מחלות מעי דלקתיות בילדים ומתבגרים - Inflammatory bowel disease in childhood and adolescence

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

מחלות מעי דלקתיות בילדים ומתבגרים
Inflammatory Bowel Disease in Childhood and Adolescence
תמונת מיקרוסקופ המראה דלקת של המעי הגס במקרה של מחלת מעי דלקתית. ביופסיית מעי גס, צביעת המטוקסילין-אאוזין
ICD-10	Chapter K 51. Chapter K 50.
ICD-9	556 555
MeSH	D015212
יוצר הערך	ד"ר אבי און

מחלות מעיים דלקתיות כרוניות (IBD - Inflammatory Bowl Disease) הן מחלות שנהוג לייחס אותן לגיל המבוגר. יחד עם זאת הביטויים הראשונים של IBD מתרחשים לפני גיל 18 בשליש מהחולים, ומכאן שראוי שרופא הילדים יכיר את המחלות הללו, את צורת התבטאותן ואת הטיפול בהן.

תקופת הילדות וההתבגרות הינה תקופה חשובה בגדילה ובהתבגרות המינית, עובדה המדגישה עוד יותר את חשיבות האבחנה והטיפול ב-IBD בגיל זה.

את מחלות המעיים הדלקתיות מחלקים לשתי קטגוריות עיקריות: מחלת קרוהן (CD = Crohn's disease) וקוליטיס כיבי (UC = Ulcerative colitis).

CD יכולה לערב כל חלק במעי מהפה ועד לאנוס, בצורה סיגמנטלית ולא רציפה, בתהליך דלקתי שמשפיע על כל השכבות בקיר המעי. לעומת זאת UC מערבת רק את הקולון, מתחילה תמיד ברקטום ומתקדמת בצורה רציפה והמשכית לחלקים היותר פרוקסימלים של המעי הגס, בתהליך דלקתי שמשפיע רק על שכבת המוקוזה.

מחלות אלו יכולות להיחשב כשתי מחלות נפרדות או כביטויים שונים של אותה פתולוגיה. בכל מקרה יש להן הרבה מהמשותף עד כי האבחנה המבדלת ביניהן אינה אפשרית בקרב 20%–15% מהמטופלים, מצב הנקרא IC= Indeterminate Colitis.

בסקירה זו נתייחס ל-IBD מהיבטים אפידמיולוגיים, פתופיסיולוגיים, קליניים ואבחנתיים. ננסה להסביר את המשותף והשונה בין CD ל-UC ונדגיש את ההיבטים המיוחדים של IBD בגיל הילדות לעומת הגיל המבוגר.

אפידמיולוגיה

השכיחות (prevalence) והארעיות (incidence) של IBD משתנות בהתאם לפיזור הגיאוגרפי : בארצות צפוניות (כמו אנגליה, נורבגיה, שבדיה וארה"ב) השכיחות גבוהה יותר מאשר בארצות אירופה הדרומיות (כולל ישראל ), דרום אפריקה ואוסטרליה.

בעבודות שנעשו בישראל הודגמה שכיחות UC של 65 (לכל 100,000 אנשים באוכלוסייה הכללית) ושכיחות CD ושל 167 (2,1).

השכיחות של CD עלתה בשני העשורים האחרונים בעוד שזו של UC נשארה ללא שינוי.

היארעות של CD בילדים ומתבגרים היא 0.2–8.5 (מקרים חדשים לשנה ל-100,000 ילדים מתחת לגיל 18) ושל UC בין 0.5–4.3 (3).

ההיארעות גבוהה פי 4–2 ביהודים אשכנזים בהשוואה לקבוצות אתניות אחרות (4).

רב הילדים עם IBD מאובחנים בין הגילאים 5–15 שנים, אך יש לזכור שתוארו גם מקרי IBD בגיל הינקות (5). קיימת שכיחות משפחתית במחלת ה-IBD: ל-20% מהחולים יש בן משפחה נוסף חולה. לקרובים דרגה ראשונה יש סיכון הגדול פי 10 לחלות ב-IBD בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ברב המקרים מדובר באותו סוג של IBD.

פתוגנזה

חרף שכיחותה של IBD, מנגנוני הפתוגנזה של המחלות בלתי ידועים. התיאוריה המקובלת היא שהמחלות נובעות מתגובה חיסונית בלתי תקינה, בעלת נטייה תורשתית, שמתלקחת על רקע חשיפה לאנטיגנים מסוימים בסביבת המעי (אנטיגנים עצמיים, חומרי מזון או פלורה חיידקית) (6).

בתגובה החיסונית הדלקתית משתתפים תאי CD4, המסווגים לתאי Th1 (מפרשיי IL-2 ו-INF-γ) ולתאי Th2 (מפרישי IL-4 ,IL-5 ,IL-10). האיזון בין פעילות שתי תת-אוכלוסיות אלו ((Th1/ Th2 משפיע על אופייה של התגובה החיסונית. ב-IBD נמצא חוסר איזון בין הציטוקינים מעודדי הדלקת לאלו המדכאים אותה. מחד, תגובה שולטת של תאי Th1 נמצאה במחלת CD ובמספר מחלות אוטואימוניות (7), מאידך IL-5 (תוצר Th2) נמצא ברמות גבוהות ב-UC. חלק מהטיפולים התרופתיים ב-IBD הם טיפולים המנסים לאזן חזרה את המערכת החיסונית ולהוריד את רמת הציטוקינים מעודדי הדלקת.

ההתאמה הגנטית שנמצאת בחולה IBD בולטת בעיקר בחולי קרוהן. לאחרונה נמצא קשר בין קרוהן לבין מוטציות בלוקוס NOD2/CARD15 (8). הקצה של החלבון המקודד על ידי גן זה (C-terminal), עשיר בחזרות של החומצה האמינית לויצין. קצה זה מתקשר לליפופוליסכריד של החיידקים וקישור זה יכול להביא לאקטיבציה של המערכת החיסונית. המוטציה בחלבון המקודד על ידי גן זה מתרחשת באזור החזרות של הלויצין ומובילה ככל הנראה לתגובה חיסונית דלקתית בלתי מאוזנת. מחלת קרוהן יכולה להתבטא בצורות קליניות שונות, עבודות רבות שפורסמו לאחרונה מנסות למצוא קשר בין סוג המוטציה בגן לבין הצורה הקלינית (הפנוטיפ) של המחלה (9). יחד עם זאת יש לזכור כי מוטציה זו לא נמצאת בכל החולים ורוב החולים הנושאים אותה לא יפתחו לעולם את המחלה. מכאן שככל הנראה קיימים לוקוסים גנטיים נוספים המעורבים גם הם בגרימת המחלה.

גורמים סביבתיים שונים יוחסו לפתוגנזה של המחלה. מבין גורמים אלו, החשיבות העליונה מיוחסת לחיידקי המעי. במעי סטרילי מחיידקים לא תתפתח אף פעם תגובה דלקתית. נוסף על חיידקים ישנם גורמים סביבתיים נוספים אשר לא מובנים במלואם דוגמת ההשפעה המזיקה של עישון ב-CD לעומת השפעתו המגנה ב-UC, ההשפעה המגנה של אפנדקטומיה ב-UC והקשר האפשרי בין גלולות למניעת הריון לבין IBD.

