מחלות ניוון שרירים שדרתי - Spinal muscular atrophies

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

מחלות ניוון תא העצב המוטורי
Spinal muscular atrophies
יוצר הערך	ד"ר מירה גינזברג, ד"ר דורית לב

מחלות ניוון תא העצב המוטורי (SMAies‏,Spinal muscular atrophies) זאת קבוצה מגוונת של הפרעות גנטיות המועברות בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, אוטוזומלית דומיננטית ובתאחיזה לכרומוזום ה-X. המחלה תוארה לראשונה בשנת 1891 ע"י Guido Werding מהמחלקה לאנטומיה ופיזיולוגיה של מע"מ שבווינה: "שני מקרים של מחלה תורשתית המופיעים בילדות המוקדמת של ניוון שרירי מתקדם המופיעה כדלדול (Dystrophy), אבל הבסיס הוא 'עצבי'". מאוחר יותר נתן לה פרופסור Johonatan Hoffmann את שמה הנוכחי (1). ברוב המקרים מדובר בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. בקבוצה האחרונה יש חולשה וניוון של שרירים פרוקסימליים (Proximal) , והיא מוגדרת כאוטוזומלית רציסיבית פרוקסיזמלית (Autosomal recessive proxsimal SMA). המאמר יעסוק בעיקר בקבוצה זו, באפידמיולוגיה, בתיאור הקליני, הבסיס המולקולרי, הממצאים הפתולוגיים ובאפשרויות הריפוי הגנטי.

אפידמיולוגיה

זו מחלת עצב-שריר השנייה בשכיחותה: 1 ל-10,000-6,000 לידות. שכיחות הנשאות היא כ-1:35 (2,1).

אטיולוגיה

תאי העצב המוטוריים הנמצאים בקרן הקדמית של חוט השדרה, הם תאי מפתח לשליטה בתנועתיות הגוף. אובדן של תאים מוטוריים אלו גורם למגוון של מחלות ניווניות, כמו:טרשת אמיוטרופית צידית (ALS,‏ Amyotrophic Lateral Sclerosis), מחלת קנדי או ניוון שרירים ספינו-בולברי מקושר-X ‏( Kennedy's disease/X linked spinal and bulbar muscular atrophy) וSMA.

הבנת התהליכים הפתופיזיולוגיים של מחלת ה-SMA פתחה צוהר לאפשרויות חדשות לריפוי גנטי. מדובר בקבוצה של מחלות בעלות רקע גנטי מגוון שגורמות בסופו של תהליך לניוון של הנוירון המוטורי בקרן הקדמית של חוט בשדרה. התהליך הפתופיזיולוגי בקבוצת מחלות הSMA הוא ניוון מתקדם של הנוירון האלפא מוטורי בחוט השדרה בשל מוות מואץ של הגרעינים המוטוריים. התהליך הניווני מערב את חוט השדרה לכל אורכו, ללא מעורבות של הגרעינים המוטוריים של עצבי הפנים, פרט לגרעין עצב תת לשוני (Hypoglossal nerve), המעצבב את הלשון. התהליך הניווני אינו גורם לפגיעה מוחית, ולכן הקוגניציה שמורה לחלוטין. מדובר בתהליך עצבי והפגיעה בשרירים היא משנית (לפחות זו הייתה ההנחה עד לאחרונה). מדובר במעורבות של השרירים הרצוניים, פרט כאמור לשרירי הפנים, שרירי הנשימה, ללא מעורבות של שריר הלב או מעורבות של השרירים הלא רצוניים. בביופסיה של שריר בחולי SMA ניתן לראות ירידה במספר התאים המוטוריים, ואלו הנותרים קטנים בקוטרם. כמו כן, קיימת ירידה במספר שורשי העצבים, ואלה שנותרו קטנים בגודלם. בחתך פתולוגי בשריר נראות סיבי שריר (Myofibrils) קטנים המסודרים בקבוצות וסיבי שריר בגדילת יתר (Hypertrophic) (תמונה 1).

