הצגת המקור של הדף "מחלת העין החיצונית וגלאוקומה - Ocular surface disease and glaucoma"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= מחלת העין החיצונית וגלאוקומה
|שם לועזי= Ocular surface disease and glaucoma
|שמות נוספים= מחלות משטח העין החיצונית ועין יבשה, הקשר שלהן לגלאוקומה ולטיפול בתרופות עם ובלי חומרים משמרים
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אירית ברקת  
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[גלאוקומה]] , [[עין יבשה]]}}
מחלת העין החיצונית (מע"ח), או בשמה באנגלית (Ocular surface disease (OSD, היא תופעה שכיחה בעיקר באנשים מבוגרים (מופיעה בכ-15% מהאוכלוסייה המבוגרת) ויכולה להיגרם על ידי מגוון גורמים אשר מובילים לייצור לא מתאים של דמעות ו/או אידוי מוגבר של הדמעות המיוצרות, ויכולה להזיק לדוק הדמעות וכן לגרום לפגיעה בעין החיצונית. מע"ח יכולה להיגרם מגירוי לא זיהומי של הלחמית ופני שטח הקרנית, כגון מצבים אלרגיים, טוקסיים או דלקתיים. כאשר דוק הדמעות פגוע עלולים, כמובן, להחמיר הסימנים והתלונות של מע"ח, והעין החיצונית עלולה להיות פגיעה יותר לנזקים נוספים {{הערה|שם=הערה1|The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):75–92.}}.

חולים שסובלים ממע"ח עלולים להרגיש סימפטומים שונים בהתאם לדרגת החומרה של המע"ח, כולל יובש, צריבה, שריפה, גרד, גירוי, דמעת, פוטופוביה, תחושת גוף זר, אודם וטשטוש ראייה. הסימנים של מע"ח כוללים גירוי לחמית, זמן שבירת דמעות TBUT קצר, אוסמולריות גבוהה של הדמעות, צביעה מוגברת של העין החיצונית בפלוארסאין או ליסמין גרין ורוז-בנגל. מחקרים הדגימו שלמע"ח השפעה שלילית על תפקודי ראייה, כגון פעילויות יומיומיות כנהיגה, ספורט, קריאה ובישול, וכן השפעה כוללת על איכות החיים {{הערה|שם=הערה2|Lemp MA. Advances in understanding and managing dry eye disease. Am J Ophthalmol. 2008;146(3):350–356.}} , {{הערה|שם=הערה3|Gayton JL. Etiology, prevalence, and treatment of dry eye disease. Clin Ophthalmol. 2009;3:405–412.}}