לסיכום, עד היום טרם הובהרו בוודאות המנגנונים העומדים מאחורי היווצרות IBD. קיימות עדויות לרקע תורשתי (בעיקר במחלת קרוהן) ולרקע סביבתי (עישון, גלולות, דיאטה, חיידקי מעיים) – אך אלה לא מספקים הסבר מלא. כנראה שיש שילוב של מספר גורמים המובילים בסופו של דבר לתגובה אימונית מופרזת ובלתי תקינה במעי.

היבטים פסיכוסוציאליים

עבודות רבות בילדים ומתבגרים עם IBD מצאו שינויים פסיכוסוציאליים בחולים ובמשפחותיהם (10). היום ברור ששינויים אלו הם תוצאה של המחלה הכרונית ולא אחד הגורמים לה. לחולים יש הפרעות רגשיות הנמצאות בהתאמה לחומרת המחלה ויש לקחת אותן בחשבון בטיפול בהם, במטרה לשפר את איכות חייהם גם מנקודת המבט הרגשית. נקודות אלו חשובות במיוחד כאשר מדובר בטיפול בילדים ומתבגרים. יש להתחשב לא רק בחולה עצמו אלא גם בהורים ובאחים שלו. ההורים מגיבים לעיתים קרובות בהרגשת אשם שמובילה להשגחת יתר (over- protection). האחים יכולים להגיב בתחושת הזנחה על ידי ההורים, קנאה, יריבות ואגרסיביות שיכולים להפוך להרגשת אשם כאשר מצבו הרפואי של האח מתדרדר.

קליניקה

הסימפטומים הקליניים השכיחים ב-IBD והשוואתם בין CD ל-UC מופיעים בטבלה 1.

אחד הסימפטומים החשובים ביותר בחולי IBD הוא כאבי בטן כרוניים, אך סימפטום זה מופיע גם ב-15%–10% מהילדים הבריאים (11). תפקידו החשוב של הרופא הוא להבדיל את ילדי IBD מהקבוצה הגדולה של הילדים הבריאים עם כאבי בטן חוזרים. כאבי הבטן ב-CD לרב ממוקמים סביב הטבור או בבטן ימנית תחתונה ומופיעים בדרך כלל אחרי הארוחות. לעומת זאת כאבי הבטן ב-UC ממוקמים בבטן התחתונה ומופיעים בזמן יציאות. CD מתפתח לעיתים קרובות בצורה איטית ועם סימפטומים לא ספציפיים כמו חיוורון הפרעה בגדילה וירידה במשקל. זו אחת הסיבות לאיחור באבחנת המחלה בעיקר בילדים מתחת לגיל 10.

הסימפטום המוביל ב-UC הוא שלשול דמי, אשר קורה ב-90% מהחולים ולכן האבחנה נעשית מוקדם הרבה יותר מאשר ב-CD. כאבי הבטן והירידה במשקל פחות שכיחים ב-UC ואין כלל נגעים פריאנלים.

בבדיקות מעבדה נמצאה לרב אנמיה וכן עלייה במדדי דלקת הכוללים CRP גבוהה ושקיעת דם מוחשת. בדיקות מעבדה אלו בדרך כלל פחות חמורות ב-UC בהשוואה ל-CD. מדדי הדלקת יכולים להיות תקינים ב-UC והממצא היחיד יכול להיות אנמיה.

מיקום המחלה

מיקום CD: מעי דק וגס 50%, מעי גס בלבד 30%, מעי דק בלבד 10%, דרכי עיכול עליונות 10%. כאמור המחלה יכולה לערב כל חלק במעיים מהפה ועד לאנוס. בילדים יש יותר מעורבות של המעי הגס בהשוואה למבוגרים.

מיקום UC: כל המעי הגס (Pancolitis) 65%, כמעט כולו (subtotal colitis)‏ 10%, מעי גס שמאלי 25%.

מיקום UC בילדים שונה מזה של מבוגרים: מעורבות נרחבת של רוב המעי הגס (סובטוטל קוליטיס ופאן-קוליטיס) נמצאים ב-75% מהילדים החולים. עובדה זו משפיעה על בחירת סוג הטיפול ומשפיעה גם על הסיכון העתידי של ילדים אלו לממאירות כמבוגרים.

סימפטומים מחוץ לדרכי העיכול

את הסימפטומים האקסטרה אינטסטינלים ניתן לחלק לשתי קבוצות: ביטויים אקסטרה-אינטסטינלים וסיבוכים אקסטרה-אינטסטינלים. הפתוגנזה של הביטויים, כמו של המחלה עצמה, לא ידועה. לעומת זאת הפתוגנזה של הסיבוכים ידועה בדרך כלל.

ביטויים אקסטרה-אינטסטינלים

טבלה 2 מציגה את הביטויים האקסטרה-אינטסטינלים האפשריים ב-IBD.

ביטויים מחוץ לדרכי העיכול (אקסטרה-אינטסטינלים) יכולים להיות בעיקר בחולה CD (במעל 40%) ופחות בחולי UC.

באופן כללי ניתן לומר ששכיחות הביטויים האקסטרה-אינטסטינלים נמוכה יותר בילדים עם IBD לעומת מבוגרים, מלבד הפרעה בגדילה שהיא ביטוי חשוב וייחודי לילדים. ביטויים אלו יכולים לעיתים לבוא לפני ולהקדים את הופעת המחלה עצמה או להתבטא עמה.

גדילה: הפרעה בגדילה יכולה להיות הביטוי היחיד למחלת מעיים דלקתית כרונית ללא סימפטומים אינטסטינלים בכלל. כאמור נושא הגדילה חשוב מאוד בהתייחסות למחלות כרוניות כלשהן בגיל הילדות.

עור: אריטמה נודוזום ופיודרמה גנגרנוזום יכולים להימצא בהתאמה לדרגת הפעילות של המחלה במעי. אריטמה נודוזום מתרחשת בעיקר ב-CD והטיפול בה תואם את הטיפול במחלה עצמה. פיודרמה גנגרנוזום נדירה הרבה יותר ומופיעה בעיקר בחולי UC. הטיפול בה קשה הרבה יותר ומבוסס על טיפול אימונוסופרסיבי ו-Dapson.

ב-CD יכולים להיות ביטויים עוריים גם בחלל הפה, כמו אפטוס סטומטיטיס, דלקת חניכיים (גינגיביטיס) או בזויות הפה (כיליטיס). לחולי CD יש גם שכיחות גבוהה של פסוריאזיס.

פרקים: מבדילים בין ארטריטיס בפרקים פריפרים (ברכיים, פרק הירך, קרסול, מרפק) לבין ארטריטיס בציר מרכזי (חוליות ע"ש ומפרקי סאקרו-אליאק). הטיפול הוא למעשה כמו הטיפול ב-IBD. Sulfasalazin נמצא יעיל ביותר לטיפול בארטריטיס זו.

עיניים: מעורבות העיניים (דלקת של האוביאה , קרנית ,רשתית או עצב הראייה) מאוד נדירה בילדים. שכיח יותר לראות תופעות עיניות משניות לטיפול בסטרואידים כמו קטרקט או גלאוקומה. כבד: PSC שהיא מחלת הכבד השכיחה במבוגרים עם UC, נדירה מאוד בגיל הילדות. הסימפטומים כוללים: עייפות, חוסר תאבון, עלייה בטרנסאמינזות, ב-GGT, בגמא-גלובולינים ו-ANCA חיובי. חומרת מחלת הכבד בלתי תלויה בדרגת הפעילות של מחלת ה-IBD. טיפול הבחירה מבוסס על UDCA (Ursodeoxycholic acid). יש מקרים המגיעים להשתלת כבד.

