כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "מחלת העין החיצונית וגלאוקומה - Ocular surface disease and glaucoma"
| שורה 42: | שורה 42: | ||
==פתוגנזה של מע"ח בקרב חולי גלאוקומה== | ==פתוגנזה של מע"ח בקרב חולי גלאוקומה== | ||
| − | הסיבות | + | הסיבות למחלת העין החיצונית בקרב חולי גלאוקומה הן מרובות. שתי המחלות שכיחות יותר בגיל המבוגר, גם כשהן מופיעות באופן בלתי תלוי. בנוסף, הפרעות נוספות בעין החיצונית (כגון [[דלקת שפת העפעף]], אלרגיות או הפרעה במנח העפעפיים) עלולות אף הן לתרום להופעה או להחמרה של מחלת עין חיצונית. כידוע, האופי הכרוני של מחלת הגלאוקומה מצריך טיפול בטיפות מיועדות למשך תקופות ממושכות, כאשר הטיפות מוזלפות פעם אחת או מספר פעמים ביום, בהתאם לצורך להשיג לחץ תוך עיני המניח את הדעת. כל הסימנים הקשורים למחלת העין החיצונית עלולים להחמיר לאורך זמן ולגרום לירידה בהיענות או אף להפסקת הטיפול על ידי החולים הסובלים. |
==מנגנון ההשפעה של תרופות לגלאוקומה על העין החיצונית== | ==מנגנון ההשפעה של תרופות לגלאוקומה על העין החיצונית== | ||
| − | התרופות להורדת לחץ תוך עיני עלולות לגרום או להחמיר | + | התרופות להורדת לחץ תוך עיני עלולות לגרום או להחמיר מחלת עין חיצונית על ידי פגיעה בעין החיצונית. נמצא שבתוך שנה מתחילת הטיפול בגלאוקומה ישנה עלייה בסימנים המבטאים תהליכים דלקתיים. יתרה מכך, בעבודה {{הערה|שם=הערה20|Terai N, Müller-Holz M, Spoerl E, Pillunat LE. Short-term effect of topical antiglaucoma medication on tear-film stability, tear secretion, and corneal sensitivity in healthy subjects. Clin Ophthalmol. 2011;5:517-25.}} שכללה מתנדבים בריאים שקיבלו טיפות לגלאוקומה, הודגם שכמה מהתרופות מפחיתות את זמן שבירת הדמעות או את ההפרשה הבסיסית של דמעות בתוך 90 דקות מהזלפתן. המחברים העריכו שהסיבות לכך קשורות אולי לחומרים הפעילים בטיפות, אך בעיקר לחומר המשמר שהטיפות מכילות. |
| − | + | ===BAK{{כ}} (Benzalkonium chloride) – יתרונות וחסרונות=== | |
| − | החומר המשמר השכיח ביותר בתרופות לגלאוקומה הוא [[t:Benzalkonium chloride|Benzalkonium chloride]] {{כ}} (BAK). | + | החומר המשמר השכיח ביותר בתרופות לגלאוקומה הוא [[t:Benzalkonium chloride|Benzalkonium chloride]]{{כ}} (BAK).נמצא{{הערה|שם=הערה17}} ש-BAK, בהקשר לטיפול ארוך הטווח בגלאוקומה, עלול לגרום לשינויים בעין החיצונית כולל סימפטומים של אי נוחות, חוסר יציבות של דוק הדמעות, תהליכי דלקת בלחמית, פיברוזיס (הצטלקות) סובאפיתליאלי, אפופטוזיס של תאי האפיתל והפרעה בעין החיצונית. |
| − | + | יחד עם היותו יעיל מאוד בפעילותו האנטי-בקטריאלית והאנטי-פטרייתית, הוא גורם לתופעות לוואי משמעותיות על העין החיצונית. המכאניזם לפיו BAK תורם ליצירת מחלת עין חיצונית אינו ברור לחלוטין, אבל סביר שהוא קשור לפעילות מעודדת דלקת, פעילות טוקסית ואולי אף לאלרגיה. בעייתיות החשיפה ל-BAK קשורה בכך שהוא מתפקד כדטרגנט בשכבה השומנית של דוק הדמעות ובכך הוא מפריע ליציבות של דוק הדמעות במנגנון של טוקסיות ישירה, כפי שהוכח בעבודות בחיות מעבדה ובבני אדם. | |
| − | + | BAK גורם לנזק ישיר לתא האפיתל ע"י פריצת ה-Tight junctions של תאי האפיתל בקרנית. מחקר ב-2009 {{הערה|שם=הערה21|Pauly A, Meloni M, Brignole-Baudouin F, Warnet JM, Baudouin C. Multiple endpoint analysis of the 3D-reconstituted corneal epithelium after treatment with benzalkonium chloride: early detection of toxic damage. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(4):1644–1652.}} בדק את ההשפעה של ריכוזים עולים של BAK {{כ}}(0.001%-0.5%) על תרבית תא אפיתל קרנית, ומצא שהנזק לחיבור התאים אכן היה תלוי בריכוז BAK. עבודות נוספות {{הערה|שם=הערה22|Uematsu M, Kumagami T, Kusano M, et al. Acute corneal epithelial change after instillation of [[t:Benzalkonium chloride|Benzalkonium chloride]] evaluated using a newly developed in vivo corneal transepithelial electric resistance measurement method. Ophthalmic Res. 2007;39(6):308–314.}}, {{הערה|שם=הערה23|Kusano M, Uematsu M, Kumagami T, Sasaki H, Kitaoka T. Evaluation of acute corneal barrier change induced by topically applied preservatives using corneal transepithelial electric resistance in vivo. Cornea. 2010;29(1):80–85.}} תומכות בקשר בין ריכוז BAK לחוסר העמידות של הקשר הבין תאי בתאי האפיתל. יצויין שהריכוזים שנבחנו היו דומים לריכוזים שמצויים בטיפות להורדת הלחץ התוך עיני. | |
