כף רגל סוכרתית - Diabetic foot

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

כף רגל סוכרתית: חידושים בטיפול?
'
יוצר הערך	ד"ר יעקב פוגלמן

לאנשים עם סוכרת יש סיכון של 25%-12% להתפתחות כיב בכף הרגל במהלך חייהם. השיעורים הגבוהים של סוכרת באזורים רבים בעולם גורמים לכך שכיבים ברגל היא בעיית בריאות הולכת וגדלה ברחבי העולם. כיבים גורמים לתחלואה משמעותית, מפריעים לאיכות החיים, גורמים לעלויות גבוהות של טיפול ומהווים את גורם הסיכון החשוב ביותר לכריתת רגליים. לרוע המזל, הטיפול הניתן לכיבים לרוב אינו מספק וכרוך בסיבוכים ובתקופות החלמה ארוכות. בתקווה לשיפור התוצאות הקיימות, הערכת הגורם לכיב מסייעת לרופאים בהחלטה לגבי הטיפול ההולם. רבים מסווגים כיבים בחולי סוכרת ככיבים נוירופתיים, או עקב חוסר אספקת חמצן, על פי התרומה היחסית של פגיעה עצבית היקפית ומחלה עורקית, שהם סיבוכים ידועים של מחלת הסוכרת.
הכיבים הנוירופתיים השכיחים ביותר נובעים מנזק לרקמה מעומסים מכניים על רגל ללא תחושה. תחושה מופחתת פוגעת בתפיסת מגע, לחץ עמוק, טמפרטורה ומיקום מפרק. בסוכרת אופיינית מחלת כלי דם פריפרית הפוגעת בכלי דם בין הרגל והקרסול. נזק מכני לרקמות עם אספקת דם לקויה גורמת לכיבים איסכמיים.
הפגיעה ברגל המתחילה את היווצרות הכיבים יכולה להיות תוצאה של טראומה (דריכה על חפץ חד) או לחץ מכני חוזר (הליכה יחפה או בנעליים לא מתאימות) או מתמשך (לחץ לא נתפס). תנועת מפרק מוגבלת, טיפול לא נכון ברגל ועיוות רגל, הגורמים ליצירת בליטות גרמיות, תורמים לסיכון להיווצרות כיבים.
כמעט כל החולים ירוויחו מטיפול להפחתת הסיכון למחלת כלי דם טרשתיות. טיפול זה כולל הפסקת עישון, דיאטה ותרופות לאיזון כולסטרול ו-LDL, טיפול בתרופות, כמו אספירין, ואיזון לחץ דם וערכי סוכר.
} כל חולה סוכרת עם פצע בעור מתחת לברך שלא החלים עם טיפול מתאים במשך שבועיים צריך להיות מופנה בדחיפות להערכת מומחה. מכיוון שהטיפול בכיבים נוירופתיים בעיקרו תרופתי, ההערכה הראשונית צריכה להבדיל חולים עם גורם איסכמי בעיקרו מול גורם נוירופתי. טיפול המקובל לחולים עם כיבים עקב בעיית כלי דם הוא מעקף, בדרך כלל עם וריד הספנה הראשי ברגל. ניתוחי מעקפים בגפה הם ארוכים וקשים מבחינה טכנית בחולים עם סיכון גבוה. לעתים, בעיקר במעשנים או בחולים עם מחלות נוספות, יש צורך בכריתה מיידית של הרגל. מדידות סדרתיות של שטח הפצע עוזרות למדוד את קצב הריפוי וכך את יעילות הטיפול. הסיכוי הגבוה ביותר לריפוי הוא לפצע בקוטר קטן מ-2 סמ"ר, שקיים פחות מחודשיים, רדוד יחסית ולא מזוהם.
לא כל הפצעים ברגל סוכרתית מזדהמים, אולם כאשר יש זיהום, יש סכנה לגפה ולעתים לחיי המטופל. בכל הפצעים הפתוחים יש התיישבות של מיקרואורגניזמים ואפילו חיידקים אלימים, כדוגמת סטפילוקוקוס, היכול להתיישב במקום או לזהם.
הגדרה המקובלת של זיהום היא נוכחות הפרשות או לפחות שני סימנים או סימפטומים של דלקת (אודם, חום, רגישות, כאב, נוקשות). הוצע כי סימנים כדוגמת שבירות רקמה וריח רע ילמדו על נוכחות דלקת.
רוב הזיהומים ברגל סוכרתית אינם גורמים לביטוי מערכתי, כדוגמת חום, אולם כאשר סימנים אלו קיימים, הם מלמדים כי הדלקת חמורה.
חולה סוכרתי המופיע עם זיהום ברגל, חייב להיות מוערך מיידית. ההערכה חייבת לכלול תשומת לב לרגל ולכלל גופו של החולה. טיפול ראשוני כולל ניקוי הפצע, הטריית רקמה נמקית וחיפוש אחר גופים זרים או עצם חשופה. בכיבים מזוהמים יש לקחת חומר לתרבית מהפצע. דגימות דם לספירת דם, כימיה וסמנים דלקתיים (שקיעת דם ו-CRP) עוזרת להגדיר את חומרת הזיהום.
צילומי רנטגן עוזרים לזהות גופים זרים, גז ברקמות או נוכחות אוסטאומיאליטיס. לחולים עם כיבים כרוניים או אלו שטופלו לאחרונה באנטיביוטיקה, יש לעתים קרובות תערובת חיידקים. לעתים קרובות טיפול אנטיביוטי מקומי יעיל לכיבים עם זיהום קל, אולם קיימים מעט מחקרים לגישה זו. יש חומרים אנטיספטיים מקומיים המעכבים את ריפוי הפצע, אולם חבישות המכילות כסף או יוד הן בטוחות, וייתכן שגם יעילות. מטרת טיפול אנטיביוטי היא לרפא את הזיהום, לא את הפצע. טיפול ממושך מגדיל את הסיכון לרעילות של התרופה והתפתחות עמידות לאנטיביוטיקה. טיפול אנטיביוטי ללא הפחתת העומס המכני מאזור הפצע לרוב לא יסתיים בריפוי הכיב.
אף שטיפול אנטיביוטי חיוני לטיפול בזיהומי רגל סוכרתית, לרוב דרוש גם טיפול הולם בפצע. במקרה של זיהומים בינוניים או חמורים, מנתח יצטרך להחליט אם דרוש ניתוח נרחב. הרופא צריך גם לבחור משטר לטיפול בפצע, לאזן את ערכי הסוכר ולהביא להפחתת הלחץ על הפצע.
זיהום עצם מתחת לכיב היא בעיה אבחנתית וטיפולית. המבחן הטוב ביותר לאוסטאומיאליטיס הוא תרבית והיסטולוגיה של ביופסיית עצם.

