הצגת המקור של הדף "מדידת חנקן חמצני באוויר הננשף לאבחון וניטור הטיפול בגנחת הסימפונות - Exhaled nitric oxide in the diagnosis and management of asthma"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=מדידת חנקן חמצני באוויר הנשאף לאבחון וניטור הטיפול בגנחת הסימפונות
|שם לועזי=Exhaled nitric oxide in the diagnosis and management of asthma
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' יעקב סיון{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אסטמה}}
[[גנחת סימפונות]] (Asthma) היא מחלה דלקתית ממושכת, השכיחה הן במבוגרים והן בילדים. אבחון גנחת סימפונות אינו תמיד קל. גם אם הקושי האבחוני קיים רק בשיעור קטן יחסית של החולים, הוא בעל משמעות מעשית גדולה לנוכח השכיחות הגדולה של גנחת סימפונות באוכלוסייה - קרוב ל-10% מהילדים סובלים מגנחת הסימפונות{{הערה|שם=הערה1|Asher MI, Grant C. Epidemiology of asthma. In: Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A (eds). 7th ed. Elsvier 2006;762-765}}. {{ש}}בשנים האחרונות התפתחו שיטות ישימות לשימוש קליני להערכת התהליך הדלקתי בסימפונות{{הערה|שם=הערה5}}: בדיקת "הכיח המגורה" ומדידת מקטע ננשף של חנקן חמצני (FENO, {{כ}}Fraction of Exhaled Nitric Oxide). היתרונות של מדידת חנקן חמצני ננשף לאבחון גנחת סימפונות זכו להוכחות חיוביות חוזרות וכיום היבט זה מהווה עיקר השימוש בבדיקה.

==דרכי אבחנה מקובלות של גנחת סימפונות==
גנחת סימפונות היא מחלה שבבסיסה פעילים תאי דלקת ומתווכים דלקתיים בדרכי האוויר. התהליך הדלקתי גורם להתכווצות השריר החלק בסימפונות, להפרשת ליחה מרובה, לבצקת בדרכי האוויר ולתגובתיות יתר שלהן. כל אלו מובילים לחסימת דרכי האוויר ומכאן לתסמינים של [[קוצר נשימה]], [[שיעול]] וצפצופים (תרשים 1).


[[קובץ:מדידתחנקן.jpg|מרכז]]


מכיוון שאבחון גנחת סימפונות יכול להיות מורכב, לעתים חולף זמן רב בין התחלת התסמינים עד לאבחון ולהתחלת טיפול מסודר. 

באופן רגיל, אבחון גנחת סימפונות מבוסס על שילוב של תסמינים אופייניים ובדיקות עזר ובכלל זה [[תפקודי ריאות]] ובעיקר [[ספירומטריה]] (Spirometry), תגובה ל[[מרחיבי סימפונות|תרופות מרחיבות סימפונות]] ו[[מבחני תגר סימפונות|מבחני תגר]], שהשימושיים בהם כוללים [[תגר מטכולין]] (Methacholine сhallenge), {{כ}}[[תגר אדנוזין]] (Adenosine) וריצה{{הערה|שם=הערה2|National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 2: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Institutes of Health 1997. Publication 97:4051}}. העיקרון במבחני התגר הוא גרימת התכווצות קלה של הסימפונות (Bronchoconstriction), כלומר התקף גנחת סימפונות קל, הניתנת למדידה על ידי ספירומטריה ובדיקת הפיכות התכווצות הסימפונות בתגובה למרחיבי סימפונות. נותנים לנבדק לשאוף ריכוזים הולכים וגדלים של מטכולין או אדנוזין או מאתגרים אותו בריצה. חולה גנחת סימפונות יגיב בירידה בעוצמות המירביות של זרימת האוויר הננשף בשיעור של 20% לפחות, ירידה שהיא הפיכה בשאיפת מרחיבי סימפונות שמתבצעת מיד אחר כך. באדם שאינו סובל מגנחת סימפונות לא תחול ירידה כזו בעוצמת זרימת האוויר המירבית, גם לאחר שמגיעים לריכוזים גבוהים של התגר. אמצעים אלו, דהיינו השכיחות והחומרה של ההסתמנות הקלינית ובדיקות העזר, משמשים גם למעקב אחרי יעילות הטיפול והצורך בו.

