כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "לימפומה על שם הודג'קין בילדים - Hodgkin's lymphoma in children"
מ |
|||
| שורה 42: | שורה 42: | ||
מחקרי תאחיזה מצביעים על קשר בין HLAA1 ,B8 לשכיחות יתר של המחלה, ולגבי Nodular Sclerosis נמצא קשר עם | מחקרי תאחיזה מצביעים על קשר בין HLAA1 ,B8 לשכיחות יתר של המחלה, ולגבי Nodular Sclerosis נמצא קשר עם | ||
DPB1{{כ}}{{הערה|שם=הערה2| Harris R, Lawler SD, Oliver RTD. HLA in Acute Leukaemia and Hodgkin's Disease. British Medical Bulletin 1978;34:3:301-304 }}. | DPB1{{כ}}{{הערה|שם=הערה2| Harris R, Lawler SD, Oliver RTD. HLA in Acute Leukaemia and Hodgkin's Disease. British Medical Bulletin 1978;34:3:301-304 }}. | ||
| − | |||
הועלו סברות בקשר לתרומת גורמים סביבתיים כקרינה, כימיקלים וממסים אורגניים, טוקסינים, אך גם באספקט זה מרובות ההנחות מההוכחות המוצקות. | הועלו סברות בקשר לתרומת גורמים סביבתיים כקרינה, כימיקלים וממסים אורגניים, טוקסינים, אך גם באספקט זה מרובות ההנחות מההוכחות המוצקות. | ||
גרסה מ־19:16, 31 במאי 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| לימפומה על שם הודג'קין בילדים | ||
|---|---|---|
| Hodgkin's lymphoma in children | ||
| יוצר הערך | פרופ' חיים קפלינסקי 
|
|
בלימפומה על שם הודג'קין מוצאים עקומת היארעות בי-מודלית: בגילאי 15 שנים וגל שני בסביבות גיל 55 שנים. במדינות המתועשות שיא ההיארעות הוא בבני גיל 20, ובמדינות המתפתחות - לפני הבגרות המינית.
הקלסיפיקציה של הלימפומה על שם הודג'קין עברה גלגולים שונים המבוססים על התמונה ההיסטופתולוגית והתא השליט ברקע. לאחרונה, מקובלת הקלסיפיקציה של ארגון הבריאות העולמי (Formulation (WHO הכוללת 5 סוגים:
- Nodular Sclerosis
- Mixed Cellularity
- Lymphocytic Depleted
- Lymphocytic Rich
- Nodular Lymphocytic Predominant
שיעור הריפוי בלימפומה על שם הודג'קין בילדים הוא בין הגבוהים באונקולוגיה פדיאטרית. מצד שני, ההבראה כרוכה במחיר משמעותי של תופעות לוואי מאוחרות של הטיפול.
אפידמיולוגיה
בשונה מלימפומות אחרות בלימפומה על שם הודג'קין מוצאים עקומת היארעות בי-מודלית: בגילאי 15 שנים וגל שני בסביבות גיל 55 שנים[1].
במדינות המתועשות שיא ההיארעות הוא בבני גיל 20, ובמדינות המתפתחות - לפני הבגרות המינית. חולים צעירים נמנים עם אוכלוסייה סוציו-אקונומית עשירה יותר. כללית, יש רוב זכרי (יחס זכרים לנקבות 1.4).
אטיולוגיה
הקשר שבין לימפומה על שם הודג'קין לבין זיהומים נגיפיים, בעיקר EBV, נבדק לעומק, ועדיין אין הוכחות נסיבתיות מוצקות. בטכניקות FISH, Southern Blotting וכן PCR נמצא כי ב-80% מתאי ריד-שטרנברג (המזוהה עם התא הפתוגנומוני של לימפומה על שם הודג'קין) נמצא חלק מהגנום של EBV[2].
כמו כן, דווח על שיעור גבוה יותר של לימפומה על שם הודג'קין במחלות חסר חיסוני ראשוני.
בנוסף, נצפו מקבצים במשפחות, עובדה המרמזת על רקע תורשתי. שיעור הופעת המחלה בתאומים גבוה מכלל האוכלוסייה.