סיבוכים אקסטרה-אינטסטינלים

כאמור הסיבוכים בניגוד לביטויים האקסטרה-אינטסטינלים, מופיעים רק במהלך המחלה וכתוצאה מהמחלה עצמה. הפתוגנזה של הסיבוכים ידועה בניגוד לזו של הביטויים.

שלד: אוסטאופורוזיס שכיחה מאוד בילדים עם IBD (בעיקר CD) אם כתוצאה מהטיפול בסטרואידים או כתוצאה מהמחלה עצמה (12). המעקב אחרי צפיפות העצם מאוד חשובה בחולים אלו.

פנקריאס: פנקריאטיטיס תוארה במבוגרים וגם בילדים עם IBD (13). גם היא יכולה לנבוע מהמחלה עצמה ו/או מהטיפול באימוראן או 6-MP.

דרכי השתן: ישנו מגוון של סיבוכים אפשריים: 1. חסימה של השופכן כתוצאה מלחץ של קטע מעי מודלק, אבצס או פיסטולה. 2. נפריטיס אינטרסיציאלית (משנית לטיפול ב-5-ASA) 3. אבני כליה של אוקסלט (ב-CD), של אוראט (ב-UC) או של קלציום פוספט. בחולי קרוהן עם איליום סופי נגוע יש ספיגה מוגברת של אוקסלט במעי. באופן נורמלי מרבית האוקסלט במזון קשור לסידן ולא נספג. במחלה של האיליום הסופי יש מחסור במלחי מרה, המביא לשומן חופשי במעי אשר קושר את הסידן ומשחרר ממנו את האוקסלט, שנספג בהמשך בקולון. בחולי UC עם שלשול ניכר או אילאוסטומי, יש איבוד נוזלים וביקרבונט אשר מביאים להיווצרות שתן חומצי ומרוכז המעודד שקיעת אוראטים. בילדים עם IBD שכיחות גם אבני קלציום פוספט עקב ההיפרקלצאוריה המשנית לשכיבה ממושכת ושימוש בסטרואידים. דרכי מרה: אבנים בדרכי מרה (תוצאה של ליקוי בספיגת חומצות המרה)

סיבוכים טרומבואמבולים: תוארו במבוגרים אך גם בילדים (14).

חסרים תזונתיים: ברזל, חומצה פולית, ויטמינים (ADEK ;B12), אבץ. חלבונים.

אבחנה

השיטות האבחנתיות של IBD בילדים זהות לאלו של מבוגרים וכוללות: אנמנזה, בדיקה גופנית, מעבדה, אמצעי הדמיה ואנדוסקופיות כולל ביופסיות.

באופן כללי האבחנה של IBD בילדים, קשה יותר ומורכבת יותר מאשר במבוגרים. לאורך כל המסלול האבחנתי יש לזכור שמדובר בילדים אשר זו החוויה הרפואית הקשה הראשונה בחייהם ויש לקחת בחשבון את המטען הרגשי והפחדים שילדים אלו נושאים עמם. יש להשתדל ולבצע את האבחנה בדרך הקצרה והנוחה ביותר מבחינת הילד ומשפחתו.

אנמנזה: כאמור, כאבי בטן כרונים בילדים הם סימפטום שכיח וברב המקרים מדובר בכאבי בטן פונקציונאלים. כדי לא לבצע בדיקות מיותרות יש להתייחס באנמנזה לנקודות חשובות שיכולות לרמוז על מקור אורגני לכאבים, כמו מיקום הכאב, קשר לארוחות או ליציאות, הפרעה לשינה, שלשולים נלווים (דמיים?), ירידה במשקל, הפרעה בגדילה ו/או בהתבגרות המינית. כמו כן חשוב לשאול על סיפור משפחתי של IBD.

בדיקה גופנית: מלבד בדיקת הבטן שיכולה לגלות רגישות בלתי ספציפית הממוקמת בעיקר לבטן תחתונה, יש לזכור לבדוק גם בדיקה רקטלית. לעיתים הסתכלות בלבד לאזור האנוס יכולה לגלות רמזים מחשידים ל-CD כמו קפל עור, פיסורה, פיסטולה, או אבצס. גם בדיקת חלל הפה (אפטות, גינגיביטיס) יכולה לרמוז על CD. חלק חשוב נוסף בבדיקה הגופנית הוא מדידות של הגובה ומשקל והצבתם בעקומות גדילה. כמו כן יש להעריך את שלב ההתבגרות המינית (Tanner).

בדיקות מעבדה: אנמיה מאוד שכיחה במחלת IBD. ברוב המקרים גם רמת הברזל נמוכה. רמת ויטמין B12 תקינה בדרך כלל בילדים בזמן האבחנה. מדדים דלקתיים כמו שקיעת דם מוחשת, CRP והיפואלבומינמיה – שכיחים מאוד ב-CD ופחות ב-UC.

לעיתים קשה מאוד להבדיל בין שתיהן על סמך בדיקות המעבדה. בדיקות סרולוגיות כמו p-ANCA (שחיובית יותר ב-UC) ו-ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae) (שחיובית יותר ב-CD) – לא מדויקות מספיק לחולה הבודד בגלל חפיפה גדולה בין התוצאות.

בדיקת צואה לתרבית לפרזיטים ודם סמוי – היא בדיקה הכרחית בכל מקרה חשוד ל-IBD.

אמצעי הדמיה

אולטרה-סאונד: ערכה של בדיקה זו באבחנה של IBD נתון בחילוקי דעות. ב-UC כאמור רק הרירית של המעי מעורבת ולכן הסונוגרפיה מוגבלת יותר מאשר ב-CD שבו מעורב כל דופן המעי. יחד עם זאת רנטגנולוגים מנוסים מדווחים על אולטרה-סאונד כאמצעי אבחנתי טוב ויעיל (15).

מיפוי איזוטופי: המיפוי יכול להראות אזורי פעילות דלקתית במעי ומחוצה לו. שיטה זו לא שימושית בדרך כלל בגיל הילדות ואין מספיק עבודות המוכיחות את אמינות הבדיקה. לא נמצאה גם התאמה בין הממצאים במיפוי לבין מדדי הדלקת בבדיקות דם (16).

צילום עם חומר ניגוד: צילום המעי הדק לכל אורכו חשוב באבחנה של CD, מפני שאי אפשר להדגים אזורים אלו של המעי בשיטות אנדוסקופיות רגילות. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת CT)) עם חומר ניגוד מחליפה היום לעיתים קרובות את בדיקת פסאג' מעי דק מפני שהיא יכולה להדגים את הקיר המעובה של המעי החולה בקרוהן ובנוסף יכולה להדגים סיבוכים כמו אבצס או פיסטולה. יש דיווחים המשלבים חוקן של המעי הדק ((enteroclysis יחד עם בדיקת CT‏ (17). חוקן בריום של מעי הגס לעומת זאת היא בדיקה מיותרת מפני שכאשר הקוליטיס קלה היא לא מצליחה להדגים אותה וכאשר הקוליטיס קשה הבדיקה יכולה לגרום לסיבוכים כמו פרפורציה או Toxic Megacolon. הקולונוסקופיה היא בדיקה עדיפה על החוקן בריום, מאפשרת התרשמות מדויקת יותר מרירית המעי כולל חדירה לאיליום הסופי וכמובן לקיחת ביופסיות.

