הצגת המקור של הדף "כאב - שימוש במדבקות פנטניל - Pain - use of fentanyl patches"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=כאב - שימוש במדבקות פנטניל במינון חלקי
|שם לועזי=Pain - use of fentanyl patches in partial doses
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר מירטה גרינבאום, [[משתמש:פסח שורצמן|פרופ' פסח שורצמן]]{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]], [[פנטניל]]}}
'''[[Fentanyl]]''' הוא [[אופיואיד]] (Opioid) מלאכותי חזק בעל זיקה (Affinity) גבוהה לקולטן האופיואידי μ. מחקרים אשר השוו ישירות את פעילות Fentanyl לעומת [[Morphine]] הראו כי Fentanyl חזק פי 300. תכשיר זה נמצא בשימוש נרחב להרדמה, לשיכוך [[כאב]] לטווח קצר או ארוך ולהרגעה. זמן תחילת פעילות התכשיר קצר ועומד על כ- 90 שניות.

דרכי המתן המקובלות הן לרוב תוך-ורידיות, תת-עוריות, דרך רירית הפה והאף או באמצעות ספיגה מהעור בצורת מדבקה (Transdermal therapeutic system) {{הערה|שם=הערה1|Opioids in Cancer Pain 2nd Edition. Eds: Davis MP, Glare P, Quigley C, et al. Oxford University Press 2009;11:175-192}}. {{כ}}Fentanyl חודר לרקמות בקלות, ויחד עם המשקל המולקולרי הנמוך, הפוטנטיות (Potency) הגבוהה והמסיסות הטובה בשומן של התכשיר מתאפשרת ספיגה דרך הריריות והעור {{הערה|שם=הערה1}}. 

לאור מאפיינים אלו, משמשות מדבקות ה- Fentanyl לטיפול יעיל בכאב חריף וכרוני.

==פרמקולוגיה- מדבקות Fentanyl==

רמות Fentanyl בדם הן תוצאה של מבנה המדבקה, הספיגה ופינוי התרופה מהגוף {{הערה|שם=הערה1}}. המדבקה משחררת את התכשיר בקצב קבוע של 12-100 מיקרוגרם לשעה. יכולת השחרור תלויה בשטח הפנים של המדבקה. לאחר ההדבקה יש הצטברות בעור ובשכבה התת-עורית, כך שקיים עיכוב של 17-48 שעות עד להגעה לרמות קבועות בפלזמה (Plasma). המדבקה מתוכננת לשחרור בקצב קבוע ל- 72 שעות. לרוב, לטמפרטורת העור ולזרימת הדם ההיקפית אין השפעה על רמת השחרור מהמדבקה, אך עם זאת, אם חום הגוף מגיע ל- 40 מעלות צלזיוס, הספיגה יכולה לעלות ב- 33% {{הערה|שם=הערה1}}.

לאחר הגעה לרמה קבועה בפלזמה, הרמה נשמרת במהלך פעילות המדבקה (לרוב 72 שעות), אף על פי שבחלק מהמחקרים רמה קבועה הושגה רק לאחר מתן המדבקה השנייה. לנוכח הטיטור (Titration) האיטי והשימוש בתרופות נוספות, לא מומלץ להתחיל במינון גבוה מ- 25 מיקרוגרם לשעה. רמות שיא בפלזמה (Peak plasma concentration) {{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Jeal W, Benfield P. Transdermal fentanyl. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control. Drugs 1997;53(1):109-138}} מושגות אחרי 12-48 שעות מההדבקה, והן 0.69 ו- 2.60 מיקרוגרם לליטר במתן מינון של 25 מיקרוגרם לשעה ו- 100 מיקרוגרם לשעה, בהתאמה. נצפתה שונות גבוהה בין מטופלים שונים ובאותו מטופל בזמנים שונים לגבי השגת מינון ורמות קבועות בפלזמה. השונות האפשרית בקרב חולים היא 2.8-75% {{הערה|שם=הערה1}}.