מחקרי תאחיזה מצביעים על קשר בין HLAA1 ,B8 לשכיחות יתר של המחלה, ולגבי Nodular Sclerosis נמצא קשר עם DPB1[3].
הועלו סברות בקשר לתרומת גורמים סביבתיים כקרינה, כימיקלים וממסים אורגניים, טוקסינים, אך גם באספקט זה מרובות ההנחות מההוכחות המוצקות.
פתוגנזה
בבלוטות לימפה נגועות נמצא אוכלוסייה הטרוגנית של לימפוציטים, היסטיוציטים, אאוזינופילים, תאי פלזמה, פיברובלסטים ואחרים. התאים המונונוקלאריים של לימפומה על שם הודג'קין ומהתאים הדו-גרעיניים, ריד-שטרנברג מהווים 1%-0.1% מכלל התאים. בשל נדירותם היה גם קושי אובייקטיבי באפיונם ובהגדרתם. באנליזת תא בודד שהושג במניפולציה מיקרוסקופית וריאקציית PCR נמצא כי תא ריד-שטרנברג הוא קלונלי, ושמוצאו בתא B, וזאת על ידי הדגמת Ig Gene Rearrangement [4].
תאי B תקינים עוברים אפופטוזיס במרכז הנבט של בלוטת לימפה, בעוד תהליך זה אינו מתרחש בתאי ריד-שטרנברג, ייתכן שעל רקע פגם ב-IKB, הגורם להתבטאות יתר של NFKB, הבולם את תהליך האפופטוזיס. בבלוטה הנגועה, תאי ריד-שטרנברג הנדירים, מוקפים ברוב עצום של תאים לא ממאירים, כמו תאי T משופעלים.
הדו-שיח בין תאים אלה ובעיקר הדנטריטים, גורם להפרשת אינטרלויקינים, הגורמים, בסופו של דבר, לתמונה הפתולוגית של דלקת רקמתית.
קליניקה
חלפו 172 שנים מאז פרסם תומס הודג'קין ב-1834 את מאמרו On some morbid appearances of the absorbent glands and spleen, ופתח בכך צוהר להבנה של התפשטות לימפתית של תהליכים ממאירים תוך-בטניים.
הקלסיפיקציה של לימפומה על שם הודג'קין עברה גלגולים שונים המבוססים על התמונה ההיסטופתולוגית והתא השליט ברקע. לאחרונה, מקובלת הקלסיפיקציה של ארגון הבריאות העולמי (Formulation (WHO הכוללת 5 סוגים, ארבעה הנמנים עם לימפומה על שם הודג'קין קלאסית: Nodular Sclerosis, Mixed Cellularity, Lymphocytic Depleted, Lymphocytic Rich, ותת-קבוצה חמישית, יחידה אבחנתית לכשעצמה - Nodular Lymphocytic Predominant[5] [6].
אבחנה
לסיווג ההיסטולוגי חשיבות די מוגבלת מבחינת הבחירה בטיפול ובפרוגנוזה. משמעות רבה יותר יש להערכת המידה של מעורבות המחלה בעת האבחנה ובנוכחות או בהיעדרות סימנים סיסטמיים (B Symptom).
קביעת שלב המחלה מחייבת בירור רב מערכתי החל בבדיקה גופנית מדוקדקת ושיטתית, דרך הדגמה רדיולוגית ומיפוית של התהליכים, דגימה ביופטית הולמת וכלה בקביעת האבחנה המדויקת. יש לבצע ביופסיה צדדית של מוח העצם למעט בחולים עם שלב I או שלב II ללא עדות להפרעה המטולוגית וכן בדיקות ביוכימיות שגרתיות.
לגבי האבחנה הרדיולוגית, יש לציין ולהדגיש את חשיבותה הן בשלב האבחנתי והן במעקב. קביעת שלב המחלה ע"י גישה כירורגית פסה מן העולם בעידן שבו אמצעי האבחון הדימותיים כבשו את מקומם הראוי. PET CT נחשבת בדיקת הבחירה באבחנה ובמעקב [7] [8].
