מחלות חניכיים - Periodontal diseases

מחלות החניכיים אפידמיולוגיה מחלות החניכיים מתחלקות שני סוגים עיקריים: דלקת החניכיים (ג'ינג'יביטיס)שהיא דלקת הפיכה שלא יצרה עדיין נזק בלתי הפיך ו "פריודונטיטיס" - בה יש דלקת אשר בה נגרם כבר נזק למערכת התמיכה של השן. נפיצות הג'ינג'יביטיס תלויה מאוד ברגישות המדדים שלה, אך נפיצותה באוכלוסיה נחשבת כגבוה ביותר. פריודונטיטיס פוגעת לערך בשליש מהאוכלוסייה, אשר מחלה מתקדמת ניתן לזהות ב 10-15% מהאוכלוסיה. אתיולוגיה מחלת חניכיים (פריודונטיטיס) היא מחלה דלקתית כרונית הנגרמת מזיהום אופורטוניסטי, ופוגעת ברקמות אשר סובבות את השן ותומכות בה. זוהי מחלה הנובעת מזיהום חיידקי כרוני של הרקמות המהוות את מנגנון התמיכה של השן. הגורם הראשוני למחלה הם חיידקי הרובד הדנטאלי (פלאק) שהיא שכבה דביקה,עדינה וחסרת צבע שנוצרת באופן תמידי על השיניים. גירוי חיידקי זה יוצר תגובה מקומית של דלקת. הדלקת הזאת משמשת ככר גידול לקבוצה קטנה של חיידקים המכונים "פתוגנים פריודונטאלים" והצרוף בין הזיהום הפתוגני לדלקת גורם לתוצאה של הרס הרקמות הסובבות את השן. בעקבות התהליך הזה נוצרים "כיסים" בין החניכיים לשיניים, שהם בעצם הפרדה של מנגנון התמיכה מהשן. כיסים אלו מהווים מלכודת לרובד וחיידקים, ומעגל ההרס ממשיך. ככל שהמחלה מתקדמת יותר, מופחתת התמיכה של השן, ונוצרים כיסים עמוקים יותר. אם המחלה לא מטופלת בזמן, ההפחתה הקשה במנגנון התמיכה גורמת לכך כי אין אפשרות יותר שן לתפקד, אין אפשרות לטפל בה והיא מהווה מקור זיהום – ולכן יש להוציא אותה. למחלה יש גם גורמים משניים כמו רגישות גנטית, עישון, שחזורים בפה הגורמים לרטנציה של חיידקים, אבנית הנוצרת מהרובד ומהווה גם היא גורם רטנציה לחיידקים. המחקר בשנים האחרונות אף הצביע על קשר בין זיהום בחניכיים למחלות קשות כמו מחלות לב, נשימה, פגות ועוד. מחלות סיסטמיות כגון סכרת נמצאו אף הן קשורות להתקדמות מחלת החניכיים. קליניקה הסימן הבולט ביותר לדלקת חניכיים הוא דימום בעת צחצוח שיניים או אפילו דימום ספונטני במקרים חמורים. הבדיקה הקלינית מתבססת על הערכת הדלקת בחניכיים וכן כל בדיקת עומק כיסי החניכיים. אמצעי עזר חשוב הינם צילומי רנטגן המאפשרים להעריך את כמות הנזק שנגרם למערכת התמיכה של השן. לעיתים ניתן לבצע בדיקות מעבדה של נוכחות חיידקים פתוגניים בחניכיים על מנת להעריך את המצב ההתחלתי וכן את תוצאות הטיפול. במסגרת האנמנזה הרפואית יש להדגיש את נושא הטיפול הביתי, תכיפות הביקורים במרפאת השיניים, נוכחות מחלות סיסטמיות אחרות, עישון ורמתו. כל האמצעים הללו מהווים גם מכשיר לתפירת תוכנית טיפול מתאימה. טיפול ישנה דעה נפוצה כי הטיפול במחלת החניכיים הוא ניתוחי