| − | |||
| − | BAK גורם לנזק ישיר לתא האפיתל | ||
מובן שלהשפעות אלו עלולות להיות השלכות חמורות יותר בטיפול כרוני, כפי שקורה למעשה אצל חולי הגלאוקומה. עבודות שחקרו את ההשפעות על התאים הראו שנגרמים נזקים בריכוזים של BAK אשר קיימים בכל התרופות לטיפול בגלאוקומה. אמנם התרופות נמהלות בדמעות, כך שבפועל החשיפה של העין היא לריכוזים נמוכים יותר, אך משמעות הריכוז של BAK הופכת כמובן למשמעותית במיוחד בחולים שפיתחו כבר נזק לעין החיצונית או שסובלים כבר מיובש. התופעות השליליות הוכחו גם במחקרים קליניים. Jaenen וחבריו {{הערה|שם=הערה14}} הראו שהסימנים של מע"ח היו בולטים יותר בקרב חולים שטופלו בתרופות עם חומרים משמרים מאשר בקרב אלה שטופלו בתרופות ללא חומרים משמרים. הסימנים פחתו כאשר בוצע מעבר לתרופות ללא חומרים משמרים. Martone וחבריו {{הערה|שם=הערה24|Martone G, Frezzotti P, Tosi GM, et al. An in vivo confocal microscopy analysis of effects of topical antiglaucoma therapy with preservative on corneal innervation and morphology. Am J Ophthalmol. 2009;147(4):725–735.}} דיווחו שלחולים שטופלו עם טיפות עם BAK היו ערכים מופחתים במבחן שירמר, תחושת קרנית, BUT, צפיפות תאי האפיתל של הקרנית, ומספר התאים הסוב-בזאליים בקרנית לעומת פציינטים בריאים או כאלה שטופלו ללא חומר משמר. | מובן שלהשפעות אלו עלולות להיות השלכות חמורות יותר בטיפול כרוני, כפי שקורה למעשה אצל חולי הגלאוקומה. עבודות שחקרו את ההשפעות על התאים הראו שנגרמים נזקים בריכוזים של BAK אשר קיימים בכל התרופות לטיפול בגלאוקומה. אמנם התרופות נמהלות בדמעות, כך שבפועל החשיפה של העין היא לריכוזים נמוכים יותר, אך משמעות הריכוז של BAK הופכת כמובן למשמעותית במיוחד בחולים שפיתחו כבר נזק לעין החיצונית או שסובלים כבר מיובש. התופעות השליליות הוכחו גם במחקרים קליניים. Jaenen וחבריו {{הערה|שם=הערה14}} הראו שהסימנים של מע"ח היו בולטים יותר בקרב חולים שטופלו בתרופות עם חומרים משמרים מאשר בקרב אלה שטופלו בתרופות ללא חומרים משמרים. הסימנים פחתו כאשר בוצע מעבר לתרופות ללא חומרים משמרים. Martone וחבריו {{הערה|שם=הערה24|Martone G, Frezzotti P, Tosi GM, et al. An in vivo confocal microscopy analysis of effects of topical antiglaucoma therapy with preservative on corneal innervation and morphology. Am J Ophthalmol. 2009;147(4):725–735.}} דיווחו שלחולים שטופלו עם טיפות עם BAK היו ערכים מופחתים במבחן שירמר, תחושת קרנית, BUT, צפיפות תאי האפיתל של הקרנית, ומספר התאים הסוב-בזאליים בקרנית לעומת פציינטים בריאים או כאלה שטופלו ללא חומר משמר. | ||
גרסה מ־13:16, 7 בינואר 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| מחלת העין החיצונית וגלאוקומה | ||
|---|---|---|
| Ocular surface disease and glaucoma | ||
| שמות נוספים | מחלות משטח העין החיצונית ועין יבשה, הקשר שלהן לגלאוקומה ולטיפול בתרופות עם ובלי חומרים משמרים | |
| יוצר הערך | ד"ר אירית ברקת | |
מחלת העין החיצונית, או בשמה באנגלית Ocular surface disease ((OSD) , היא תופעה שכיחה, בעיקר באנשים מבוגרים (מופיעה בכ-15% מהאוכלוסייה המבוגרת) ויכולה להיגרם ממגוון גורמים אשר מובילים לייצור לא מספק של דמעות ו/או אידוי מוגבר של הדמעות המיוצרות, מה שעלול לגרום לפגיעה בדוק (קרום דקיק) הדמעות וכן לפגיעה בעין החיצונית. מחלת עין חיצונית יכולה להיגרם מגירוי לא זיהומי של הלחמית ושל פני השטח של הקרנית, כגון מצבים אלרגיים, טוקסיים או דלקתיים. כאשר דוק הדמעות, פגוע עלולים להחמיר הסימנים והתלונות של מחלת העין החיצונית, והעין החיצונית עלולה גם להיות פגיעה יותר לנזקים נוספים [1].