יש חשיבות רבה להבחנה בין מחלה ניפחית (Bulky) לבין מחלה שאינה כזו, ונקבעו קריטריונים מדויקים כיצד למדוד וכיצד לדווח על הממצאים הראשוניים. נגעים הניתנים למדידה, חייבים להימדד ביחידות מטריות, הכוללות את הקוטר המרבי והרוחב האנכי לו המרבי, הממדים מבוטאים ב- PPD (Product of the Perpendicular Diameters). כך למשל בלוטות צמודות ברצף בקוטר גדול מ-6 ס"מ, ומסה מדיאסטינלית שממדיה גדולים משליש הקוטר המרבי של בית החזה, נחשבים מחלה ניפחית. את ההגדרה של השגת הפוגה מלאה יש לבסס על סמך היעלמות מוחלטת של הממצאים, כפי שנצפו בעת האבחנה.
טיפול
נכתבו מספר רב ביותר של מאמרי סקירה על לימפומה על שם הודג'קין, ואין כוונת מאמר זה לדווח על המידע הידוע והמוכר, אלא להתחקות אחר המאמצים העקביים לאורך ציר הזמן לבנות טיפול אופטימלי.
שיפור בתוצאה הטיפולית והפחתה בשיעור תופעות הלוואי המאוחרות הן המטרות הנכספות בתכנון העתידי של פרוטוקולים רפואיים במחלה שלכאורה מיצתה את ההצלחה במלואה.
מאז התחלת הטיפול ב-MOPP בשנות ה-60 המוקדמות, חל שיפור הדרגתי ומתמיד בשיעור ההבראה ובתוחלת החיים. דונלדסון וחב' הכניסו את הקונצפט של Combined Modality, כלומר: צירוף כימותרפיה (השלד של MOPP) וקרינה במינון נמוך [9]. ABVD הוסף למשלב התרופות במטרה לשפר היוותרות בחיים תוך כדי מניעת תופעות לוואי מיוחדות.
שיעורי הפוגה שלמה במשלבים השונים (,MOPP ,MOPP/ABVD ABVD) הם 69% עד 92%. שרידות ללא אירועים (EFS) לקבוצות עם סיכון ביניים וגבוה היה יציב במרוצת השנים.
ב-CCG 521 נחלקו חולים בין מקבלי טיפול ממושך של 12 מחזורים לסירוגין ABVD/MOPP לבין מטופלים קצרי משך שקיבלו 6 מחזורי ABVD עם קרינה אזורית במינון נמוך. ה-EFS היה רק 77% לחולים בשלב III ו-IV. הקבוצות הגרמניות בנו את הטיפול בילדים ובמבוגרים על COPP. בפרוטוקול DAL-HD-90 השוו OEPA/COPP בזכרים ל-OPPA/COPP בנקבות עם קרינה לאזור הנגוע (IFRT) בשתי הקבוצות, ודיווחו על EFS של 92%, 86% ו-90% בשלבים II, III ו-IV, בהתאמה. במבוגרים, תוגבר הטיפול במינון ובתוספת VP16 במשלב COPP/ABV שהושווה ל-BEACOPP, בחולים בשלב IIB, III ו-IV, ודווח על EFS של 84% לבין 75%, בהתאמה. משלב אגרסיבי עם מינון מוגבר שפותח בסטנפורד, ומבוסס על MOPP/ABVE הניתן במשך 12 שבועות עם קרינה, היה כרוך בתחלואה גבוהה עם EFS של 89% בחולים בשלב IIB עם מחלה ניפחית, III וIV-, אך בעיקר תאורטית עלול היה להיות כרוך בסיבוכים מאוחרים בשל הקרינה בצירוף Alkylating Agents.