טיפולים בפצע

טיפולים חדשים לכיבי רגל סוכרתית שבים ומתפרסמים, אולם יעילותם של מעטים מהם נבחנה במחקרים מבוקרים או השוואתיים. פיתוחים אחרונים כוללים שימוש בתאי אב ממוח עצם, טיפול ב"מלט", חבישות לחץ שלילי, תחליפי עור מהונדסים, טיפול בפקטורי גדילה, ננוטכנולוגיה וגם התייחסות למצב הפסיכולוגי.
נראה כי טיפול בחמצן היפרברי מפחית את הסיכון בכריתה נרחבת, אולם לא את זמן הריפוי או את שיעור הכריתות. הטריה חוזרת של רקמה נמקית מומלצת באופן נרחב, אולם קיימת מעט עדות המראה כי פעולה זו מזרזת החלמה. נראה כי טיפול בעזרת רימות יעיל להטריה ולזירוז ריפוי, וייתכן שהוא גם יעיל בהפחתת השימוש באנטיביוטיקה ובסיכון לכריתה.

הפחתת העומס המכני

הפחתת הלחץ על כיבים צריכה תמיד להיות חלק מתוכנית הטיפול. העדות הברורה ביותר לכך שהפחתת העומס מזרזת את ריפוי הכיבים, באה ממחקרים על השימוש בגבס-מגע-מלא בריפוי כיבים נוירופתיים לא מזוהמים. כיבים נוירופתיים שהראו עמידות לטיפול במשך חודשים או שנים נרפאים תוך שישה שבועות בגבס-מגע-מלא.
עיוות עצם או רקמות רכות מוביל ללחץ גבוה בכף הרגל, להתכייבות ולכישלון הריפוי. גבס-מגע-מלא מוצלח כאשר הוא מותאם היטב ומוחלף לפחות פעם בשבוע. חלק מהצלחתו נובע מכך שלא ניתן להסירו בקלות בעוד מכשירי הפחתת לחץ (כגון קביים ושימוש בכיסאות גלגלים) הניתנים להסרה, אינם זוכים להיענות גבוהה.
הקלה בעומס מכני חשובה לכיבים בחלק האחורי של העקב וגם בחלק הלטרלי של קדמת כף הרגל ואמצע כף הרגל. לעתים קרובות כיבים כאלו מתפתחים בחולים נוירופתים בזמן שכיבה במיטה בשל מחלות נלוות, אולם הם ניתנים למניעה בעזרת אמצעי זהירות מתאימים. יעילות הטיפול לכיבים בעקב נגזרת מגודל הכיב וממצב כלי הדם. כיבים יכולים להיגרם גם ממגע בין הנעליים לחלק העליון של אצבעות מעוותות. ניתן להסיר לחץ על כיבים בקצות אצבעות מעוותות בעזרת נעליים שחסרות את החלק נושא המשקל בקדמת הרגל או בעזרת נעליים קשיחות עם מדרסים מותאמים וחלק חתוך באזור הכיב. אולם, אם כיבים כאלו חוזרים, יש לשקול טיפול ניתוחי של האצבעות. ניתוח יכול לעזור לרפא כיבי רגליים וכן למנוע את הישנותם, אולם מעט מחקרים אקראיים השוו טיפולים ניתוחיים לטיפולים לא ניתוחיים.
עלות-תועלת של טיפול עם תחליפי עור מהונדסים, חמצן היפרברי וגורמי גדילה הוערך בחיסכון משוער קטן לעומת הטיפול המקובל. על פי סקירה שיטתית של טיפולים לריפוי פצע, קיימים מעט מדי מחקרים השוואתיים מכדי שאפשר יהיה להסיק מסקנות מוחלטות שיכולות להנחות טיפול.
מחקר השוואתי שנערך לאחרונה, הראה את היעילות של המכשיר המשמש בעיקר לריסוק אבני כליה (ESWL) בטיפול ברגל סוכרתית.
המחקר השווה את יעילות הטיפול בחמצן היפרברי (תא לחץ) לבין מכשיר הריסוק. מתוצאות המחקר עולה כי הטיפול במכשיר המייצר גלי הלם לריסוק אבנים היה יעיל יותר מהטיפול בתא הלחץ.
