כללים למתן שירותים הכלולים בסל הבריאות על ידי בתי החולים, במימון קופות החולים - חוזר משרד הבריאות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
כללים למתן שירותים הכלולים בסל הבריאות על ידי בתי החולים, במימון קופות החולים
תחום	קטגוריה:מנהל רפואי
מספר החוזר	mr45_2011
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	28 בנובמבר 2011

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סל בריאות

כללי

על בתי החולים חלה החובה לכלול במסגרת השירותים הניתנים על ידם את כלל שירותי הבריאות (לרבות כל טיפול או טכנולוגיה רפואית) הכלולים בסל הבריאות, ושלפי טיבם ומהותם יש לספקם במסגרת של בית חולים, באשפוז, באשפוז יום או במסגרת אמבולטורית.

כל זאת, אם השירות כלול תחת תחום שירות שביה"ח רשאי לעסוק בו, לפי תנאי רישיונו או רישומו.

כמו כן, על בתי החולים חלה החובה לספק את שירותי הבריאות כאמור, באופן שוויוני למבוטחי כל הקופות.

מטרה

מטרת חוזר זה לקבוע את הכללים המחייבים את בתי החולים וקופות החולים, לעניין מתן שירותים הכלולים בסל הבריאות למבוטחים, במסגרת בתי החולים.

מתן שירותי בריאות הכלולים בסל הבריאות על ידי בתי החולים

• על בתי החולים חלה החובה לכלול במסגרת השירותים הניתנים על ידם את כלל שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות, כמפורט בסעיף 1.1 לעיל
• אי מתן שרות בריאות שביה"ח חייב לכלול אותו במסגרת שירותיו, כאמור לעיל, מחייב אישור ראש מינהל רפואה, בכתב ומראש
• ראש מינהל הרפואה יאשר, אי מתן שרות הבריאות בביה״ח, רק אם שוכנע כי:
  • קיימות חלופות סבירות למתן השרות בביה"ח
  • אין בכך פגיעה ממשית בנגישות המטופלים- תושבי האזור המהווה "אגן הניקוז" של ביה״ח או תושבי הארץ בכלל - לשרות
  • אין בכך פגיעה בלתי מוצדקת ברמת השירות הרפואי למטופלים באותו בית חולים
• טענות בדבר אי התאמה בין תמחורו של שרות בריאות לבין עלותו, לא תהווינה טעם לאשר לביה"ח שלא לכלול את השרות במסגרת השירותים הניתנים על ידו
• במקרה שראש מינהל הרפואה לא אישר את אי מתן השירות, חובה על ביה"ח לכלול אותו במסגרת השירותים הניתנים על ידו, כל עוד לא שונו תנאי רישיונו או רישומו. (בקשה לשינוי רישיונו של ביה"ח או רישומו תוגש ותידון, במסלול המתאים לכך)

מתן שירותים שויוני בבתי החולים למבוטחי קופות החולים השונות

• על ביה״ח חלה חובה לספק כל שירות כאמור לעיל, לכלל מבוטחי קופות החולים, ללא אבחנה בין קופה לקופה
• בית חולים וקופת חולים המגיעים להסכם רכש שירותים, יערכו את ההסכם על בסיס הנחה כי קופת החולים עשויה להידרש לרכוש כל אחד מהשירותים שביה"ח מספק, אף אם במועד כריתת ההסכם או לאחריו, לא הוכלל ביה"ח תחת רשימת נותני השירות של הקופה לעניין אותו שירות.
  במקרים מסוימים עשויה הקופה להיות מחויבת להפנות מבוטח לביה"ח, לקבלת שרות מסוים, חרף הסדרי הבחירה שלה, אם מימוש זכותו של מבוטח לשירות זה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, עקרונותיו ותקנותיו, מחייבים זאת
• אם ההסכם לא נערך על בסיס ההנחה האמורה, ואין בו מענה לשאלה מה יהיה המחיר בו תחויב הקופה בעד השירות - רשאי ביה"ח לחייב את הקופה במחירו המלא של השירות, על פי מחירון משרד הבריאות
• על אף האמור, אם אין הסכם רכש שירותים בין קופת החולים לבית החולים, ביחס לשרות בריאות מסוים או בכלל, רשאי ראש מינהל הרפואה, לבקשת בית חולים, שהובאה בפניו מראש, לתת אישור לביה"ח שלא לספק שרות בריאות מסוים למבוטחי אותה קופת חולים
• אישור כאמור בסעיף הקודם יינתן רק במקרים חריגים, כאשר קיימות חלופות סבירות לקבלת השירות בבתי חולים אחרים ובמקרים בהם שוכנע ראש מינהל הרפואה כי:
  • מדיניות ההפניות של קופת החולים לביה"ח מייצרת תמהיל שירותים מוטה והפסדי לביה"ח או מהווה ניצול בלתי הוגן של ההנחיה האמורה, באופן העלול לפגוע באינטרסים לגיטימיים של ביה"ח
  • קיימת הצדקה מיוחדת אחרת למתן אישור כאמור
    בנוסף על ראש מינהל הרפואה לשמוע את עמדת קופת החולים טרם קבלת החלטתו.
• במקרים בהם אין הסכם בין קופת חולים לבית חולים לעניין שרות בריאות מסוים או בכלל, ומחירון משרד הבריאות כולל יותר מחלופת מחיר אחת לחיוב בעד השירות (למשל: מחיר שירות הכולל אביזר או מחיר שירות ללא אביזר, תוך אספקת האביזר על ידי ביה"ח)- הבחירה בין החלופות השונות נתונה בידי ביה"ח

הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.