במטרה להפחית את השימוש בתרופות אלה ולמנוע את הנזק הקרדיוטוקסי, החליט ה- POG (Pediatric Oncology Group) לבדוק במקביל מספר מחקרים קליניים מבוססים על שלד ה-ABVD והמרת Dacarbazine ב-VP16, וינבלסטין בווינקריסטין, האחרון מאפשר העלאת מינון דוקסורוביצין. EFS של 89% הושג בחולים בשלבים IA,IIA ו-IIIA עם 4 סבבים שלDBVE , ובפרוטוקול עוקב, POG 9425, הוצע לראשונה להתייחס להפוגה מוקדמת לאחר 2 סבבים ע"י קרינה ממוקדת ללא כימותרפיה נוספת. בפרוטוקול POG בחולים עם מחלה בשלב מתקדם יותר נבדקה התגובה לאחר 3 סבבים, ובהפוגה מלאה ניתנה קרינה בלבד ללא כימותרפיה נוספת.
בהמשך בוצעו מחקרים משותפים בין ה-POG לבין CCG (Children's Cancer Group), להוציא קרינה מהמשלבים השונים, ונמצא כי לקרינה אין כל אפקט בשלבים המתקדמים, וכי הפוגה מוקדמת לאחר 3 שלבים מקנה פרוגנוזה של 94% EFS לעומת 78% בחולים עם תגובה מאוחרת.
במחקר CCG 5942 הושוו 4 משלבים: 6 סבבים של COPP/ABV לעומת 4 או 2 מחזורי COPP/ABV ,ARAC/VP16 ,CHOP כל אחד. ה-EFS בשלבים II, III ו-IV היה 84%, 76% ו-81%, בהתאמה. בכל הקבוצות ההבדל ב-EFS לאחר הרנדומיזציה היה גבוה והגיע ל-91% לקבוצה שהוקרנה ו-86% לקבוצה ללא קרינה. תוצאה זו נראית לכאורה משמעותית פחות לנוכח התחלואה העתידית. ההישרדות הכוללת בחיים בתת-הקבוצות היה 99%.
ממחקרים אלה עלה כי מחלה ניפחית, סימני B ושקיעת דם מוחשת הם סמנים פרוגנוסטיים רעים. נמצא גם כי במתן מינון יתר של כימותרפיה ניתן לוותר על קרינה, אם כי אין כל אפשרות לסמן מפורשות את קבוצת החולים שבהם ניתן לוותר באופן מוחלט על קרינה, וכי תגובה מהירה לטיפול (Rapid Early Response) היא סמן פרוגנוסטי מצוין.
מניעת תופעות לוואי מאוחרות
בנקודה זו הוויכוח כיצד לטפל בחולי הודג'קין נראה לכאורה מיותר. ההפך הוא הנכון, הוויכוח נמשך. שיעורי ההבראה הגבוהים הושגו במחיר גבוה: מרבית החולים צעירים, והם צפויים למות מטוקסיות מיידית או מאוחרת בשל הטיפול. למשל, הפרוטוקול האגרסיבי BEACOPP הוא פטלי ב-3%-2% מהמטופלים, לרוב מנזק המטוטוקסי. במעקב של כ-18 שנים אחרי השלמת טיפול בחולי לימפומה על שם הודג'קין נמצא כי הסיכוי למוות מסיבות שאינן לימפומה על שם הודג'קין גדול פי 6.8 מאשר באוכלוסייה הכללית [10].
חומרים מאלקלים וקרינה נמנים עם הגורמים העיקריים בהישגי הריפוי, אך גם מיוחסות להם תופעות הלוואי המאוחרות.
המינון והסוג וכן לוח זמני המתן של הכימותרפיה כנראה חשובים בקביעת הסיכון. השיעור הגבוה של סרטן שד בלימפומה על שם הודג'קין מספק עילה מצוינת לחפש דרכים לנפות בכלל או לצמצם קרינה בנקבות, ובכך להפחית משמעותית את שיעור הופעתו. ללא קשר למגדר, קרינה בגיל צעיר קשורה לשכיחות יתר של ממאירות שנייה כמו גם הישנות של המחלה הראשונה.
קרינה עלולה לגרום לממאירות ברקמות רכות מעבר לנזקים הניווניים, מצב שעשוי להימנע ע"י צמצום המינון ושדה הקרינה.