==ניטור מקובל של תגובה לטיפול בגנחת סימפונות==
בהתאם לכך שגנחת סימפונות היא מחלה דלקתית של דרכי האוויר, הטיפול המונע העיקרי הוא [[סטרואידים]] בשאיפה. טיפול שכיח נוסף הוא [[חוסמי לויקוטריאנים|חוסמי קולטני לויקוטריאנים]] (Leukotriene antagonist). אולם, למרות הטיפול התרופתי היעיל שקיים, מתברר שאצל רבים מהחולים השליטה במחלה היא תת-מיטבית ולהפך, לא נדיר לפגוש חולים שמטופלים ביתר ושיכולים להיות מיוצבים במינונים נמוכים יותר ואף להיות פטורים מטיפול מונע קבוע.

ניטור גנחת הסימפונות וקביעת הטיפול נעשים על פי התסמינים ובדיקות העזר. אולם, לא נדיר שטיפול משיג שיפור בתסמינים ובתפקודי הריאות בעוד התהליך הדלקתי נמשך. דהיינו, הטיפול מצליח להביא לשיפור תסמיני, אבל אם נבדוק את התהליך הדלקתי בדרכי האוויר, יתברר שהוא נמשך ואינו מדוכא ("על אש קטנה" ואינו "רותח"). ולהפך - ייתכן שגם במינונים נמוכים יותר של טיפול נוגד דלקת, ניתן להשיג דיכוי דלקת או אפילו מצב שהדלקת כלל לא פעילה, גם ללא טיפול תרופתי, בעוד החולה ממשיך בטיפול במינונים מעבר לצורך. הגישה המקובלת והמובילה היום באיזון גנחת סימפונות היא להציב את מטרת הטיפול כשליטה וניטרול של התהליך הדלקתי בדרכי האוויר ולאו דווקא, או לא רק להגיע לתפקודי ריאות תקינים או לרגיעה תסמינית{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה3|GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention - http://www.ginasthma.org}},{{הערה|שם=הערה4|American thoracic society documents: ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:912-930}}.

מצד שני, האמצעים השגרתיים העומדים כיום לרשותנו, עוסקים בתסמינים הקליניים ובמדידת ההתנגדות לזרימת אוויר בסימפונות ואינם מספקים תשובה לגבי התהליך הדלקתי. יתר על כן, גנחת סימפונות שכיחה מאוד בילדים צעירים מהגיל שבו הם מסוגלים לבצע תפקודי ריאות (סביבות גיל 7 שנים) ובאלו אין אמצעים אובייקטיביים (Objective) וכלי עזר נוחים לאבחון ולמעקב.

==שיטות להערכת התהליך הדלקתי בסימפונות ==
שתי שיטות עיקריות משמשות הן במחקר והן בעבודה הקלינית:
# '''בדיקת "הכיח המגורה"'''- מבוססת על קבלת חומר מדרכי האוויר הקטנות על ידי שיעול עמוק, שמגורה על ידי שאיפה של תמיסת היפרטונית של מלח פיזיולוגי{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Lex C, Payne DN, Li AM, et al. Sputum induction in children with difficult asthma: Safety, feasibility, and inflammatory cell pattern. Pediatr Pulmonol 2005;39:318-324}}. ניתוח של התאים מהכיח המגורה נמצא בהתאמה טובה עם זה המתקבל מ[[שטיפה ברונכואלוואולרית]] (Bronchoalveolar lavage). מהרכב התאים ניתן ללמוד על המצב הדלקתי והאטופי של דרכי הנשימה. נוכחות אאוזינופילים, ולו באחוזים בודדים (מעל 3%), מצביעה על תהליך דלקתי אאוזינופילי פעיל ומכאן מעידה על דלקת אטופית קיימת. כאשר רוב התאים הם נויטרופילים (Neutrophils), הממצא מצביע לרוב על דלקת ממקור זיהומי בדרכי האוויר. היעדר תאי דלקת תומך בכך שאין תהליך דלקתי פעיל בסימפונות{{הערה|שם=הערה6}},{{הערה|שם=הערה7|Smith AD, Cowan JO, Filsell S McLachlan C, et al. Diagnosing asthma: comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:473-478}}
# '''מקטע ננשף של חנקן חמצני''' - שיטה בלתי פולשנית נוספת, שזכתה בהכרה כאמצעי מחקר וככלי קליני מעשי להערכת חומרת הדלקת בדופן הסימפונות. מבוססת על מדידת רמות הגז חנקן חמצני באוויר הננשף. הבדיקה אף זכתה לכינוי "מד דלקת" (Inflammometer) 

