האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6921 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6921 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי קודם - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה מספר 1 - לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי קודם

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
והחברה הישראלית לרפואת האם והעובר
סימוכין נייר עמדה זה מחליף את נייר עמדה מס' 1 מתאריך מאי 1997 ואת נייר העמדה מתאריך 5 בינואר 2007
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום פברואר 2005
יוצר הערך פרופ' טל בירון שנטל
פרופ' לירן הירש
פרופ' חן סלע
ד"ר הדר רוזן
ד"ר דנה ויטנר
פרופ' גלי פריאנטה
פרופ' רינת גבאי בן זיו
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – לידה, ניתוח קיסרי

הגישות הרפואיות כלפי לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי עמדו במרכז הדיונים של איגודים מקצועיים רבים בעולם. הולדנות במדינת ישראל גבוהה באופן משמעותי מזו של רוב מדינות המערב כך שלא ניתן להשליך ישירות מן הגישות הרפואיות המקובלות במדינות אחרות על ישימותן בחברה הישראלית.

המידע מעבודות שהשוו ניסיון לידה לעומת ניתוח קיסרי חוזר ביולדות לאחר ניתוח קיסרי הוא מוגבל ממספר סיבות: אין עבודות מבוקרות אקראיות, יש מעט עבודות פרוספקטיביות, שיעור הסיבוכים הוא נמוך וקיימת אפשרות להטייה עקב הבדלים סוציו-דמוגרפיים.

שיעורי ההצלחה של לידה לידנית לאחר ניתוח קיסרי (VBAC, Vaginal Birth After Caesarean section) נעים בין 60–80 אחוזים אצל נשים שבוחרות בניסיון לידה[1][2][3][4][5][6][7][8][9]. גורמים המנבאים סיכויי הצלחה גבוהים ללידה לידנית הם הוריה שאינה חוזרת לניתוח הקיסרי ולידה לדנית קודמת (ראה טבלה).

בעבודה פרוספקטיבית הגדולה בספרות[4] לא נמצאו הבדלים מובהקים בתמותה האימהית ובמרבית גורמי התחלואה הקשה (צורך בכריתת רחם, דימום המחייב מתן דם, סיבוכים טרומבו-אמבוליים (Thromboembolic)) בין יולדות המקבלות ניסיון לידה לבין אלה העוברות ניתוח אלקטיבי חוזר.

התחלואה האימהית נמוכה יותר לאחר ניסיון מוצלח של לידה לידנית לעומת ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר, אך היא גבוהה יותר לאחר כישלון ניסיון לידה לעומת ניתוח אלקטיבי חוזר.

קרע של הרחם שכיח יותר בנשים שעברו ניסיון לידה בהשוואה לניתוח חוזר (כ-0.4-0.9 אחוזים בלידות עצמוניות, 1.1-1.4 אחוזים בלידות יזומות או עם זירוז).

התחלואה בהריונות ובלידות הבאים (קרע הרחם, שלייה חודרת/נעוצה (Placenta accreta) ואו פתח (Placenta previa)) עולה עם העלייה במספר הניתוחים הקיסריים. ניסיון לידה לאחר ניתוח קיסרי מלווה גם בעלייה בסיכון לתמותה סב-לידתית (של העובר או הילוד) ובתחלואה חמורה עקב תשניק לעומת ניתוח קיסרי חוזר[4]. אולם הסיכון לסיבוכים קשים בעובר או בילוד (אנצפלופטיה היפוקסית או מוות) הוא נמוך באופן כללי ומרבית המקרים קשורים בקרע הרחם.

ה-NIH‏ (National Institutes of Health) בחן בטיחות של מהלך לידה אחרי ניתוח קיסרי והסיק ש-TOLAC‏ (Trial Of Labor After Cesarean Section) הוא אפשרות הגיונית וראויה לנשים רבות לאחר ניתוח קיסרי[10].

הגדרות

ניסיון לידה לאחר ניתוח קיסרי - ‏ TOLAC, Trial Of Labor After Cesarean Section - היריון שבו ממתינים להתפתחות לידה עצמונית במועד, ו/או מאפשרים המשך תהליך לידה פעילה, או כאשר גורמים ללידה באמצעים מקובלים לאישה שעברה ניתוח קיסרי בעבר.

ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר - ERCS, Elective Rrpeat Cesarean Section - ניתוח קיסרי חוזר ומתוכנן (שאינו דחוף, המבוצע לפני תחילת צירי הלידה).

לידה לידנית לאחר ניתוח קיסרי - VBAC, Vaginal Birth After Caesarean section - לידה לידנית של יולדת שבעברה ניתוח קיסרי אחד או יותר.

פתיחה חלקית או שלמה של צלקת הרחם - Dehiscence of uterine scar - היפרדות של חלק מעובי דופן הרחם.

קרע הרחם - Uterine rupure - קרע המערב את כל עובי דופן הרחם.