==שכיחות מע"ח בקרב חולי גלאוקומה==

גלאוקומה היא מחלה שכיחה בקרב כ-70 מיליון אנשים בעולם. כיוון שלחץ תוך עיני הוא גורם סיכון משמעותי לגלאוקומה, הרי שטיפול מקומי להורדת הלחץ התוך עיני נפוץ ביותר בקרב חולים אלה. בשנים האחרונות פותחו טיפות מסוגים שונים היעילות לגלאוקומה. יחד עם זאת נפוצה תופעת מע"ח בקרב חולים שמקבלים טיפות להורדת הלחץ התוך עיני. מע"ח היא, כאמור, תופעה שכיחה בגיל המבוגר, ובתוך האוכלוסיה הזו, אנשים שסובלים מגלאוקומה או מיתר לחץ תוך עיני סובלים ממע"ח בשכיחות גבוהה יותר {{הערה|שם=הערה4|Stewart WC, Stewart JA, Nelson LA. Ocular surface disease in patients with ocular hypertension and glaucoma. Curr Eye Res. 2011;36(5):391–398.}} , {{הערה|שם=הערה5|Baudouin C, Renard JP, Nordmann JP, Denis P, Lachkar Y, Sellem E, Rouland JF, Jeanbat V, Bouée S. Prevalence and risk factors for ocular surface disease among patients treated over the long term for glaucoma or ocular hypertension. Eur J Ophthalmol. 2012 Jun 11:0. doi: 10.5301/ejo.5000181. [Epub ahead of print]}}. ב-2006 דיווחו  Tsai  וחבריו {{הערה|שם=הערה6|Tsai JH, Derby E, Holland EJ, et al. Incidence and prevalence of glaucoma in severe ocular surface disease. Cornea. 2006;25:530–532.}} שהשכיחות של גלאוקומה בקרב חולי מע"ח חמורה היתה 66% וב-20% מכלל החולים עם מע"ח. הם הסיקו שיש עלייה בשכיחות חולי גלאוקומה בקרב האנשים עם מע"ח חמורה יחסית לדיווחים קודמים, ולכן יש צורך במודעות מוגברת לטיפול במע"ח בקרב חולי גלאוקומה. לאחרונה, Leung וחבריו {{הערה|שם=הערה7|Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. J Glaucoma. 2008;17:350–355.}} השתמשו בשאלון לחומרת מע"ח (OSDI) ומצאו ש-59% מהחולים עם גלאוקומה או יתר לחץ תוך עיני דווחו על סימפטומים של עין יבשה, וב-27% היה דיווח על סימפטומים קשים. מבחן שירמר היה מופחת ב-61%, צביעת לחמית נמצאה ב-22%, זמן שבירת דמעות BUT היה לא תקין ב-78%. גם Fechtner וחבריו {{הערה|שם=הערה8|Fechtner RD, Godfrey DG, Budenz D, et al. Prevalence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressure-lowering medications. Cornea.2010;29:618–621}} השתמשו בשאלון OSDI ומצאו בקרב חולי גלאוקומה או יתר לחץ תוך עיני סימפטומים קלים (21%), בינוניים (13%) או קשים (14%) של מע"ח. כן דווח קשר בין מספר רב של תרופות לבין חומרת התלונות של מע"ח. Rossi וחבריו {{הערה|שם=הערה9|Rossi GC, Tinelli C, Pasinetti GM, et al. Dry eye syndrome related quality of life in glaucoma patients. Eur J Ophthalmol.2009;19:572–579.}} דיווחו על קשר בין נוכחות תסמונת עין יבשה כביטוי למע"ח בקרב חולי גלאוקומה, לבין פגיעה באיכות החיים. גם הם מצאו קשר בין שכיחות של עין יבשה לבין מספר התרופות: 40% בקרב המטופלים טופלו על ידי שתיים או שלוש תרופות, 11% עם תרופה אחת.

בעבודה שפורסמה לאחרונה על ידי Garcia-Feijoo ו- Sampaolesi {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Garcia-Feijoo J, Sampaolesi JR. A multicenter evaluation of ocular surface disease prevalence in patients with glaucoma. Clin Ophthalmol. 2012;6:441-6}}, נבדקו 448 חולים (53.3% נשים) בגיל ממוצע 63 של שנים. שאלונים של מע"ח (OSDI) הראו שיש מע"ח בקרב 59.2% מהנשאלים ובקרב 25.7%, 13.2% ו-20.3% נמצאו סימפטומים קלים, בינוניים, או קשים של מע"ח, בהתאמה. בעבודה זו מצאו שהתלונות היו באופן משמעותי חמורות יותר בחולים עם טיפול במשך שש שנים או יותר. התלונות היו חמורות יותר ככל שמספר התרופות היה גבוה יותר, אך לא נמצאה משמעות סטטיסטית. בעבודה אחרת של O'Hare וחבריו {{הערה|שם=הערה11|O'Hare F, Ghosh S, Lamoureux E, Vajpayee RB, Crowston JG. Prevalence of signs and symptoms of ocular surface disease in individuals treated and not treated with glaucoma medication. Clin Experiment Ophthalmol. 2012 Mar 7. doi: 10.1111/j.1442-9071.}} דווחה שכיחות מוגברת של סימני מע"ח בחולי גלאוקומה לעומת קבוצה תואמת של בריאים (70.3% לעומת 33%, p < 0.001). כן מצאו שמספר התרופות ומשך הטיפול היוו גורם צופה לחומרת המע"ח. Valente וחבריו {{הערה|שם=הערה12|Valente C, Iester M, Corsi E, Rolando M. Symptoms and signs of tear film dysfunction in glaucomatous patients. J Ocul Pharmacol Ther. 2011;27(3):281-5.}} הראו של-52% מחולי הגלאוקומה אשר טופלו בתרופות עם חומרים משמרים היו סימפטומים של מע"ח. הסימנים היו יותר משמעותיים אם טופלו ביותר משתי תרופות. בעבודה גדולה של Pisella ושות' {{הערה|שם=הערה13|Pisella PJ, Pouliquen P, Baudouin C. Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br J Ophthalmol. 2002;86(4):418–423.}} בקרב 4,107 חולים נבדקה טוקסיות הקשורה לתרופות להורדת לחץ תוך עיני: 84% מהחולים טופלו בתרופות עם חומרים משמרים, ובקרב חולים אלה כל הסימפטומים של מע"ח היו שכיחים יותר מאשר אצל חולים שטופלו ללא חומרי שימור (P < 0.001). במחקר רב מרכזי אחר של Jaenen וחבריו {{הערה|שם=הערה14|Jaenen N, Baudouin C, Pouliquen P, et al. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications. Eur J Ophthalmol. 2007;17:341–349.}} על יותר מ-10,000 מטופלים נמצאו יותר סימפטומים של מע"ח בקרב חולים שטופלו בטיפות עם חומרים משמרים (BAK היה החומר המשמר השכיח ביותר במטופלים אלה) – P < 0.0001.