שתי שיטות אלה הן כלים מעבדתיים שיש בהם עזר רב באבחון ובאיזון הטיפול בגנחת הסימפונות{{הערה|שם=הערה8|Bukstein D, Kraft K, Liu AH, et al. Asthma end points and outcomes: What have we learned? J Allergy Clin Immunol 2006;118:1-15}},{{הערה|שם=הערה9|Thomas PS, Gibson PG, Wang H, et al. The relationship of exhaled nitric oxide to airway inflammation and responsiveness in children. J Asthma 2005;42:291-295}}.

==מדידת חנקן חמצני באוויר הננשף==

===הקשר בין חנקן חמצני לדלקת===

חנקן חמצני הוא מתווך ביולוגי חשוב במערכת המוליכים העצביים, בהרפיית שריר חלק ובעקה חימצונית.{{כ}} חנקן חמצני מיוצר מארגינין ([[L-Arginine]]) בעזרת קבוצת אנזימי NOS {{כ}}(Nitric Oxide Synthase) ומשוחרר מתאי דופן מערכת הנשימה, החל בבועיות הריאה וכלה באזור הלוע התחתון (Oropharynx). ריכוז החנקן החמצני בבועיות עצמן הוא, ככל הנראה, נמוך יחסית בגלל הפעפוע (Diffusion) הקבוע לנימי הריאה. בחלל האף ובמערות הפנים ריכוז חנקן חמצני הוא גבוה יחסית, בעיקר בהשוואה לריכוזו במערכת הנשימה התחתונה. ייצור יתר של חנקן חמצני אופייני במהלך דלקת אאוזינופילית ולכן, מקטע החנקן החמצני באוויר הננשף הוא מדד לעוצמת הדלקת בגנחת הסימפונות.

התיאורים הראשונים של חנקן חמצני המיוצר בדרכי הנשימה ונפלט תוך כדי נשיפה, הופיעו בסוף שנות השמונים והתבססו על מדידות בבעלי חיים ובני אדם. בהמשך הופיעו מחקרים שתיעדו רמות גבוהות של חנקן חמצני בנשיפה אצל חולי גנחת סימפונות בהשוואה לנבדקים בריאים{{הערה|שם=הערה12|Alving K, et al. Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics. Eur Respir J 1993;6:1368-1370}}. המחקר במדידת מקטע ננשף של חנקן חמצני התפתח מאוד ב-15 השנים האחרונות. מחקרים הראו שמקטע החנקן חמצני הננשף עולה ביחס ישר למידת הדלקת בדופן דרכי האוויר. מדדים נוספים שמשתנים ביחס ישר למידת הדלקת הם תגובתיות היתר (Hyperresponsivness) של הסימפונות ומדדים דלקתיים בכיח המגורה. יתרה מזאת, כל המדדים הללו משתפרים עם טיפול נוגד-דלקת בגנחת הסימפונות. עלייה ברמות חנקן חמצני ננשף בחולי גנחת סימפונות מעידה על החמרה בדלקת בדופן דרכי הנשימה וקשורה להחמרה בתסמינים. אכן, מחקרים רבים הצביעו על כך שהתאמת הטיפול על פי ניטור מידת הדלקת בדרכי האוויר ולא רק על פי תסמינים, עשויה להקטין את מספר המקרים של טיפול יתר או של טיפול חסר. זאת לעומת המצב הרווח כיום, שבו המצב הדלקתי אינו נמדד ולכן אינו נלקח בחשבון{{הערה|שם=הערה10|Pijnenburg MW, Marije Bakker E, Hop WC, et al. Titrating steroids on exhaled nitric oxide in children with asthma – a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:831-836}},{{הערה|שם=הערה11|Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, et al. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. NEJM 2005;352:2163-2173}}. פיתוח של אמצעים טכניים הביא לכך שכיום, בדיקת רמות חנקן חמצני באוויר הננשף היא שיטה קלה ובטוחה לביצוע, אינה פולשנית, נוחה לשימוש ובעלת רגישות וסגוליות גבוהים{{הערה|שם=הערה4}}.
למדידת מקטע חנקן חמצני ננשף שני שימושים עיקריים:
# איזון החולה והטיפול התרופתי על פי המצב הדלקתי בדרכי הנשימה
# כלי אבחון לגנחת סימפונות