חולים שסובלים ממחלת עין חיצונית עלולים להרגיש סימפטומים שונים בהתאם לדרגת החומרה של המחלה, לרבות יובש, צריבה, תחושת שריפה, גרד, תחושת גירוי, דמעת, פוטופוביה (רגישות לאור), תחושת גוף זר, אודם וטשטוש ראייה. הסימנים של מחלת עין חיצונית כוללים סימני גירוי לחמית, זמן שבירת דמעות (TBUT - Tear break up time) קצר, אוסמולריות גבוהה של הדמעות, צביעה מוגברת של העין החיצונית בפלוארסאין או ליסמין גרין ורוז-בנגל. מחקרים הדגימו שמחלת העין החיצונית בעלת השפעה שלילית על תפקודי ראייה הנדרשים לביצוע פעילויות יומיומיות כגון נהיגה, ספורט, קריאה ובישול, וככלל בעלת השפעה שלילית על איכות החיים. [2] , [3]
שכיחות מחלת העין החיצונית בקרב חולי גלאוקומה
גלאוקומה היא מחלה שכיחה הפוגעת בכ-70 מיליון אנשים בעולם. כיוון שלחץ תוך עיני הוא גורם סיכון משמעותי לחלות בגלאוקומה, הרי שטיפול מקומי להורדת הלחץ התוך עיני נפוץ ביותר בחולים הללו. בשנים האחרונות פותחו טיפות יעילות לגלאוקומה מסוגים שונים. יחד עם זאת, מחלת העין החיצונית נפוצה בקרב חולים המטופלים בטיפות להורדת הלחץ התוך עיני. מחלת העין החיצונית היא, כאמור, תופעה שכיחה בגיל המבוגר, ובתוך אוכלוסיה זו, אנשים הסובלים מגלאוקומה או מיתר לחץ תוך עיני סובלים מחלת עין חיצונית בשכיחות גבוהה יותר [4] , [5].
מחקר שבוצע בשנת 2006[6] מצא שהשכיחות של גלאוקומה בקרב חולי מחלת עין חיצונית חמורה הייתה 66% ובקרב כלל החולים במחלת העין החיצונית הייתה 20%. הם הסיקו שבשל העלייה בשכיחות של חולי גלאוקומה בקרב חולי מחלת עין חיצונית חמורה, קיים צורך במודעות מוגברת לטיפול במחלת העין החיצונית בקרב חולי גלאוקומה.
בשנת 2008 בוצע מחקר נוסף [7] שהשתמש בשאלון לדירוג חומרת מחלת העין החיצונית (OSDI - Ocular surface disease index) ומצא שכ-59% מהחולים הסובלים מגלאוקומה או מיתר לחץ תוך עיני דווחו על סימפטומים של עין יבשה, וכ-27% דיווחו על סימפטומים קשים. מבחן שירמר (Schirmer's test) היה מופחת בכ-61% מהחולים, צביעת לחמית מוגברת נמצאה בכ-22% מהחולים, וזמן שבירת דמעות היה לא תקין בכ-78% מהחולים. מחקר שבוצע ב-2010 [8] השתמש גם הוא בשאלון OSDI ומצא בקרב חולי גלאוקומה או אנשים הסובלים מיתר לחץ תוך עיני סימפטומים קלים (21%), בינוניים (13%) או קשים (14%) של מחלת עין חיצונית.
דווח על קשר בין שימוש במספר רב של תרופות לבין חומרת התלונות הקשורות במחלת העין החיצונית. מחקרים בספרות [9] מדווחים על קשר בין נוכחות תסמונת עין יבשה כביטוי למחלת העין החיצונית בקרב חולי גלאוקומה, לבין פגיעה באיכות החיים. נמצא קשר בין השכיחות של עין יבשה לבין מספר התרופות בהן משתמש החולה: כ-40% מהמטופלים טופלו בשתיים או שלוש תרופות, 11% מהמטופלים בתרופה אחת.