כל העבודות מעידות על שכיחות יותר גבוהה של מע"ח בקרב חולי גלאוקומה יחסית לאוכלוסיה הרגילה. כך, בסקר בקרב 25,444 גברים בארצות הברית נמצא שהשכיחות של מחלת עין יבשה היא בין 3.9% בגילאי 54-50 ל-7.7% מעל גיל 80 שנה. בסקר שהקיף 40,000 נשים בארצות הברית דווחו ש-5.7% מהנשים מעל גיל 50 סבלו מיובש, בהשוואה ל-9.8% מהנשים מעל גיל 75. כל הדיווחים האלה הם פחות שכיחים מאשר בקרב חולי גלאוקומה שמטופלים בטיפות להורדת לחץ תוך עיני {{הערה|שם=הערה15|Skalicky SE, Goldberg I, McCluskey P. Ocular surface disease and quality of life in patients with glaucoma. Am J Ophthalmol. 2012;135(1):1–9.}} , {{הערה|ש=הערה16|FriedmanNJ. Impact of dry eye disease and treatment on quality of life Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(4):310–316.}}.

==הקליניקה של מחלת העין החיצונית ותסמונת עין יבשה==

לא קיימים קריטריונים מוחלטים לאבחנה של מע"ח. Leung וחבריו {{הערה|שם=הערה7}} הגדירו מע"ח כ"כמות בלתי מספקת של דמעות, דוק דמעות בלתי יציב – משני לאיכות פגועה של הדמעות, הפרעה בשלמות של דוק הדמעות, וסימפטומים של גירוי, תחושת גוף זר, יובש, פוטופוביה, עייפות ותנודות בחדור הראייה". לעומת זאת, ההגדרה לפי ה- Dry Eye Workshop {{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} היא "מחלה מולטי-פקטוריאלית של הדמעות ושל העין החיצונית, אשר כתוצאה ממנה נוצרים סימפטומים של אי נוחות, הפרעות בראייה, חוסר יציבות של דוק הדמעות ונזק פוטנציאלי לעין החיצונית, מלווה בעליה באוסמולריות של הדמעות". ההגדרות האלו הן רחבות ולא ספציפיות והן ביטוי לגירוי של העין החיצונית שיכול להופיע בעיניים עם יובש, אבל גם כאשר יש סיבות אחרות לגירוי של פני שטח העין. גם הסימנים של מע"ח אינם ספציפיים וכוללים צביעה בפלוארסאין או בליסאמין ירוק של הלחמית והקרנית יחד עם הפרעות בדוק הדמעות (כולל מבחן שירמר ירוד וזמן שבירת דמעות BUT מהיר). אי לכך, קשה לעתים להפריד בין ההשלכות של גורמים שונים של מע"ח. לדוגמה, Baudouin {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Baudouin C. Conditions bordering on allergy. J Fr Ophtalmol. 2007;30:306–313}} ציין שהתמונה של יובש או מחלת רוזצאה (בלפריטיס) יכולה להיות דומה מאוד למחלה אלרגית כרונית וכי טיפול ארוך טווח בטיפות שמכילות חומרים משמרים יכול ליצור תגובה דלקתית שקשה מאוד להבדיל בינה לבין מחלה אלרגית ראשונית. מובן שאנמנזה עינית ורפואית כללית (כגון טיפול כרוני בטיפות שמכילות חומרים משמרים) עוזרות לאבחנה. בבדיקת העיניים, ממצאים שיכולים להצביע על סיבה ספציפית, כמו אלרגיה, בלפריטיס, יובש או הפרעות במנח העפעפיים, מצביעים על סיבה נוספת להפרעה בדמעות - אבחון הגורם עוזר כמובן לגישה הטיפולית.