אשר על כן עמדת הוועד היא:

כללי

האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה תומך בניסיון לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי במקרים המתאימים, כמפורט בהמשך.

קיימת הצדקה רפואית לביצוע ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר לאישה שאינה מעוניינת בניסיון לידה לידנית.

את המצבים והלידות שלאחר ניתוח קיסרי ניתן לחלק ל-2 קטגוריות ראשיות:

ניתן לאפשר ניסיון לידה נרתיקית (TOLAC) אם מתקיימים כל התנאים הבאים:

  1. בעברה ניתוח קיסרי אחד אשר בוצע בחתך רוחבי בסגמנט התחתון של הרחם
  2. היולדת הביעה רצון לניסיון לידה לידנית, לאחר שקיבלה הסבר על הסיכונים, היתרונות והחסרונות (לאם ולילוד) של ניסיון לידה לידנית לעומת ניתוח קיסרי חוזר. יש לתעד את ההסבר ברשומה הרפואית
  3. עובר יחיד במצג ראש בהריון הנוכחי
  4. בהיריון תאומים כאשר הראשון במצג ראש
  5. כאשר סוג הצלקת הרחמית אינו ידוע, ניתן לאפשר לידה לידנית אלא אם ישנו חשד גבוה שמדובר בחתך אורכי (ורטיקלי)
  6. במקרים מיוחדים ניתן לאפשר לידה לדנית גם לאחר שני ניתוחים קיסריים לאחר דיון פרטני עם היולדת ותיעוד בגיליון[8]

מצבים שבהם מומלץ לבצע ניתוח קיסרי חוזר:

  1. חתך קודם אורכי (ורטיקלי) בסגמנט התחתון או חתך בגוף הרחם
  2. שני ניתוחים קיסריים או יותר בעבר (אם כי ניתן לאפשר TOLAC לאחר 2 ניתוחים קיסריים במקרים חריגים)
  3. קרע רחמי בעבר
  4. הערכת משקל העובר מעל 4500 גרם בהיריון הנוכחי
  5. קיימת הוראת נגד ללידה לדנית

הבשלת צוואר הרחם והשראת לידה לנשים לאחר ניתוח קיסרי

  • אין הורית נגד להבשלה של צוואר הרחם ולהשראת לידה לנשים עם ניתוח קיסרי קודם, שבחרו בניסיון לידה לידני (TOLAC). שיעור הקרעים הרחמיים גבוה יותר אצל נשים שעוברות השראת לידה ולכן דרושה הסכמה מדעת מתועדת של ההרה ליילוד וגינלי
  • ניתן לגרום ללידה על-ידי פקיעת הקרומים או מתן אוקסיטוצין כאשר תנאי הצוואר מתאימים. כאשר התנאים אינם מתאימים, ניתן להשתמש בשיטות מכניות/פרמקולוגיות להבשלת צוואר (למשל הפרדת קרומים, קטטר צווארי חד או דו-בלוני). השימוש ב-PGE1 (מיזופרוסטול) איננו מומלץ בקרב נשים לאחר ניתוח קיסרי. אין הוראת נגד לשימוש ב-PGE2 בנשים לאחר ניתוח קיסרי. עם זאת, השימוש באוקסיטוצין לאחר מתן PGE2 מעלה את הסיכון לקרע רחמי, והימנעות ממתן רציף של PGE2 ואוקסיטוצין עשויה להקטין סיכון זה[7]

ניהול ניסיון לידה לידני לאחר ניתוח קיסרי

  1. לאחר קבלת היולדת (בלידה פעילה) או לקראת השראת לידה, ייעשו הכנות לניתוח קיסרי אפשרי, כולל לקיחת דגימות דם לסוג והצלבה והרכבת עירוי לשמירת הווריד
  2. היולדת תקבל הסבר מתועד
  3. בשלב האקטיבי של לידה מומלץ ניטור אלקטרוני רציף של פעילות הרחם ושל דופק לב העובר
  4. הקריטריונים להתקדמות הלידה זהים לאלה המקובלים בלידה רגילה. אם אין לידה רגילה בעברה קצב ההתקדמות המצופה הוא כמו בלידה ראשונה
  5. אין הוראות נגד למתן אוקסיטוצין להגברת צירי הלידה, תוך מעקב אחר תגובת היולדת, הרחם, ודופק לב העובר
  6. אין מניעה מאלחוש אפידורלי
  7. אין צורך בביקורת שגרתית לאחר הלידה של הסגמנט התחתון ושל חלל הרחם
  8. אין הוראת נגד ל-TOLAC בהיריון תאומים
  9. אין הוראת נגד לניסיון היפוך חיצוני ממצג עכוז לראש בנשים עם ניתוח קיסרי קודם שבוצע בחתך רוחבי בסגמנט התחתון
סיכויי הצלחה של לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי קודם
הפקטור שיעור הצלחת לידה לאחר ניתוח קיסרי (%, אחוזים) רפרנס
לידה לידנית קודמת: כן

לא

86.6%

60.9%

Landon et al[4]
לידה לידנית קודמת אחרי ללא 63.3% Mercer[11]
ניתוח קיסרי: לידה לדנית אחת קודמת 87.6%
2 לידות לדניות קודמות 90.9%
מספר ניתוחים קיסריים בעבר: ניתוח בודד

שני ניתוחים קודמים

75.5%-83%

71.1%-75.3%

Miller et al[12];

Macones et al[13];

Tahseen and

Griffiths[14]

התוויה לניתוח הקודם: חוסר התקדמות לידה התוויה אחרת 33%-63.8%

67%-78.1%

Bhal et al[15]; Holt and Mueller[16]; Peaceman

et al[17]

פרק הזמן בין הניתוח ללידה: קטן מ-19 חודשים

גדול/שווה ל-19 חודשים

79%

85.5%

Huang et al[18]
השמנת יתר: קיימת השמנת יתר (obesity) ללא השמנת יתר 54.6%-68.4%

70.5%-79.6%

Landon et al[19];

Durnwald et al[20]

משקל העובר: ירידת הצלחת הלידה הלידנית ב-3.8% על כל עלייה של 100 גרם במשקל העובר Peaceman et al[17]

צוות הכנת ניר העמדה

צוות מקורי:

  • פרופ' ז. רוטמנש – בי"ח וולפסון
  • פרופ' ד. שרמן – בי"ח אסף הרופא

צוות עדכון נייר העמדה (2017)

  • פרופ' אריאל מני
  • פרופ' טל בירון-שנטל
  • פרופ' יואב ינון
  • פרופ' משנה קליני זהר נחום
  • ד"ר חן סלע
  • פרופ' משנה קליני עדו שולט
  • פרופ' אייל שיינר

צוות עדכון נייר העמדה (2025)

  • פרופ' טל בירון שנטל
  • פרופ' לירן הירש
  • פרופ' חן סלע
  • ד"ר הדר רוזן
  • ד"ר דנה ויטנר
  • פרופ' גלי פריאנטה
  • פרופ' רינת גבאי בן זיו

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Guise JM, Berlin M, McDonagh M, Osterweil P, Chan B, Helfand M. Safetyof Vaginal Birth After Cesarean: A Systematic Review. ObstetGynecol 2004; 103:420
  2. ↑ Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A meta-analysis of the literature from 1989 to 1999. Am J ObstetGynecol 2000;183:1187-97
  3. ↑ Lydon-Rochelle M, Holt V, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001;345:3-8
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman AM, O'Sullivan MJ, Sibai B, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM, Gabbe SG; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351:2581-9.
  5. ↑ Walfisch A. Vaginal birth after cesarean section. In Sheiner E (Editor): Cesarean section: procedures, complications and recovery; Nova Science NY; 2012.
  6. ↑ McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med 1996;335:689-95.
  7. ↑ 7.0 7.1 Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsen L, Stray-Pedersen B, Vangen S. Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2017 Feb;216)2(:165.e1-165.e8
  8. ↑ 8.0 8.1 ACOG Practice Guidelines No. 115: Vaginal Birth after Previous Caesarean Delivery. August 2010.
  9. ↑ Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004224
  10. ↑ Bangdiwala SI, Brown SS, Cunningham FG, Dean TM, Frederiksen M, Hogue CJ, King TL, Lukacz ES, McCullough LB, Nicholson W, Petit NF, Probstfield JL, Viguera AC, Wong CA, Zimmet SC. NIH Consensus Development Conference Draft Statement on Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consens State Sci Statements. 2010 Mar 10;27)3(:1-42.
  11. ↑ Mercer BM, Gilbert S, Landon MB, et al. Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2008;111:285-91.
  12. ↑ Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol. 1994;84:255-8.
  13. ↑ Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1223-9.
  14. ↑ Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)—a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG. 2010;117:5-19.
  15. ↑ Bhal PS, Sharma A, Asaad K. Vaginal delivery after caesarean section: factors influencing success rates. Aust NZ J Obstet Gynaecol. 1996;36:497-8.
  16. ↑ Holt VL, Mueller BA. Attempt and success rates for vaginal birth after caesarean section in relation to complications of the previous pregnancy. Paediatr Perinat Epidemiol. 1997;11:63-72.
  17. ↑ 17.0 17.1 Peaceman AM, Gersnoviez R, Landon MB, et al. The MFMU Cesarean Registry: impact of fetal size on trial of labor success for patients with previous cesarean for dystocia. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1127-31.
  18. ↑ Huang WH, Nakashima DK, Rumney PJ, et al. Interdelivery interval and the success of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2002;99:41-4.
  19. ↑ Landon MB, Leindecker S, Spong CY, et al. The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1016-23.
  20. ↑ Durnwald CP, Ehrenberg HM, Mercer BM. The impact of maternal obesity and weight gain on vaginal birth after cesarean section success. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:954-7.