הבסיס המולקולרי של SMA- הגן SMN ‏(Survival Motor Neuron) ותהליכי שעתוק

שלוש הצורות הראשונות של המחלה מופו בעזרת מבחני תאחיזה לכרומוזום q135‏ (8). בשנת 1995 זוהה הגן SMN1‏ (Survival Motor Neuron1) ע"י פרופ' מלקי כגן האחראי למחלה (10,9,8). בגנום האנושי קיימות שתי צורות הומולוגיות של הגן SMN1 :SMN ו-SMN2 הממוקמים במרחק kb500 זה מזה באזור q135. שני העותקים זהים פרט לשינוי בחמישה זוגות בסיסים הגורם להבדל בפעילות, ולכן הגן ההומולוגי, SMN2, פעיל חלקית ואיננו יכול להיות תחליף מלא לגן הטלומרי SMN1 (תמונה 2). הגן SMN2 מייצר רק 10% של חלבון באורכו המלא FL-SMN2, ואילו תוצר 90% הנותרים הוא חלבון שעבר שחבור חליפי(Alternative Splicing) ואינו מכיל את אקסון 7 (SMN2D7). לכן, הוא איננו מתפקד באופן מלא בדומה לתוצר החלבוני של SMN1‏(11). נמצא קשר בין מספר העותקים של הגן SMN2 לבין חומרת המחלה. מאחר שכל עותק של SMN2 מייצר 10% מהחלבון הפעיל, עלייה במספר עותקי SMN2 משפיעה על חומרת המחלה בקורלציה הפוכה. מספר רב יותר של SMN2 קשור במופע מחלה פחות חמור.

קיימים כנראה גורמים נוספים פרט לגן עצמו, המשפיעים על חומרת המחלה -גנים מסגלים (Modifier genes). לאחרונה תוארו זוגות אחים החולים ב-SMA עם מספר זהה של עותקי SMN2, אך חומרת מחלה שונה. נוכחות של מוטציות בגן פלסטין Plastin) 3) דווקא בנקבות, הוצע כאחד המנגנונים האפשריים לויסות של חומרת המחלה. ייתכן שלגן זה, הנמצא על כרומוזום X, השפעה מגנה בנקבות (13).

קליניקה

מחלת ה-SMA מתאפיינת בחולשת שרירים פזורה ותואמת (Symmetric), מלווה בניוון של השרירים, המתקדמת, למרות המקור העצבי, מהשרירים הפרוקסימליים אל השרירים הדיסטליים (בדומה למחלות שריר), בנוכחות ירידה במספר היחידות המוטוריות ב-רשמת שרירים חשמלית ((כ}} (EMG, ‏Electromyography)

הפקטור המשפיע ביותר על חומרת הפנוטיפ הוא מספר עותקי SMN2 שבד"כ משתנים מעותק 1 עד 4 עותקים, ובמקרים נדירים עד 8 עותקים. חולים הנושאים 8 עותקים של SMN2 מוגנים לחלוטין מהמחלה. ממצאים דומים נמצאו בעכברי SMA טרנסגניים (12) המאגד הבינלאומי של SMA הגדיר 4 קבוצות קליניות בהתאם לגיל תחילת המחלה וההישגים המוטוריים (4,3):

• SMA סוג I -או בשמה ההיסטורי מחלת וורדינג-הופמן (Werding-hoffmann disease)‏ (253300B#MIM). מחלה זאת היא הצורה החמורה ביותר, הכוללת רפיון (Hypotonia) וחולשת שרירים כללית, המתחילה בששת חודשי החיים הראשונים. בעצם, החולים לא מגיעים אף פעם לישיבה ולהליכה, ובד"כ מתים במהלך השנתיים הראשונות לחיים. יש לציין שתוארו מקרים נדירים של סוג זה עם הישרדות ארוכה יותר (5). רוב חולי ה-SMA סוג I נושאים 2 עותקים של SMN2‏ (12).

• SMA סוג II -צורת הביניים (253550#MIM). החולים מגיעים לישיבה, אבל אינם מגיעים להליכה עצמאית. התסמינים הראשונים מופיעים לאחר גיל 6 חודשים. תוחלת החיים היא מעבר לגיל שנתיים. חולי SMA סוג II נושאים 3 עותקים של SMN2‏ (12).

• SMA סוג III- המכונה גם מחלת קוגלברג-וולנדר (Kugelberg–welander disease), הצורה הצעירה (253400#MIM). החולים מסוגלים לשבת וללכת. כאשר המחלה מתחילה לפני גיל 3 שנים היא מסווגת כ-IIIa, בעוד מחלה המתחילה אחרי גיל 3 שנים, מסווגת כ-IIIb. קיים הבדל משמעותי בין שתי תת-הקבוצות באשר ליכולת הניידות. בתת-הקבוצה הראשונה רק 44% מהחולים עדיין מסוגלים ללכת בגיל 20 ואילו 90% מהחולים המשתייכים לתת-הקבוצה השנייה עדיין ניידים בגיל זה. (4) בשתי תת-הקבוצה תוחלת החיים רגילה. חולי SMA סוג IIIa נושאים 3 עותקים של SMN2. חולי SMA סוג IIIb נושאים 4 עותקי SMN2.