פירוק התרופה מתבצע בכבד ועשוי להשפיע על הריכוז ועל חיי התרופה בפלזמה. 10% מהתרופה מופרשים ללא שינוי דרך הכליות. 90% הנותרים עוברים בכבד תהליכים כימיים בשני שלבים: שלב ראשון דרך ציטוכרום {{כ}}450{{כ}}P{{כ}} (Cytochrome P450) מסוג 3A4, ושלב שני ההופך את החומר למסיס במים דרך גלוקורונידציה (Glucuronidation). 

פינוי Fentanyl ארוך יותר בדרך מתן של מדבקה לעומת הפינוי במתן תוך-ורידי. זמן מחצית החיים בדרך מתן זו הוא 13-25 שעות, פי שלושה יותר ממחצית חייו במתן תוך-ורידי. גיל אינו משפיע על הספיגה, אך זמן הפינוי ומחצית החיים לאחר הורדת המדבקה היה גבוה יותר באופן משמעותי בקרב מבוגרים מאשר בצעירים (43.1 שעות לעומת 20 שעות, p<0.05) {{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}.

ל- Fentanyl יחסי גומלין עם כל התרופות המעכבות את ציטוכרום 450{{כ}}P. ייתכנו יחסים מסוגים שונים, אשר יביאו להאצת או האטת חילוף החומרים (Metabolism) של Fentanyl, ולפיכך ליעילות משתנה של התרופה {{הערה|שם=הערה1}}.

אין ל- Fentanyl תוצרי פירוק פעילים, והפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) של התרופה אינה מושפעת מ[[תפקודי כליות]] או [[תפקודי כבד]] ירודים. כך גם היכולת לגרום רעילות לחולים עם הפרעות כליתיות היא נמוכה ביותר. תופעות הלוואי השכיחות ביותר של המדבקה זהות לאלו של יתר האופיואידים. עם זאת, במתן דרך העור של Fentanyl נצפו פחות תופעות לוואי במערכת העיכול ([[עצירות]], [[בחילות]] ו[[הקאות]]). בנוסף, נצפתה עלייה באיכות השינה וערנות הבוקר. ייתכן שימוש לרעה, כמו ביתר האופיואידים, ועל כן יש להיות מודעים לסימני אזהרה {{הערה|שם=הערה1}}.

==מבנה ומינונים==

מדבקת Fentanyl בנויה על רשת מטריקס (Matrix){{כ}} עם תרופה וללא שכבת סינון. שיטת המטריקס מבוססת על רשת של פוליאקרילט (Polyacrylate) עם Fentanyl אשר נדבק ישירות על העור. השילוב של הרשת והשכבה הקרנית (Stratum corneum) של העור מאפשר ספיגה מבוקרת בקצבה. נוסף  על כך, ישנה שכבה דביקה עם חומר אשר מונע את בריחת Fentanyl מהרשת {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4|Kokubun H, Matoba M, Okazaki M, et al. Evaluation of the 2.5 mg fentanyl patch, applied using the half-side application procedure in patients with cancer pain. YakugakuZasshi 2008;128(3):447-450 }}{{הערה|שם=הערה5|Mitchel A, Pharen D, Howard S’, Smith MD. Applying partially occluded fentanyl transdermal patches to manage pain in pediatric patients. J Opioid Manage 2010;6(4):290-294}}. המינונים הקיימים הם  12{{כ}}, 25{{כ}}, 50{{כ}}, 75{{כ}} ו- 100 מיקרוגרם לשעה. 

[[קובץ:פנטניל1.png|מרכז]]

==התייחסות לקבוצות מיוחדות==

התגובה לאופיואידים הינה אישית, ייחודית לכל חולה ושונה מאופיואיד אחד למשנהו. בעוד מטופל אחד יכול לפתח תופעות לוואי משמעותיות במינון נמוך של תכשיר אופיואידי, אחר לא יפתח כלל תופעות לוואי במינון גבוה פי 20 של אותו התכשיר. לעומת זאת, מטופל יכול לפתח תופעות לוואי קשת תחת טיפול באופיואיד מסוג אחד במינון נמוך, ומנגד לא לפתח תופעות לוואי במינון גבוה של תכשיר אחר.

