מחלות רקמת החיבור בהיריון - Connective tissue disease during pregnancy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

סיכומי מיילדות שלב ב'
שם המחבר	דר' מאור ממן
שם הפרק	מחלות רקמת החיבור בהיריון - Connective tissue disease during pregnancy
מועד הוצאה	2010

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – זאבת אדמנתית מערכתית , תסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפיד

מחלות רקמת חיבור מתחלקות ל-2 קבוצות:

1. מחלות בהן RF חיובי: SLE, ראומטואיד ארטריטיס, סקלורודרמה, דרמטומיוזיטיס ופולימיוזיטיס.
2. מחלות עם RF שלילי אך קשורות ל- -HLA‏ B27: אנקילוזינג ספונדיליטיס, פסוריאטיק ארטריטיס, מחלת רייטר וארטריטיס של קרון ו-UC.

בחלק מהמחלות נוצרים נוגדנים מסוג אנטיפוספוליפיד שפוגעים בכלי הדם האמהיים ובשליה.

SLE

מחלה אוטואימונית רב מערכתית. B לימפוציטים היפר-ראקטיבים מייצרים אוטו-נוגדנים רבים שפוגעים במרכיבי גרעין התא ברקמות השונות ובשפעול מערכת החיסון בכיוון לימפוציטים Th2, מצב הגורם לנטייה להחמרת זאבת בתקופת ההיריון ומשכב הלידה.

הנוגדנים

• ANA -‏ Antinuclear ‏(84-98%) בדיקת ה-screening הטובה ביותר, 2 בדיקות שליליות שוללות אפשרות ללופוס.
• DNA ‏ (ds)‏ Anti-double-stranded - ‏(62-70%) - ספציפי ללופוס, יכול להיות קשור למידת פעילות נפריטס ווסקוליטיס.
• Anti-Sm‏ (30-38%) ספציפי ללופוס.
• (SS-A) ‏Anti-Ro ‏(30-49%) - אינו ספציפי ללופוס. קשור לשיוגרן, לופוס עורי, נאונטל לופוס עם heart block .
• (SS-B) ‏ Anti-La ‏(10-35%) - נוכחותו בלופוס יתכן וקשורה לשיעור מופחת של נפריטיס, בנוסף קשור לשיוגרן, נאונטל לופוס עם heart block.
• Antihistone ‏(70%) - בעיקר בלופוס מתרופות.
• Antiphospholipid ‏(21-50%) - ‏LAC ו- ACL: קשור לטרומבוזיס, אבדן היריון, טרומבופניה, מחלת לב מסתמית, false-positive לסיפיליס.
• Anti-RNP- אינו ספציפי ללופוס.
• Antierythrocyte ‏(60%) - אנמיה המוליטית.
• Antiplatelet ‏(30%) - טרומבוציטופניה.

90% מהחולים במחלה - נשים. בגיל הפריון - שכיחות 1:500. הישרדות אחרי 15 שנים: 80%. מקרי המוות קשורים לזיהומים, התלקחויות, -end organ failure, יתר ל.ד, strokes ומחלה קרדיווסקולרית.

קיים סיכון למחלה בקרב נשים נושאות את הגן: "autoimmunity gene" בגן 16, הקשור ^RA ,SLE, קרון, ופסוריאזיס.

קליניקה

המחלה יכולה לערב איבר אחד בהתחלה, או לפגוע במס' איברים בו זמנית.

סימנים נפוצים: malaise, חום, ארתריטיס, פריחה, פלאורופריקרדיטיס, פוטוסנסיטיביות, אנמיה והפרעה קוגניטיבית.

לפחות לחצי מהחולות יש מעורבות כלייתית. Libman-Sacks endocarditis תואר בחולות לופוס, אך קשור לנוכחות נוגדנים ACL. לרוב שולח טרומבואמבוליות, ולא גורם לשינוייים המודינמיים.

מעבדה

בדיקת ANA מהווה בדיקת סקר, היא הכי רגישה לאבחנת המחלה אך לא ספציפית. נמצא ANA גם בבריאים, במחלות אוטואימוניות אחרות, זיהומים ודלקות כרוניות. נוגדנים מסוג: anti dsDNA ו- ס anti-SMפציפים ללופוס. ניתן למצוא אנמיה, לוקופניה וטרומבופניה. פרוטאינוריה וגלילים בשתן נראה במחצית החולות עם נגעים כלייתיים. נפרופתיה שכיחה יותר אם יש נוגדני APLA . מעבדה נוספת: טסט false-positive לסיפיליס, PTT מוארך -RF חיובי. נראה רמה גבוהה של D-dimer לאחר התלקחות, אבל רמה גבוהה פרסיסטנטית יכולה להעיד על טרומבוזיס.