===ניטור ואיזון טיפול בעזרת הבדיקה===

במחקר שבדק 100 חולי גנחת סימפונות מתמשכת (מבוגרים ובני נוער) התברר, כי בקבוצה שבה ניטור הטיפול התבסס על רמות חנקן חמצני באוויר הננשף, נדרש מינון נמוך יותר של סטרואידים נשאפים; זאת ביחס למינון הממוצע בקבוצת הביקורת, שבה ניטור הטיפול התבסס על תסמינים בלבד{{הערה|שם=הערה11}}. הפחתה של 40% במינון הסטרואידים לא הביאה להחמרה קלינית או לעלייה בצריכת סטרואידים פומיים. בקבוצה שנוטרה בעזרת חנקן חמצני ננשף נדרש מינון סטרואידים נשאפים נמוך ב-25% כדי להשיג טיפול מונע יעיל לעומת קבוצת הביקורת שנוטרה על פי ההנחיות המקובלות ללא ניטור הדלקת. ברור כי הירידה במינון התרופתי מסייעת לצמצם את תופעות הלוואי לטווח ארוך של הטיפול התרופתי. ניטור הטיפול בגנחת סימפונות על ידי חנקן חמצני ננשף הביא לירידה מרשימה בתגובתיות-היתר של דרכי האוויר ביחס לקבוצת הביקורת, בשיעור של פי 2.5. שינוי כזה הוא משמעותי מכיוון שמקטע חנקן חמצני ננשף מבטא את עוצמת הדלקת בדופנות הסימפונות, וטיפול מיטבי בדלקת בעזרת ניטור חנקן חמצני באוויר ננשף עשוי, לפחות באופן תאורטי, למנוע את תהליך העיצוב מחדש (Remodeling) וההידרדרות בתפקוד הריאתי. לפיכך, לניטור בעזרת מקטע חנקן חמצני ננשף יש חשיבות גם בנוגע לפרוגנוזה לטווח ארוך. גם בהיעדר תסמינים קליניים, עלייה בערכי חנקן חמצני ננשף בחולה גנחת סימפונות היא עדות לדלקת מחמירה ומנבאת צורך בטיפול מקומי (סטרואידים נשאפים).

