכת החיסונית. כיום הולך ומתרבה השימוש והמחקר בשיטות של רפואת גוף-נפש, ומתרבים הפרסומים של עבודות קליניות בספרות המוסכמת. לשיטות רפואת גוף-נפש שייכים: המשוב הביולוגי, היפנוזה, [[טיפול התנהגותי קוגניטיבי]] (CBT, {{כ}}Cognitive Behavioral Therapy), שיטות הרפיה [הרפיית שרירים מתקדמת (Progressive muscle relaxation){{כ}}, אימון אוטוגני (Autogenic training), מדיטציה], תפילה ורוחניות ואחרים.

בספרות מצויים כמה מאות סקירות שיטתיות וניתוחי-על (Meta-analysis), וכמה עשרות סקירות קוקריין, רובן חיוביות לרוב שיטות רפואת גוף-נפש. רשימה חלקית ניתן למצוא בטבלה 4. רוב השיטות האלה נמצאות בשימוש בחולים אונקולוגים. למעשה, הם מצויים כבר "עם רגל אחת" בדלת של הרפואה המוסכמת. כך למשל, מקיימות רוב המחלקות האונקולוגיות הגדולות בישראל, שירות רפואי משלים לחוליהן, שרפואת גוף-נפש הוא חלק מרכזי מאוסף השירותים המוצע. עד כמה נמצאות שיטות אלה בדרך להכרה, ניתן ללמוד מהעובדה, כי החברה הגרמנית למיגרנה וכאבי ראש, ממליצה על שיטות הרפיה ומשוב ביולוגי, כשיטות של הקו הראשון, בטיפול הלא תרופתי בכאבי ראש בילדים{{הערה|שם=הערה30| Evers S, Pothmann R, Uberall M, et al. Treatment of idiopathic headache in childhood - recommendations of the German Migraine and Headache Society (DMKG). Schmerz 2002;16:48-56 (German)}}.

===הומאופתיה===

הומאופתיה היא שיטה טיפולית בת כ-200 שנים, המבוססת על שני עקרונות בסיסיים, שניהם עקרונות הנדחים על ידי הרפואה המוסכמת: האחד, "חוק הדמיון" הקובע כי חומר המסוגל ליצור תסמינים של מחלה במערכת ביולוגית בריאה, מסוגל לרפא חולה הסובל מאותם תסמינים, אם יטופל באותו חומר. השני, "עקרון הכמות המזערית (Minimal)" שלפיו החומר שנבחר לפי "חוק הדמיון", ירפא את המחלה אם יילקח כשהוא מדולל מאוד, לפעמים מעבר למספר אבוגדרו. מספר רב של מנגנוני פעולה, הוצעו כאפשרות להסברת מנגנון הפעולה של תרופות הומאופתיות, אך אפילו הקהילייה ההומאופתית לא הצליחה להסכים על מנגנון פעולה אחד ומוסכם. אי היכולת להסביר את מנגנון הפעולה לפי המַעֲרֶכֶת (Paradigm) הפיזיקלית-כימית המקובלת, אחראי לדחיית ההומאופתיה על ידי הקהילייה המדעית המוסכמת. התרופה שיקבל חולה תותאם לו אישית על סמך סכום התסמינים שיציג, כך ש-n חולי [[שפעת]] יטופלו ב-m תרופות הומאופתיות (לפעמים יקבל חולה יותר מתרופה אחת).

בשל האמור לעיל, ההומאופתיה נגישה פחות לשיטות המחקר המוסכמות: הניסוי האקראי המבוקר מתאים במיוחד לבדיקת יעילות תרופה אחת [נניח [[Relenza]]{{כ}} (Zanamivir)] למחלה אחת (נניח שפעת), ולא לניסוי לפי הדגם ההומאופתי שבו יבחנו n חולים שישתמשו ב-m תרופות. מסיבה זו יש אומנם ריבוי של עבודות קליניות בהומאופתיה, כ-1,800 אזכורים ב-PubMed ב-20 השנה האחרונות, אך חיפוש לפי התוויה, "כאב" למשל, יביא לתוצאות דלות ביותר. לגבי ההסתברות כי טיפול הומאופתי יכול להיות יעיל (ניתוח-על) כטיפול משלים בכאב כרוני, ניתן אולי ללמוד מ-4 ניתוחי-העל שהתפרסמו עד עתה בספרות המקובלת, ושבדקו את יעילות הטיפול ההומאופתי בהתוויות שונות, כולל כאלה שכאב כרוני הוא אחד המאפיינים שלהם. לפי רוב מחקרים אלה, הטיפול ההומאופתי יעיל יותר מתרופות אינבו (טבלה 5).

[[קובץ: Schmerz19.jpg|מרכז|400px]]

==הקושי בביצוע מחקר קליני==

6 שיטות טיפול של הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, נפוצות מאד לשימוש בטיפול בכאב הכרוני. למרות השכיחות הגדולה בשימוש בהן - קרוב למחצית מתושבי ארצות הברית, משתמשים בשיטות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית - המחקר הקליני והאפידמיולוגי לוקים בחסר. מעבר למיעוט העבודות הקליניות, רמתן של מעט העבודות שכן התפרסמו ירודה: גודל מדגם קטן, היעדר אקראיות ברוב המחקרים הקליניים, קבוצות ביקורת לא מתאימות וחוסר חזרות על ניסויים חיוביים, הם חלק מהמאפיינים אותם. חלק מהסיבות לקשיים אלה הן סיבות אובייקטיביות, כמו אי התאמת שיטות המחקר המקובלות (למשל: במחקרים מבוקרים אקראית - למבנה של טיפול בחלק משיטות הטיפול המשלימות והאלטרנטיביות, ישנם קשיים לסמא קבוצות ביקורת, ברפואה שהמאפיינים שלה הם טיפול אישי ואחרות). עם זאת יש סיבות נוספות שיש להתייחס אליהן, כמו רמה מתודולוגית נמוכה, של העוסקים במחקר מוסכם של הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, קשיים למצוא אכסניות נאותות לביצוע המחקרים, כדוגמת בתי חולים, חשדנות של ועדות הלסינקי, קשיים למצוא מקורות מימון, וקשיים למצוא כתבי עת, שיסכימו לפרסם תוצאות של ניסויים קליניים חיוביים, שרמתם תואמת את הרמה הנדרשת לפרסום בכתבי עת אלה. איכותם הגרועה של הניסויים הקליניים הם הסיבה, שעל אף מספרם הגדול של ניתוחי-העל, סקירות שיטתיות וסקירות קוקריין בנושאי הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, יש קשיים להעריך אם שיטות אלה או חלקן יעילות או לאו. בעת הנוכחית, מכל שיטות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, רק מחקר הדיקור ורפואת גוף-נפש, ממלאים תנאי סף של מחקר קליני מקובל המאפשר הערכה, אם גם לא מספקת, של יעילותן בכלל, ויעילותן בטיפול בכאב הכרוני בפרט.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2113&sheetid=152 הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית והטיפול בכאב הכרוני: סקירה], מדיקל מדיה


{{ייחוס|ד"ר מנחם אוברבאום, ד"ר רועי סינגר, ד"ר נח סמואלס - המרכז המשולב לרפואה משלימה; המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים }}



<center>'''פורסם בכתב העת "כאב", מאי 2009, גיליון מס' 18, מדיקל מדיה'''</center>


[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה:רפואה משלימה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]