אנדוסקופיה: האנדוסקופיה בילדים צריכה להיעשות בסדציה עמוקה ועדיף בהרדמה כללית. זאת כדי להקטין עד למינימום את חרדת הילד ולרכוש את אמונו בהמשך הטיפול והמעקב. בדרך כלל אין צורך לבצע אנדוסקופיה לצורך מעקב (מעבר לבדיקה הראשונה של האבחנה), זאת מפני שהממצאים הקליניים והמעבדתיים מספיקים לצורך מעקב ואף אמינים יותר מאשר הממצאים האנדוסקופים. במבוגרים, בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, נעשית סקירה של המעי הגס לגילוי מוקדם של קרצינומה – נתון שהוא לא רלוונטי לגיל הילדות.

ב-CD הבדיקות האנדוסקופיות צריכות לכלול את דרכי העיכול העליונות (אסופגו-גסטרו-דואדנוסקופיה) ואת דרכי העיכול התחתונות (קולונוסקופיה כולל חדירה לאיליום הסופי). השינויים האנדוסקופים בילדים פחות בולטים בדרך כלל מאשר במבוגרים. יש לזכור שאף על פי ש-CD היא מחלה שיכולה לערב כל חלק בדרכי העיכול מהפה ועד לאנוס, בשליש מהחולים יש מעורבות של הקולון בלבד ואז האבחנה המבדלת עם UC יכולה להיות קשה יותר. אחד הממצאים שעוזרים באבחנה מבדלת היא המעורבות הרציפה של הרירית ב-UC מהרקטום לכיוון פרוקסימלי ללא אזורי ביניים בריאים (Skip areas) שאופייניים יותר לקוליטיס של קרוהן. כמו כן יש לזכור שב-CD אנו רואים במוקוזה רק את "קצה הקרחון" מפני שלא רואים את השכבות העמוקות יותר של המעי שיכולות להיות פגועות אף יותר.

מבחינה היסטולוגית, אפשר לראות תסנין דלקתי בשתי המחלות. גרנולומות (אם נראות) אבחנתיות ל-CD. Crypt Abscesses יכולים להיראות, בשתיהן, אך בולטים יותר ב-UC. התהליך הדלקתי מוגבל כאמור למוקוזה ב-UC, וחודר לשכבות עמוקות יותר ב-CD.

קפסולה: בשנים האחרונות יש שימוש גובר והולך בגסטרואנטרולוגיה באנדוסקופיה בעזרת קפסולה (Wireless Capsule Endoscopy)‏ (18). הקפסולה נבלעת על ידי הנבדק, עוברת בדרכי העיכול ומשדרת תמונות למכשיר חיצוני שנישא על ידי החולה. היתרון העיקרי של הקפסולה על שיטות אנדוסקופיות רגילות היא האפשרות להדגים את המעי הדק לכל אורכו (מקום שאנדוסקופ רגיל לא מגיע). לכן במקרים מסוימים ומוגבלים שבהם החשד לקרוהן גבוהה ולא הצלחנו לאמתו באמצעי הדמיה אחרים, ניתן להשתמש גם בקפסולה. הניסיון בשימוש בקפסולה גדול יותר במבוגרים אך יש יותר ויותר דיווחים על שימוש בקפסולה גם בילדים.

טיפול

מטרות הטיפול במחלות מעי דלקתיות כרוניות הן להשיג הפוגה (רמיסיה) של המחלה ולשמור על הפוגה זו תוך המשך ההתפתחות הגופנית והפסיכולוגית של הילד ומניעת תופעות לוואי וסיבוכים. חשוב לדעת שאופי המחלה וטבעה הוא מהלך של הפוגות והתלקחויות לסירוגין ולכן אנו צריכים להשתדל על ידי הטיפול המתאים להשיג את המיטב ולהאריך ככל האפשר את התקופות השקטות של המחלה, במחיר של כמה שפחות תופעות לוואי. מטרות אלו מושגות על ידי צירוף של שיטות טיפול שונות: תרופות, תזונה, תמיכה פסיכולוגית והתערבות ניתוחית.

טיפול תרופתי

התרופות החשובות ביותר שבשימוש בטיפול ב-IBD מסוכמות בטבלה 3.

תופעות הלוואי האפשריות של התרופות מסוכמות בטבלה 4.

אפשר להשתמש בטיפול בתרופה אחת (מונו-טרפיה) או בשילובים שונים של תרופות.

Salaze-Sulfasalazine‏ (SASP)

תרופה זו הוכיחה את יעילותה לפני שנים רבות. חומר זה מתפרק בהגיעו לקולון על ידי חיידקי המעיים לשני חומרים Mesalazine=ASA-5 שהוא החומר הפעיל ו-Sulfapyridine שהוא חומר ללא השפעה טיפולית אך עלול לגרום לתופעות לוואי. תרופה ותיקה זו עדיין משמשת לטיפול ב-IBD עד היום, בעיקר כאשר יש מרכיב של ארטריטיס במחלה. מינון של 25–30 מ"ג/ק"ג/יום.

Mesalazine=ASA 5

תרופה זו יעילה כאמור כמו SASP אך עם פחות תופעות לוואי ולכן היא עדיפה לטיפול, אלא אם יש עדות לארטריטיס. המינון הוא 50 מ"ג/ק"ג/יום (מקסימום 4.5 ג"ר /יום). ניתנת דרך הפה או בצורה של נרות וחוקנים לטיפול בקוליטיס דיסטאלית (נרות לדלקת ברקטום = פרוקטיטיס, חוקנים לדלקת בקולון השמאלי עד לפלקסורה הספלנית). תכשירי 5-ASA שונים נמצאים בישראל (Asacol, Pentasa,Rafassal). רב התכשירים האוראליים בנויים כך שישפיעו רק בהגיעם לאיליום הסופי או לקולון (כאשר ה-PH של המעי מעל 6–7) מלבד פנטסה אשר מתפרק לאורך כל המעי (מיקרוגרנולות מצופות בממברנה חצי חדירה של אתיל צלולוזה).

5-ASA מפחית את התגובה הדלקתית במעי בשני מנגנונים אפשריים: 1. חסימת האנזימים פרוסטגלנדין סינטטאז ו-5 ליפואוקסיגנאז ועל ידי כך הפחתה בייצור של הפרוסטגלנדינים והלויקוטריאנים.

2. הפחתת היצור ונטרול של רדיקלים חופשיים.

השפעות הלוואי נדירות, אך יש להכירן (ראה טבלה 4).

Glucocorticosteroides

קורטיקוסטרואידים יעילים מאוד בטיפול ב-IBD, אך כמו בכל מחלה אחרת יש להשתמש בהם בצורה מחושבת עקב תופעות הלוואי הרבות המתוארות בשימוש ממושך. תרופות אלו יעילות בטיפול כאשר הטיפול ב-5-ASA לא מספיק יעיל, כמו במקרים של חולי קרוהן עם מעורבות של דרכי העיכול העליונות (מהושט ועד לגגונום) ו/או חולים עם ביטויים אקסטרה-אינטסטינאלים. ראוי לציין, שבילדים עם IBD מהלך המחלה קשה יותר בדרך כלל בהשוואה למבוגרים, עם אחוז גבוה של חולים התלויים בסטרואידים (Steroid dependent), עובדה שיכולה להחמיר את ההפרעה בגדילה שקיימת בילדים גם מסיבות אחרות.