איכות החיים (QoL) יכולה להיפגע במע"ח. כך למשל, Henry וחבריו {{הערה|שם=הערה18|Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol. 2003;136(2): 318–326.}} הראו כי בחולים שמילאו שאלון של הפרעות של העין החיצונית ועברו לטיפות ללא חומר המשמר BAK, היה שיפור משמעותי בהפרעות הקריאה, נהיגה בלילה, עבודה במחשב, תפקוד בתנאי יובש או רוח. Uusitalo וחבריו {{הערה|שם=הערה19|Uusitalo H, Chen E, Pfeiffer N, et al. Switching from a preserved to a preservative-free prostaglandin preparation in topical glaucoma medication. Acta Ophthalmol. 2010;88:329–336.}} מצאו של-30% מהחולים שטופלו בפרוסטגלנדין עם חומר משמר לא היו תלונות, ואילו ל-11% היו סימפטומים קלים עד חמורים. כאשר הטיפול הוחלף לפרוסטגלנדין ללא חומר משמר, לא היו תלונות על הפרעה באיכות החיים ב-52% מהמטופלים, ואילו הפרעה קלה היתה ב-2% מהם. בנוסף, לחולים האלה היו פחות סימפטומים הקשורים למע"ח.

==פתוגנזה של מע"ח בקרב חולי גלאוקומה==

הסיבות למע"ח בחולי גלאוקומה הן מרובות. אפילו ללא קשר ביניהן, שתי המחלות שכיחות יותר בגיל המבוגר. בנוסף, הפרעות נוספות בעין החיצונית (כגון בלפריטיס, אלרגיות או הפרעה במנח העפעפיים) עלולות אף הן לתרום להופעה או להחמרה של מע"ח. כידוע, האופי הכרוני של מחלת הגלאוקומה מצריך טיפול בטיפות נגד גלאוקומה לתקופות מתמשכות ולאורך זמן, כאשר הטיפות מוזלפות פעם אחת או מספר פעמים ביום, בהתאם לצורך להשיג לחץ תוך עיני מניח את הדעת. כל הסימנים של מע"ח עלולים להחמיר לאורך זמן ולגרום לירידה בהיענות או אפילו להפסקת הטיפול על ידי החולים הסובלים.

==מנגנון ההשפעה של תרופות לגלאוקומה על העין החיצונית==

התרופות להורדת לחץ תוך עיני עלולות לגרום או להחמיר מע"ח על ידי פגיעה בעין החיצונית. אכן נמצא שבתוך שנה מתחילת הטיפול בגלאוקומה יש עלייה בסימנים המבטאים תהליכים דלקתיים. יתרה מכך, בעבודה של Terai וחבריו {{הערה|שם=הערה20|Terai N, Müller-Holz M, Spoerl E, Pillunat LE. Short-term effect of topical antiglaucoma medication on tear-film stability, tear secretion, and corneal sensitivity in healthy subjects. Clin Ophthalmol. 2011;5:517-25.}} במתנדבים בריאים שקיבלו טיפות לגלאוקומה, הודגם שכמה מהתרופות מפחיתות BUT או הפרשה בסיסית של דמעות בתוך 90 דקות מההזלפה. המחברים העריכו שהסיבות לכך קשורות אולי גם לחומרים הפעילים בטיפות, אך בעיקר לחומר המשמר שהטיפות מכילות.

;BAK – יתרונות וחסרונות

החומר המשמר השכיח ביותר בתרופות לגלאוקומה הוא Benzalkonium chloride {{כ}} (BAK).

Baudouin וחבריו {{הערה|שם=הערה17}} הראו ש-BAK, בהקשר לטיפול ארוך הטווח בטיפול בגלאוקומה, עלול לגרום לשינויים בעין החיצונית כולל סימפטומים של אי נוחות, חוסר יציבות של דוק הדמעות, תהליכי דלקת בלחמית, פיברוזיס סובאפיתליאלי, אפופטוזיס של תאי האפיתל והפרעה בעין החיצונית.