בזכרים עלול להיגרם נזק גונדלי בלתי הפיך ע"י מינון מצטבר של ציקלופוספמיד העולה על 7.5 גר'/מ"ר, העולה עוד יותר בצירוף תרופה מאלקילית נוספת, דוגמת פרוקרבזין. הפחתה של מינון תכשירים מאלקלים בפרוטוקולים רב תרופתיים הביאה להפחתה משמעותית ביותר של הנזק הגונדלי, והרחקתם מהפרוטוקול גרמה לשימור התפקוד הגונדלי בזכרים ב-92% מהמטופלים. שימוש בזרע קפוא שנאסף טרום-התחלת הטיפולים הוא פתרון מוצלח ביותר לשורדים אזוספרמיים [11].
בנקבות הסיכון להפרעה במחזור, אי ספיקה שחלתית ועקרות מתגבר ככל שגיל המטופלת עולה. גם כאן הציקלופוספמיד הוא האיום העיקרי. אף שמרב הנזק מדווח על נשים בוגרות, גם בצעירות מוצאים ירידה במספר הזקיקים עד חסר מוחלט של ביציות. סקרים אחדים הראו בבירור בלות מוקדמת אצל נשים שטופלו בגיל צעיר. השפעת קרינה לאגן כנראה מוספת לנזק הנגרם בעטיו של הטיפול הכימי, וכמובן, תלויה במינון ובגודל השדה. שימור ביציות מופרות עשוי להיות פתרון רק לחלק מהנשים, ושימור קטע שחלתי עדיין אינו בשימוש רב ולא עמד במבחן התוצאה מעבר לפעמים בודדות [12].
בעבר, דובר רבות על הנזק לשריר הלב ע"י אנטרציקלינים, נזק מיידי שאינו מסכן לרוב את החולים, ונזק מאוחר העלול להתבטא באי ספיקת לב בלתי הפיכה עקב קרדיומיופתיה או פגיעה קשה ברקמת ההולכה. גם כאן למינון המצטבר חשיבות רבה, והיום די מקובל לא לחרוג ממינון מצטבר של 300 מ"ג/מ"ר [13].
קרינה לבית החזה לחולה שטופל באנטרציקלינים מעלה משמעותית את הסיכון לנזק לבבי. דווח גם על נזק מצטבר לעורקים הכליליים ולא דוקא לשריר הלב. מעקב אקוקרדיוגרפי או מיפוי לב (MUGA) לפני הטיפול מסייע בזיהוי מוקדם של הפרעות תפקודיות, וגריעת התרופה או שימוש בתרופה הנחשבת Cardioprotector (Cardioxne) עשוי למנוע נזק למיוציטים ע"י קשירת רדיקלים חופשיים.
השתלת תאי אב
השתלה עצמית של תאי אב בחולים שמחלתם נשנתה, הפכה לטיפול סטנדרטי מקובל. שני מחקרים עם רנדומיזציה הראו יתרון משמעותי בריפוי ובמניעת התלקחות נוספת על פני כימותרפיה קונבנציונלית, וההמלצות שנגזרו מתוצאות המחקר הן שהשתלה עצמית מומלצת גם לחולים ה-Favorable ביותר. התוצאות של חולים רפרקטורים ראשונים גרועות ביותר, והאלטרנטיבה של השתלה אלוגנאית עם טיפול כימותרפי מתון נראה פתרון מעט טוב יותר. עדיין גישה זו נחשבת ניסויית[14].
טיפול עתידי
שתי סוגיות על הפרק חייבות למצוא מענה בעתיד כדי להפחית את הרעילות של הטיפול, מחד גיסא, ולהגביר היוותרות בחיים לטווח ארוך, מאידך גיסא.
הראשונה היא זיהוי החולים עם פרוגנוזה טובה שיכולים ליהנות מדה-אסקלציה של הטיפול, ובדומה זיהוי מי מהחולים הם בסיכון לרעילות יתר. מחקרים פרמקוגנומיים מנסים ליצור מדד ניבוי טוקסיות, ומצד שני להצביע על החולה הזקוק להגברת הטיפול לחיסול התאים הממאירים.
הסוגיה השנייה היא מציאת תרופות לא טוקסיות הפועלות באופן מונחה נגד תהליכים בסיסיים בתא, כדוגמת Imatinib, המעכב טירוזין קינז בלויקמיה מיילואידית כרונית עם Bcr-abl חיובי.