Budesonide

בודזונייד הוא סטרואיד בעל השפעה מקומית עם פחות תופעות לוואי סיסטמיות. במתן דרך הפה, החומר הפעיל משתחרר מהקפסולה רק בהגיעו לאיליום הסופי (PH>6) ושם הוא מתקשר לרצפטור הסטרואידאלי באפיניות גבוהה ומשפיע השפעה סטרואידאלית מקומית. לאחר הספיגה במעי, מעל 90% מהחומר הפעיל עובר מטבוליזים בכבד למרכיבים לא פעילים כבר עם המעבר הראשון (first pass). ניתן להשתמש בתרופה זו במחלת קרוהן בדרך פומית, כאשר פעילות המחלה קלה עד בנונית וכאשר היא

מוגבלת לאיליום הסופי ולקולון העולה. המינון הוא 9 מ"ג /יום (3 מ"ג X 3). אין מקום לטיפול ממושך בתרופה לאחר השגת רמיסיה, אם כי יש דיווחים לאחרונה על יעילות הבודזונייד בטיפול פומי גם לשמירה על רמיסיה (19). ניתן להשתמש גם בחוקנים במקרים של קוליטיס.

Azathioprine and 6-Mercaptopurine

MP-6 (פוריניטול) היא למעשה המטבוליט הפעיל של אזאתיופרין (אימוראן) ולכן נדון בתרופות אלו יחדיו. תרופות אלו יכולות לאפשר הורדה במינון הסטרואידים במקרים של חולים התלויים בסטרואידים. אינדיקציה נוספת לטיפול בהן היא נוכחות פיסטולות. יש לזכור שהשפעתן מושגת רק לאחר 2–6 חודשי טיפול ולכן בתחילת הטיפול יש לשלבן עם תרופות אחרות עם השפעה מהירה יותר. תרופות אלו מסוגלות לשמור את החולה בהפוגה ולכן אפשר להמשיכן במשך מספר שנים. מינון מומלץ: אימוראן 2–3 מ"ג/ק"ג/יום, או MP-6 1–1.5 מ"ג/ק"ג/יום. תופעות לוואי אפשריות: פנקריאטיטיס, לויקופניה. יש לדעת ששילוב של תרופות אלו עם 5-ASA מביא להשפעת גומלין המחייבת הורדת המינון מחשש להגברת הטוקסיות שלהן על מוח העצם.

Cyclosporin A and Tacrolimus

תרופות אלו נמצאו יעילות בטיפול בהתקפים חריפים וכ"גשר" לטיפול ביחד עם אזתיופרין עד לתחילת פעילותה. התרופות יעילות גם לסגירת פיסטולות.

מינון של ציקלוספורין A: 4 מ"ג/ק"ג/יום. יש לעקוב אחר רמות התרופה בדם (110–150 ng/ml). תופעות לוואי: היפרטריכוזיס, היפרטרופיה של החניכיים, יתר לחץ דם, היפומגנזמיה.

מינון טכרולימוס (פרוגרף) 0.1 מ"ג/ק"ג/יום. מעניין הדיווח של השימוש בתרופה זו בצורה של משחה מקומית בילדים עם מעורבות אוראלית או פריאנאלית, טיפול שההתלהבות ממנו ירדה עם הדיווחים על אפשרות של השתנות ממאירה בטיפולים מקומיים במשחות אלו.

Methotrexate‏(MTX)

תרופה הניתנת בזריקות I.M במינון של 15 מ"ג/מטר מרובע (מקסימום 25 מ"ג) פעם בשבוע. גם כאן התגובה לטיפול איטית ולוקחת 6–16 שבועות. יש לתת בזמן הטיפול חומצה פולית. תופעת הלוואי העיקרית היא לייפת הכבד, אך גם דיכוי מח עצם ופנוימוניטיס.

Antibiotics‏ (Metronidazole and Ciprofloxacin)

השימוש באנטיביוטיקה בטיפול ב-IBD מבוסס על ההנחה שאנטיגנים חיידקיים מעוררים תגובה חיסונית פתולוגית ברירית המעי (כחלק מההסבר בפתוגינזה של המחלה). מטרונידזול (=פלגיל) הדגים יעילות ב-CD, בעיקר כאשר המחלה ממוקמת לקולון וכן בטיפול במחלה פריאנאלית. ניתן במינון של 20 מ"ג/ק"ג/יום. דרוש טיפול לזמן ארוך של מס' שבועות. תופעות הלוואי לא תלויות במינון אך הן רברסיביליות עם הפסקתו. יש לעקוב בעיקר אחר התפתחות נוירופטיה פריפרית (נימול ופרסטזיות בקצות הגפיים), דבר שמחייב הפסקת טיפול מידית.

ציפרופלוקסצין היא אנטיביוטיקה נוספת שהוכיחה יעילותה בטיפול ב-CD, אך יש לזכור שהיא לא מאושרת לשימוש בילדים מתחת גיל 12 שנים (השפעת לוואי על גדילת הסחוסים).

Anti-TNF-α‏(Infliximab)

נוגדנים חד-שבטיים (מונו-קלונלים) כנגד TNF-α שהוא אחד הציטוקינים הפרו-אינפלמטורים המוגברים ב-IBD. נמצא יעיל בעיקר בטיפול ב-CD בדרגה בנונית או קשה וכן כאשר יש פיסטולות. ניתן במינון של 5 מ"ג/ק"ג I.V בזמנים של 0,2.6 שבועות לצורך אידוקציה והכנסה להפוגה.

תופעות לוואי אפשריות בזמן הטיפול: כאבי ראש, חום, צמרמורת, אורטיקריה – אלו תופעות אשר בדרך כלל אינן מחייבות הפסקת טיפול. לעומת זאת יכולה להיות תופעה אנפילקטית ולכן הטיפול מאושר רק למתן בבית חולים תחת השגחה רפואית. דווח גם על עלייה קלה בתופעות זיהומיות, בעיקר התלקחות שחפת במבוגרים (דבר המחייב ביצוע צילום חזה ומבחן מנטו לפני הטיפול).

Infleximab=Remicade הוא נוגדן כימרי (75% ממקור אנושי ו-25% ממקור עכבר) ולכן מתפתחים נוגדנים כנגד המרכיב של העכבר בחלק מהחולים אשר משמעותם הקלינית עדיין לא ברורה. טיפול מקדים בתרופות אימונוסופרסיביות כמו אימוראן מקטין את יצירת הנוגדנים. לאחרונה פותחו נוגדנים מונו-קלונלים ממקור הומאני בלבד, כדי להימנע מבעיה זו, כמו Adalimumab (Humiria).

התרופה משמשת בעיקר לטיפול בחולי CD, אך לאחרונה יש דיווחים על יעילותה גם בטיפול בחולי UC (20). אחת השאלות המהותיות בטיפול זה היא שאלת התהוות שאתות ממאירות, בייחוד מסוג לימפומה, בחולים המטופלים בנוגדנים אלו. אין עדיין תשובה חד-משמעית לסוגיה זו. גם עלותה הגבוהה של התרופה מהווה בעיה ניכרת למערכת הבריאות, אך עלות זו מתקזזת עקב הקטנת מספר האשפוזים החוזרים ואובדן ימי עבודה.