BAK הוא חומר משמר יעיל מאוד בפעילותו האנטי-בקטריאלית והאנטי-פטרייתית. יחד עם זאת, יש לו תופעות לוואי משמעותיות על העין החיצונית. המכאניזם לפיו BAK תורם ליצירת מע"ח אינו ברור לחלוטין, אבל סביר שהוא קשור לפעילות מעודדת דלקת, טוקסית או אולי אף אלרגיה. בעייתיות החשיפה ל-BAK קשורה לכך שהוא מתפקד כדטרגנט בשכבה השומנית של דוק הדמעות וכך הוא מפריע ליציבת של דוק הדמעות על ידי טוקסיות ישירה, כפי שהוכח בעבודות בחיות מעבדה ובבני אדם.

BAK גורם לנזק ישיר לתא האפיתל. הוא פורץ את ה- tight junctions של תאי האפיתל בקרנית. Pauly וחבריו {{הערה|שם=הערה21|Pauly A, Meloni M, Brignole-Baudouin F, Warnet JM, Baudouin C. Multiple endpoint analysis of the 3D-reconstituted corneal epithelium after treatment with benzalkonium chloride: early detection of toxic damage. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(4):1644–1652.}} בדקו את ההשפעה של ריכוזים עולים של BAK {{כ}}(0.001%-0.5%) על תרבית תא אפיתל קרנית, ונמצא שאכן הנזק לחיבור התאים היה תלוי בריכוז BAK, ועבודות של Uematsu וחבריו {{הערה|שם=הערה22|Uematsu M, Kumagami T, Kusano M, et al. Acute corneal epithelial change after instillation of benzalkonium chloride evaluated using a newly developed in vivo corneal transepithelial electric resistance measurement method. Ophthalmic Res. 2007;39(6):308–314.}} ושל Kusano וחבריו {{הערה|שם=הערה23|Kusano M, Uematsu M, Kumagami T, Sasaki H, Kitaoka T. Evaluation of acute corneal barrier change induced by topically applied preservatives using corneal transepithelial electric resistance in vivo. Cornea. 2010;29(1):80–85.}} תמכו בקשר לריכוז BAK לעמידות של הקשר הבין תאי בתאי האפיתל. אלה ריכוזים שדומים לריכוזים שמצויים בטיפות להורדת הלחץ התוך עיני.

מובן שלהשפעות אלו עלולות להיות השלכות חמורות יותר בטיפול כרוני, כפי שקורה למעשה אצל חולי הגלאוקומה. עבודות שחקרו את ההשפעות על התאים הראו שנגרמים נזקים בריכוזים של BAK אשר קיימים בכל התרופות לטיפול בגלאוקומה. אמנם התרופות נמהלות בדמעות, כך שבפועל החשיפה של העין היא לריכוזים נמוכים יותר, אך משמעות הריכוז של BAK הופכת כמובן למשמעותית במיוחד בחולים שפיתחו כבר נזק לעין החיצונית או שסובלים כבר מיובש. התופעות השליליות הוכחו גם במחקרים קליניים.  Jaenen וחבריו {{הערה|שם=הערה14}} הראו שהסימנים של מע"ח היו בולטים יותר בקרב חולים שטופלו בתרופות עם חומרים משמרים מאשר בקרב אלה שטופלו בתרופות ללא חומרים משמרים. הסימנים פחתו כאשר בוצע מעבר לתרופות ללא חומרים משמרים.  Martone וחבריו {{הערה|שם=הערה24|Martone G, Frezzotti P, Tosi GM, et al. An in vivo confocal microscopy analysis of effects of topical antiglaucoma therapy with preservative on corneal innervation and morphology. Am J Ophthalmol. 2009;147(4):725–735.}} דיווחו שלחולים שטופלו עם טיפות עם BAK היו ערכים מופחתים במבחן שירמר, תחושת קרנית, BUT, צפיפות תאי האפיתל של הקרנית, ומספר התאים הסוב-בזאליים בקרנית לעומת פציינטים בריאים או כאלה שטופלו ללא חומר משמר.