• SMA סוג IV- הצורה המבוגרת (MIM#271150). גיל התחלת המחלה מעל 30 שנה. התסמינים הם קלים, ותוחלת החיים רגילה (6).חולי SMA סוג IV נושאים 6-4 עותקי SMN2 ‏(12).

• קיימת קבוצה נוספת שלא נכללה בחלוקה זו והיא סוג 0. בתת-קבוצה זו המחלה מופיעה כבר בלידה עם חולשת שרירים קיצונית, קשיי נשימה וארתרוגריפוזיס (Arthrogryposis) .

צורות נדירות של מחלת תא העצב המוטורי

מדובר בצורות לא אופייניות הן מבחינה קלינית והן מבחינה גנטית הגורמות לתמונת דמוית SMA:

• SMA ‏אטוזומלי דומיננטי (AD-SMA,‏ Autosomal Dominant Proximal SMA)- מחלה המתאפיינת בתמונה דמוית SMA המועברת בתורשה דומיננטית. הסימנים הקליניים מופיעים בשנות העשרים לחיים, כאשר יש מעורבות לבבית ואף מוות פתאומי המופיעים שנים לאחר הופעת חולשת השרירים. ב-10% מהמקרים נמצאה מוטציה בגן LMNA, עובדה המשייכת מחלה זו לקבוצת הלמינופתיות סוג I ‏ (Laminopathy Class I)‏ (72).

• SMRD-SMA ‏עם מצוקה נשימתית: (11q13-q2} - מדובר במחלה מתקדמת המופיעה בינקות המוקדמת, שבה בולטת, בניגוד לצורה הקלאסית, מעורבות של הסרעפת (בצורה הקלאסית יש קודם מעורבות של שרירים בינצלעיים ורק בשלב מאוחר מאוד הסרעפת). הגן המעורב הוא Immunoglobulin Y-binding protein 2.

• ארתרוגריפוזיס דיסטלי מקושר לX ‏ (Distal X-linked arthrogryposis) - צורה מולדת מתקדמת עם עיוות מוקדם של המפרקים.

לנוכח הרחבת התמונה הקלינית של SMA, חשוב לזכור שנוכחותם של סימנים קליניים נוספים שאינם בהכרח חלק מהמחלה, כמו מעורבות של מערכת עצבים מרכזית, מעורבות מוחון או שריר אינם שוללים את קיום המחלה. יש תיאורי מקרים שבהם קיימת מעורבות של העצב המוטורי העליון, מעורבות לבבית, שריר-שלד, רמות גבוהות של CK‏ (Creatine Kinase) מעורבות מקטעית בלבד ואף ביופסיית שריר האופיינית יותר למחלת שריר מאשר לניוון קבוצה (Group atrophy) בנוכחות חסר בגן SMN1‏ (82).

אבחנה

ברוב המקרים, כאשר התמונה הקלינית ברורה, כפי שתואר לעיל, ניתן להסתפק בביצוע בדיקת EMG מצומצמת, מאחר שהדגמה של שינויים עצביים בנוכחות חולשת שרירים מספיקה כדי להתקדם לבדיקת דנ"א. אולם, בדיקת EMG המראה מאפיינים של מחלת שריר יכולה להסיט את המשך הבירור מבדיקת הגן ל-SMA, לכיוון ביצוע ביופסיית שריר. יש לזכור שבדיקת EMG היא בדיקה מכאיבה ודורשת לעתים הרדמה כללית כאשר מדובר בתינוקות ובפעוטות. אי לכך, לעתים קרובות כאשר הקליניקה בהירה דייה, במיוחד בנוכחות פעוט ערני, ניתן לבצע כבר בשלב ראשוני בדיקה מולקולרית.