בעבודה שפורסמה ב-2012 [10], נבדקו 448 חולי גלאוקומה (53.3% נשים) בגיל ממוצע של 63 שנים. תוצאות השאלונים לחומרת מחלת עין חיצונית (OSDI) הראו שישנה מחלת עין חיצונית בקרב 59.2% מהנשאלים, כאשר בקרב 25.7%, 13.2% ו-20.3% נמצאו סימפטומים קלים, בינוניים, או קשים הקשורים למחלה, בהתאמה. בעבודה זו נמצא שהתלונות היו באופן משמעותי חמורות יותר בקרב חולים שטופלו במשך שש שנים או יותר. אמנם נמצא שהתלונות היו חמורות יותר ככל שמספר התרופות היה גבוה יותר, אך העדות לכך הייתה חסרת משמעות סטטיסטית. בעבודה אחרת[11] דווח על שכיחות מוגברת של סימני מחלת עין חיצונית בקרב חולי גלאוקומה לעומת זו של קבוצה תואמת של אנשים בריאים (70.3% לעומת 33%, p < 0.001). כן מצאו שמספר התרופות ומשך הטיפול היוו גורם מנבא לחומרת מחלת עין החיצונית. עבודה נוספת [12] הראתה ש-52% מחולי הגלאוקומה אשר טופלו בתרופות עם חומרים משמרים סבלו מסימפטומים הקשורים למחלת עין חיצונית. הסימנים היו משמעותיים יותר אם טופלו ביותר משתי תרופות.
עבודה גדולה שבוצעה בשנת 2002 [13] בקרב 4,107 חולים, בדקה את הטוקסיות הקשורה לתרופות להורדת לחץ תוך עיני: 84% מהחולים טופלו בתרופות עם חומרים משמרים, ובקרב חולים אלו כל הסימפטומים הקשורים למחלת העין החיצונית היו שכיחים יותר מאשר בקרב חולים שטופלו בתרופות ללא חומרים משמרים (P < 0.001). במחקר רב מרכזי אחר[14] שכלל יותר מ-10,000 מטופלים, נמצאו, בדומה למחקר הקודם, יותר סימפטומים של מחלת העין החיצונית בקרב חולים שטופלו בטיפות עם חומרים משמרים (Benzalkonium chloride-BAK היה החומר המשמר השכיח ביותר במטופלים אלה) – P < 0.0001.
כל העבודות בספרות מעידות על שכיחות גבוהה יותר של מחלת העין החיצונית בקרב חולי גלאוקומה ביחס לאוכלוסיה הרגילה. כך, בסקר שנערך בארה"ב וכלל 25,444 גברים, נמצא שהשכיחות של מחלת עין יבשה היא כ-3.9% בקרב הגילאים 50-54 שנים וכ-7.7% בגילאים של 80 שנים ומעלה. בסקר שהקיף 40,000 נשים בארצות הברית, דווח שכ-5.7% מהנשים מעל גיל 50 סובלות מיובש, בהשוואה ל-9.8% מהנשים מעל גיל 75. כל הדיווחים הללו כוללים אחוז נמוך יותר של חולים בהשוואה לאחוז החולים בקרב חולי גלאוקומה שמטופלים בטיפות להורדת לחץ תוך עיני [15] , [16].
הקליניקה של מחלת העין החיצונית ותסמונת עין יבשה
לא קיימים קריטריונים מוחלטים לאבחנה של מחלת העין החיצונית. Leung וחבריו [7] הגדירו מחלת עין חיצונית ככמות בלתי מספקת של דמעות, דוק דמעות בלתי יציב (משני לאיכות ירודה של הדמעות והפרעה בשלמות של דוק הדמעות) וסימפטומים הכוללים תחושת גירוי בעין, תחושת גוף זר, יובש, פוטופוביה, עייפות ותנודות בחדות הראייה. לעומת זאת, ההגדרה לפי ה- Dry Eye Workshop [1] היא מחלה רבת גורמים (מולטי-פקטוריאלית) של הדמעות ושל העין החיצונית, אשר כתוצאה ממנה נוצרים סימפטומים של אי נוחות, הפרעות בראייה, חוסר יציבות של דוק הדמעות ונזק פוטנציאלי לעין החיצונית, המלווה בעליה באוסמולריות של הדמעות. ההגדרות האלו רחבות ולא ספציפיות והן ביטוי לגירוי של העין החיצונית שאמנם יכול להופיע בעיניים עם יובש, אבל גם כאשר יש סיבות אחרות לגירוי של פני שטח העין. גם הסימנים הנקשרים למחלת העין החיצונית אינם ספציפיים וכוללים צביעה של הלחמית והקרנית בפלוארסאין או בליסאמין ירוק יחד עם הפרעות בדוק הדמעות (כולל מבחן שירמר ירוד וזמן שבירת דמעות BUT מהיר). אי לכך, קשה לעתים להפריד בין ההשלכות של גורמים שונים של מחלת העין החיצונית. לדוגמא, מחקר אחד [17] ציין שהתמונה של יובש או דלקת שפת העפעף (Blepharitis) יכולה להיות דומה מאוד למחלה אלרגית כרונית וכי טיפול ארוך טווח בטיפות שמכילות חומרים משמרים יכול ליצור תגובה דלקתית שקשה מאוד להבדיל בינה לבין מחלה אלרגית ראשונית. מובן שאנמנזה עינית ורפואית כללית (כגון טיפול כרוני בטיפות שמכילות חומרים משמרים) עוזרות לאבחנה. בבדיקת העיניים, ממצאים שיכולים להצביע על סיבה ספציפית, כמו אלרגיה, בלפריטיס, יובש או הפרעות במנח העפעפיים, מצביעים על סיבה נוספת להפרעה בדמעות. אבחון הגורם עוזר כמובן לגישה הטיפולית.