ידוע כי תאי ריד-שטרנברג ותאי הודג'קין מקורם במרכז הנבט הגרמינלי הפרי-אפופטוטי, והם מתחמקים מהסלקציה השלילית ע"י רכישת פנוטיפ יציב אפופטוזיס. גורם השיעתוק NFkB המשופעל קונסטיטוטיבית בתאים אלה, הוא רגולטור חשוב של התנגודת לאפופטוזיס. פגיעה בגורם זה עשויה לנטרל את פעילותו. גם השתקה של מסלול MEK/ERK או PI3-K/AKT מנטרלת את התנגודת לאפופטוזיס. דווחו ניסויים במולקולות קטנות הפוגעות ב-XIAP או במעכבי היסטון דאצטילז שעשו Down Regulation של cFLIP, חלבון אנטי-אפופטוטי פעיל בתאי הודג'קין ותאי ריד-שטרנברג. לסיכום, לכאורה מיצינו את יכולתנו לשיפור נוסף של שיעור ההבראה, אך בוודאי לא הגענו לזרי הדפנה במניעת תופעות הלוואי המאוחרות. ההתפתחויות המהירות בתחום הפרמקוגנטיקה וה-Proteinomics וסינתוז מולקולות קטנות בעלות פעילות ספציפית באתרי קשירה של גנים וחלבוני מטרה, ללא ספק יתרמו רבות להצלחה המיידית וכמו כן המאוחרת בטיפול בלימפומה על שם הודג'קין ובממאירויות אחרות.
פרוגנוזה
במרוצת השנים, עם ההתפתחויות המדעיות במיקרוסקופיה, בסיווג הפתולוגי, ובהמשך - בסיווג המולקולרי, בפרוטוקולים התרופתיים המבוססים על עקרונות פרמקולוגיים ופרמקוקינטיים, בשיקולי מינון-עוצמה (Dose-Intensity), במשלבי תרופות ובשיקולים של מעגל חיי התא (Cell Cycle), וכן עם התקדמות המכשור הדימותי וטכניקות הרדיותרפיה, חל שיפור עצום בשיעורי ההבראה ובתוחלת החיים.
שיעור הריפוי בלימפומה על שם הודג'קין בילדים הוא בין הגבוהים באונקולוגיה פדיאטרית. מצד שני, ההבראה כרוכה במחיר משמעותי של תופעות לוואי מאוחרות של הטיפול, כולל עלייה בסיכון לממאירות משנית, נזק לבבי, פגיעה ריאתית והפרעה בפעילות האנדוקרינית הגונדלית ושאינה גונדלית.
ב-1999 זוהו במאמץ בין-לאומי 7 פרמטרים המנבאים את הפרוגנוזה בחולים עם מחלת הודג'קין ממוקמת מפושטת ומחלה מתקדמת, המטופלים לפי הפרוטוקולים הקיימים. נמצא כי ה- FFP (Freedom From Progression) ב-5 שנים היה תלוי בגיל, בשלב המחלה, ברמת המוגלובין מעל 10.5, במספר לימפוציטים מעל 600 למיקרוליטר, במין זכר, באלבומין גבוה מ-4 גר' לדציליטר ובמספר כדוריות לבנות גדול מ-15,000 למיקרוליטר[15].
מחקרים אחרים גרסו שהמשתנים הבאים הם בעלי ההשפעה הגרועה ביותר על הפרוגנוזה: היסטולוגיה, Mixed Cellularity או Lymphocyte Depleted, מין זכר, שלב מתקדם, גיל מעל 40, סימני B, שקיעת דם מוחשת ומחלה נפחית (הרחבת מדיאסטינום ומחלה בלוטית מעל 10 ס"מ). שיטה זו אינה ישימה בילדים ולא נכנסה לשימוש רחב.
סיבוכים מאוחרים
ממאירות משנית (Subsequent Malignant Neoplasm) כולל לוקמיה, סרטן בלוטת המגן, סרטן שד, סרקומה של רקמות רכות ושאתות מוצקות דווחו בשכיחות יתר בשורדי לימפומה על שם הודג'קין.