==השפעת החומר הפעיל על מע"ח==

Baudouin וחבריו {{הערה|שם=הערה17}} פרסמו מספר עבודות שחקרו את השפעת החומר הפעיל על מע"ח. באופן כללי הם לא מצאו שהחומר הפעיל הוא זה שגורם למע"ח, ומצאו שייתכן שהחומר הפעיל אף מגן מפני השפעתו השלילית של BAK. {{כ}} Blondin וחבריו {{הערה|שם=הערה25|Blondin C, Hamard P, Cholley B, et al. In vitro effects of preserved or preservative-free antiglaucoma medications on human complement system. Curr Eye Res. 2003;27:253–259.}} הוכיחו ש- Carteolol, Timolol, Betaxolol או Latanoprost לא שיפעלו את מערכת המשלים (מתווך מוקדם בתהליך הדלקת). ל-[[Timolol]] ול- [[Betaxolol]] היתה השפעה אנטי דלקתית על ידי מניעה של הפעלת מערכת המשלים. Hamard וחבריו {{הערה|שם=הערה26|Hamard P, Blondin C, Debbasch C, Warnet JM, Baudouin C, Brignole F. In vitro effects of preserved and unpreserved antiglaucoma drugs on apoptotic marker expression by human trabecular cells. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003;241(12):1037-43}} הראו שלחוסמי בטא ללא חומר משמר הייתה פעילות מעודדת אפופטוזיס בתרבית של ה-trabecular meshwork. תוספת של BAK ואנלוגים של פרוסטגלנדין גרמו לביטוי קל של מרקרים של אפופטוזיס. יחד עם זאת, ההשפעה של החומרים הפעילים על האפופטוזיס היתה קלה יותר משל BAK באופן משמעותי. עבודות נוספות תמכו בממצאים האלה, והמסקנה האפשרית היא שלאנלוגים של פרוסטגלנדין ואולי גם לטימולול יש אפקט מגן כנגד ההשפעה של BAK.

יחד עם זאת, התרופות עצמן יכולות להשפיע על ההפרשה של הדמעות ועל העין החיצונית. כך, חוסמי בטא יכולים להפחית הפרשת דמעות בסיסית בטווח מיידי, כפי ש- Terai {{כ}}{{הערה|שם=הערה20}} הראה במתנדבים בריאים בתוך 90 דקות מההזלפה. עבודות נוספות הראו הפחתה בהפרשה הבסיסית של הדמעות בחולי גלאוקומה לאחר טיפול בחוסמי בטא.

לגבי אנלוגים של פרוסטגלנדין - הודגמה הפחתה של BUT לאחר טפטוף במתנדבים בריאים.

אלפא אגוניסטים יכולים להפחית את הפרשת הדמעות הבסיסית על ידי וזוקוסנטריקציה וכתוצאה הפרשה של מים ואלקטרוליטים בעקבות הגירוי של הרצפטורים אלפא. בנוסף, קיימים רצפטורים אדרנרגיים בתאים האצינריים של בלוטת הדמעות שמגרים הפרשה של חלבון, אבל לא ברור אם דבר זה מגביר הפרשה של דמעות.

==סיבות אחרות למע"ח בחולי גלאוקומה==

תסמונת עין יבשה שכיחה בקרב אנשים מבוגרים ולכן אין לשכוח שתיתכן חפיפה בין תסמונת רקע ובין טיפול לגלאוקומה. מובן שבלפריטיס ומחלות אלרגיות, אשר אינן קשורות לטיפול, עלולות להחמיר את המע"ח. הפרעות במנח העפעפיים כמו רפיון העפעפיים, אנרטופיון או אקטרופיון, השכיחות יותר בגיל מבוגר, עלולות אף הן לתרום להפרעה.

==הקטנת הסיכון של מחלת העין החיצונית==

;הקטנת החשיפה ל-BAK על ידי שילוב של תרופות בבקבוק אחד:

הקומבינציות הקבועות של התרופות לא רק משפרות את ההקפדה על הטיפול, אלא גם מאפשרות מתן "שתי תרופות במחיר של חומר משמר אחד". כיום קיים כבר מספר לא מועט תרופות משולבות המחליפות טיפול במספר בקבוקים שונים, כאשר יש התוויה למתן מספר תרופות.

;טיפות המכילות חומרים משמרים אחרים וללא BAK:

*טיפות Travoprost 0.004% (תרופת ה- [[Travatan]]) מכילות BAK, אך פותחה להן חלופה Travoprost PQ אשר מכילה polyquaternium-1 {{כ}}(PQ). חומר זה נמצא בשימוש זמן רב בתמיסות לשימור וניקוי עדשות מגע וכן בתחליפי דמעות. עבודה של Liang וחבריו {{הערה|שם=הערה27|Liang H, Brignole-Baudouin F, Riancho L, Baudouin C. Reduced in vivo Ocular Surface Toxicity with Polyquad-Preserved Travoprost versus Benzalkonium-Preserved Travoprost or Latanoprost Ophthalmic Solutions. Ophthalmic Res. 2012 Apr 3;48(2):89-101. [Epub ahead of print]}} הראתה במודל של ארנבת ש-PQ לבד או Travoprost PQ לא יצרו גירוי בהערכה קלינית, אך גם לא נזק דלקתי בבדיקת impression cytology, וזאת בניגוד לכל הטיפות שהכילו BAK (כולל Travaprost עם BAK), אשר יצרו גירוי לחמית, נזק לתאי האפיתל, הסננה דלקתית בלחמית והפחתה במספר תאי הגביע.
*תמיסת האלפגן שמשומרת עם Purite {{כ}}(Alphagan P) - חומר משמר פחות מגרה מאשר BAK, הנמצא בשימוש נרחב בתחליפי דמעות.

;טיפות לגלאוקומה ללא חומר משמר:

טיפות Tafluprost ו0.0015% (תרופת ה- [[Saflutan]]) הן prostaglandin analogue ללא חומר משמר, באמפולות חד פעמיות. עבודה של Mila וחבריו {{הערה|שם=הערה28|Milla E, Stirbu O, Rey A, Duch S, Buchacra O, Robles A, Navarro C, Gil R, Cordero JM. Spanish multicenter tafluprost tolerability study. Br J Ophthalmol. 2012 Jun;96(6):826-31. Epub 2012 Mar 7.}} הראתה שיפור במדדי גירוי לחמי מחולי גלאוקומה שעברו לטיפול ב-Tafluprost וללא עלייה בלחץ התוך עיני לעומת טיפול קודם. בעבודה של Janulevičienė וחבריו {{הערה|שם=הערה29|Janulevičienė I, Derkač I, Grybauskiene L, Paulauskaitė R, Gromnickaite R, Kuzmienė L. Effects of preservative-free tafluprost on tear film osmolarity, tolerability, and intraocular pressure in previously treated patients with open-angle glaucoma. Clin Ophthalmol. 2012;6:103-9. Epub 2012 Jan 12.}} נמצאה אף ירידה באוסמולריות של הדמעות כביטוי לשיפור במע"ח לאחר המעבר מטיפות שמכילות BAK לטיפול ב-Tafluprost. בעבודה של Uusitalo {{כ}} {{הערה|שם=הערה30|Uusitalo H, Kaarniranta K, Ropo A. Pharmacokinetics,efficacy and safety of preserved and preservative-free tafluprost in healthy volunteers. Acta Ophthalmol Suppl (Oxf). 2008;242:S7-S13.}} התמיסה שמכילה BAK נמצאה יעילה כמו התמיסה ללא חומר משמר, כלומר לא נמצא צורך בחומר המשמר לצורך חדירה טובה לעין ופעילות יעילה.

==סיכום==

קיימות עדויות רבות בספרות העדכנית לכך שמחלת העין החיצונית היא בעיה די שכיחה בקרב חולי גלאוקומה. לעתים זו בעיה חמורה הגורמת לפגיעה באיכות החיים ואף עלולה לגרום לאי סבילות לטיפול. זיהוי מוקדם והתייחסות בתכנית הטיפולית עשויים להקל על התופעה ולמנוע נזק מצטבר.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==


* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/eye/#page-6 מחלות משטח העין החיצונית ועין יבשה, הקשר שלהן לגלאוקומה ולטיפול בתרופות עם ובלי חומרים משמרים], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום העיניים
* [http://www.drkaplan.co.il/%D7%92%D7%9C%D7%90%D7%95%D7%A7%D7%95%D7%9E%D7%94/ גלאוקומה ודרכי הטיפול], {{כ}}ד"ר אודרי קפלן 


{{ייחוס|ד"ר אירית ברקת - מכון העיניים ע"ש גולדשלגר, המרכז הרפואי שיבא, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב Eye Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: עיניים]]