יש מס' תרופות שיכולות לגרום לתסמונת דמויית לופוס: פרוקאינאמיד, הידרלזין, פניטואין, מתיל דופה וכו'. התופעה קשורה לגלומרולונפריטיס וחולפת לאחר הפסקת התרופה.

לופוס והיריון: שכיחות המחלה בהיריון: 1 ל-1,250 הריונות. בשנים האחרונות חל שיפור בתוצאות הריונות עם לופוס. פקטורים חשובים הקשורים לתוצאות ההיריון הם: נוכחות מחלה פעילה, גיל, parity, נוכחות מחלות אחרות ונוכחות נוגדני APLA . במהלך היריון שליש מחמירות, שליש משתפרות ושליש ללא שינוי. סיכוי ש 7% לתלואה מג'ורית ו-1 מתוך 20 יכולה לפתח סיבוך מסכן חיים. רמת השומנים בחולה הלא הריונית מלמדת על חומרת המחלה, ובעיקר על המעורבות הכלייתית.

תוצאות ההיריון יהיו טובות יותר אם: 1. המחלה לא פעילה במשך 6 חודשים לפני ההיריון. 2. אין מעורבות כלייתית (אי ספיקה או פרוטאינוריה). 3. לא מתפתחת superimposed PET. 4. אין פעילות נוגדנים מסוג אנטיפוספוליפיד. לופוס נפריטיס: לנשים עם מחלה כליתית יש שכיחות מוגברת של יתר ל.ד ופרהאקלמפסיה. ב-30 השנים האחרונות חל שיפור בפרוגנוזה של נשים אלה. בערך בשליש מהנשים עם נפריטיס נראה flair בהיריון. מחלה כלייתית שכיחה יותר אם יש נוגדנים מסוג אנטיפוספוליפיד. יתר ל.ד. ופרוטאינוריה מחמירים ב- 50% בחולות לופוס עם נפרופתיה. הרוב ממליצים על המשך טיפול אימונוסופרסיבי בחולות לופוס עם נפריטיס. לא ברור לגבי המינון.

פראקלמפסיה: יתר ל.ד כרוני נמצא ב-30% מההריונות עם לופוס. גם פרהאקלמפסיה נפוצה בקרב חולות לופוס. superimposed PET שכיחה אף יותר בקרב חולות עם נפרופתיה ובקרב חולות עם APLA . לא ברור אם ירידה במשלים ועליה בטיטרים של ANA במהלך היריון יצביעו על החמרת הלופוס אך כן יציינו החמרה של הנפריטיס (renal flare). רוב הנשים הללו לא יפתחו יתר ל.ד. מעורבות CNS של המחלה יכולה לבלבל עם אקלמפסיה. טרומבוציטופניה יכולה לבלבל עם HELLP. בנשים כאלה שאינן בהיריון סיבת המוות העיקרית יתר ל.ד מליגני עם גלומרולונפריטיס וקטסטרופות נוירולוגיות. טיפול בהיריון: קביעת פעילות המחלה:

• מס' רשויות המליצו על שיטות דירוג שונות כמדד לפעילות המחלה. למשל: SLE - SLEPDAI pregnancy disease activity index, ו- LAI-Lupus Activity Index.
• שקיעת דם אינה מדד טוב לפעילות המחלה מאחר ובהיריון יש היפרפיברינוגנמיה.
• בהיריון יש עליה ברמת המשלים. ירידה ברמות C3, C4, CH50 קשורה למחלה פעילה, אבל רמה גבוהה שלהם אינה מבטיחה בהכרח שאין מחלה פעילה.
• המוליזה קשורה לקומבס חיובי, אנמיה, רטיקולוציטוזיס והיפרבילירובינמיה.
• טרומבופניה בתחילת ההיריון יכולה להגרם מאנטיפוספוליפיד. מאוחר יותר בהיריון יכולה להיות סימן ל-PET.

טיפול תרופתי: ברבע מהחולות המחלה תהיה קלה. ארתרלגיה מטופלת NSAIDSs אך עקב חשש מסגירה מוקדמת של הדוקטוס - לא נטפל מעבר לשבוע 24. אספירין במינון נמוך- ניתן לשימוש בבטחה במהלך כל ההיריון.