הפרעה בתפקוד בלוטת המגן (תת-פעילות, יתר פעילות, זפק, גושישים וסרטן) מופיעה כסיבוך מאוחר של קרינה בלימפומה על שם הודג'קין.
בזכרים עלול להיגרם נזק גונדלי בלתי הפיך. בנקבות הסיכון להפרעה במחזור, אי ספיקה שחלתית ועקרות מתגבר ככל שגיל המטופלת עולה.
בעבר, דובר רבות על הנזק לשריר הלב על ידי אנטרציקלינים, נזק מיידי שאינו מסכן לרוב את החולים, ונזק מאוחר העלול להתבטא באי ספיקת לב בלתי הפיכה עקב קרדיומיופתיה או פגיעה קשה ברקמת ההולכה. גם כאן למינון המצטבר חשיבות רבה, והיום די מקובל לא לחרוג ממינון מצטבר של 300 מ"ג/מ"ר.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- HancockSL, Cox RS, McDougall IR. Thyroid disease after treatment of iHodgkin’s disease. NEJM 1991;325(9)599-605
- ↑ Mauch P, Armitage J, Diehl V, Hoppe R, et al. Hodgkin‘s Disease. Lippincott Williams & Wilkins 1999;62–64
- ↑ Wu TC, Mann RB, Charache P, et al. Detection of EBV gene expression in reed-sternberg cells of Hodgkin’s disease. International Journal of Cancer 1990;46:5:801-804
- ↑ Harris R, Lawler SD, Oliver RTD. HLA in Acute Leukaemia and Hodgkin's Disease. British Medical Bulletin 1978;34:3:301-304
- ↑ Thomas RK, Re D, Wolf J, et al. Part I: Hodgkin’s lymphoma--molecular biology of Hodgkin and Reed-Sternberg cells. Lancet Oncol Jan 2004;5(1):11-18
- ↑ Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al, eds. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press;2001
- ↑ iiiMani H, Jaffe ES. Hodgkin lymphoma: an update on its biology with new insights into classification.?Clin Lymphoma Myeloma. Jun 2009;9(3):206-216
- ↑ Juweid ME, Stroobants S, Hoekstra OS, et al. Use of positron emission tomography for response assessment of lymphoma: consensus of the Imaging Subcommittee of International Harmonization Project in Lymphoma. J Clin Oncol 2007;10:25(5):571-578
- ↑ Hoppe RT, Advani RH, Ambinder RF, et al. Hodgkin disease/lymphoma. J Natl Compr Canc Netw 2008;6(6):594-6229
- ↑ Donaldson SS, Link MP. Combined modality treatment with low dose radiation and MOPP chemotherapy for children with Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 1997;5:742-749
- ↑ Aleman BM, et al. Long-term cause-specific mortality of patients treated for Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 2003;2:3431–3439
- ↑ Ben Arush MW, Solt I, Lightman A, et al. Male gonadal function in survivors of childhood Hodgkin and non Hodgkin lymphoma. Pediatr Hematol Oncol 1993;17:239-45
- ↑ Horning SJ, Hoppe RT, Kaplan HS, et al. Female reproductive potential after treatmentfor Hodgkin’s disease. NEJM 1981;304:1377-1382
- ↑ Nysom K, Holm K, Lipsitz SR, et al. Female sex and drug dose as risk factors for late cardiotoxic effects of doxorubicin therapy for childhood cancer. J Clin Oncol 1998;16:545-550
- ↑ Sureda A, Robinson S, Canals C, et al. Reduced intensity conditioning compared with conventional allogeneicstem cell transplantation in relapsed or refractory Hodgkin’slymphoma”an analysis fromthe lymphoma working party of the Europeangroup for blood and marrow transplantation. J Clin Oncol 2008;26:455-462
- ↑ Hasenclever D. A prognostic score for advanced Hodgkin’s disease. International prognostic factors project on advanced Hodgkin’s disease. NEJM 1998;339:1506-1514
קישורים חיצוניים
- לימפומה ע"ש הודג'קין בילדים, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' חיים קפלינסקי