מחקר אחר במבוגרים בדק אם רמת החנקן החמצני הננשף בחולה יחיד עשויה לנבא כישלון בהורדת המינון של סטרואידים נשאפים, ונמצא שרמת חנקן חמצני גבוהה הייתה מנבא טוב לכישלון. יכולת ניבוי זו נמצאה גם בילדים. התוצאות הראו שאם החוקרים היו מסתמכים גם על רמות חנקן חמצני ננשף ולא רק על תסמינים, הייתה נמנעת החמרה ב-78% מילדי המחקר{{הערה|שם=הערה13|Zacharasiewicz A, Wilson N, Lex C, et al. Clinical use of noninvasive measurements of airway inflammation in steroid reduction in children. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:1077-1082}}. באותו מחקר, רמות גבוהות של אאוזינופילים בכיח מגורה ניבאו בהצלחה כישלון הורדת מינון ב-72% מהחולים. קבוצת חוקרים אחרת הוכיחה כי בחולי גנחת סימפונות שבהם הופסק לחלוטין הטיפול בסטרואידים, מדידות מקטע חנקן חמצני ננשף גבוהות שבועיים וארבעה שבועות לאחר הפסקת הטיפול ניבאו בצורה מהימנה החמרה קלינית שאכן הקדימה את הופעתם המחודשת של התסמינים{{הערה|שם=הערה14|Jones SL, Kittelson J, Cowan JO, et al. The predictive value of exhaled nitric oxide measurements in assessing changes in asthma control. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:738-743}}. הממצאים מעבודות אלו מצביעים על כך שהתאמת הטיפול על פי ניטור מידת הדלקת בדרכי האוויר, ולא רק על פי תסמינים, עשויה להקטין את מספר המקרים של טיפול יתר או טיפול חסר; זאת לעומת מצב שבו המצב הדלקתי אינו נמדד ואינו נלקח בחשבון.

רמת חנקן חמצני ננשף, כמדד לדלקת בדרכי האוויר, הוצעה כמשתנה שנותן את השילוב הטוב ביותר של הערכת החומרה של המחלה ושל היישום המעשי של הטיפול{{הערה|שם=הערה4}}. עם זאת, חשוב להבהיר שקיימים מחקרים שהראו תוצאות נוגדות, דהיינו שלמרות היתרונות התיאורטיים והמעשיים של מדידת מקטע חנקן חמצני ננשף, לא תמיד מושגות תוצאות המצביעות על יתרון מעשי בעל משמעות בניטור ובאיזון חולי גנחת סימפונות על ידי מדידת רמות חנקן חמצני באוויר הננשף. בעולם מתקיימים עתה מחקרים חדשים ודי מוסכם היום שלמדידת חנקן חמצני ננשף יש ערך משמעותי באבחון גנחת סימפונות. ערכי חנקן חמצני ננשף נמוכים תומכים מאוד בכך שאין מדובר בגנחת סימפונות, בעוד ערכים גבוהים תומכים בכך שאכן מדובר בגנחת סימפונות. מצד שני, הערך של ניטור חוזר לצורך מעקב ואיזון הטיפול עשוי להתאים לחולים מסוימים, אבל עדיין לא עבר את סף ההוכחה המעשית המלאה בקבוצות מחקר גדולות.

מצד שני, בניגוד למחקר, בעבודה היום-יומית ישנו צורך בסיוע להחלטה טיפולית בחולה המסויים ולא בקבוצה של חולי גנחת סימפונות. כאן ניתן לומר, שהשימוש בניטור חנקן חמצני ננשף עשוי לסייע, אם כי התרומה שלו עלולה להיות קטנה יותר מאשר בנושא אבחון (שם היא כאמור מוכחת יותר). לכן, אין עדיין מקום לטיפול גורף בכל חולה על פי עוצמת הדלקת בדרכי האוויר כפי שנמדדת על ידי מקטע חנקן חמצני ננשף. הדרך הנכונה היא לאתר את החולים שעשויים ליהנות מבדיקה זו. אלה הם החולים שקשה לייצבם, או שלמרות תפקודי ריאות לא תקינים מדווחים שהם מרגישים מצוין וטוענים שאין להם תסמינים כלל. במקרים אלו, מדידת רמת חנקן חמצני ננשף תצביע על מידת הדלקת האאוזינופילית בדרכי האוויר ותהווה מרכיב נוסף בעל ערך בקבלת ההחלטות. דוגמה נוספת שכיחה היא החולה הנמצא בטיפול מונע בסטרואידים בשאיפה למשך תקופה ארוכה. לאור התייצבות סבירה ואולי גם עונת השנה מעוניינים לרדת במינון ואף להפסיק טיפול. שבועיים לאחר הפסקת טיפול מעריכים שוב את החולה שמדווח על שיעול זה מספר ימים. השיעול יכול להצביע על חזרת התהליך הדלקתי, על יציאה משליטה ומצב התקפי, ואז יש לחדש טיפול מונע. אך, ייתכן שמדובר בדלקת נגיפית בדרכי הנשימה שאינה ביטוי להתלקחות גנחת סימפונות ואין מקום לחדש טיפול מונע קבוע. במקרה זה בדיקת חנקן חמצני מסייעת בהחלטה טוב יותר מכל אמצעי אחר, מה עוד שמדובר בבדיקה קלה, פשוטה וזולה. דוגמה נוספת היא חולה שקיבל מינון גבוה של סטרואידים בשאיפה ומעוניינים לרדת במינון או לעבור לחוסמי קולטני לויקוטריאנים, וחשוב לדעת אם אין התלקחות דלקתית.