מחלה קשה מטופלת בסטרואידים כמו פרדניזון במינון של 1-2 mg/kg/day ואח״כ יורדים במינון ל- 15-20 מ״ג כל בוקר. תרופות אימונוסופרסיביות: אזאטיופרין וציקלופוספמיד משמשות ללופוס נפריטיס שלא הגיב לסטרואידים בנשים לא הריוניות. בהיריון - לא מומלץ אלא אם התפתח סיבוך מסכן חיים. יש דיווחים שציקלופוספמיד טרטוגני. Azathioprine = אימוראן במינון 2-3 מ״ג לק״ג ביום. תרופות כמו cellcept=) mycophenolate) ומטוטרקסאט אינן בשימוש בהיריון. אנטימלריה - משמשות לטיפול בתופעות העוריות. הן חוצות שליה! אך אינן קשורות למלפורמציות עובריות. רוב המחברים ממליצים להמשיך את הטיפול בהידרוקסיכלורוקווין (= Plaquenil) במהלך ההיריון. כאשר מתפתחת מחלה חמורה, יש לתת pulse therapy של סטרואידים במינון גבוה 1,000 methylprednisolone מ״ג IV ביום לשלושה ימים ואח״כ לחזור ל maintenance.

השפעות המחלה על העובר: יש שכיחות גבוהה של לידה מוקדמת, stillbirth ,IUGR -neonatal lupus. הפרוגנוזה פחות טובה אם: יש התלקחות, פרוטאינוריה, הפרעה כלייתית, יתר ל.ד עם או בלי .PET אחת הסיבות לפגיעה העוברית נעוצה בוסקולופתיה שליתית, אינפרקטים שליתיים וירידה בפרפוזיה השליתית. anti-Ro;SS-A ו- anti-La;SS-B יכולים לפגוע במערכת ההולכה בלב העובר ולגרום למותו. Neonatal lupus: מאופיינת בנגע עורי - לופוס דרמטיטיס, והפרעות המטולוגיות וסיסטמיות. טרומבוציטופניה ומעורבות כבדית מופיעים ב- 5-10% מהמקרים. לופוס נאונטלי יכול להופיע עד 4 שבועות אחרי הלידה. הלופוס העורי, ההמוליזה והטרומבופניה חולפים תוך מס' חודשים. הסיכוי ללופוס נאונטלי גם בהיריון הבא הוא 25%.

Congenital heart block: מיוקרדיטיס ופיברוזיס באזור שבין AV-node וה- bundle of His. מתרחש כאשר יש נוגדנים anti-Ro;SS-A ו- anti-La;SS-B. גם בנוכחות נוגדנים אלה שכיחות אריתמיה היא רק 3%. הנגע הקרדיאלי הוא פרמננטי. יש צורך בקוצב. שליש מתים תוך 3 שנים. הסיכון להישנות בילד הבא -10-15%. יתכן וטיפול בסטרואידים לפני הלידה יכול לסייע. יש דיווחים על טיפול בדקסהמטזון החל משבוע 16. בדיווח מישראל, עקבו אחר העוברים באמצעות kinetocardiography וכשזיהו הופעת first degree block החלו טיפול בסטרואידים. כל העוברים נולדו תקינים. גלולות: עפ'^ ACOGs לא נשתמש בגלולות משולבות בנוכחות לופוס נפריטיס, נוגדני APLA או מחלה וסקולרית. גלולות פרוגסטרון בלבד בטוחות ללא השפעה על מהלך המחלה. כנראה שלא כדאי להשתמש IUDs אם החולה מטופלת בטיפול אימונוסופרסיבי.

האם היריון הוא גורם סיכון להחמרת ביטויי זאבת? לאחרונה פורסם סקר לאומי שבו נבדקו 13,555 לידות של נשים חולות זאבת מתוך קבוצה של 16.7 מיליון לידות של נשים בהיריון בארה״ב בשנים 2003-2000. קבוצת הנשים חולות זאבת התאפיינה בשיעור גבוה יותר של תחלואה נלווית, כגון: - יתר לחץ דם. - סוכרת הריונית. - יתר לחץ דם ריאתי. - אי ספיקת כליות. - קרישות יתר. סיבוכים הריוניים היו שכיחים יותר בקרב יולדות חולות זאבת, כגון: הצורך בניתוח קיסרי, לידה מוקדמת, משקל יילוד נמוך לגיל ההיריון (IUGR) ורעלת היריון (Pre-Eclamsia, Eclampsia). הסיכון לסיבוך של פקקת ורידים נמצא גבוה פי 8-5, והסיכון לשבץ מוחי נמצא גבוה פי 6.5 ביולדות חולות זאבת לעומת יולדות ללא זאבת.