תרופות שונות

טיפולים תרופתיים נוספים מוצעים לטיפול ב-IBD. רובם מתוארים כטיפול במבוגרים עם פחות ניסיון בילדים. נזכיר את התרופות: Thalidomide, Mycophenolate mofetil‏ (Cellcept)‏ Interleukin-10.

טיפול תרופתי ב-Crohn's Diseas

טבלה 5 מסכמת את הטיפול התרופתי ב-CD.

חשוב להדגיש, שיש הבדל בין טיפול תרופתי שמטרתו להכניס את החולה ממצב מחלה למצב הפוגה, לבין טיפול תרופתי לשמירה על ההפוגה (21).

בבחירת הטיפול התרופתי יש לקחת בחשבון בין היתר גם את דרגת החומרה (הפעילות) של המחלה. ישנם אינדקסים למדידת דרגת פעילות המחלה במבוגרים, האינדקס השימושי ביותר הוא CDAI (Crohn's Disease Activity Index) שהוצע על ידי Best. אינדקס זה לא מתאים לילדים ולכן פותחו אינדקסים פדיאטרים (PCDAI). אינדקס הפעילות יכול לשמש לנו לא רק להחלטה לגבי סוג הטיפול אלא גם לצורך מעקב לקביעת התגובה לטיפול (22).

כאשר דרגת פעילות המחלה קלה עד בנונית הטיפול כולל: ASA-5, אנטיביוטיקה ובודזונייד. כאשר דרגת הפעילות בנונית עד חמורה היא כוללת סטרואידים סיסטמים, anti-TNF, ותרופות אימונומודולטוריות.

יש לציין שסטרואידים סיסטמיים שכל כך יעילים בהכנסת החולה להפוגה, אינם יעילים בטיפול לשמירה על הפוגה זו. לעומת זאת תרופות אימונומודולטוריות כמו אימוראן או מתותרקסט יעילות גם בטיפול בהתלקחות וגם בשמירה על ההפוגה אחר כך. תרופות אלו ניתנות כיום לילדים כבר עם האבחנה אם דרגת הפעילות גבוהה, אך בשילוב עם תרופה נוספת, בגלל שתחילת השפעתן מאוחרת.

עם הופעת הטיפולים הביולוגים (נוגדנים מונוקלונלים) השימוש בהם הולך וגובר בעיקר לשם אינדוקציה של הפוגה ואף יש המלצות על טיפול חוזר למניעת התלקחות מחודשת.

למרות האמצעים הפרמקולוגים השונים, יש לזכור גם את האופציה הטיפולית התזונתית (ראה בהמשך) ואת האופציה הניתוחית. בילדים הסובלים מהפרעה בגדילה יש לחשוב על האופציה הניתוחית מוקדם יותר.

טיפול תרופתי ב-Ulcerative Colitis

טבלה 6 מסכמת את הטיפול התרופתי ב-UC.

גם כאן יש אינדקס לדרגת פעילות המחלה אשר בין היתר משפיע על סוג הטיפול התרופתי.

כאשר המחלה ממוקמת בקולון הדיסטלי בלבד, יש להשתמש בטיפול מקומי. טיפול מקומי עדיף על טיפול סיסטמי מפני שהוא שווה או אפילו עולה ביעילותו על הטיפול הסיסטמי, עם פחות תופעות לוואי. טיפול מקומי ב-5-ASA נמצא יעיל יותר מטיפול מקומי בסטרואידים. אין הבדל משמעותי בין חוקנים, נרות או קצף.

• אחוזי ההתלקחויות (רילפס) גבוהים ולכן יש הכרח בטיפול קבוע לשמירת ההפוגה (רמיסיה).
• 5-ASA נמצא יעיל, בצורה סיסטמית או מקומית (תלוי במקום המחלה), גם בטיפול בהתלקחות וגם בשמירה על ההפוגה. טיפול ממושך בתכשירים אלו לא רק מאריך את ההפוגה אלא גם יכול להקטין במבוגרים את הסיכון להשתנות ממאירה.
• גם כאן כמו במחלת קרוהן יש לזכור את האופציה הניתוחית בנוסף לאופציה הפרמקולוגית. כריתה של הקולון מביאה להבראה, אך כמובן יש גם סיבוכים. בכ-25% מהמבוגרים נוצרת "pouchitis" שקשה לטפל בה. בילדים תופעה זו נדירה יותר.
• לגבי הטיפול בדיאטה – אין המלצות ב-Ulcerative Colitis כפי שקיימות במחלת קרוהן.

טיפול תזונתי

לתזונה נודעת חשיבות עצומה בילדים הלוקים ב-IBD בכלל וב-CD בפרט.

אין צורך לשים מגבלות דיאטטיות על החולה כפי שמטפלים "אלטרנטיבים" מציעים. באופן כללי מומלצת דיאטה המספקת 1.5–2 גר' חלבון לק"ג משקל וכמות מספקת של קלוריות. במצבים בהם מתאפשרת הזנה "רגילה" מרבית החולים מרגישים נוח יותר עם דיאטה דלת סיבים המקטינה את נפח הצואה ומונעת חסימות, אך הצורך בדיאטה דלת סיבים שנויה במחלוקת.

באמצעים תזונתיים ניתן לטפל בחולים ולשפר את הדלקת במעיים. עד היום אף מחקר לא הדגים יעילות הטיפול התזונתי ב-UC. לעומת זאת יש מחקרים רבים המצביעים על יעילות הטיפול בחולי CD. ב-1984 הוצג לראשונה במחקר מבוקר, שדיאטה אלמנטלית (elemental diet) בחולי – CD הייתה שווה לסטרואידים מבחינת השפעתה האנטי-דלקתית. בהמשך נעשו מחקרים נוספים במבוגרים וילדים. הדיאטות שנבדקו כללו: Elemental (ח"א חופשיות), Semi-elemental (אוליגופפטידים = שרשרות חלבונים קצרות או בנוניות), ו-Polymeric (שרשרות חלבונים שלמות). דוגמאות לפורמולות שקיימות בארץ: אלמנטליות – Alitraq ,L-Elemental סמי-אלמנטליות – Peptamen ,Peptamen Junior, פולימריות – Pediasure ,Ensure ,Nutren, Modulen. לדיאטות הפולימריות יש יתרון בטעמן הטוב יותר. ניתן להוסיף חומרי טעם לדיאטות האלמנטליות והסמי-אלמנטליות אשר ישפרו את טעמן ויאפשרו לקיחתם דרך הפה ללא שימוש בזונדה, אך תוספות אלו מעלות באופן משמעותי את האוסמולריות של הדיאטה. בעבודות שונות נמצא שדיאטות פולימריות יעילות כמו דיאטות אלמנטליות.

המנגנון שבו עובדת התזונה האנטראלית אינו ברור לגמרי, אך כנראה שהתזונה מפחיתה את הפעילות המטבולית של המעי, מונעת חשיפה לאנטיגנים מסוימים, גורמת לשינויים בפלורת המעי, מחזירה חסרים תזונתיים ומפחיתה את רמת הציטוקינים הפרו-דלקתיים במוקוזת המעי.ישנן פורמולות ייעודיות ל-IBD כמו Modulen שהיא פורמולה פולימרית העשירה בגורם גדילה חלבוני Transforming Growth Factor=TGF)) מסוג β2 אשר מפחית את התהליך הדלקתי ומאיץ את תהליך הריפוי של מערכת העיכול. מתן פורמולות מועשרות בגלוטמין לחולי CD לא הראה הבדל בהשוואה לפורמולות לא מועשרות.