מחלת העין החיצונית פוגמת באיכות החיים. כך למשל, מחקר הבוצע בשנת 2003 [18] הראה כי בחולים שמילאו שאלון של הפרעות של העין החיצונית ועברו לטיפות ללא החומר המשמר BAK (Benzalkonium chloride), היה שיפור משמעותי בהפרעות הקריאה, בנהיגה בלילה, בעבודה במחשב ובתפקוד בתנאי יובש או רוח. מחקר מ-2010 [19] מצא שבקרב כ-30% מהחולים שטופלו בפרוסטגלנדין עם חומר משמר לא היו תלונות עיניות, וכ-11% מהחולים סבלו מסימפטומים קלים עד חמורים. כאשר הוחלף הטיפול לפרוסטגלנדין ללא חומר משמר, ל-52% מהמטופלים לא היו תלונות על הפרעה באיכות החיים ורק 2% מהם דיווחו על הפרעה קלה. בנוסף, לחולים שטופלו ללא חומר משמר היו פחות סימפטומים הקשורים למחלת העין החיצונית.
פתוגנזה של מע"ח בקרב חולי גלאוקומה
הסיבות למחלת העין החיצונית בקרב חולי גלאוקומה הן מרובות. שתי המחלות שכיחות יותר בגיל המבוגר, גם כשהן מופיעות באופן בלתי תלוי. בנוסף, הפרעות נוספות בעין החיצונית (כגון דלקת שפת העפעף, אלרגיות או הפרעה במנח העפעפיים) עלולות אף הן לתרום להופעה או להחמרה של מחלת עין חיצונית. כידוע, האופי הכרוני של מחלת הגלאוקומה מצריך טיפול בטיפות מיועדות למשך תקופות ממושכות, כאשר הטיפות מוזלפות פעם אחת או מספר פעמים ביום, בהתאם לצורך להשיג לחץ תוך עיני המניח את הדעת. כל הסימנים הקשורים למחלת העין החיצונית עלולים להחמיר לאורך זמן ולגרום לירידה בהיענות או אף להפסקת הטיפול על ידי החולים הסובלים.
מנגנון ההשפעה של תרופות לגלאוקומה על העין החיצונית
התרופות להורדת לחץ תוך עיני עלולות לגרום או להחמיר מחלת עין חיצונית על ידי פגיעה בעין החיצונית. נמצא שבתוך שנה מתחילת הטיפול בגלאוקומה ישנה עלייה בסימנים המבטאים תהליכים דלקתיים. יתרה מכך, בעבודה [20] שכללה מתנדבים בריאים שקיבלו טיפות לגלאוקומה, הודגם שכמה מהתרופות מפחיתות את זמן שבירת הדמעות או את ההפרשה הבסיסית של דמעות בתוך 90 דקות מהזלפתן. המחברים העריכו שהסיבות לכך קשורות אולי לחומרים הפעילים בטיפות, אך בעיקר לחומר המשמר שהטיפות מכילות.
BAK (Benzalkonium chloride) – יתרונות וחסרונות
החומר המשמר השכיח ביותר בתרופות לגלאוקומה הוא Benzalkonium chloride (BAK).נמצא[17] ש-BAK, בהקשר לטיפול ארוך הטווח בגלאוקומה, עלול לגרום לשינויים בעין החיצונית כולל סימפטומים של אי נוחות, חוסר יציבות של דוק הדמעות, תהליכי דלקת בלחמית, פיברוזיס (הצטלקות) סובאפיתליאלי, אפופטוזיס של תאי האפיתל והפרעה בעין החיצונית.
יחד עם היותו יעיל מאוד בפעילותו האנטי-בקטריאלית והאנטי-פטרייתית, הוא גורם לתופעות לוואי משמעותיות על העין החיצונית. המכאניזם לפיו BAK תורם ליצירת מחלת עין חיצונית אינו ברור לחלוטין, אבל סביר שהוא קשור לפעילות מעודדת דלקת, פעילות טוקסית ואולי אף לאלרגיה. בעייתיות החשיפה ל-BAK קשורה בכך שהוא מתפקד כדטרגנט בשכבה השומנית של דוק הדמעות ובכך הוא מפריע ליציבות של דוק הדמעות במנגנון של טוקסיות ישירה, כפי שהוכח בעבודות בחיות מעבדה ובבני אדם.