חניכיים. העובדה היא, שהדרך הרצויה בטיפול במחלת חניכיים תהיה היעילה ביותר לאותו מקרה והפחות חודרנית האפשרית. מטרה זו יכולה להיות מושגת במקרים רבים בעזרת טיפולים לא-כירורגיים. לעיתים, במקרים קשים, בהם אנו צופים כי ניתוח חניכיים ייתן תוצאה טובה יותר – נמליץ על ביצוע הניתוחים, על מנת לנסות להביא את החניכיים למצב תקין יותר. שמירת ניקיון השיניים הביתית זהו הגורם החשוב ביותר בייצוב מצב החניכיים ועצירת המחלה. האנשים שאובחנו כחולים המחלה, סימן שהם רגישים לה, כלומר רגישים לחיידקים בפה יותר מאשר אנשים אחרים. לאור זאת, יש צורך לשמור על ניקיון השיניים יותר מאשר רוב האנשים. מודגשת חשיבות השימוש במברשת ובעזרים לצחצוח בין השיניים. היגיינה אוראלית טובה יחד עם ניקוי מקצועי במרפאה, הם שילוב אשר מהווה את "הקו הראשון" בהגנה מפני מחלת חניכיים, יכול למנוע התקדמות המחלה, ובשלבים ראשוניים של המחלה (דלקת ללא פגיעה בתמיכה) יכול אף להחזיר את המצב לקדמותו. ניקוי עמוק תת-חניכי (הטרייה תת חניכית, "הקצעת שורשים")

ניקוי עמוק תת-חניכי  זהו ניקוי של פני שטח השורשים החשוף לכיס החניכיים.  ניקוי זה אמור להוריד רובד תת-חניכי, רעלנים של חיידקים ואבנית תת-חניכית.  זהו ניקוי "עמוק" יותר מאשר הניקוי הרגיל התקופתי, ודורש בדרך כלל מספר פגישות והרדמה מקומית.  טיפול זה יכול להיות מלווה גם בשטיפות תת-חניכיות בעזרת חומרים אנטי-בקטריאליים, הגורמים להרג החיידקים שהצליחו לשרוד את הניקוי העמוק.   המחקר מראה כי טיפול זה יעיל בהורדת הדלקת בחניכיים, גורם לצמצום בעומק הכיסים, וגורם לשנוי בהרכב החיידקים בכיסים מחיידקים הקשורים למצב מחלה לאלו הקשורים למצב בריאות.   כמו כן המחקר מראה כי מטופלים רבים מגיבים מצוין לטיפול משולב של היגיינה ביתית טובה מאוד ולניקוי העמוק, ולאחר הטיפול הזה אין צורך בטיפול נוסף, כולל ניתוחים. במקרים קשים, לעיתים נותרים פגמים בחניכיים ובעצם התומכת של השיניים, וניתוח חניכיים יוכל לשפר את המצב.  במקרים אלו יומלץ על ביצוע ניתוח .  במקרים מסוימים, מרשם לנטילת כדורי אנטיביוטיקה ניתן מיד לאחר תקופת הניקוי העמוק.  אנטיביוטיקה מיועדת לטפל בזיהומים הנגרמים על ידי חיידקים, אבל היא בעלת תופעות לוואי שונות מיצירת אלרגיות ועד יצירת חיידקים עמידים לתרופה, וברוב המקרים של מחלת חניכיים אין צורך בשימוש באנטיביוטיקה. חשוב ביותר להשתמש בתרופה זו רק במקרים קשים ("מחלת חניכיים אגרסיבית"), בהם יש סיכוי טוב כי הטיפול האנטיביוטי יתרום תרומה משמעותית לעצירת המחלה. בשנים האחרונות פותחו תכשירים  חדישים המבוססים על טכנולוגיות של שחרור מושהה ומיועדים לטיפול במחלה.  