עם זאת, ידוע על קבוצות מסוימות באוכלוסיה אשר עלולות להגיב למדבקות בצורה ייחודית. בקשישים ידוע על ספיגה פחותה דרך העור בהשוואה לאוכלוסייה הצעירה מ- 65 שנים. בילדים, הפרמקוקינטיקה דומה לזו של מבוגרים. בקרב ילודים ידוע על ספיגה גבוהה יותר דרך העור {{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Lee HA, AndersonPO. Giving partial doses of transdermal patches. Am J Health Syst Pharm 1997;54:1759-1760 }}. שימוש ב- Fentanyl בילדים תואר במקרים של [[ממאירות]], [[אנמיה חרמשית]], כאב כרוני וטיפול תומך (Palliative). 

בעיקר בקרב אוכלוסיות כגון ילדים צעירים מאוד או קשישים, יש לתת דגש מיוחד על המינונים הניתנים במדבקה, ולעתים יש צורך במינון נמוך מהמינון המזערי (Minimal) אשר קיים כיום {{הערה|שם=הערה1}}.

==טיפול במדבקות במינון חלקי==

בעוד המינון המזערי של Fentanyl במדבקות הקיים כיום הינו 12 מיקרוגרם לשעה, לעתים יש צורך במינון נמוך יותר. כדי להתגבר על כך, נערכו מספר מחקרים בודדים אודות חציית המדבקה על מנת לקבל מינון נמוך ומתאים יותר.

עבודה מ- 1997 קבעה כי מתקבל על הדעת לחצות את המדבקות לקבלת מינון נמוך יותר. היא התבססה על סדרת מקרים אשר השתמשו במדבקות [[Clonidine]] לטיפול ב[[הפרעת קשב, ריכוז ופעלתנות-יתר]] (ADHD {{כ}},Attention Deficit Hyperactivity Disorder) {{הערה|שם=הערה4}}. עבודה נוספת אשר נערכה בקרב 32 מטופלים בדקה את האפשרות להדביק את המדבקה באופן בו רק חצי ממנה בא במגע עם העור {{הערה|שם=הערה5}}. בדיקת הרמה בדם בוצעה בעבודה זו לאחר 46 עד 72 שעות מזמן ההדבקה. הרמה הממוצעת בדם בקרב אלו אשר נחשפו לחצי משטח המדבקה הייתה פחותה ב- 50% מאשר באלו אשר נחשפו לשטחה המלא. מאמר סקירה בנושא שימוש בחלק מהמדבקה להשגת מינון חלקי בקרב ילדים מציין כי מניסיונם של המחברים לא נמצאו תופעות לוואי בשימוש חלקי במדבקה, ואף לא אחד מהילדים צרך יותר מנות הצלה {{הערה|שם=הערה6|1=tp://www.drugs.com/pro/fentanyl-transdermal.html}}. 

למרות מיעוט מחקרים בנושא, חלק גדול מהמרכזים לטיפול תומך בעולם משתמשים בפועל בשיטת חציית המדבקה להשגת מינונים נמוכים יותר, ואף פורסמו הנחיות בנושא, המדגישות שגישה זו מבוססת על ניסיון {{הערה|שם=הערה7|1=http://www.yacpalliativecare.co.uk/documents/download62.pdf}}. את המדבקה רצוי לחצות באלכסון (ציור 1). 


[[קובץ:פנטניל2.png|מרכז]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=4808&sheetid=330 שימוש במדבקות פנטניל במינון חלקי לעומת המינון הניתן בשוק], מדיקל מדיה


{{ייחוס|ד"ר מירטה גרינבאום, [[משתמש:פסח שורצמן|פרופ' פסח שורצמן]]; היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, המחלקה לרפואת משפחה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, שירותי בריאות כללית, מחוז הדרום}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2011, גיליון מס' 23, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]