מעקב אחר חולות לופוס בהיריון: - מעקב כל 4 שבועות ע״י ראומטולוג ומיילד. - לפני ההיריון יש להעריך את מידת פעילות המחלה ע״י אנמנזה ובדיקה גופנית, בדיקות דם ושתן הכוללות איסוף שתן לחלבון כמותי ובדיקת רמת נוגדנים נגד DNA ורמת משלים בנסיוב. - נוסף על כך, יש לבדוק בתחילת כל היריון נוכחות נוגדנים בנסיוב נגד SS-A/Ro ,SS-B/La ונוגדנים נגד קרדיוליפין -p2-Glycoprotein I וכן Lupus Anticoagulant . - במשך ההיריון ולאחר הלידה יש לעקוב אחר ספירת דם, תפקודי כליות ורמת נוגדנים נגד DNA ומשלים בנסיוב. הטיפול באישה הרה שבדמה נמצאו נוגדנים נגד פוספוליפיד נוגדנים נגד פוספוליפיד (אנטי-קרדיוליפין, -P2 Glycoprotein I ו/או Lupus Anticoagulant) בנסיוב קשורים לסיכון מוגבר לפקקת ורידית ועורקית וכן לסיבוכים מיילדותיים. הסיבוכים המיילדותיים הקשורים לנוגדנים נגד פוספוליפיד כוללים הפלות מוקדמות, מות עובר, רעלת היריון חמורה, כולל תסמונת PLLEH Elevated Liver Enzymes, Low ,(Hemolysis Platelet), לידה מוקדמת (Pre-Term) ומשקל יילוד נמוך לגיל ההיריון (IUGR).

נוסף על כך, נוכחות נוגדנים נגד פוספוליפיד מהווה גורם סיכון לסיבוכים פקקתיים באישה ההרה, במיוחד בתקופת משכב הלידה.

אישה הרה שבדמה הוכחה נוכחות הנוגדנים נגד פוספוליפיד (בדר״כ, תוצאה חיובית בשתי בדיקות עוקבות במרווח 12 שבועות) עם עבר מיילדותי התואם את ביטויי התסמונת של נוגדנים נגד פוספוליפיד, תטופל בזריקות הפרין (5,000 יחידות 2X ביום) או הפרין נמוך משקל מולקולרי (Clexane 40/mg/x/1/day) במשך ההיריון עם תוספת אספירין 100 מ״ג ליממה במשך 34 השבועות הראשונים של ההיריון. אישה הרה עם נוגדנים נגד פוספוליפיד בנסיוב שבעבר לקתה בפקקת ורידית או עורקית (בדר״כ, נשים אלו מטופלות בקומדין קבוע טרם ההיריון) תטופל בהפרין או הפרין נמוך משקל מולקולרי במינון מלא בתוספת אספירין במינון נמוך. על כל הנשים החיוביות לנוגדנים נגד פוספוליפיד בנסיוב לקבל טיפול מונע בהפרין נמוך משקל מולקולרי בתקופת משכב הלידה.

נוגדנים נגד SS-A/Ro ו/או SS-B/La: אם אחד או שני נוגדנים אלו נמצאים חיוביים, מקובל לעקוב אחר קצב לב העובר באמצעות בדיקה אקוקרדיוגרפית של לב העובר, הכוללת מדידת Mechanical PR Interval, מדי שבוע משבוע 16 עד 26 להיריון, ומדי שבועיים משבוע 26 עד 32 להיריון. אם בהיריון קודם הייתה עדות לפגיעה בהולכה של לב העובר, המעקב יהיה מדי שבוע משבוע 16 עד לסוף ההיריון . במקרה שבבדיקה האקוקרדיוגרפית נמצאת עדות להפרעה בהולכה של קצב לב העובר, הטיפול המקובל כולל מתן פומי של 4 מ״ג דקסמטזון (העובר את השליה), ובמקרים מסוימים ניתן להוסיף טיפול ב- .(3-Adrenergic Stimulants-^ IVIG

ביבליוגרפיה

• Williams 23rd 1166

ראו גם

• לנושא הקודם: טרומבוציטופניה בהיריון - Thrombocytopenia during pregnancy
• לנושא הבא: [[]]

• לתוכן העניינים של החוברת

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון