כיבים בקרנית - Corneal ulcers

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

זיהומים של הקרנית
Corneal infections
יוצר הערך	פרופ' אור קייזרמן

הצטלקות עקב כיב בקרנית היא הגורם העיקרי לעיוורון או לראייה לקויה ברחבי העולם. רוב מקרי איבוד הראייה ניתנים למניעה, אם האבחנה האטיולוגית נעשית מוקדם ובמרכז טיפולי מתאים.

אטיולוגיה

כיב מרכזי בקרנית

כיב מרכזי נגרם לרב עקב דלקת חיידקית של הקרנית, אם כי הכיב יכול להיגרם גם מדלקת נגיפית של הקרנית, מדלקת פטרייתית של הקרנית או מדלקת קרנית עקב אקטאמבה. בעבר באופן כמעט בלעדי זיהום קרנית נגרם על ידי חיידק הפנאומוקוק, אולם בשנים האחרונות כתוצאה משימוש נרחב ובלתי מבוקר בתרופות אנטיביוטיות מערכתיות ומקומיות (בעיקר במדינות המפותחות), יותר ויותר חיידקים אופורטוניסטים, פטריות, ונגיפים נוטים לגרום ליותר מקרים של כיב בקרנית מאשר חיידק הפנאומוקוק.

כיב בשולי הקרנית ‏ (Marginal keratitis)

תסנין גבולי וכיבים

כיבים אלו משניים לדלקת בלחמית העין אשר הנה דלקת חיידקית חריפה או כרונית, במיוחד דלקת בלחמית ובעפעפיים על רקע סטאפילוקוק (Staphylococcal blepharoconjunctivitis) ולעתים נדירות יותר דלקת לחמית הנגרמת על ידי המופילוס אגיפיטוס (Haemophilus aegyptius). הכיבים אינם תהליכים זיהומיים. לרב הכיבים הם תוצאה של רגישות לרעלנים חידקיים, כאשר נוגדנים מכלי הדם של הגובלת (הלימבוס) מגיבים עם האנטיגן החיידקי אשר מתפזר דרך אפיתל הקרנית.

כיב מוראן ‏ (Mooren's ulcer)

הגורם לכיב מוראן עדיין אינו ידוע, אך גורם אוטואימוני נחשד.

דלקת פליקטנולרית של הקרנית והלחמית (Phlyctenular keratoconjunctivitis)

• מחלה הנובעת מרגישות יתר מאוחרת למוצרים חיידקיים. רוב המקרים של דלקת פליקטנולרית של הקרנית והלחמית כיום נגרמים על ידי רגישות יתר מאוחרת לסטפילוקוק אאורוס. האנטיגן משוחרר באופן מקומי על ידי חיידקי סטפילוקוק המתרבים על שולי העפעף במקרה של דלקת עפעפיים על רקע סטפילוקוק (Staphylococcal blepharitis).
• סוג נדיר של דלקת פליקטנולרית אשר החל בקדחת "עמק סן חואקין", הוא תוצאה של רגישות יתר לזיהום ראשוני עם הפטריה קוקידיואידס אימיטיס (Coccidioides immitis), אולם במחלה זו אין סכנה לראיה.
• סוג נוסף של דלקת פליקטנולרית הנו הסוג הנגרם עקב מחלת השחפת. התגובה יכולה להיות מופעלת על ידי דלקת לחמית חיידקית חריפה אבל קשורה בדרך כלל לעלייה זמנית בפעילות של שחפת ילדות.

דלקת קרנית פריפרית עקב מחלה אוטואימונית

פריפריית הקרנית מוזנת מנוזל הלשכה (Aqueous humor), נימים של הגובלת (לימבליים), ושכבת הדמעות; היא המשכית עם רקמת הלימפה התת-לחמית, וקשתות הלימפה בגובלת. הלחמית הסובבת את הגובלת (פרילימבלית) משחקת תפקיד חשוב בפתוגנזה של נגעי קרנית הנובעים הן ממחלת עיניים מקומיות והן ממחלות מערכתיות, במיוחד מחלות ממקור אוטואימוני. קיים דמיון בולט בין רשת הנימים של הגובלת ורשת הנימים הגלומרולריים בכליות. על מברנות האנדותל של הנימים של שתי הרשתות, מתקיימת שקיעת קומפלקסים חיסוניים ומחלות חיסוניות מתפתחות. לפיכך, היקף הקרנית לעתים קרובות משתתף במחלות אוטואימוניות כגון דלקת מפרקים שגרונית, פוליארטריטיס נודוזה, זאבת אדמנתית מערכתית (לופוס), טרשת רב-מערכתית (סקלרודרמה), וגנר גרנולומטוזיס, מחלת קרוהן, ופוליכונדריטיס חוזרת.

כיב קרנית עקב מחסור בויטמין A

כיב קרנית מחוסר תזונה של ויטמין A עלול להיגרם מצריכה לקויה של ויטמין A במזון או ספיגה לקויה ממערכת העיכול וניצול לקוי של הגוף. התופעה עלולה להתפתח בתינוקות שיש להם בעיות האכלה, אצל אדם מבוגר עם דיאטה מוגבלת או תזונה לקויה באופן כללי, או אצל כל אדם עם חסימת מרה, מכיוון שהמרה במערכת העיכול היא הכרחית עבור ספיגה של ויטמין A. מחסור בויטמין A גורם לקרטיניזציה (Keratinization) כללית של האפיתל בכל הגוף. השינויים בלחמית ובקרנית יחד ידועים כקסרואופטלמיה (Xerophthalmia). מכיוון שגם האפיתל של דרכי הנשימה מושפע, חולים רבים, אם אינם מטופלים, ימותו מדלקת ריאות. חוסר ויטמינים גם גורם לפיגור כללי של צמיחה גרמית, והדבר חשוב מאוד אצל תינוקות. כך למשל, במידה ועצמות הגולגולת לא צומחות והמוח ממשיך לגדול, עולה הלחץ התוך-גולגולתי מה שיכול לגרום לפפילאדמה (Papilledema).

דלקת קרנית נוירוטרופית

אם העצב הטריגמינלי אשר מעצבב את הקרנית, נפגע על ידי טראומה, ניתוח, גידול, דלקת, או בכל דרך אחרת, הקרנית מאבדת את הרגישות שלה ואת רפלקס המצמוץ, שהוא אחת הדרכים הטובות ביותר להגנה נגד ניוון, כיב או זיהום.

דלקת קרנית חשיפתית

דלקת קרנית חשפיתית עלולה להתפתח בכל מצב שבו הקרנית אינה לחה מספיק או שאינה מכוסה היטב על ידי העפעפיים. דוגמאות כוללות אקסואופטלמיה (Exophthalmos) מכל סיבה שהיא, אקטרופיון (Ectropion), תסמונת העפעף השמוט (Floppy lid syndrome), חסרונו של חלק בעפעף כתוצאה מטראומה, וחוסר יכולת לסגור את העפעפיים כמו שצריך, כפי שקורה בשיתוק על שם בל (Bell's palsy). שני הגורמים העיקריים הם ייבוש הקרנית וחשיפת לטראומות מינוריות. הקרנית החשופה רגישה במיוחד לייבוש בזמן שינה. אם כיב מתפתח זה בדרך כלל מתרחש לאחר טראומה מינורית ובשליש התחתון של הקרנית.

קליניקה

כיב מרכזי בקרנית

כיבים מרכזיים הם בדרך כלל כיבים זיהומיים הגורמים לנזק לתאי האפיתל. הפצע ממוקם במרכז, הרחק מהגובלת הווסקולרית. היפופיון (Hypopyon) יהיה לפעמים נוכח יחד עם הכיב; היפופיון הוא אוסף של תאים דלקתיים המופיעים בלשכה הקדמית והוא אופייני הן לכיבי קרנית מרכזית הנוצרים על ידי חיידקים והן לכאלו הנוצרים על ידי פטריות. למרות שהיפופיון הוא סטרילי בכיבי קרנית שנוצרים על ידי חיידקים, אלא אם כן נוצר קרע בממברנת הדסמנט (Decement membrane), בכיבים שנגרמים על ידי פטריות הוא עלול להכיל רכיבי פטרייה.

כיב בשולי הקרנית ‏ (Marginal keratitis)

תסנין גבולי וכיבים

רוב הכיבים בגבול הקרנית הם שפירים, אך מאוד כואבים. תסנין גבולי וכיב מתחילים כמו תסנין קווי (לינארי) או סגלגל, המופרד מן הגובלת על ידי מרווח צלול, ורק מאוחר יותר עלול ליצור כיב ווסקולרי. הם נעלמים מעצמם, בדרך כלל לאחר 7 עד 10 ימים, אבל אלה המיוחסים לדלקת של העפעפיים והלחמית על רקע סטפילוקוק חוזרים בדרך כלל.

כיב מוראן ‏ (Mooren's ulcer)

זהו כיב בגובלת, חד צדדי ב 60-80% מהמקרים מאופיין בהידקקות כואבת פרוגרסיבית של הלימבוס והחלק הפריפריאלי של הקרנית שלעיתים קרובות מוביל לאובדן העין. זה קורה בדרך כלל בגיל מבוגר, אך לא נראה שהדבר קשור למחלות מערכתית שלרוב שכיחות אצל קשישים.

דלקת פליקטנולרית של הקרנית והלחמית (Phlyctenular keratoconjunctivitis)

דלקת זו הייתה בעבר אחד הגורמים העיקריים לאבדן ראייה בארה"ב, במיוחד בקרב האסקימואים והאינדיאנים. בפליקטנולות (Phlyctenules) מרוכזות הצטברויות של לימפוציטים, מונוציטים, מקרופאגים, וגם נויטרופילים. הם מופיעים תחילה על הגובלת, אבל בהתקפות חוזרות ונשנות הם עשויים לערב את הלחמית והקרנית. דלקת פליקטנולרית של הקרנית היא דו צדדית, ווסקולרית ומוגלדת, אולם דלקת פליקטנולרית של הלחמית לא תשאיר שום עקבות.

דלקת קרנית פריפרית עקב מחלה אוטואימונית

השינויים בקרנית הם משניים לדלקת בלובן העין, עם או בלי חסימת כלי הדם של הלובן. הסימנים הקליניים כוללים ווסקולריזציה, תסנין ועכירות, וכן הידקקות היקפית שעלולה להתקדם לכדי ניקוב.

כיב קרנית עקב מחסור בויטמין A

כיב קרנית טיפוסי הקשור לחוסר ויטמינים A ממוקם במיקום מרכזי לרב דו צדדי, צבעו אפור והוא כרוני, עם היעדר מוחלט של ברק הקרנית באזור סביב הכיב. הקרנית הופכת רכה ונמקתית (ומכאן המונח קראתומלציה "keratomalacia"), וניקוב הוא דבר נפוץ. האפיתל של הלחמית עובר קרטיניזציה (keratinized), דבר המבוטה בהופעת נקודה בי-טוט Bitot. זהו אזור דמוי קצף בצורת משולש בתוך הלחמית, לרוב בצד הטמפורלי, עם בסיס המשולש בלימבוס והתארכות הקודקוד כלפי זווית העין הצידית. בתוך המשולש לחמית המתקמט לכיוון מרכז הלימבוס, ניתן לראות נפילה של חומר יבש ומתקלף ממנו. משטח לחמית מנקודת בי-טוט Bitot יציג חיידקים סאפרופיטיים - בצ'יליים יבשים רבים ((מוטות מעוגלים קטנים, Corynebacterium xerosis) ותאי אפיתל קראטינים (keratinized) .

דלקת קרנית נוירוטרופית

בשלבים המוקדמים של כיב נוירוטרופי טיפוסי , תמיסת פלאורוסין תפיק הכתמה מנוקדת ( punctuate) של האפיתל השטחי. ככול שתהליך הזה יתקדם, נחשפים אזורים בלתי סדירים. לפעמים האפיתל עשוי להיות חסר בשטח גדול של הקרנית. בהיעדר תחושת הקרנית , אפילו דלקת קרנית חמורה עשוייה לייצר חוסר נוחות מעטה. החולים חייבים להיות מוזהרים ולדעת לחפש אדמומיות של העין, ירידה בראיה, או עלייה בהפרשות הלחמית, ולגשת לטיפול עיניים בהקדם במקרה של התפתחות אחד מהתסמינים .

דלקת קרנית חשיפתית

סוג זה של דלקת הקרנית יהיה סטרילי אלא אם כן הוא יזוהם משנית.

טיפול

כיב בשולי הקרנית ‏ (Marginal keratitis)

תסנין גבולי וכיבים

טיפול בדלקת עפעפיים (רחצה על ידי שמפו, חומרים אנטימיקרוביים) בדרך כלל אמורים לפתור את הבעיה. קורטיקוסטרואידים מקומיים עשויים להיות נחוצים במקרים חמורים. תכשירי סטרואידים מקומיים מקצרים את זמן המחלה ומקלים על הסימפטומים, אשר יכולים להיות לעיתים קשים, אבל הטיפול הבסיסי של דלקת העפעפיים הוא חיוני בכדי למנוע הישנות. לפני התחלת טיפול בסטרואידים, יש לשלול כיב קטארלי (catarrhal) בקרנית הנובע מדלקת קרנית הרפסית בגובלת. מכיוון שדלקת קרנית הרפטית גבולית היא בדרך כלל חסרת תסמינים בגלל הרדמת הקרנית שגורם וירוס ההרפס, לא קשה להבדיל בינו לבין הכיב הגבולי החידקי המפיק כאב ורגישות יתר.

כיב מוראן ‏ (Mooren's ulcer)

הכיב אינו מגיב לא לאנטיביוטיקה וגם לא לסטרואידים. רעיון כריתה כירורגית של לימבוס הלחמית במאמץ להסיר חומרים רעילים נתמך לאחרונה. במקרים נבחרים, נעשה שימוש בהצלחה בהשתלת קרנית שכבתית טקטונית. טיפול עם תרופות המדכאות את מערכת החיסון עשוי להיות מועיל במחלה מואצת .

דלקת פליקטנולרית של הקרנית והלחמית (Phlyctenular keratoconjunctivitis)

פליקטנולוס שאינו מטופל מתרפא לאחר תקופה של 10-14 ימים, אך טיפול מקומי עם תכשירי סטרואידים מקצר באופן דרמטי את מהלך ההחלמה ביום או יומיים, ולעתים אף מפחית את ההצטלקות והווסקולריזציה . כשהגורם הוא סטאפילוקוקוס התגובת לסטרואידים היא פחות דרמטית, לעומת זאת, והטיפול מורכב בעיקרו מהשמדת הזיהום החיידקי הסיבתי.

דלקת קרנית פריפרית עקב מחלה אוטואימונית

הטיפול מכוון לשליטה של המחלה המערכתית; טיפול מקומי לבדו אינו יעיל לרב, ושימוש בתרופות מדכאות חיסון נדרשות לעיתים קרובות. נקב הקרנית עשויה לדרוש השתלת קרנית .

כיב קרנית עקב מחסור בויטמין A

חוסר מתון בויטמין A צריך להיות מטופל במבוגרים עם מנה של 30,000 יחידות / ליום במשך שבוע. במקרים מתקדמים דורשים מינונים גבוהים בהרבה 20,000 יחידות / ק"ג / יום . ניתן להשתמש בסולפונאמיד ((Sulfonamide או במשחה אנטיביוטית באופן מקומי בעין בכדי למנוע זיהום חיידקי משני. הדרישה היומית הממוצעת של ויטמין A הוא 1500-5000 יחב"ל לילדים , לפי הגיל , 5000 יח למבוגרים.

דלקת קרנית נוירוטרופית

שמירה על לחות הקרנית עם דמעות מלאכותיות ומשחות סיכה עשויות לעזור להגן עליה. לאחר שדלקת קרנית מתפתחת , הדבר חייב להיות מטופל באופן מיידי. הטיפול האפקטיבי היעיל ביותר הוא לשמור על העין הסגורה באמצעות הדבקה של העפעפיים, או על ידי טארזוראפי (tarsorrhaphy), או באמצעות שיתוק העפעף על ידי בוטולינום טוקסין. משקפי שחייה עשויים להיות שימושים בלילה. זיהום קרנית משני חייב להיות מטופל כראוי.

דלקת קרנית חשיפתית

המטרה הטיפולית היא לספק הגנה ולחות על פני הקרנית כולה. שיטת הטיפול תלויה במצב היסודי: ניתוח פלסטי של העפעפיים, תיקון של אקסואופטלמוס, או שימוש באפשרויות שהוזכרו לעיל בדיון של דלקת קרנית נוירוטרופית.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אור קיזרמן, סגן מנהל מחלקת עיניים ומנהל שרות הקרנית, מרכז רפואי ברזילי