BAK גורם לנזק ישיר לתא האפיתל ע"י פריצת ה-Tight junctions של תאי האפיתל בקרנית. מחקר ב-2009 [21] בדק את ההשפעה של ריכוזים עולים של BAK (0.001%-0.5%) על תרבית תא אפיתל קרנית, ומצא שהנזק לחיבור התאים אכן היה תלוי בריכוז BAK. עבודות נוספות [22], [23] תומכות בקשר בין ריכוז BAK לחוסר העמידות של הקשר הבין תאי בתאי האפיתל. יצויין שהריכוזים שנבחנו היו דומים לריכוזים שמצויים בטיפות להורדת הלחץ התוך עיני.
מובן שלהשפעות אלו עלולות להיות השלכות חמורות יותר בטיפול כרוני, כפי שקורה למעשה אצל חולי הגלאוקומה. עבודות שחקרו את ההשפעות על התאים הראו שנגרמים נזקים בריכוזים של BAK אשר קיימים בכל התרופות לטיפול בגלאוקומה. אמנם התרופות נמהלות בדמעות, כך שבפועל החשיפה של העין היא לריכוזים נמוכים יותר, אך משמעות הריכוז של BAK הופכת כמובן למשמעותית במיוחד בחולים שפיתחו כבר נזק לעין החיצונית או שסובלים כבר מיובש. התופעות השליליות הוכחו גם במחקרים קליניים. Jaenen וחבריו [14] הראו שהסימנים של מע"ח היו בולטים יותר בקרב חולים שטופלו בתרופות עם חומרים משמרים מאשר בקרב אלה שטופלו בתרופות ללא חומרים משמרים. הסימנים פחתו כאשר בוצע מעבר לתרופות ללא חומרים משמרים. Martone וחבריו [24] דיווחו שלחולים שטופלו עם טיפות עם BAK היו ערכים מופחתים במבחן שירמר, תחושת קרנית, BUT, צפיפות תאי האפיתל של הקרנית, ומספר התאים הסוב-בזאליים בקרנית לעומת פציינטים בריאים או כאלה שטופלו ללא חומר משמר.
השפעת החומר הפעיל על מע"ח
Baudouin וחבריו [17] פרסמו מספר עבודות שחקרו את השפעת החומר הפעיל על מע"ח. באופן כללי הם לא מצאו שהחומר הפעיל הוא זה שגורם למע"ח, ומצאו שייתכן שהחומר הפעיל אף מגן מפני השפעתו השלילית של BAK. Blondin וחבריו [25] הוכיחו ש- Carteolol, Timolol, Betaxolol או Latanoprost לא שיפעלו את מערכת המשלים (מתווך מוקדם בתהליך הדלקת). ל-Timolol ול- Betaxolol היתה השפעה אנטי דלקתית על ידי מניעה של הפעלת מערכת המשלים. Hamard וחבריו [26] הראו שלחוסמי בטא ללא חומר משמר הייתה פעילות מעודדת אפופטוזיס בתרבית של ה-trabecular meshwork. תוספת של BAK ואנלוגים של פרוסטגלנדין גרמו לביטוי קל של מרקרים של אפופטוזיס. יחד עם זאת, ההשפעה של החומרים הפעילים על האפופטוזיס היתה קלה יותר משל BAK באופן משמעותי. עבודות נוספות תמכו בממצאים האלה, והמסקנה האפשרית היא שלאנלוגים של פרוסטגלנדין ואולי גם לטימולול יש אפקט מגן כנגד ההשפעה של BAK.
יחד עם זאת, התרופות עצמן יכולות להשפיע על ההפרשה של הדמעות ועל העין החיצונית. כך, חוסמי בטא יכולים להפחית הפרשת דמעות בסיסית בטווח מיידי, כפי ש- Terai [20] הראה במתנדבים בריאים בתוך 90 דקות מההזלפה. עבודות נוספות הראו הפחתה בהפרשה הבסיסית של הדמעות בחולי גלאוקומה לאחר טיפול בחוסמי בטא.
לגבי אנלוגים של פרוסטגלנדין - הודגמה הפחתה של BUT לאחר טפטוף במתנדבים בריאים.
אלפא אגוניסטים יכולים להפחית את הפרשת הדמעות הבסיסית על ידי וזוקוסנטריקציה וכתוצאה הפרשה של מים ואלקטרוליטים בעקבות הגירוי של הרצפטורים אלפא. בנוסף, קיימים רצפטורים אדרנרגיים בתאים האצינריים של בלוטת הדמעות שמגרים הפרשה של חלבון, אבל לא ברור אם דבר זה מגביר הפרשה של דמעות.
סיבות אחרות למע"ח בחולי גלאוקומה
תסמונת עין יבשה שכיחה בקרב אנשים מבוגרים ולכן אין לשכוח שתיתכן חפיפה בין תסמונת רקע ובין טיפול לגלאוקומה. מובן שבלפריטיס ומחלות אלרגיות, אשר אינן קשורות לטיפול, עלולות להחמיר את המע"ח. הפרעות במנח העפעפיים כמו רפיון העפעפיים, אנרטופיון או אקטרופיון, השכיחות יותר בגיל מבוגר, עלולות אף הן לתרום להפרעה.