הטיפול האנטראלי נמשך בדרך כלל 4–8 שבועות. במהלכו לא ניתן דבר נוסף דרך הפה מלבד מים. במידה שיש קשיים בסיפוק הצרכים האנרגטים דרך הפה, ניתן לתת תוספת דרך זונדה או דרך גסטרוסטום.

מטהאנליזה של עבודות מבוקרות בילדים, אשר השוו את יעילות הטיפולים בין הדיאטות השונות וביניהן לבין סטרואידים (23,24) – הראתה שאין הבדלים משמעותיים בתגובה בין הדיאטות השונות או בהשוואה לתגובה לטיפול בסטרואידים. בילדים התגובה לטיפול הדיאטטי טובה יותר בהשוואה למבוגרים, כנראה בעקבות היענות גבוהה יותר. יתרון נוסף שיש לטיפול הדיאטטי בילדים – הוא שיפור בקצב הגדילה.

יעילות הטיפול התזונתי מדווחת לא רק בטיפול במחלה הפעילה אלא גם בשמירה על ההפוגה של CD (25): ארוחות רגילות במשך היום עם תוספת של הזנה בזונדה במשך הלילה מביאה לפחות התלקחויות, ואותה תוצאה מקבלים גם במתן הזנה אלמנטלית לסירוגין ולאו דווקא ברציפות.

הזנה תוך-ורידית (TPN). נדיר שיש צורך בהזנה תוך-ורידית. הזנה אנטראלית עדיפה תמיד, עם פחות סיבוכים ותוצאות טובות יותר. הזנה זו שמורה למקרים של תת-תזונה קשה והכנה לניתוח.

חסרים תזונתיים שכיחים יותר ב-CD, חוץ מאשר חוסר ברזל ששכיח יותר ב-UC. החסרים בילדים נדירים יותר מאשר במבוגרים החולים. בבדיקות מעבדה, יש לעקוב אחרי ברזל ופריטין, אלבומין, סידן וזרחן, מגנזיום (בעיקר המטופלים בציקלוספורין). ויטמינים: D, B12, E, A, חומצה פולית. כמו כן יסודות קורט כמו אבץ וסליניום.

חסר אבץ יכול להתבטא מבחינה קלינית ב-acrodermititis enteropathica. חסר של סליניום יכול להתבטא קלינית במיאלגיה, הפופגמנטציה של העור והשיער וקרדיומפטיה. בבדיקות מעבדה אפשר למצוא עלייה בטרנסאמינזות וב-CPK וכן מאקרוציטוזיס של התאים האדומים.

תוספים תזונתיים

חומצות שומן מסוג אומגה: חומצות שומן רב בלתי רוויות אלו עוזרות בהפחתה של התגובה הדלקתית במעי. הן מקטינות כנראה את ייצור הלויקוטריאן LTB4 שמקורו בחומצות שומן מסוג אומגה 6. יש דיווחים על שמירה של ההפוגה ב-CD על ידי שימוש בתכשירים אלו.

פרוביוטיקה: תכשירים פרוביוטים המכילים לקטובצילוס וביפידו-בקטריום עוזרים בשמירה על הפלורה התקינה של המעיים. יש דיווחים על יעילות הפרוביוטיקה בטיפול ב-UC ובעיקר בטיפול בפאוצ'יטיס שקורת לאחר ניתוח כריתת מעי.

טיפול פסיכולוגי

מחלה כרונית כמו IBD מחייבת התייחסות גם להיבטים הרגשיים של החולה ובני משפחתו. לעיתים יש צורך לשלב גם פסיכולוג או פסיכיאטר בעזרה הטיפולית. תפיסת המחלה על ידי החולה שונה בגילאים השונים ולכן גם הגישה הטיפולית של הרופא ושל הפסיכולוג, צריכה להיות תואמת לגיל ולתגובת בני המשפחה (הורים ואחים) למחלה.

טיפול ניתוחי

הטיפול הניתוחי ב-UC שונה באופן מהותי מהטיפול הניתוחי ב-CD. כריתת המעי הגס מביאה להבראה של חולי UC, בעוד שלאחר ניתוח ב-CD נותר תמיד הסיכון לחזרה של המחלה ולניתוח חוזר שעלול בסופו של דבר להביא לתסמונת המעי הקצר. יחד עם זאת בהשוואה למבוגרים, רק לעיתים נדירות נעשים ניתוחים בילדים עם UC. הניתוחים בילדים עם CD נדרשים יותר, אולי בגלל שמחלה זו משפיעה לעיתים קרובות על גדילת הילד ולעיתים יש צורך בטיפול זה כדי להכניסו להפוגה בזמן הגדילה וההתבגרות.

Crohn's Disease

אחוז הילדים הזקוקים לניתוח מבין הילדים חולי CD הוא כ-30% (26). אם כוללים גם את המבוגרים האחוז עולה ל-80%. ברוב הניתוחים נעשית כריתת מעי. כאמור בכל ניתוח יש סיכון של חזרת המחלה ולכן יש אינדיקציות מאוד מוגדרות לטיפול ניתוחי במחלה זו:

1. עמידות לטיפול שמרני (תרופתי ו/או תזונתי), או תגובה לטיפול אך במחיר תופעות לוואי קשות.
2. הפרעה ניכרת בגדילה. כאמור זו אינדיקציה מיוחדת לילדים בניגוד למבוגרים
3. היצרות של המעי המביאה לחסימת מעיים (אילאוס) שלא מגיבה לטיפול שמרני.לעיתים כאשר הקטע המוצר לא ארוך, אפשר לעשות פלסטיקה של ההצרות (stricturoplasty). שיטה זו משמרת את המעי ותמיד עדיפה על כריתה .
4. נצורים (פיסטולות). רב הפיסטולות ב-UC הן פיסטולות תוך-עוריות (endocutaneous) בעיקר באזור הפרי-אנאלי. פיסטולות אלו מגיבות לטיפול שמרני תרופתי (פלגיל, 6-MP, אנטי TNF). לעומת זאת פיסטולות אחרות מגיבות פחות לטיפול התרופתי ולכן דורשות לעיתים טיפול ניתוחי: פיסטולות מהמעי לשלפוחית השתן (enterovesicular) בין מעי למעי (enteroenteral) ובין מעי לעור (enterocutaneous).
5. מורסות (אבצסים). מורסות פרי-אנאליות (כמו פיסטולות) מגיבות לטיפול תרופתי. לעומת זאת מורסות תוך-בטניות דורשות ניקוז ניתוחי לעיתים קרובות.
6. התנקבות מעי (פרפורציה)
7. דימומים בלתי נשלטים

Ulcerative Colitis

כאמור הניתוחים בילדים עם UC נדירים יותר בהשוואה לחולי CD. כאן האינדיקציה היא לרוב דימום בלתי נשלט מהמעי הגס החולה. בניתוח נעשית כריתה של כל המעי הגס. את האיליום ניתן לחבר לבטן (ileostomy) או לחברו לאנוס עם יצירת כיס (ileoanal pouch). כריתת רירית הרקטום תוך הותרת השרירית לשמירה על השליטה, יצירת מאגר צואה מהאליום הסופי, העברתו דרך שרוול השרירית של הרקטום וחיבורו לפי הטבעת – הוא ניתוח הבחירה שעדיף על חיבור ישיר של האיליום לפי הטבעת.