לעומת הספקות שעדיין קיימים לגבי ההסתמכות על מדידת מקטע חנקן חמצני באיזון התרופתי, היתרונות של הבדיקה באבחון כבר די מקובלים וזכו להוכחות חיוביות חוזרות. כיום היבט זה מהווה עיקר השימוש בבדיקה.

===אבחון בעזרת הבדיקה===

מחקר שבדק אבחון גנחת סימפונות על פי מקטע חנקן חמצני ננשף הראה כי בחולים עם תסמינים לא ייחודיים של מערכת הנשימה, השימוש במקטע חנקן חמצני ננשף לצורך אבחון יעיל יותר מאשר מבחן תגר על ידי [[פעילות גופנית|מאמץ גופני]], ורגיש לפחות כמו מבחני תגר בעזרת מטכולין ואדנוזין{{כ}}{{הערה|שם=הערה5| Zacharasiewicz A. Fractional exhaled nitric oxide and induced sputum. Paediatr Respir Rev 2007;8:94-96}},{{הערה|שם=הערה15|Berkman N, Avital A, Breuer E, et al. Exhaled nitric oxide in the diagnosis of asthma: comparison with bronchial provocation tests. Thorax 2005; 60:383-388}}. מחקרים אחרים הן במבוגרים והן בילדים הוכיחו כי בנוגע לאבחנה של גנחת סימפונות, מקטע של חנקן חמצני ננשף עדיף על פני ספירומטריה ומקביל ביכולתו לבדיקת אאוזינופילים בכיח מגורה{{הערה|שם=הערה16|Dupont LJ, Demedts MG, Verleden GM. Prospective evaluation of the validity of exhaled nitric oxide for the diagnosis of asthma. Chest 2003;123:751-756}},{{הערה|שם=הערה17|Sivan Y, Gadish T, Fireman E, et al. The use of exhaled nitric oxide in the diagnosis of asthma in school children. J Pediatr (in press, July 2009)}}. יש לציין את הסכנה המסוימת במבחני תגר, המשרים התקף גנחת סימפונות, בעוד בדיקת חנקן חמצני היא בדיקה ללא כל תופעות לוואי.

השוואה של שני הסמנים הביולוגיים לדלקת, מקטע חנקן חמצני ננשף וכיח מגורה, הראתה כי בחולי גנחת סימפונות קיים מתאם חיובי משמעותי בין השניים. שתי הבדיקות הן מדד טוב לפעילות דלקתית פתולוגית בדרכי האוויר{{הערה|שם=הערה5}},{{הערה|שם=הערה17}}. ערכי הרגישות והסגוליות הגבוהים של רמת חנקן חמצני ננשף בגנחת סימפונות נותנים לקלינאי כלי מעשי אמין. ערכים נמוכים של חנקן חמצני באוויר הננשף בנוכחות הסתמנות קלינית של גנחת סימפונות צריכים להעלות ספק לגבי האבחנה של גנחת סימפונות ולכוון לאפשרויות אחרות, כגון: [[PCD|חוסר תנועתיות ראשונית של הריסים]] (Primary ciliary dyskinesis), [[לייפת כיסתית]] (Cystic fibrosis)  או דיווח מוגזם של התסמינים. ערכים גבוהים מהתקין של חנקן חמצני תומכים מאוד באבחנה של גנחת סימפונות הן במבוגרים והן בילדים{{הערה|שם=הערה7}},{{הערה|שם=הערה18|Bush A, Eber E. The value of FeNO measurement in asthma management: the motion for Yes, it’s NO – or, the wrong end of the Stick! Paediatric Respiratory Reviews 2008;9:127-131}}.