חומרים אלו משחררים באופן מקומי ומושהה חומרים אנטי-חיידקיים אל תוך כיס  החניכיים וחומרים אלו מסלקים או מדכאים את החיידקים.  צורת ההכנסה שלהם היא בג'ל או בצ'יפ, המוחדרים אל מתחת לקו החניכיים.  ישנו גם ניסיון רב שנים לפתח תרופות הפועלות ישירות על מנגנון הדלקת (host modulators). ישנם מקרים קשים, בהם קיימים גורמי סיכון רבים קשים לשליטה, או שהמחלה לא מגיבה לטיפול כפי שציפינו שתגיב, ואז יש צורך לשקול טיפול נוסף ושונה במחלת החניכיים.  קבוצת תרופות שפותחה לענות על מיקרים כאלו, הם תרופות הפועלות ישירות על מנגנון הדלקת (host modulators).  אלו תרופות הנלקחות דרך הפה לתקופה ממושכת יחסית, ומטרתן לשנות ולדכא את תגובת הגוף לחיידקים, ובכך למנוע את הרס הרקמות סביב השיניים.  תרופות אלו מכוונות לדכא פעילות של אנזימים בגוף, אשר גורמים להרס הרקמה.  תרופות אלו הן חדישות ביותר ומהוות פריצת דרך מחשבתית וטיפולית במחלת החניכיים.  עקב חדשנותן,  הידע על התוצאות לטווח ארוך וכן תופעות לוואי לטווח ארוך עדיין לא ידועות.  בשלב זה השימוש בהן נעשה בזהירות, ובמקרים קשים בלבד.

ניתוחי חניכיים ניתוחי חניכיים הם השלב השני של הטיפול במחלת החניכיים, ונועדו לטפל בדלקת שלא הצלחנו לפתור על ידי הטיפול השמרני, וכן לטפל בפגמים בחניכיים ובעצם שיצרה המחלה. ישנם סוגים שונים של ניתוחי חניכיים, עם מטרות שונות (כגון צמצום כיסים, "ניקוי פתוח", כיסוי שורשים חשופים, השתלת רקמת חניכיים, בנייה מחדש של מנגנון האחיזה של השן ועוד). לא כל סוג ניתוח מתאים לכל מקרה, ויש להתאים את הניתוח לצורך ולנתונים הספציפיים של אותו אדם ואותה שן. במידה וטיפול הגיע לתוצאה מספקת - נכנסים ל"שלב התחזוקה". זהו טיפול ייחודי לאנשים שכבר אובחנו כסובלים ממחלת חניכיים, טופלו בהצלחה, ועכשיו נמצאים בשלב של מניעת חזרתה. תדירות הפגישות הללו היא אחת ל 2-6 חודשים (ברוב המקרים – שלושה), ובהם מבצעים ניקוי מקצועי של השיניים להסרת כל הרובד וסילוק החיידקים. כמו כן י אחת לשנה יש לבצע בדיקת חניכיים מעמיקה, לראות אם יש שנוי לרעה במצב הדורש התערבות. פרוגנוזה המחקרים מראים כי מטופלים אשר מקפידים לבוא לפגישות התחזוקה – שומרים על שיניים בריאות לשנים רבות. דגלים אדומים דימום מהחניכים בזמן צחצוח אן באופן ספונטאני, נפיחות וכאב מהחניכיים, מחלת חניכיים במתקדמת בבני משפחה מדרגה ראשונה, סכרת, חוסר הצלחה באיזון סכרת קיימת, תופעות דמויות סינוסיטיס.

בבליוגרפיה Comparative biology of chronic and aggressive periodontitis. Periodontology 2000 vol 53, 2010. Eds: G. Armitage, M. Cullinan, G. Seymour. Clinical periodontology and implant dentistry, 5th edition. Eds: J. Lindhe, NP lang, T. Karring. Blackwell Munksgaard 2008.