לאחר הניתוח יש שלשולים מרובים, אך בהמשך יש בדרך כלל הסתגלות טובה ומספר השלשולים יורד, עם או בלי שימוש בלופרמיד (אימודיום).

הבעיה העיקרית לאחר ניתוחים אלו היא היווצרות דלקת בכיס האליו-אנאלי (pouchitis). גורם הדלקת לא ידוע. הטיפול התרופתי (פלגיל, פרוביוטיקה) לא תמיד עוזר.

סיכום

בסקירה זו התייחסנו להיבטים האפידמולוגים, הפתופיזיולוגים, הקליניים והטיפוליים – במחלות מעי דלקתיות כרוניות בגיל הילדות. הדגשנו את המשותף והשונה שבין CD לבין UC, והארנו את ההבטים המיוחדים של IBD בגיל הילדות לעומת המבוגר. על רופאי הילדים להכיר את צורת ההתבטאות של מחלות אלו בדרכי העיכול ומחוצה להן, כדי שהאבחנה והטיפול יעשו מוקדם ככל האפשר. גם כיום נעשית האבחנה של IBD בילדים מתחת גיל 10 שנים באיחור. האיחור האבחנתי בולט יותר ב-CD (איחור ממוצע של עד שנה וחצי) מאשר ב-UC, מפני שהביטוי של שלשולים דמיים מביא לביצוע פעולות אבחנתיות מהירות יותר ב-UC. האיחור באבחנת המחלות עלול להיות בעל משמעות גדולה בילד אשר נמצא בתקופת התפתחותו והתבגרותו הגופנית והנפשית.

את האבחנה יש לעשות מהר אך בשיטות כמה שפחות מכאיבות, תוך ויתור על בדיקות לא הכרחיות.

לאחר האבחנה יש ללוות את הילד במשך תקופה ארוכה של טיפול ומעקב, מפני שמדובר במחלה כרונית המאופיינת בהפוגות (רמיסיות) והתלקחויות (רילפסים) חוזרות. ישנן אפשריות טיפוליות שונות: תרופתיות, תזונתיות וניתוחיות. עלינו לבחור את הטיפול המתאים ביותר לילד. לקחת בחשבון את גילו ואת ההיבטים הפסיכולוגים שלו ושל משפחתו. להשכיל לבחור את הטיפול אשר יאפשר לילד לחיות חיים רגילים ככל האפשר ולהמשיך לגדול ולהתבגר כמו בני גילו האחרים גם מבחינה גופנית וגם מבחינה נפשית.

ביבליוגרפיה

1. Niv Y, Abukasis G, Fraser GM. Epidemiology of ulcerative colitis in Israel: a survey of Israeli Kibutz settlements. Am J Gastroenterol 2000;95:693-698
2. Niv Y, Abukasis G, Fraser GM. Epidemiology of Crohn's disease in Israel: a survey of Israeli Kibutz settlements. Am J Gastroenterol 1999;94:2961-2965
3. Mamula P, Markowitz JE , Baldassano RN. Inflammatory bowel disease in early childhood and adolescence: special considerations. Gastroenterol Clin North Am, 2003; 32: 967-995
4. Yang H, McElree C, Roth MP, Shanahan F, et al. Familial empiric risks for inflammatory bowel disease: difference between Jews and non Jews. Gut 1993;34:517-524
5. Chong SKF, Blackshaw AJ, Morson BC, et al. Prospective study of colitis in infancy and early childhood. J Pediatr Gatroenterol Nutr 1986;5:532
6. Yehuda C. Interaction of Genetic, Enviromental and Immune Factors in the Pathogenesis of Inflammatory Bowel Diseases. IMAJ 2002;4:815-817
7. Powrie F. T cells in inflammatory bowel disease: protective and pathogenic roles. Immunity 1995;3:171-174
8. Amir Karban ,Rami Eliakim,Steven R. Brant . Genetics of Inflammatory Bowel Disease. IMAJ 2002;798-802
9. Russell RK, Drummond HE, Nimmo EE , et al. Genotype-phenotype analysis in childhood- onset Crohn's disease: NOD2/CARD15 variants consistenlt predict phenotypic characteristics of severe disease. Inflamm Bowel Dis 2005;11(11):955-964
10. Gold N, Issenman R, Robets J, et al. Well-adjusted children: An alternate view of children with inflammatory bowel disease and functional gastrointestinal complaints. Inflamm Bowel Dis 2000;6:1-7
11. Apley J. The child with abdominal pain. Blackwell Scientific Publications Ltd. London 1975
12. Boot AM, Bouquet J, Krenning EP, et al. Bone mineral density and nutritional status in children with chronic inflammatory bowel disease. Gut 1998;42:188-194
13. Keljo DJ, superman KS. Pancreatitis in patients with inflammatory bowel disease. J Pediatr Gatroenterol Nutr 1997;25:108-112
14. Lloyd-Still JD, Tomasi L. Neurovascular and thromboembolic complications of inflammatory bowel disease in childhood. J Pediatr Gatroenterol Nutr 1989;9:461-466
15. Baud C, Saguintaah M, Veyrac C, et al. Sonographic diagnosis of colitis in children. Eur Radiol 2004;14(11):2105-2119
16. Del Rosario MA, Fitzgerald JF, Siddiqui AT, et al. Clinical applications of the technetium Tc 99m hexamethylpropylene amine oxime leukocyte scan in children with inflammatory bowel disease. J Pediatr Gatroenterol Nutr 1999;28:63-70
17. Wunderbaldinger , Vogelsang H , Reinisch W, et al. Diagnostic value of CT enteroclysis compared with conventional enteroclysis in patients with Crohn's disease. Am J Roentgenol. 2005;185:1575-1581
18. Hartmann D, Schilling D, Boltz G, et al. Capsule endoscopy,

technical impact, benefits and limitations. Langenbecks Arch Surg 2004;389(3):225-233

1. Greenberg GR, Campieri M, Hanauer SB, et al. Budesonide for maintenance of remission in patients with Crohn's disease in medically induced remission: a predetermined pooled analysis of four randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Am J Gastroenterol 2005;100:1780-1787
2. Rutgeerts P , Sandbom WJ,Feagan BG ,et al . Infliximab for induction

and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2005;353(23):2462-2476

1. Hymas JS, Markowitz JF. Can we alter the natural history of Crohn's disease in children? J Pediatr Gatroenterol Nutr 2005 Mar; 40(3):262-272
2. Griffiths AM, Otley AR, Hyams J, et al. A review of activity indices and end points for the clinical trials in children with Crohn's disease. . Inflamm Bowel Dis. 2005 Feb;(11) 2185-2196
3. Heuschkel RB,Menache CC, Megerian JT,et al . Enteral nutrition and corticosteroids in the treatment of acute Crohn's disease in children . J Pediatr Gatroenterol Nutr 2000;31:8-15
4. Zachos M, Tondeur M , Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for inducing remission of Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev ,2001 ;CD000542
5. Akobeng AK, Enteral nutritional supplementation and the maitenance of remission in Crohn's disease. J Pediatr Gatroenterol Nutr 2002;34:572-573
6. Patel HL, Leichtner AM, Colondy AH, et al. Surgery for Crohn's disease in infants and children. J Pediatr Surg 1997;32:1063-1068

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אבי און מנהל היחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, טבריה