===חשיבות הבדיקה בילדים קטנים===

בילדים, לא ניתן להשתמש בבדיקות תפקודי ריאות עד גיל 6-7 שנים, אלא במעבדות ייעודיות, בשל הצורך בשיתוף פעולה. בגילאים הצעירים קיימת, לפיכך, חשיבות מיוחדת בזיהוי בדיקות עזר נוספות. מספר המחקרים בקבוצת הילדים הקטנים, תינוקות וילדי גן עדיין קטן, אך גם באלו נמצא שרמת חנקן חמצני בוויר ננשף נמצאת בהתאמה טובה לעוצמת הדלקת בדרכי האוויר, לחומרת המחלה ולתגובה לטיפול בסטרואידים בשאיפה ובחוסמי קולטני לויקוטריאנים{{הערה|שם=הערה19|Moeller A, Diefenbacher C, Lehmann A, et al. Exhaled nitric oxide distinguishes between subgroups of preschool children with respiratory symptoms. J Allergy Clin Immunol 2008;121:705-709}},{{הערה|שם=הערה20|Straub DA, Minocchieri S, Moeller A, et al. The effect of montelukast on exhaled nitric oxide and lung function in asthmatic children 2 to 5 years old. Chest 2005;127:509-514}},{{הערה|שם=הערה21|Moeller A, Franklin P, Hall GL, et al. Inhaled fluticasone dipropionate decreases levels of nitric oxide in recurrenty wheezy infants. Pediatr Pulmonol 2004;38:250-255}}. בילדים חולי גנחת סימפונות קיימת התאמה חיובית בין תכיפות שיעול ורמת חנקן חמצני ננשף (ומכאן, דלקת בדרכי האוויר), ללא התאמה לתוצאות בדיקת הספירומטריה. מחקר אחר, בקבוצת ילדים חולי גנחת סימפונות, הראה כי חנקן חמצני ננשף הוא מדד מדוייק יותר לפעילות המחלה מאשר תפקודי ריאות ותיעוד תסמינים. גם בקבוצות ילדים חולי גנחת סימפונות, כמו במבוגרים, הוכח הקשר בין רמת חנקן חמצני לאחוז אאוזינופילים בכיח משטיפה ברונכואלוואולרית.

יתרונות הבדיקה רבים: 
*קלה ובטוחה לביצוע
*אינה פולשנית
*נוחה לשימוש בילדים
*בעלת רגישות וסגוליות גבוהים
*זולה