הקטנת הסיכון של מחלת העין החיצונית
- הקטנת החשיפה ל-BAK על ידי שילוב של תרופות בבקבוק אחד
הקומבינציות הקבועות של התרופות לא רק משפרות את ההקפדה על הטיפול, אלא גם מאפשרות מתן "שתי תרופות במחיר של חומר משמר אחד". כיום קיים כבר מספר לא מועט תרופות משולבות המחליפות טיפול במספר בקבוקים שונים, כאשר יש התוויה למתן מספר תרופות.
- טיפות המכילות חומרים משמרים אחרים וללא BAK
- טיפות Travoprost 0.004% (תרופת ה- Travatan) מכילות BAK, אך פותחה להן חלופה Travoprost PQ אשר מכילה polyquaternium-1 (PQ). חומר זה נמצא בשימוש זמן רב בתמיסות לשימור וניקוי עדשות מגע וכן בתחליפי דמעות. עבודה של Liang וחבריו [27] הראתה במודל של ארנבת ש-PQ לבד או Travoprost PQ לא יצרו גירוי בהערכה קלינית, אך גם לא נזק דלקתי בבדיקת impression cytology, וזאת בניגוד לכל הטיפות שהכילו BAK (כולל Travaprost עם BAK), אשר יצרו גירוי לחמית, נזק לתאי האפיתל, הסננה דלקתית בלחמית והפחתה במספר תאי הגביע.
- תמיסת האלפגן שמשומרת עם Purite (Alphagan P) - חומר משמר פחות מגרה מאשר BAK, הנמצא בשימוש נרחב בתחליפי דמעות.
- טיפות לגלאוקומה ללא חומר משמר
טיפות Tafluprost ו0.0015% (תרופת ה- Saflutan) הן prostaglandin analogue ללא חומר משמר, באמפולות חד פעמיות. עבודה של Mila וחבריו [28] הראתה שיפור במדדי גירוי לחמי מחולי גלאוקומה שעברו לטיפול ב-Tafluprost וללא עלייה בלחץ התוך עיני לעומת טיפול קודם. בעבודה של Janulevičienė וחבריו [29] נמצאה אף ירידה באוסמולריות של הדמעות כביטוי לשיפור במע"ח לאחר המעבר מטיפות שמכילות BAK לטיפול ב-Tafluprost. בעבודה של Uusitalo [30] התמיסה שמכילה BAK נמצאה יעילה כמו התמיסה ללא חומר משמר, כלומר לא נמצא צורך בחומר המשמר לצורך חדירה טובה לעין ופעילות יעילה.
סיכום
קיימות עדויות רבות בספרות העדכנית לכך שמחלת העין החיצונית היא בעיה די שכיחה בקרב חולי גלאוקומה. לעתים זו בעיה חמורה הגורמת לפגיעה באיכות החיים ואף עלולה לגרום לאי סבילות לטיפול. זיהוי מוקדם והתייחסות בתכנית הטיפולית עשויים להקל על התופעה ולמנוע נזק מצטבר.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):75–92.
- ↑ Lemp MA. Advances in understanding and managing dry eye disease. Am J Ophthalmol. 2008;146(3):350–356.
- ↑ Gayton JL. Etiology, prevalence, and treatment of dry eye disease. Clin Ophthalmol. 2009;3:405–412.
- ↑ Stewart WC, Stewart JA, Nelson LA. Ocular surface disease in patients with ocular hypertension and glaucoma. Curr Eye Res. 2011;36(5):391–398.
- ↑ Baudouin C, Renard JP, Nordmann JP, Denis P, Lachkar Y, Sellem E, Rouland JF, Jeanbat V, Bouée S. Prevalence and risk factors for ocular surface disease among patients treated over the long term for glaucoma or ocular hypertension. Eur J Ophthalmol. 2012 Jun 11:0. doi: 10.5301/ejo.5000181. [Epub ahead of print]
- ↑ Tsai JH, Derby E, Holland EJ, et al. Incidence and prevalence of glaucoma in severe ocular surface disease. Cornea. 2006;25:530–532.
- ↑ 7.0 7.1 Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. J Glaucoma. 2008;17:350–355.
- ↑ Fechtner RD, Godfrey DG, Budenz D, et al. Prevalence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressure-lowering medications. Cornea.2010;29:618–621
- ↑ Rossi GC, Tinelli C, Pasinetti GM, et al. Dry eye syndrome related quality of life in glaucoma patients. Eur J Ophthalmol.2009;19:572–579.