בכ-97% מחולי SMA נמצא חסר הומוזיגוטי של אקסון 7 בגן SMN1 ,5q13 (גנוטיפ 0/0). יש לזכור שב-5% מחולי SMA שאכן נגרמת כתוצאה מפגם בגן SMN, לא נמצא החסר האופייני באקסון 8-7 בגן SMN1 באמצעות בדיקת תגובת שרשרת של פולימראז (PCR,‏ (Polymerase Chain Reaction). קרוב לוודאי, מדובר במצב הקרוי הטרוזיגוט מורכב (Compound hetrozygote), מצב שבו יש חסר מוחלט באלל אחד, ואילו באלל השני קיימת מוטציה נקודתית שאיננה מאובחנת באמצעות בדיקת PCR, (גנוטיפ 0/SMN1m) (11). במקרים אלו ניתן לצמצם את האפשרויות על ידי הערכה של מספר העתקי הגן SMN. אם מודגמת נוכחות של SMN1 רק על אלל בודד, ניתן לאשש את האבחנה באמצעות בדיקות EMG וביופסיית שריר. בדיקת הולכה עצבית (NCV, ‏Nerve Conduction Velocity) שתדגים הולכה עצבית תקינה ובדיקת EMG שתדגים משרעת (Amplitude) פוטנציאלי פעולה מורכבים (CMAP,‏ Compound Muscle Action Potential) תקינה, בנוכחות של ממצאים עצביים כמו: התפרקויות חשמליות עצמוניות (Fibrilations), משרעות גבוהות בעלות משך תקין ובשילוב ביופסיית שריר אופיינית (ניוון קבוצות סיבים) בנוכחות אלל בודד של SMN - מכוונים לאבחנת המחלה בסבירות גבוהה.

אבחנה של נשאות מתבצעת ע"י הערכת מספר עותקי SMN1. נוכחות עותק בודד מצביעה על נשאות, אך קיימת בעייתיות באיתור חלק מהנשאים ומתן ייעוץ גנטי, מפני שב-4% מהאוכלוסייה שני עותקים ויותר של הגן על אלל אחד, ואילו האלל השני איננו מכיל כלל את הגן, ממצא שלא ניתן לאבחון בבדיקת PCR. במצב זה עדיין יש אפשרות של העברת האלל חסר הגן לצאצאים (6). כמו כן, בכ-2% מהמקרים מתרחשת מוטציה חדשה, או קיים פסיפס, זאת אומרת המוטציה קיימת רק בתאי המין (Gondal cell). בעזרת טכנולוגיות גנטיות חדשות נעשה ניסיון להתגבר על מצבים אלו (7).

יש לציין שזה שנתיים קיימת בארץ בדיקת סקר גנטית לאיתור נשאים למחלת ה-SMA.

טיפול

הטיפול המקובל כיום הוא תמיכתי. בראש וראשונה נשימתי, וכן טיפול אורתופדי ותזונתי. איכות החיים של חולי SMA תלויה בגישה כוללנית רב מערכתית. לאחרונה, התפרסמו הנחיות לגבי טיפול מקובל כוללני בחולי SMA‏ (14).

הבנת המנגנונים הביולוגיים במחלת SMA פותחת אופציות טיפוליות באמצעות שינוי מנגנונים מולקולריים: שינוי מנגנוני השחבור, השעתוק והשפעה על תרגום SMN1 ו-SMN2. עד כה ננקטו גישות מולקולריות שונות:

• הגברת הביטוי של החלבון המִלְּגַוִּי (Endogenic) ‏ FL-SMN המיוצר ע"י SMN2, באמצעות הגברת שעתוק SMN2 ע"י שחזור השחבור התקין של SMN2 pre-mRNA, ייצוב FL-SMN והארכת SMN2D7 G.
• הגברת ייצור SMN באמצעות השתלת תאי אב.
• שיפור החיות של תאי העצב המוטורי באמצעות גורמים נוירוטרופיים (Neurotrophic factor), כמו Cardiotrophin, תכשירים מגני עצב (Neuroprotective) כמו Rilutek ‏(Riluzol) ופעילות גופנית.

כל אפשרות טיפולית שתגרום להארכת חייו של הגרעין המוטורי בין שעל ידי מניעת המוות התאי המתוכנן, או על ידי תהליכים גנטיים שמתערבים במנגנונים התאיים ברמת הדנ"א הרנ"א או התוצר החלבוני הסופי, עשויים להביא לידי ריפוי המחלה ובתחום זה מתרחש עיקר המחקר כיום.

ניסויים קליניים עדכניים

בעולם מתקיימים מספר ניסויים קליניים עדכניים:

מעכבי דה-אצטילציה של היסטונים (Histone deacetylase inhibitors) ביטוי הגנים נמצא בחלקו תחת בקרה של תהליכי אצטילציה ודה-אצטילציה של היסטונים. עיכוב תהליכי הדה-אצטילציה של ההיסטונים (HADC, ‏Histone Deacetylases) גורם לחשיפת הכרומטין, והופך אותו זמין יותר לשעתוק. מעכבי HADC הפועלים על SMN2 Promotor גורמים לעלייה בשעתוק SMN2 בתרבית תאים. בין החומרים שניתן לטפל בהם כיום בבני אדם:

• Sodium butyrate שהוא חומר הנמצא בשימוש במחלות חילוף חומרים
• Valproic acid שהיא תרופה נגד אפילפסיה הנמצאת בשימוש נרחב. יש לציין כי ניתן טיפול במספר מרכזים רפואיים ב-Valproic acid ו-‏Carnitine (לא במסגרת מחקרית).

כל התהליך נעשה תוך כדי מעקב אישי אחר השפעת התרופה על החולה הספציפי. נמצא שתרופות אלו מעלות את ייצור ה-L-SMN mRNA ורמת החלבון בתאים שהופקו מחולי SMA. שתי תרופות אלו מאושרות ע"י ה-FDA ‏(Food and Drug Administration) לשימוש בבני אדם.

• ניסוי קליני אקראי, כפול-סמיות בחולי SMA סוג II הכולל טיפול משולב ארוך טווח ב-Valproic acid ו-‏Carnitine‏-L (תוסף המקובל בזמן טיפול בValproic acid הגורמת לירידת בייצור הCarnitine) נמצא כעת בסיום שלב II. תוצאותיו עדיין לא הושלמו (21-15).
• ניסוי קליני אחר, אקראי כפול-סמיות שנערך במשך 13 שבועות בקרב 107 חולי SMA סוג II שבו ניתן Phenyl butyrate, לא הראה כל שיפור בתפקודם המוטורי של החולים כפי שהוערך באמצעות סולם מוטורי מסוגל על שם המרסמית (Hammersmith modified motor scale)‏ (41).

מעכבי HADC אחרים פוטנטיים יותר נמצאים כרגע בשלבי מחקר ראשוניים.

Hydrea ‏(HU ‏,Hydroxyurea)

תרופה נגד סרטן הנמצאת בשימוש בחולי אנמיה חרמשית נמצאה מגבירה ביטויו של FL-SMN ורמת החלבון בתאים מחולי SMA. בניסוי ראשוני בקרב 33 חולי SMA II-III נמצא שהתרופה בטוחה לשימוש, אך לא נמצא שיפור ביכולות המוטוריות או בתפקודי נשימה של החולים. כעת מתקיימים ניסויים מבוקרים יותר כדי לבדוק את יעילות התרופה (22, 33).

חומרים המגנים על העצב

• Rilutek- מעכב שחרור קדם-מצמד (Presynaptic) של גלוטאמט, ובכך מונע השפעה רעילה על קצות העצבים. הוכח כמגביר את אורך חיי העצב המוטורי בעכברי I SMA, אבל התפקוד המוטורי עצמו לא השתפר. בניסוי קליני שנערך בקרב חולים: שלושה חולים מתוך שבעה שקיבלו את הטיפול שרדו 25 חודש לעומת 3 שקיבלו תרופת אינבו ששרדו רק 12 חודש. התרופה לא גרמה לתופעות לוואי חמורות (23).

• Ventolin ‏ (Albuterol)- אגוניסט בטא 2 אדרנרגי, בשימוש כתרופה נגד גנחת הסימפומות. במחקר קליני פתוח, שהתבצע במשך 6 חודשים בקרב חולי SMA סוג II-III נמצאה עלייה קלה, אך משמעותית במיומטריה (Myometry) ובתפקודי ריאות וכן במסת (Mass) השרירים (24).

• מרכיבים מרחיבי מסגרת שעתוק (Read-through compounds)- נמצא שאמינוגליקוזידים (Aminoglycosides) מרחיבים את מסגרת הקריאה של הגן מעבר לקודון (Codon) העצור ובכך מגדילים את SMN2D7 וגורמים ליצירת חלבון SMND7 עם תוספת של 8 חומצות אמינו מתוך 16 החסרות, דבר הגורם ליצור חלבון יעיל יותר. בשלב זה נערכים מחקרים בחיות מעבדה בלבד (25).

• טיפול בתאי אב- לתאי אב עובריים רבי כושר שהושתלו בחוט השדרה היכולת לשחזור תפקודיים עצביים בדגם חיה עם מחלת תא העצב המוטורי. הוכח שהזרקה לתוך חלל השידרה (Inrathecal) של תאי אב גורמת לנדידת תאים אל הרקמת תָּוֶךְ (Parenchyma) ולהגברת ייצור תאי אב מוטוריים בחיות מעבדה. בשלב זה מתוכנן ניסוי קליני בבני אדם (26).

פרוגנוזה

כאמור:

• SMA סוג I -אלא מגיעים אף פעם לישיבה ולהליכה, ובד"כ מתים במהלך השנתיים הראשונות לחיים.
• SMA סוג II -החולים מגיעים לישיבה, אבל אינם מגיעים להליכה עצמאית. תוחלת החיים היא מעבר לגיל שנתיים.
• SMA סוג III- החולים מסוגלים לשבת וללכת. ב-IIIa‏ 44% מהחולים עדיין מסוגלים ללכת בגיל 20 בעוד ב-IIIb ‏90% מהחולים עדיין ניידים בגיל זה. (4) בשתי תת-הקבוצה תוחלת החיים רגילה.

סיכום

הבנת התהליכים הפתופיזיולוגיים של מחלת ה-SMA פתחה צוהר לאפשרויות חדשות לריפוי גנטי. מדובר בקבוצה של מחלות בעלות רקע גנטי מגוון שגורמות בסופו של תהליך לניוון של הנוירון המוטורי בקרן הקדמית של חוט בשדרה.

כל אפשרות טיפולית שתגרום להארכת חייו של הגרעין המוטורי בין שע"י מניעת האפופטוזיס, או ע"י תהליכים גנטיים שמתערבים במנגנונים התאיים ברמת ה-DNA, ה-RNA או התוצר החלבוני הסופי, עשויים להביא לידי ריפוי המחלה ובתחום זה מתרחש עיקר המחקר כיום.

יש לציין שזה שנתיים קיימת בארץ בדיקת סקר גנטית לאיתור נשאים למחלת ה-SMA.

כמו כן, ניתן טיפול במספר מרכזים רפואיים בחומצה וולפרואית בשילוב קרניטין (לא במסגרת מחקרית). כל התהליך נעשה תוך כדי מעקב אישי אחר השפעת התרופה על החולה הספציפי.

ביבליוגרפיה

1. Cusin V, Clermont O, Gérard B, et al. Prevalence of SMN1 deletion and duplication in carrier and normal populations: Implication for genetic counseling. J Med Genet 2003;40(4):39
2. Saugier-Veber P, Drouot N, Lefebvre S, et al. Detection of heterozygous SMN1 deletions in SMA families using a simple fluorescent multiplex PCR method. J Med Genet 2001;38(4):240-243
3. Munsat TL, Davies KE. International SMA consortium meeting. (26-28 June 1992,Bonn, Germany). Neuromuscul Disord. 1992;2(5-6):423-428
4. Zerres K, Rudnik-Schöneborn S. Natural history in proximal spinal muscular atrophy. Clinical analysis of 445 patients and suggestions for a modification of existing classifications. Arch Neurol 1995;52(5):518-523
5. Borkowska J, Rudnik-Schoneborn S, Hausmanowa-Petrusewicz I, et al. Early infantile form of spinal muscular atrophy (Werdnig-Hoffmann disease) with prolonged survival. Folia Neuropathol 2002;40(1):19-26
6. Gilliam TC, Brzustowicz LM, Castilla LH, et al. Genetic homogeneity between acute and chronic forms of spinal muscular atrophy. Nature 1990;345(6278):823-825
7. Ogino S, Leonard DG, Rennert H, et al. Genetic risk assessment in carrier testing for spinal muscular atrophy. Am J Med Genet. 2002;110(4):301-307
8. Brzustowicz LM, Lehner T, Castilla LH, et al. Genetic mapping of chronic childhood-onset spinal muscular atrophy to chromosome 5q11.2-13.3.Nature. 1990;344(6266):540-541
9. Bürglen L, Lefebvre S, Clermont O, et al. Structure and organization of the human survival motor neurone (SMN) gene. Genomics 1996;32(3):479-482
10. Roy N, Mahadevan MS, McLean M, et al. The gene for neuronal apoptosis inhibitory protein is partially deleted in individuals with spinal muscular atrophy. Cell 1995;80(1):155-165
11. Hahnen E, Schönling J, Rudnik-Schöneborn S, et al. Wirth Missense mutations in exon 6 of the survival motor neuron gene in patients with spinal muscular atrophy (SMA). Hum Mol Genet 1997;6(5):821-825

12. Wirth B, Brichta L, Schrank B, et al. Mildly affected patients with spinal muscular atrophy are partially protected by an increased SMN2 copy number. Hum Genet 2006;119(4):422-428

1. Oprea GE, Krober S, McWhorter ML, et al. Plastin 3 is a protective modifi er of autosomal recessive spinal muscular atrophy. Science 2008;320:524-527
2. Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, et al. Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol 2007;22:1027-1049
3. Kernochan LE, Russo ML, Woodling NS, et al. The role of histone acetylation in SMN gene expression. Hum Mol Genet 2005;14:1171-1182
4. Brichta L, Hofmann Y, Hahnen E, et al. Valproic acid increases the SMN2 protein level: a well-known drug as a potential therapy for spinal muscular atrophy. Hum Mol Genet 2003;12:2481-2489
5. Chang JG, Hsieh-Li HM, Jong YJ, et al. Treatment of spinal muscular atrophy by sodium butyrate. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:9808-9813
6. Sumner CJ, Huynh TN, Markowitz JA, et al. Valproic acid increases SMN levels in spinal muscular atrophy patient cells. Ann Neurol 2003;54:647-654
7. Andreassi C, Angelozzi C, Tiziano FD, et al. Phenylbutyrate increases SMN expression in vitro: relevance for treatment of spinal muscular atrophy. J Hum Genet 2004;12:59-65
8. Swoboda K. SMA CARNI-VAL TRIAL: Randomized double-blind placebo-controlled trial of L-carnitine and valproic acid in children with SMA type II. Presented at the 12th Annual International SMA Research Group Meeting, Boston, MA, June 19-21 2008
9. Mercuri E, Bertini E, Messina S, et al. Randomized double-blind, placebo-controlled trial of phenylbutyrate in spinal muscular atrophy. Neurology 2007;68:51-55
10. Liang WC, Yuo CY, Chang JG, et al. The effect of hydroxyurea in spinal muscular atrophy cells and patients. J Neurol Sci 2008, 268:87-94
11. Haddad H, Cifuentes-Diaz C, Miroglio A, et al. Riluzole attenuates spinal muscular atrophy disease progression in a mouse model.Muscle Nerve 2003;28:432-437
12. Kinali M, Mercuri E, Main M, et al. Pilot trial of albuterol in spinal muscular atrophy. Neurology 2002;59:609-610
13. Wolstencroft EC, Mattis V, Bajer AA, et al. A nonsequence- specifi c requirement for SMN protein activity: the role of aminoglycosides in inducing elevated SMN protein levels. Hum Mol Genet 2005;14:1199-1210
14. Corti S, Nizzardo M, Nardini M, et al. Neural stem cell transplantation can ameliorate the phenotype of a mouse model of spinal muscular atrophy. J Clin Invest 2008;118:3316-3330
15. Rudnik-Schöneborn S, Botzenhart E, Eggermann T, et al. Mutations of the LMNA gene can mimic autosomal dominant proximal spinal muscular atrophy. Neurogenetics 2007;8(2):137-142
16. Rudnik-Schöneborn S, Forkert R, Hahnen E, et al. Clinical spectrum and diagnostic criteria of infantile spinal muscular atrophy: further delineation on the basis of SMN gene deletion findings. Neuropediatrics 1996;27(1):8-15

קישורים חיצוניים

• מחלות ניוון הנוירון המוטורי (Spinal Muscular Atrophies): היבטים קליניים וחידושים, לקראת טיפול גנטי, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מירה גינזברג, אחראית מחלות עצב-שריר, מרפאה מטבולית-גנטית-נוירולוגית, מרכז רפואי וולפסון, חולון; ד"ר דורית לב, מנהלת המכון לגנטיקה רפואית ומנהלת שותפה, מרפאה מטבולית-גנטית-נוירולוגית, מרכז רפואי וולפסון, חולון

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2009, גיליון מס' 68, מדיקל מדיה