הרעיון להשתמש במכשיר הריסוק הוא חדשני ומוכיח את עצמו, וכנראה מנגנון הפעולה הוא עירור זרימת הדם לגף הפגועה, ירידה במוות תאי מתוכנן (אפופטוזיס) ועירור חלוקת תאים ליצירת רקמות תקינות.

ביבליוגרפיה

1. Diabetes Research and Clinical Practice. in press Feb 9, 2011
2. Hinchliffe RJ. A systematic review of the effectiveness of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):119-144
3. Fisher TK. A stepwise approach for surgical management of diabetic foot infections. J Am Podiatr Med Assoc 2010;100(5):401-405
4. Wu SC. Wound care: the role of advanced wound-healing technologies. J Diabetes Sci Technol 2010;4(4):808-819
5. Crews RT. A method for assessing off-loading compliance. Am Podiatr Med Assoc 2009;99(2):100-103
6. Scimeca CL. An update on pharmacological interventions for diabetic foot ulcers. Foot Ankle Spec 2010;3(5):285-302
7. Roeder I. Towards a quantitative understanding of stem cell-niche interaction: Experiments, models, and technologies. Blood Cells Mol Dis 2011
8. Armstrong DG Discussion. Update on negative-pressure wound therapy. Plast Reconstr Surg 2011;127(Suppl 1):116
9. Biswas A. The micrograft concept for wound healing: strategies and applications. J Am Podiatr Med Assoc 2010;100(5):385-394
10. Armstrong DG.Common foot problems and their solutions. Diabetes Self Manag 2009;26(5):64-67
11. Vedhara K. Coping style and depression influence the healing of diabetic foot ulcers: observational and mechanistic evidence. Diabetologia 2010;53(8):1590-1598
12. Gabbay R. A Motivational interviewing by podiatric physicians: a method for improving patient self-care of the diabetic foot. Am Podiatr Med Assoc 2011;101(1):78-84
13. O'Reilly D. A prospective, double-blind, randomized, controlled clinical trial comparing standard wound care with adjunctive hyperbaric oxygen therapy (HBOT) to standard wound care only for the treatment of chronic, non-healing ulcers of the lower limb in patients with diabetes mellitus: A study protocol Trials 2011;12:69
14. Ching-Jen W. Treatment of diabetic foot ulcers: A comparative study of extracorporeal shockwave therapy and hyperbaric oxygen therapy. Diabtes 2011
15. Frykberg RG. The Use of Pulsed Radio Frequency Energy Therapy in Treating Lower Extremity Wounds: Results of a Retrospective Study of a Wound Registry Ostomy Wound Manage 2011;57(3):22-29

קישורים חיצוניים

• כף רגל סוכרתית: חידושים בטיפול?, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יעקב פוגלמן השמנת יתר וסוכרת, קופת חולים לאומית

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2009, מדיקל מדיה