- ↑ Garcia-Feijoo J, Sampaolesi JR. A multicenter evaluation of ocular surface disease prevalence in patients with glaucoma. Clin Ophthalmol. 2012;6:441-6
- ↑ O'Hare F, Ghosh S, Lamoureux E, Vajpayee RB, Crowston JG. Prevalence of signs and symptoms of ocular surface disease in individuals treated and not treated with glaucoma medication. Clin Experiment Ophthalmol. 2012 Mar 7. doi: 10.1111/j.1442-9071.
- ↑ Valente C, Iester M, Corsi E, Rolando M. Symptoms and signs of tear film dysfunction in glaucomatous patients. J Ocul Pharmacol Ther. 2011;27(3):281-5.
- ↑ Pisella PJ, Pouliquen P, Baudouin C. Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br J Ophthalmol. 2002;86(4):418–423.
- ↑ 14.0 14.1 Jaenen N, Baudouin C, Pouliquen P, et al. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications. Eur J Ophthalmol. 2007;17:341–349.
- ↑ Skalicky SE, Goldberg I, McCluskey P. Ocular surface disease and quality of life in patients with glaucoma. Am J Ophthalmol. 2012;135(1):1–9.
- ↑ FriedmanNJ. Impact of dry eye disease and treatment on quality of life Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(4):310–316.
- ↑ 17.0 17.1 17.2 Baudouin C. Conditions bordering on allergy. J Fr Ophtalmol. 2007;30:306–313
- ↑ Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol. 2003;136(2): 318–326.
- ↑ Uusitalo H, Chen E, Pfeiffer N, et al. Switching from a preserved to a preservative-free prostaglandin preparation in topical glaucoma medication. Acta Ophthalmol. 2010;88:329–336.
- ↑ 20.0 20.1 Terai N, Müller-Holz M, Spoerl E, Pillunat LE. Short-term effect of topical antiglaucoma medication on tear-film stability, tear secretion, and corneal sensitivity in healthy subjects. Clin Ophthalmol. 2011;5:517-25.
- ↑ Pauly A, Meloni M, Brignole-Baudouin F, Warnet JM, Baudouin C. Multiple endpoint analysis of the 3D-reconstituted corneal epithelium after treatment with benzalkonium chloride: early detection of toxic damage. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(4):1644–1652.
- ↑ Uematsu M, Kumagami T, Kusano M, et al. Acute corneal epithelial change after instillation of Benzalkonium chloride evaluated using a newly developed in vivo corneal transepithelial electric resistance measurement method. Ophthalmic Res. 2007;39(6):308–314.
- ↑ Kusano M, Uematsu M, Kumagami T, Sasaki H, Kitaoka T. Evaluation of acute corneal barrier change induced by topically applied preservatives using corneal transepithelial electric resistance in vivo. Cornea. 2010;29(1):80–85.
- ↑ Martone G, Frezzotti P, Tosi GM, et al. An in vivo confocal microscopy analysis of effects of topical antiglaucoma therapy with preservative on corneal innervation and morphology. Am J Ophthalmol. 2009;147(4):725–735.
- ↑ Blondin C, Hamard P, Cholley B, et al. In vitro effects of preserved or preservative-free antiglaucoma medications on human complement system. Curr Eye Res. 2003;27:253–259.
- ↑ Hamard P, Blondin C, Debbasch C, Warnet JM, Baudouin C, Brignole F. In vitro effects of preserved and unpreserved antiglaucoma drugs on apoptotic marker expression by human trabecular cells. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003;241(12):1037-43
- ↑ Liang H, Brignole-Baudouin F, Riancho L, Baudouin C. Reduced in vivo Ocular Surface Toxicity with Polyquad-Preserved Travoprost versus Benzalkonium-Preserved Travoprost or Latanoprost Ophthalmic Solutions. Ophthalmic Res. 2012 Apr 3;48(2):89-101. [Epub ahead of print]
- ↑ Milla E, Stirbu O, Rey A, Duch S, Buchacra O, Robles A, Navarro C, Gil R, Cordero JM. Spanish multicenter Tafluprost tolerability study. Br J Ophthalmol. 2012 Jun;96(6):826-31. Epub 2012 Mar 7.
- ↑ Janulevičienė I, Derkač I, Grybauskiene L, Paulauskaitė R, Gromnickaite R, Kuzmienė L. Effects of preservative-free Tafluprost on tear film osmolarity, tolerability, and intraocular pressure in previously treated patients with open-angle glaucoma. Clin Ophthalmol. 2012;6:103-9. Epub 2012 Jan 12.
- ↑ Uusitalo H, Kaarniranta K, Ropo A. Pharmacokinetics,efficacy and safety of preserved and preservative-free Tafluprost in healthy volunteers. Acta Ophthalmol Suppl (Oxf). 2008;242:S7-S13.
קישורים חיצוניים
- מחלות משטח העין החיצונית ועין יבשה, הקשר שלהן לגלאוקומה ולטיפול בתרופות עם ובלי חומרים משמרים, Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום העיניים
- גלאוקומה ודרכי הטיפול, ד"ר אודרי קפלן
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אירית ברקת - מכון העיניים ע"ש גולדשלגר, המרכז הרפואי שיבא, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל השומר