עם זאת, אי אפשר שלא להזכיר חסרונות של הבדיקה: 
*ב[[מעשנים]], ועל פי חלק מהמחקרים גם במעשנים לשעבר, רמות חנקן חמצני ננשף נמוכות. למרות זאת, למעשנים חולי גנחת סימפונות עדיין נמדדות רמות חנקן חמצני גבוהות, כך שמהימנות הבדיקה בקבוצה זו עדיין לא הובהרה
*קיימים מצבים נוספים, פרט לגנחת סימפונות, שבהם נמדדת רמת חנקן חמצני ננשף גבוהה (טבלה 1): 
**זיהומים נגיפיים של דרכי הנשימה (משמעות בדיקת מקטע חנקן חמצני ננשף בילדים עם זיהומים נגיפיים נבדקת כיום במספר מחקרים בעולם)
**[[מחלת ריאות חסימתית כרונית]] (COPD{{כ}}, Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
**[[נזלת אלרגית]]
**[[זאבת אדמנתית מערכתית]] (Systemic lupus erythematosus)
**[[שחמת הכבד]] (Liver cirrhosis)
**דחייה חריפה של [[השתלת ריאות|ריאה מושתלת]] 
**[[ברונכיוליטיס אובליטרנס]] (Bronchiolitis obliterans) לאחר השתלה
*עדויות סותרות קיימות לגבי [[ברונכיאקטזיות|רחבת הסימפונות]] (Bronchiectasis) והשפעתן על מקטע חנקן חמצני ננשף
*רמות חנקן חמצני ננשף נמוכות מאפיינות לייפת כיסתית, חוסר תנועה ראשוני מולד של ריסים, זיהום ב[[נגיף הכשל החיסוני האנושי]] (HIV{{כ}}, Human Immunodeficiency Virus) ו[[יתר לחץ דם ריאתי]]. לרמה הנמוכה בחוסר תנועה ראשוני מולד של הריסים נודעת משמעות קלינית מעשית. מציאת רמות נמוכות של חנקן חמצני ננשף בילדים ותינוקות עם מחלת דרכי אוויר מתמשכת, שאינה מתנהגת כגנחת סימפונות אופיינית, צריכה להעלות את האפשרות של מחלה זו
*מחקרים בילדים הראו שריכוז החנקן החמצני באוויר הננשף עולה עם הגיל


[[קובץ:מדידתחנקן2.jpg|מרכז]]

===אופן ביצוע הבדיקה===

מדידת מקטע חנקן חמצני ננשף מבוטאת במספר חלקיקים לביליון (PPB, {{כ}}Parts Per Billion). קיימות שתי דרכי מדידה (תמונות 1א, 1ב):
# '''נשיפה אחת''' (Single breath) - ביצוע הבדיקה דומה לביצוע ספירומטריה ודורש שיתוף פעולה של הנבדק. הנבדק נדרש לנשוף בקצב קבוע במשך כ-12 שניות (בילד) או 20 שניות (מתבגר או מבוגר) ונקודה על צג, שאותה יש לשמור בין שני קווים אופקיים מסייעת לכך. המכשיר מודד את ריכוז החנקן החמצני בזמן אמת
# ילדים קטנים ותינוקות, שאינם מסוגלים לשתף פעולה, נבדקים בשיטת ה'''נשיפות המרובות''' (Multiple breath) שבה הם נושמים לתוך מסכה במשך דקה אחת


[[קובץ:מדידתחנקן3.jpg|מרכז]]


הגז הננשם בעת הבדיקה מגיע ממקור גז נקי מזיהום בחנקן חמצני סביבתי. הערכים התקינים בשתי השיטות שונים. אומנם כל מעבדה בונה לעצמה את הערכים התקינים, אבל הערכים התקינים המקובלים מופיעים בטבלה 2.


[[קובץ:מדידתחנקן4.jpg|מרכז]]


מכשיר המדידה המקובל כאמין ומדויק פועל בשיטת הנהורנות הכימית (Chemiluminescence). קיימת גם שיטה המבוססת על תגובה כימית, אך דיוקה קטן יותר. היתרון של האחרונה הוא שהיא ניתנת ליישום במכשירים ניידים.

במעבדה לתפקודי ריאות בבת החולים "דנה" לילדים במרכז הרפואי תל אביב מתבצעות בדיקות למדידת חנקן חמצני ננשף בכל גיל ובכלל זה במבוגרים, ילדים ותינוקות קטנים. לבדיקה קיים קוד משרד הבריאות (95012). עלות הבדיקה לאדם פרטי היא 236 ש"ח (לקופות תעריף נמוך יותר).

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2251&sheetid=132 ניטור הגז NO באוויר הנשוף: אמצעי פשוט ומתקדם באבחון ואיזון תרופתי של אסתמה], מדיקל מדיה


{{ייחוס|פרופ' יעקב סיון, מנהל מכון ריאות, טיפול נמרץ והמרכז לרפואת שינה, בי"ח דנה, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2009, גיליון מס' 68, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה:פולמונולוגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]